LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Sebagai responden penelitian

Nama :

NIM :

Judul : Gambaran Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Penderita.

Hipertensi Dalam Upaya, Mencegah Tekanan Darah Tidak

Terkontrol Pada Penyakit Hipertensi Di Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Kecamatan Cibeber Kota Cilegon Tahun 2013.

Menyatakan tidak keberatan dan bersedia untuk meniadi responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh tersebut diatas, saya bersedia berperan dalam

penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan sebagai responden peneliti.

Peneliti Responden

( ) ( )

KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Penderita Hipertensi

Dalam Upaya Mencegah Tekanan Darah Tidak Terkontrol Pada Penyakit

Hipertensi Di Wilayah Kecamatan UPTD Puskesmas Kecamatan Cibeber,

Kota Cilegon, Banten, Tahun 2013

A. Identitas

Petunjuk pengisian

Isilah data berikut ini dengan benar

a. Tanggal pengisian kuesioner :

b. Nama :

c. Umur :

d. Pendidikan :

e. Alamat :

B. Aspek pertanyaan pengetahuan

Petunjuk pengisian

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan member

tanda (x) pada huruf pilihan tersebut!

1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi

Benar (1) Salah (0) 2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke

pelayanan kesehatan yang terdekat

Benar (1) Salah (0) 3. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk

mencegah tekanan darah tinggi

Benar (1) Salah (0)

4. Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah

meningkat.

Benar (1) Salah (0)

5. Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah

tekanan darah tinggi adalah olahraga secara teratur.

Benar (1) Salah (0)

6. Merokok dan minuman alcohol merupakan penyebab timbulnya

kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi

Benar (1) Salah (0)

7. Menjauhkan diri dari stress salah satu cara untuk mencegah tekanan darah

tinggi

Benar (1) Salah (0)

8. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi

penderita hipertensi dalarn menjalankan perubahan gaya hidupnya.

Benar (1) Salah (0)

9. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan

adalah usaha mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi

Benar (1) Salah (0)

10. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi risiko

terjadinya penyakit hipertensi

Benar (1) Salah (0)

C. Aspek Sikap

Petunjuk pengisian

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan piluhan anda!

Keterangan

S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pertanyaan S TS

1

2

3

Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka

waktu yang lama sebaiknya memeriksakan diri ke

pelayanan kesehatan terdekat.

Periderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan

darah secara teratur tiap bulan dan mengontrol pola

makan.

Kurang istirahat dan banyak beban pikian dapat

menyebabkan tekanan darah meningkat.

4

5

6

7

8

9

10

Penderita tekanan darah tinggi boleh melakukan olahraga

ringan seperti jogging, bersepeda dan berenang.

Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi penderita

hipertensi.

Mengurangi makanan yang mengandung lemak seperti

gorengan, dan makanan yang bersantan perlu dilakukan

oleh penderita hipertensi.

Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja

minum obat anti hipertensi tidak perlu ke puskesmas,

Menurunkan berat badan secara bertahap, bisa mengurangi

risiko, tekanan darah tinggi

Mengkonsumsi makanan seperti daging kambing dapat

meningkatkan tekanan darah tinggi.

Dukungan keluarga sangat penting perananya dalam

keberhasilan penderita hipertensi dalam menjalankan

dietnya.

D. Aspek Pernyataan Tindakan

Petunjuk pengisian

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!

Keterangan

Melakukan

Tidak melakukan

No PertanyaanMelakuka

n

Tidak

Melakukan

1

2

3

Saya selalu mengontrol tekanan darah

setiap bulanya.

Saya tidak mengkonsumsi makanan yang

mengandung kolesterol tinggi seperti

daging merah, gorengan, jeroan.

Saya mengkonsurnsi setidaknya lima porsi

4

5

6

7

8

9

10

buah dan sayuran segar setiap hari.

Saya selalu minum obat anti hipertensi

secara teratur jika tekanan darah tinggi

Saya selalu meluangkan waktu untuk

istirahat walaupun pekerjaan menumpuk.

Saya berolahraga secara teratur untuk

mengontrol tekanan darah.

Saya tidak mengkonsumsi minum

minuman keras seperti anggur, pigur dan

bir bila sedang mempunyai masalah yang

berat ataupun tidak mempunyai masalah.

Saya mengurangi kebiasaan merokok dan

konsumsi makanan yang mengandung

garam tinggi untuk, menghindari

kekambuhan tekanan darah tinggi.

Saya mengusahakan mengadakan rekreasi

setelah mengegakan pekerjaan yang berat.

Saya akan mengontrol emosi saya jika

sedang marah/banyak pikiran.

KUNCI JAWABAN

A. Pengetahuan Penderita Hipertensi dalam Upaya Mencegah Kekambuhan

Penyakit Hipertensi

1. Benar 6. Benar

2. Benar 7. Benar

3. Benar 8. Benar

4, Benar 9. Benar

5, Benar 10. Benar

B. Sikap Penderita Hipertensi dalam Upaya Mencegah Kekambuhan

Penyakit Hipertensi

1. Setuju 6. Setuju

2. Setuju 7. Tidak Setuju

3. Setuju 8. Setuju

4. Setuju 9. Setuju

5. Tidak Setuju 10. Setuju

C. Tindakan Penderita Hipertensi dalam Upaya Mencegah Kekambuhan

Penyakit Hipertensi

1. Melakukan 6. Melakukan

2. Melakukan 7. Melakukan

3. Melakukan 8. Melakukan

4. Melakukan 9. Melakukan

5. Melakukan 10. Melakukan