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�LES CANCERS GYNECOLOGIQUES
Docteur Pierrick ThéretPH gynéco
Cancérologie de la femme
IFSI CH ST QUENTIN
2CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Diagnostic de cancer est histologique +++• Biopsie du col de l’utérus
• Biopsie d’endomètre, curetage utérin
• Biopsie péritonéale, annexectomie
• Biopsie vulvaire
�Traitements• Néo-adjuvant : avant la chirurgie
• Adjuvant : après la chirurgie
• Métastatique (1ère ligne, 2ème ligne…)
• Local : chirurgie, radiothérapie
• Général : chimiothérapie, hormonothérapie
PRINCIPES GÉNÉRAUX
3CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CANCER DU COL DE L’UTERUS
4CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�528000 nouveaux cas dans le monde en 2008
�2820 par an en France• 4e cancer gynécologique (sein, endomètre, ovaire)
�Dépistage individuel par FCU
�Cancer viro-induit (HPV)
�Vaccination des jeunes filles
�Disparité mondiale
CANCER DU COL DE L’UTERUS
5CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Primo-infection jeune au cours des RS
�Infestation de la zone de jonction • Epithelium malpighien exo-cervical
• Epithelium glandulaire endo-cervical
�Clairance (= élimination du virus)
�Persistance du virus
�Lésions intra-épithéliales de bas grade
�Lésions intra-épithéliales de haut grade
�Carcinome épidermoïde in situ
�Carcinome épidermoïde infiltrant
HISTOIRE NATURELLE HPV
6CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Exposition au virus HPV•1er rapport précoce
•Partenaires multiples
�Tabac
�Immunodépression
FACTEURS DE RISQUE
7CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�CLINIQUE • Déficit de suivi gynéco
• Métrorragies post-coïtales
• Leucorrhées malodorantes
�ANATOMOPATHOLOGIE• 1. carcinome épidermoïde (epiT malpighien)
• 2. adénocarcinome (epiT glandulaire)
DIAGNOSTIC
8CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CLASSIFICATION FIGOTNM EXTENSION FIGO
T1 Limitée à l’utérus I
T1a Diagnostic microscopique IA
T1a1 Profondeur <3mm, surface <7mm IA1
T1a2 Profondeur 3-5mm, surface <7mm IA2
T1b Cliniquement visible ou >T1a2 IB
T1b1 < 4cm IB1
T1b2 > 4cm IB2
T2 Au delà de l’utérus, sans atteindre la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin
II
T2a Pas d’envahissement du paramètre IIA
T2a1 < 4cm IIA1
T2a2 > 4cm IIA2
T2b Envahissement du paramètre IIB
T3 Atteinte tiers inf du vagin et/ou paroi pelvienne et/ou hydronéphrose
III
T3a Atteinte tiers inf du vagin IIIA
T3b Atteinte paroi pelvienne et/ou hydronéphrose IIIB
T4 Atteinte de la muqueuse vésicale et/ou du rectum et/ou au delà du petit bassin
IVA
9CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�HT extra-fasciale (Hystérectomie Totale)
�CHEL (ColpoHystérectomie Elargie) +/- curages pelviens
�Coelio +++
�Laparo médiane
CHIRURGIE
Manipulateur utérin
11CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Coagulation (ligature) / section des moyens de fixations de l’utérus et des pédicules vasculaires
�Coagulation (ligature) de l’artère utérine à sa base avec exérèse des paramètres pour la CHEL
�Mise en évidence des repères de la zone du curage pelvien
�Évidement du tissu cellulo-graisseux
CHIRURGIE
CURAGE PELVIEN
Section Art utérine
15CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Ouverture du vagin au crochet monopolaire
�Exérèse de la pièce par voie vaginale
�Suture des berges vaginales par 3 points en X au monocryl® 1
�Vérification des hémostases
�Exsufflation
�Fermeture des orifices de trocart
CHIRURGIE
16CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Laparoconversion
�Lésion urétérale +++
�Lésions vasculaires
�Lésions du dig
RISQUES
17CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Après coelio classique de contrôle
�Par voie coelioscopique rétro-péritonéale
�1 ou plusieurs trocarts
�Exérèse de la lame latéro-aortique gauche
Curage lombo-aortique de stadification
18CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Monotrocart
�Matériel classique de coelio
�Ultracision® +++
INSTRUMENTATION
19CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Radiochimiothérapie Concomittante (RCC)• Radiothérapie
• Chimiothérapie à base de Cisplatine (néphrotoxicité)
�Curiethérapie
TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX
20CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Recherche d’arguments pour une récidive locale
�Recherche d’éléments pour une récidive à distance
�Surveillance clinique uniquement• Examen gynécologique
• Examen général
• PAS d’imagerie
• PAS de biologie
�Surveillance alternée
�1 / 4 mois pendant 2 ans
�1 / 6 mois pendant 3 ans
�1 / an à vie
SURVEILLANCE
21CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Pronostic mauvais•Plan de la survie
•Plan fonctionnel-Fistules
