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LesenjeuxdelabrancheAT/MPPar Marine Jeantet, Directrice des risques professionnels, CNAMTS

Médecin spécialiste en santé publique, Marine Jeantet démarre sa carrière en 2002 à l’Agence française des produits de santé (Afssaps) avant de rejoindre la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) comme référente pour le médicament et les dispositifs médicaux. En 2007, elle rejoint la direction de la Sécurité sociale (DSS) en tant qu’adjointe au sous-directeur du financement du système de soins. En 2010, elle devient conseillère médicale du directeur de la Sécurité sociale puis intègre, en 2011, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas). Début 2015, Marine Jeantet rejoint la CNAMTS comme directrice des risques professionnels.

LabrancheAT/MPdoitcontinuerd’ajustersesdispositifsdepriseenchargeetsesoffresdeservice aux évolutions de la société et de l’économie française, commeelle l’a fait depuisplusd’unsiècle.Lasantéautravailesteneffetàlafoisdépendantedel’étatdesantédelapopulationengénéral,maiségalementcontributriceàcetétatdesanté,enraisondetendancespropresaumondedutravail.

Ainsilevieillissementdelapopulationactive,lesformesnouvellesdutravailémergentes,larévolutionnumériquesontautantd’enjeuxmajeurspourlabrancheenmatièredeprévention.Maiselledoitaussidémontrer lapérennitédesonmodèledeprotectionsocialebasésur lepactesocialde lafinduXIXesiècle.L’emploisalariéà tempsplein–soclede laprotectionsocialed’après-guerre–subiteneffetdeplein fouet lamondialisationde l’économieet lesnouveaux attributs des liens professionnels. Les contraintes financières sur les financespubliques nécessitent par ailleurs de rechercher des leviers de performance internes pouraméliorer la productivité des caisses.Enfin, le développement d’une culturede service surl’ensembledesmissionsde labrancheest lagarantied’interactionsefficacesvis-à-visdessalariésetdesemployeursaubénéficedelameilleurecouverturedesrisquesprofessionnels.

I-LabrancheAT/MPdoitfairefaceàplusieursenjeuxsociétauxI.1/ Le vieillissement de la population salariée accentue la nécessité de dispositifs adaptés de maintien dans l’emploiLe vieillissement de la population est en soi un enjeu de santé publique, au regard del’augmentationdesmaladieschroniquesqu’ilengendreetparconséquentleurimpactsurlesdépensesdesanté.Ill’estaussipourlabrancheAT/MPcarilposelaquestionduvieillissementde la population au travail en raison de l’allongement des carrières : le taux d’activité des

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personnesde55à64ansétaitunpeuau-dessusde30%en1995,ilestpresqu’à48%en2012.Orilexisteunecorrélationentrel’âgedessalariésavecd’unepartlafréquenceetlagravitédesaccidentsdetravailoudemaladiesprofessionnelles,et d’autre part la durée des indemnités journalières et le risque de désinsertionprofessionnelle.UneétudestatistiquedelaCNAMTSen2009ciblantlasinistralitéchezlesplusde50ansdémontreeneffetunesurreprésentationdecettepopulationenmatièredegravité(letauxd’incapacitépermanentegénéréeparunaccidentdetravailsurcettepopulationestdeprèsde31%),voirededécès.Lesarrêts liésauxaccidentsdetravailsontmoinsfréquentsquepourl’ensembledelapopulationmais lorsqu’ils surviennent, plus graves et plus longs. Lamême étudemontraitégalementqu’unemaladieprofessionnellesurdeux toucheunsénior,cequiestlogiquecomptetenududélaiavantquelamaladienesedéclare.Demême,lestravauxconcernantleslombalgiesdejanvier2017montrentquel’impactdel’âgeestunfacteurimportantpourcespathologies,notammentpourlesfemmesaprès40 ans.Lesystèmedeprotection socialedoit doncà la fois renforcer sesdispositifs deprotectionpouréviterl’usureprofessionnelledessalariésmaiségalementprévenirladésinsertionprofessionnelledessalariésenraisondeleurétatdesanté.Ainsi,depuisjuillet2014,labrancheAT/MP,labrancheretraiteetleréseauANACT-ARACTmènentenpartenariat,unprojetexpérimentaldénommé«usureetmaintiendans l’emploi»en faveurde lapréventionde l’usureprofessionnelle. Ils’agitdeconcevoir une offre de service globale pour accompagner des entreprises quicombinentuntauxélevédesalariésseniorsetunesinistralitéAT/MPimportante,dansl’objectifd’améliorerlaqualitédevieautravaildesséniorsetleurpermettredepartirà laretraitedansunmeilleurétatdesanté.Lemodèledeconseilaétédéveloppéauprèsde20entreprisescibléesdanscinqrégions.Lesentreprisesquiontparticipéàcetteactiondepuisdeuxansreconnaissenttoutessonbien-fondé:le fait de s’attacherà résoudreune thématiquealliant la préventiondes risquesprofessionnels, la retraite et la gestion des ressources humaines est perçu trèspositivementainsiquelacomplémentaritédel’apportdestroisréseaux.Parallèlement, des démarches d’accompagnement individuel ou collectif sontmisesenplaceparleservicesocialdel’Assurancemaladiepourprévenirlerisquede désinsertion professionnelle. Les aides financées sont de plusieurs sortes :aménagement du poste de travail, reclassement professionnel, mise en placede temps partiel thérapeutique, formations, bilan de compétence… Une phased’évaluation et de détection du risque de désinsertion se déroule également aumoment de la visite de pré reprise, après 30 jours d’arrêt de travail. Le servicemédicalévalue lacapacitédesassurésà reprendreuneactivitéprofessionnelle.Avecl’accorddusalarié,ilprendcontactaveclemédecintraitantetlemédecindutravailpourdécideraveceuxdesmesurespouvantfavoriserlareprisedutravail.Lescelluleslocalesde«préventiondeladésinsertionprofessionnelle»coordonnentl’ensembledesacteursquicontribuent,auseindel’Assurancemaladieàmenercesactions.Ellestravaillentenlienaveclespartenairesextérieurscommelamédecine

