Embed Size (px)
DESCRIPTION
Lembar Isian Peserta Belajar-2014-Baru
Citation preview
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Andhy Prasetyo
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Karanganyar, 19 Agustus 1977
4 Alamat Lengkap Sekarang : Tegalrejo Rt. 02 Rw. 03
: Jebres, Surakarta
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 0271 242 2002
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Y. Mardjoko
2 Nama Ibu : Kristin Sutijati
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Andhy Prasetyo
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Wiyadi Hartana
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Surakarta, 21 Juli 1967
4 Alamat Lengkap Sekarang : Tegalmulyo Rt. 03 Rw.09
: Dalangan Tawangsari Sukoharjo
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 0856 4217 9766
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Atmo Wiyoto (almarhum)
2 Nama Ibu : Sawiyem
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Wiyadi Hartana
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Sadiman
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Sukoharjo, 11 Juli 1969
4 Alamat Lengkap Sekarang : Duren Rt. 01 Rw. 11
: Alas Ombo Weru Sukoharjo
5 Agama : Islam
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 0856 4233 5565
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Parto Semito (almarhum)
2 Nama Ibu : Sainem
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Sadiman
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Muhammad Sholeh
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Sukoharjo, 23 Januari 1981
4 Alamat Lengkap Sekarang : Cendono Rt. 02 Rw. 07
: Sugihan Bendosari Sukoharjo
5 Agama : Islam
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 0878 0485 8754
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Setiyo Wiyono
2 Nama Ibu : Setiti
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Muhammad Sholeh
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Eddy Sulistiono
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Semarang, 23 Maret 1958
4 Alamat Lengkap Sekarang : Cinderejo Kidul Rt. 01 Rw. 07
: Gilingan Surakarta
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 0857 0269 0833
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Martoto
2 Nama Ibu : Sutiyah
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Eddy Sulistiono
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Joko Murdono
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Ambarawa, 7 Februari 1963
4 Alamat Lengkap Sekarang : Minapadi Rt. 06 Rw. 09
: Nusukan Banajrsari Surakarta
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 0852 9301 6380
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Sutarno
2 Nama Ibu : Suyami
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Joko Murdono
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Darsih Kesowo
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Tempat/tgl. Lahir : Boyolali, 15 Juli 1965
4 Alamat Lengkap Sekarang : Tubanrejo Rt. 01 Rw. 06
: Jeron Nogosari Boyolali
5 Agama : Islam
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 081226013675
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Harjo Sumarto
2 Nama Ibu : Wagiyem
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Darsih Kesowo
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Erni Tri Hastuti
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Tempat/tgl. Lahir : Cilacap, 8 januari 1986
4 Alamat Lengkap Sekarang : Jomboran Rt. 02 Rw.01
: Jomboran Cilacap
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon :
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Sudaryanto
2 Nama Ibu : Endang Kusumastuti
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Erni Tri Hastuti
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Handoko
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Klaten, 4 Mei 1987
4 Alamat Lengkap Sekarang : Buluwangi Jatipuro
: Trucuk Klaten
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 08788 2437 200
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Slamet
2 Nama Ibu : Sumini
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Handoko
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Sudaryanto
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Banyumas, 21 Maret 1953
4 Alamat Lengkap Sekarang : Jomboran Rt.02 Rw. 02
: Jomboran Boyolali
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon :
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Sukendar
2 Nama Ibu : Siti Asyiah
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Sudaryanto
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Slamet Marnowijoyo
2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/tgl. Lahir : Solo, 6 Juni 1945
4 Alamat Lengkap Sekarang : Buluwangi Rt. 01 Rw. 13 Jatipuro
: Trucuk Klaten
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon :
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : Darmowijoyo (alamrhum)
2 Nama Ibu :
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Slamet Marnowijoyo
Kepala Desa
.......................................
Pendidikan “MANDIRI”Ijin DEP DIK NASNo. A/21-1/003/2014
NILEK : No. 031.111.2.10028
Pengobatan “HARAPAN”Ijin DIN KES
No . 443.8/832.13/2009
LEMBAR ISIAN PESERTA BELAJARLKP “MANDIRI”KARANGANYAR
A. Keterangan Pribadi
1 Nama Peserta Belajar : Yosianita Fanend Imapreliana Kurnia
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Tempat/tgl. Lahir : Klaten, 5 April 1987
4 Alamat Lengkap Sekarang : Krajan Jomboran Rt. 02 Rw. 6
: Klaten Tengah Klaten
5 Agama : Kristen
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7. Nomor Telepon : 0857 2530 1513
B. Keterangan : Kurang Mampu: Mengikuti Prioritas Belajar di LKP “MANDIRI”,
untuk Wira Usaha Jasa Kesehatan Akupunktur/ Akupresur
C. Nama Orangtua Kandung
1 Nama Ayah : F. Sugeng Raharjo
2 Nama Ibu : Endang Koestyowati
Mengetahui ,Ketua RT/RW. Calon Peserta Belajar
....................................... Yosianita Fanend Imapreliana Kurnia
Kepala Desa
.......................................