-Obstruction urétérale
�Chimiothérapie palliative
�Radiothérapie hémostatique
CANCER DU COL AVANCÉ OU MÉTASTATIQUE
22CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Vaccin
�Chute drastique du nombre de cancer du col
�Pas de décès de femme de 30 ans
MORALITÉ
VACCINEZ-VOUS AINSI QUE VOS PROCHES
23CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CANCER DE L’ENDOMETRE
24CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�6500 nouveaux cas en 2010
�Âge moyen au diagnostic : 68 ans
�Cancer de la femme ménopausée
�Facteurs de risque : •Obésité
•Diabète
•Traitement par Tamoxifène ®
ÉPIDÉMIOLOGIE
25CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�CLINIQUE•Métrorragies post-ménopausiques
•Terrain ++
�ANATOMOPATHOLOGIE•Type 1 : adénocarcinome endométrioïde
•Type 2 : autres : cellules claires, séreux,carcinosarcome…
DIAGNOSTIC
26CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Rare
�Mauvais pronostic
�Métrorragies « jus de viande »
�Traitement chirurgicaluniquement avec exérèsemonobloc
SARCOME UTERIN
27CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CLASSIFICATION FIGO
28CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Idem col sans élargir aux paramètres
�Coelio ++++
�+/- laparo
CHIRURGIE
29CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Radiothérapie externe essentiellement
�Chimiothérapie adjuvante par Carboplatine –Taxol ®
�Pour les cancers avancés (FIGO IV) :chimiothérapie palliative ou radiothérapiehémostatique
TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX
30CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CANCER DE L’OVAIRE
31CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Peu fréquent
�4400 nouveaux cas en 2008
�3110 décès en 2008
�Âge médian : 65 ans
�Pronostic mauvais en raison dudiagnostic tardif
ÉPIDÉMIOLOGIE
32CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CLASSIFICATION FIGO
FIGO TNM
I IA IB IC
T1 T1A T1B T1C
Tumeur limitée aux ovaires 1 ovaire capsule intacte 2 ovaires capsule intacte 1/2 ovaires avec rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
II IIA IIB IIC
T2 T2A T2B T2C
Tumeur ovarienne uni- ou bilatérale étendue au pelvis Extension à l’utérus et/ou aux trompes Extension aux autres organes pelviens Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite
III
IIIA IIIB IIIC
T3
T3A T3B T3C
Métastases péritonéales au delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales Métastases péritonéales microscopiques Métastases péritonéales macroscopiques <2cm Métastases péritonéales macroscopiques >2cm et/ou adénopathies métastatiques régionales
IV M1 Métastases à distance
33CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Coelio +++
�HTAB + curages pelviens + curage lombo-aortique + omentectomie +/-appendicectomie
�ATTENTION : PAS DE RUPTURE DANS LA CAVITE !!!
CHIRURGIE petits stades
35CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Coelio première pour bilan lésionnel précis
�Pronostic lié à la qualité de la résection chirurgicale
�Si accessible : cure de Debulking : laparo• HTAB
• Curages pelviens
• Curage lombo-aortique
• Omentectomie infra - gastrique
• +/- appendicectomie
• Biopsies péritonéales multiples
• Exérèse de l’ensemble des lésions de carcinose
• +/- résections dig, vessie, péritonectomie
• Chirurgie qui peut être très longue et très lourde
• Risque chirurgical et risque anesthésique+++
• Indications à peser et à discuter avec la patiente+++
CHIRURGIE stades avancés
36CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
INSTALLATION LAPARO DEBULKING
37CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
SITES DES BIOPSIES SYSTEMATIQUES
38CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
39CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
OMENTECTOMIE
40CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
PERITONECTOMIE
41CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
EXERESE LESION CAPSULE HEPATIQUE
42CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CURAGES
43CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CURAGE PELVIEN
44CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CURAGE LOMBO-AORTIQUE
45CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Chimiothérapie par Carbo-Taxol• Néo-adjuvante
• Adjuvante
�Anti-angiogéniques par bevacizumab (Avastin ®)• Risque TE
• Risque de fistule
�Plusieurs séquences de traitements possibles • Coelio – CTNA – coelio – Debulking – CTA – Avastin entretien
• Coelio – Debulking – CTA
• …
TRAITEMENT NON CHIRURGICAUX
46CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CANCER DE LA VULVE
47CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Pathologie de la femme âgée
�Mais de + en + jeune (infection HPV)
�3 à 5% des néoplasies féminines
�Carcinomes épidermoïdes : 90%
