Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Hur identifierar vi de sköra äldre?
Vilka insatser är viktigast ?
Vad är primärvårdens roll?
Hur vet vi vad som är bästa vård ?
Bästa vård för våra sköra äldre!
Lena Pomerleau Gun Lindgren Marianne Rudelius Magnus Nord
1
Äldre med stora vårdbehov
2017-10-09 2Jan Marcusson
Boo vårdcentral
• En stor vårdcentral som ligger i Nacka utanför Stockholm
• Omkring 80 medarbetare
• 25700 listade patienter
• 1350 patienter är över 75 år
• 210-220 patienter är inskrivna i hemsjukvården
Bakgrund
• Vi uppmärksammade att fr a äldre patienter bollades runt och sökte ofta vård på akutmottagningar, även vår egen
• Sjukvården inte organiserad för att möta äldre och sköra personers behov
• Tog initiativ till en organisationsförändring på vårdcentralen.
Vad skulle uppnås?• Etablera en organisation för ett bättre omhändertagande av sköra
patienter – oberoende av ålder
• Ökat välmående hos patienterna
• Minskat behov av slutenvård
• Bättre fördelning av arbetet på vårdcentralen
Hur skulle vi göra? • En idé fanns – oklart hur det skulle fungera
• Starta och låta tillströmningen av patienter forma arbetet
• Nestor FoU processtödjare från starten hösten 2014 till dec. 2015
• Arbetsgruppen träffades 1 gång/månad under projekttiden.
Kriterier för ”SVEA-patient”…
• Personer som inte hör av sig själva, uteblir från besök
• Personer som har många besök på vårdcentralen av oklar anledning
• ”Något är fel”-känsla, personal känner att något inte riktigt fungerar hemma
• Osäker hemsituation, socialt, psykiskt
• Personer med fallrisk
• Osäker läkemedelshantering, problem med medicinering
• Patienter som får behandling men det fungerar inte som tänkt
• Patienter med misstänkt demens
• Patienter i behov av tillfälligt utökad omvårdnad så som omläggning av sår efter operation, KAD-skötsel
• Patienter i alla åldrar som skrivits ut från sjukhus men fortfarande behöver vård
• ……
Ingång till SVEA
• Direkt från mottagningen, alla yrkesgrupper
• Via hemtjänst
• Via biståndsbedömare
• Via rehabiliteringen
• Utslussning från hemsjukvård
• Via Webcare
• Via närstående eller grannar
• Egenanmälan
Signaler Svårt ta sig till
vårdcentralen
Trött/Orkeslös/Svag
Allvarlig sjukdom
Stroke
Mår inte braYrsel
Minnesutredning
Uppföljning nutrition
Linda ben/hjälp med
stödstrumpor
Osäker medicinering
Dålig aptitVanföreställningar
Kognitiv svikt
Många besök mottagning
Hemsjukvård?
(?) Försämring
Make/maka orkar inte
Anhörig slutkörd
Oro
Oro hos anhörig
Smärtor
Ramlat
Behov av hjälp i hemmet(?)
Gasteroenterit
Hör dåligt
Ser dåligtViktnedgång
Allmän känsla
hos ssk/usk
Ledsen"Skör äldre"
Provtagning
blodtryck
Alkohol
Inkontinenshjälpmedel
Suturtagning/
agraffer
Omläggning
Injektion
KAD
Hjälp med insulinLäkemedel svårt
för patienten
Andfådd Förvirrad
LivsledaMånga
besvär/sjukdomar
Stöttning/
planering
inför opProvtagning
Glömsk
Sömnbesvär Uteblivit från
bokat besökTrycksår/sår
Andra hjälpmedel
Läkemedel nyinsattFeber
Årsbesök
Demensdiagnos
UrvätskningBlod i urinen
Anemi
Dosett
Tveksam följsamhet
EtylKontroll
hemsituation
För att underlätta kontakt
Två olika telefonnummer för äldre (”Äldremottagning”)
• 75-84 år 1 timmes öppet för direkt inringning på morgonen, därefter telefonsvarare fram till kl 17. Återringning samma dag.
• Över 85 år öppen telefonlinje kl 8-17. Samma nummer till hemsjukvård och SVEA-patienter
Initial bedömning av distriktssköterskorna på SVEA.
• Hemsituation
• Prata med anhöriga
• Senior alert: fall, nutrition, trycksår
• Basal demensutredning vid behov
• Läkemedelsinventering, v b PHASE 20 – läkemedelsbiverkningar
• mm
Efter första bedömningen
• Behov av hemsjukvård?
