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L’épidémiologie, ses apports et ses limites
Bernard Junod
Conférence nationale des présidents de CLI
Paris, 8 décembre 2004
Définition de l’épidémiologie
Etude quantitative des problèmes de santé dans la population et de leurs causes
Quelle épidémiologie, dans quel but?
Descriptive pour mesurer les problèmes de santé
Analytique pour identifier les causes
Expérimentale pour mesurer l’impact des interventions
Enjeux de l’épidémiologie
La santé publique :
champ de décision et d’action pour améliorer la santé de la population
EpidémiologieMédecine Statistique
Enjeu interdisciplinaire
Enjeu interdisciplinaire
Sciences humaines
Histoire
Débats interdisciplinaires
Apports interdisciplinaires épidémiologie - statistique
L’épidémiologie précise l’objectif d’utilisation des techniques statistiques
Condition d’un apport : respect des règles • Acquisition des données
– Validité du choix des unités d’observation– Validité des procédures de classification
• Analyse des données– Appréciation de la qualité d’une classification– Clarification des sources de biais (ou d’erreur)– Appréciation des risques de se tromper dus au hasard
Apports interdisciplinaires épidémiologie - médecine
Clarification de la définition d’une maladie par l’évaluation des procédures diagnostiques
Exploration des facteurs de risque d’une maladie
Evaluation de l’efficacité d’un traitement
Condition :
Respecter les règles de la déontologie médicale
Exemple d’apport de l’épidémiologie au niveau interdisciplinaire
Question :
Comment définir un cancer du sein ?
Investigation épidémiologique de la fiabilité du diagnostic de
cancer du sein
Par des études comparatives
En définissant pour chaque étude : la population Les critères de classification
En comptant les cas
Résultats comparatifs(estimations pour 1000 femmes)
Population A (1980-5)• 1000 femmes décédées
(accident... âge moyen 60 ans)
• Recherche histologique systématique
• Lecture des lames selon critères xyz
Résultat : 131 « cancers du sein »
(24 invasifs et 107 in situ)
Population B (1980-5)• 1000 femmes de 60 ans (suivies 6 ans pour les décès)• Observation des diagnostics et des
décès par cancer du sein confirmés par histologie
Résultat :
8 diagnostics « cancer du sein »
dont 4 ayant causé le décès
Conclusion épidémiologique
Plus on en cherche, plus on en trouve !
Un cancer évolutif a une histologie positive
Une histologie positive peut exister pour des lésions cellulaires qui n’évoluent
pas en cancer métastatique létal
Courrier international – mars 2004Source : article de la revue « Nature »
Etre cancéreux et en pleine santé à la fois
C’est un truc bénin ou malin, docteur ?
Faut pas chipoter !
Apport de l’épidémiologie à la médecine :Distinguer cancer et pseudocancer
Modalité de la découverte
chez 1000 femmes Cancers évolutifs
Cancers non évolutifs
Total Pronostic (survie)
Problème perçu par la femme ou son conjoint, confirmé par histologie (année 1960)
4 décès 2 guérisons 6 Sombre (33 %)
Palpation plus systématique (année 1980)
4 décès 4 guérisons 8 Moyen (50 %)
Mammographie surtout (année 2000)
4 décès 12 guérisons 16 Bon (75%)
Modification de la perception du risque par période de détection
Probabilité de décéder du cancer du sein : 4/1000 en 6 ans
Cancer du sein : diagnostics et décès France 1980 - 2000
Décès par année
308 mammographes 2511 mammographes
Source des nombres de diagnostics : Remontet et al 2004 - Source des nombres de décès : CépiDC – INSERM 2004
2588 décès de plus en 2000 qu’en 1980
20634 diagnostics de plus en 2000 qu’en 1980
Surface du carré : 53000 cas(total des cas de sida maladie déclarés de 1980 à 2000)
1990 20001995 Année19851980
20000
30000
40000
Effectif par an
10000
Diagnostics par année
Selon le National Cancer Institute (USA)
• L’existence d’un bénéfice lié au dépistage est incertain• La mammographie est associée à un surplus d’investigations
diagnostiques, d’intervention chirurgicales, de radiothérapie et d’anxiété
• Certains des cancers dépistés n’auraient jamais eu d’importance clinique si bien que leur diagnostic et leur traitement constituent des diagnostics et des traitements en excès
Source : Breast Cancer Screening – Summary of Evidence (www.cancer.gov)
Limites de l’épidémiologie descriptive du cancer du sein
– Surestimation massive (facteur ~30) de la prévalence du «cancer» par la recherche diagnostique histologique systématique (autopsies)
– Surestimation (facteur ~3) du nombre annuel de nouveaux cas de «cancer» dans un contexte de dépistage
– Possible sousestimation du nombre annuel de nouveaux cas de cancers évolutifs en se limitant aux données de mortalité spécifique
Production d’artefacts et de biais
Localisations de cancer et importance des faux positifs
Peu de faux positifssuspectés
Poumon Œsophage Leucémie aiguë
Beaucoup de faux positifssuspectés
Prostate Sein Colon
Apports et limites de l’épidémiologie au niveau transdisciplinaire
Enjeu transdisciplinaire : sortir du dilemme manichéen
enferparadis
Conditions d’un apport de l’épidémiologie
Oser poser les questions de fond
(par exemple celle de la définition du cancer)
Accepter ce questionnement
Ouvrir un débat sur• le bien-fondé des représentations des maladies• les pratiques actuelles de la recherche et des soins
Conclusion
Pour améliorer la cohérence entre actions et santé de la population :
accepter que la science n’est pas un savoir, mais
« une voie qui trace les limites de l’erreur infinie »
Citation de Bertolt Brecht, La Vie de Galilée