�Mélanome : 8%
�PEC chirurgicale essentiellement
�Radio et chimiothérapie
CANCER DE LA VULVE
48CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
CLASSIFICATION FIGO
TNM vulve FIGO
T
T1 Limitée à la vulve/au périnée <= 2cm I
T1a Invasion stromale <=1mm IA
T1b Invasion stromale >1mm IB
T2 Limitée à la vulve/au périnée >2cm II
T3 Urètre inférieur/anus/vagin III
T4 Muqueuse vésicale/rectale/urètre supérieur/os IVA
N
N1 Unilatérale III
N2 Bilatérale IVA
M
M1 Métastases à distance IVB
49CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Emporte la lésion + marges +/- en profondeur
•Marge pour carcinome invasif : au moins 8mm en anapath
soit 1cm en macroscopie
•Profondeur :
-5 mm pour l’exérèse superficielle
-Jusqu’à aponévrose périnéale superficielle pour l’exérèse radicale
�Résultat oncologique > résultat esthétique
�Intégrer les aires inguinales
�Penser à la reconstruction éventuelle
CHIRURGIE
50CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Position gynécologique
INSTALLATION
VULVECTOMIE TOTALE RADICALE
79 ans
VULVECTOMIE TOTALE RADICALE
45 ans
Vulvectomie totale radicale + curage
inguinal bilatéral par incisions séparées
74631
VULVECTOMIE PARTIELLE
56CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Toujours avant la chirurgie vulvaire
�Incision parallèle au pli de flexion de la cuisse (2cm en dessous)
�Limites = celles du triangle de Scarpa
•En haut : aponévrose du m grand oblique et l’arcade crurale
•En dehors : le m Sartorius
•En dedans : le m long adducteur
�Pédicule fémoral sous le fascia cribriformis (de dehors en dedans)
•Nerf crural
•Artère fémorale commune
•Veine fémorale commune (crosse de la saphène interne)
CURAGES INGUINAUX
57CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Superficiel • Gg autour de la crosse de la saphène interne
�Profond • Gg au contact du bord interne de la v fémorale
• Gg de Cloquet sous l’arcade crurale
CURAGES INGUINAUX
CURAGES INGUINAUX
superficiel profond
Technique du curage
Geste difficile+++
Peu d’opérateurs entraînés parmi les gynécologues
Morbidité importante: 42% de taux de complications dans les curages profondsBouchot et al, Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma. Eur uro, 2004; 45(6):761-5
60CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Repérage lymphographique
�La veille de l’’’’intervention
�2 à 4 injections intradermiques péri tumorales lentes
�De 0.1mL chacune
�Aiguilles fines de 27 ou 30G
�Sous inhalation de MEOPA
�Lymphographie à 30 min
I Brenot-Rossi, Médecine nucléaire, 2008
Technique du ganglion sentinelle
61CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�6 min avant le début de
l’’’’intervention
�Repérage colorimétrique
�Injection intra dermique 1
à 2mL de bleu patenté
(!! Allergie)
�Péri tumorale, aux 4
quadrants 0h-3h-6h-9h
Technique du ganglion sentinelle
62CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Détection à la sonde gamma
�+ repérage visuel du bleu
�Incision cutanée en regard des marquage cutanée et de la zone de
fixation isotopique
�Incision doit pouvoir être utilisée pour abord du curage en cas de
positivité
�Parallèle au pli inguinal
Technique du ganglion sentinelle
67 ans
Hémivulvectomie + ganglion sentinelle inguinal bilatéral
Histologie :Carcinome épidermoïde ; exérèse in sano ; ganglions sentinelles dépourvus de localisation métastatique
64CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Nécessaire en cas d’’’’exérèse large
�Femme jeune +++
�Plusieurs techniques :• Greffes de peau simple pour les exérèses superficielles
• Lambeaux pour les exérèses profondes
RECONSTRUCTION
Pointe à Pitre 18 - 20 novembre
xvèmes Journées de Gynécologie Obstétrique
65
Repérage Tracé Exérèse Pièce
Dufourmentel Levée Greffon Cicatrice
Pose du Greffon Fixation Bourdonnet à 1 mois
• Lambeau vaginal postérieur rectangulaire, abaissé jusqu’à la marge anale, autour du noyau fibreux central du périnée (plus compliant avec l’âge).
• Suites simples.
• Anneau vulvaire largement perméable
Lambeau d’avancement vaginal
Lambeau d’avancement vaginal
bonrésultatfonctionnelmaisdépressiontrèsinesthétique.
LAMBEAU DE GRAND FESSIER
Lambeau myocutané degrand fessier
Mensurations pouvant aller jusqu’à 20 x 8 à 9cm.
Vascularisation par l’artère glutéale (fessière) inférieure, branche de
l’artère hypogastrique.
Lambeau de grand fessier
Lambeau de grand fessier
Lambeau de grand fessier
Lambeau de droit interne
Lambeau de droit interne
Lambeau de grand droit abdominal
Pr Jean LevêqueCentre Anti Cancéreux Eugène MarquisRennes
81CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE
�Patiente à l’’’’état général altéré
�Comorbidité
�Cicatrisation difficile
�Infection
�Désunion
�Séquelles esthétiques et fonctionnelles
COMPLICATIONS