• Läkarbedömning och läkemedelsgenomgång?
• Åter till mottagningen med stöd från SVEA?
• Kontakt med kommunen? Biståndsbedömare? Hemtjänst?
• Hemrehab?
• Ny kontakt med anhöriga
• SVEA-besök
• SVEA-rond 1gång/vecka med läkare
”SVEA-patienter”
• Totalt 16 månader = 260 patienter
• Gemensam dokumentation = 118 patienter. 37% < 75 år!
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
23 50 52 53 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
An
tal
pat
ien
ter
Ålder
Patientgrupper hos SVEA
40%
31%
26%
3%
Sköra äldre
Omläggning, stöd efter op
Demens/kognitiv svikt
Missbruk
• 20-25 nya bedömningar per månad
• Avlastning för mottagningens läkare och sjuksköterskor – proaktivt förhållningssätt
• Kognitiv svikt/demens hittas tidigt
• Vårdplaner blir verklighet och med patientens agenda i fokus
• DSK och läkare i SVEA-teamet träffas regelbundet, bra samverkan
• Statistik på individnivå är svårt att få fram för att kunna se vårdens övergångar
• Samarbetet med kommun och vårdgrannar har ökat
• God telefontillgänglighet för patienter och vårdgrannar kontorstid
• En skör patient är inte alltid gammal
• Ersättningssystemet stödjer inte alls detta arbetssätt
Erfarenheter från SVEA
Riktad primärvård för äldre
Ökad livskvalitet
Minskat behov av
sluten vård
Mål för projektet
Ny kunskap om sköra
äldre
• 800 patienter ur riskgrupp för att behöva slutenvård på
9 vårdcentraler i Östergötland jämförs med 800 patienter
på kontrollvårdcentraler.
• Gemensamt arbetssätt med bedömningsstöd, vårdplaner, ronder, ökat samarbete med kommunal vård och omsorg.
• Uppstart våren 2017, uppföljning efter 2 år
• Uppföljning av vårdkontakter (VDL) och livskvalitet (enkät)
• 8 parallella forskningsprojekt
Observationsstudie
Projektets vårdcentraler
18
Cityhälsan Norr
Cityhälsan Centrum
Vårdcentralen Valdemarsvik
Vårdcentralen Brinken
Vårdcentralen Ljungsbro
Vårdcentralen Valla
Vårdcentralen Ekholmen
Vårdcentralen Kisa
Vårdcentralen Kneippen
Urval av intresserade vårdcentraler utifrån:Geografi, storlek, länsdel
Datasökning i vårddatalagret : Läkarbesök i öppenvård, ålder, utvalda diagnoser
Lista på patienter med högst riskscore till VC för
genomgång och prioritering
Patienterna kontaktas och erbjuds besök på vårdcentralens äldremottagning
Riskscore för att behöva slutenvård
Digital metod att hitta sköra äldre- prediktion
19
Frågeformulär : telefon/brev
Besök sjuksköterska
Bedömnings rond
Åtgärder vårdplan
uppföljning
Bedömningsstödscreening, överblick, åtgärder
20
BedömningsstödDel 1-telefonintervju
21
• Samordnande sjuksköterska – ansvarar för bedömning och uppföljning av patienter i projektet.
• Kontaktsköterska och vårdplan till alla patienter
• Regelbundna ronder för uppföljning
• Tid för hembesök akuta/planerade
• Fungerande kontaktvägar med kommunsjukvård
• Nätverk för riktad primärvård
Vad ingår i arbetssättet för vårdcentralerna?
22
Mobilt team / direktinläggning
Hemsjukvård inklusive rehab + Vårdplan + Hembesök från VC
Kontaktsköterska + vanliga kontroller på VC (+enkel vårdplan)
Trappstege av insatser för riskpatienter
23
Hur får vi alla att arbeta koordinerat tillsammans med Evert när han blir sjuk hemma på kvällen?
24
Ambulans
1177
112Primärvårds
teamet
Anhöriga
Hemtjänst
Hemjoursläkare
Akutmottagning
SSK-kommun
Evert 87 år
Vårdcentralen
Alma/LAH
Vårdplan
Hur identifierar vi de sköra äldre?
Vilka insatser är viktigast ?
Vad är primärvårdens roll?
Hur vet vi vad som är bästa vård ?
Bästa vård för våra sköra äldre!
25