7/22/2019 Lembar+Konfirmasi+Narasumber+ANGIN

1/4

KEMENTERIAN NEGARAPEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL

REPUBLIK INDONESIA

Nomor : / Dep.I/KPDT/VI/2009 Jakarta, Juni 2009Lampiran : 2 lembarPerihal : Permohonan eba!ai Naraumber

Kepa"a #th :$Da%tar Terlampir&"i ' Tempat

(ehubun!an "en!an pelakanaan ke!iatan )P*N+*-N+N

PT*N(I (-*1 D# N+IN (*-+I P*ND1N+ *KNI

LKL DI D*1 T*1TIN++L) "an pembuatan Pra 3(, "imohon

kee"iaan au"ara untuk men4a"i Naraumber pa"a ke!iatan "imaku".

pabila au"ara bere"ia, mohon "apat men!irimkan %ormulir kon%irmai

terlampir.

Kami harap 4a5aban (au"ara "apat kami terima "alam 5aktu 6an!

ti"ak terlalu lama, "an ata perhatian (au"ara "iu7apkan terimakaih.

Plh.Deputi -i"an!

Pen!emban!an (umber Da6a,

$Drs. M. Askari Syarief, M.Si&

7/22/2019 Lembar+Konfirmasi+Narasumber+ANGIN

2/4

LPI1N I(urat Nomor :Tan!!al :

Kepada Y! "

8 .. ktau%ik -2T*2 r6a 1ea;i"i ' PTKK*< Da"an 1u"iana ' DJLP*= (lamet 1ahar4o -2T*> o b"ul 1o6i" -2T*? ari6anto -2T*@ "4at (u"ra4at -2T*A Pramuito -2T*9 . #ou;ial -2T*80 Nell6 alik Lan"e -2T*

88 Nur 3a7hrial -2T*82 . (umarono -2T*8< N6oman (uharta -2T*8= (u6anto ' PTKK*8> n"ri ' PTKK*8? #anto (u"ar6anto ' L++8@ n"re ' L++8A elmi ' DJLP*89 (ri 1aha6u ' LPN20 (oeripno ' LPN28 rie% an"oko ' LPN22 !u Nurt4ah4o ul6o ' LPN2< (ulit6o tma"i ' LPN2= Doni i"a6at ' LPN2> 1ahmat (unar6a ' LPN2? alik Ibrahim ' LPN2@ (utopo -2T*

7/22/2019 Lembar+Konfirmasi+Narasumber+ANGIN

3/4

LPI1N II(urat Nomor :Tan!!al :

P*1N#TN K*(*DIN (*-+I N1(-*1

Den!an ini a6a,

Nama $B+elar ka"emik& :

Tempat "an T!l. Lahir :

lamat 1umah :

Peker4aan :

Jabatan :

Intani :

+olon!an/pan!kat :

lamat Intani :

Nomor Telepon : Kantor : P :

7/22/2019 Lembar+Konfirmasi+Narasumber+ANGIN

4/4

e'mail ""re :

men6atakan #ersedia $ idak #ersedia%eba!ai naraumber pa"a ke!iatan

P*N+*-N+N PT*N(I (-*1 D# N+IN (*-+I

P*ND1N+ *KNI LKL DI D*1 T*1TIN++L, "en!an lokai

ke!iatan "i Nua Ten!!ara Timur, Nua Ten!!ara -arat "an (ula5ei tara,

6an! "ilakanakan oleh Deputi -i"an! Pen!emban!an (umber Da6a

Kementerian Ne!ara Pemban!unan Daerah Tertin!!al, pa"a tahun an!!aran

2009.

........................., ..................... 2009

en!etahui, #an! membuat pern6ataan,

Kepala nit

$............................................& $............................................&

C 7oret 6an! ti"ak perlu