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dutravail,leserviced’appuiaumaintiendansl’emploidestravailleurshandicapés(Sameth), la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), pôleemploi,capemploi…L’assuréestsuivijusqu’àsarepriseoul’adaptationdesonactivitéprofessionnelle.En 2015, 137 751 assurés ont été accompagnés soit 24%des assurés rencontrés par leservice social. A l’issue de l’accompagnement individuel, 31 % des bénéficiaires ont étémaintenusdansl’emploidont21,3%surlemêmeposte.UnemissionnationalesouspilotagedelaCNAMTSaconcluenfind’année2016àlanécessitéd’uneévolutiondutravailsocialsousplusieursangles,etparticulièrementceluiduvieillissementetdel’employabilité.Surcedernierpoint,desorientationsnationalesvontêtredéfiniescommeparexempleunciblagedel’accompagnementsocialverslesassuréstravaillantdansdessecteursdefortesinistralitéetsouffrantdecertainespathologies,notammentleslombalgies.Ainsi, l’Assurancemaladiemet en place depuis quelques années un dispositif qui chercheà couvrir, de façon large, les problématiquesdedésinsertionprofessionnelle en cohérenceavecl’ensembledefacteurscouvertsparlesautresacteurssurleterrain(handicap,maladie,vieillesse…).Cependant,cesdispositifsrestent in finemodestesauregarddel’ampleurdesenjeux des années à venir.De plus, lamultiplicité de ces acteurs impliqués, la complexitéadministrativeinhérenteàleursorganisationsetlemanquedelisibilitétantpourlesassurésquepourlesentreprisesnepermettentpasledéploiementdecesdispositifsdefaçonmassiveetefficiente.La brancheAT/MP recherche donc un positionnement complémentaire de celle du servicesocialetduservicemédical.Elleexplorenotammentuneactiondemédiationenentreprise,actuellementtrèspeudéveloppéeenFrancemaisquiadémontrésonefficacitédansd’autrespayseuropéenscommeparexempleauDanemarkoùexisteundispositifdementoratportépar leCenter for aktiv beskæftigelsesindsats (centrepourunestratégieactiveen faveurdel’emploi).Surunpérimètregéographiqueintercommunal,lecentred’emploiévaluelacapacitéderetouràl’emploidessalariésaprèsunarrêtmaladieetproposelecaséchéantun«mentor»auseindel’entreprise(cepeutêtreunprestataireextérieur).Lementoratpeutconsisterenuneoudeuxheuresd’accompagnementparjouroucinqheuresparsemaine,parexemple,pouraider lapersonneàavoirunevisiond’ensembledesontravail,àétablirdespriorités,etc.Iln’yapasdelimiteaunombred’heures,maistoutdoitêtreprévuetorganisétrèsprécisémententre lecentred’emploiet l’employeurenamont.Laprestationdumentorestfinancéeparlespouvoirspublics.Lementoratpeutégalementêtremisenplaceenvuedel’insertiondansle travail, avec une dimension plus sociale (dans certains cas, les personnes doivent (ré-)apprendreàarriveràl’heure,avoirunemeilleurehygiène,etc.).LabrancheAT/MPsouhaiteétayercesétudesexploratoiresenvuedelaprochaineCOGafind’élargirlesmodalitésetdispositifsexistantsaujourd’hui.Elles’interrogeégalementsurl’impactsur le retour à l’emploi quepourraient avoir par exempleunélargissement desprestationsexistantesauxprestationsd’aidepartiercepersonneouencorelacréationdenouvellesformesdeprestationscommelacréationd’uncompte«formation»créditépardespointsacquisparlesalariévictimed’unaccidentdetravailoud’unemaladieprofessionnelle,qu’ilpourraitmobiliseraumomentoùilsouhaiteenvisagerunereconversionprofessionnelle.

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I.2/ L’impact sur la santé des nouvelles formes de travail doit être anticipéLabrancheAT/MPsurveillelesévolutionsdesformesdetravailpouranticiperlesrisquesensantéquiendécoulent,sansperdredevueles«invariants»démontrésparl’incompressibilitédecertainespathologiescommeleslombalgies.

Lenombredesaccidentsdetravailaétédivisépartroisdepuis1950etl’indicedefréquencedesaccidentsdetravailachutéde30%depuis1985.Danslemêmetemps,lenombredemaladiesprofessionnellesreconnuesaétémultipliépardix,notammentenraisondel’augmentationfortedestroublesmusculo-squelettiques(TMS).Cesévolutionssontsansaucundouteliéesàl’améliorationdesconditionsdetravailmaiségalementàlatertiarisationdel’économie.

La France a en effet connu une forte désindustrialisation au cours de ces 25 dernières années, accompagnée d’automatisation, d’intensification, d’externalisation, et aubénéficedel’expansiondesservicespassésd’unstatut«artisanal»àunelogiqued’industrialisationembarquantdesmodèlesliésàlaspécialisation,lerecoursàlasous-traitance,lamaîtrisedescoûts,larationalisationdesprocessus…Aveccettemutation,lessalariésdecessecteurssetrouventconfrontésàuneaugmentationdescadences,àuneplacedeplusenplus importanteprisepar lanumérisationvoire la robotisation (soumission à des logiciels de commande par exemple), àladématérialisationetàlapressiondelasatisfactionclient.Lasinistralitéquienrésulte interroge fortement lesdispositifsdeprévention.Ainsi, ledéveloppementdesmétiers d’aide à domicile pour les personnes âgées et/ou dépendantes estgénérateurd’unefortesinistralitéquidevientpréoccupante:l’indicedefréquenceen2015(93pour1000)yestsupérieuràceluiduBTP.Cependant,desstandardsdepréventionexistent pour les risques concernéset une réflexionest d’ores etdéjàengagéepourconstruireunprogrammenationaldepréventiondes risquesprofessionnelsdanscessecteursd’activité.

La problématique générée par la robotisation croissante au sein du monde dutravailestdouble,générantàlafoisuneaméliorationdesconditionsdetravailensupprimant certains postes pénibles, mais aussi une accélération des rythmesde travail. En effet, le fort développement de robots d’assistance physiqueaccompagnant et facilitant le mouvement de l’opérateur (exosquelettes parexemple)peutavoirdesconséquencessurledegrédeprescriptiondutravailencalquantl’effortdel’opérateursurceluidelamachine.Unrythmetropélevéetuntravail trop répétitif, associés à une latitude décisionnelle et à un soutien socialfaibles,ontdesconséquencesentermesdeTMS.Unesujétionmêmepartielledel’hommeà lamachinen’estévidemmentpassansconséquencenonplussur lasantépsychiquedecertainstravailleurs.

La branche AT/MP se saisit de ces problématiques à travers la réalisation derecommandations pour les matériels et équipements et en contribuant à lanormalisationsur laconceptiondeproduitset lesméthodesd’essaietmesurageauniveaueuropéen.

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L’évolutiondesconditionsdetemps,lieuetformesmêmesdusalariat(télétravail,sous-traitance, flexibilité et recours à des plateformes…) peut également êtredéstabilisant au regard des critères fondamentaux de reconnaissance des risquesprofessionnels.

Par exemple, les services, comme le transport de personnes en voiture de tourisme avecchauffeur,oudeslivraisonssurdecourtesdistancessontfournispardespersonnesconsidéréescomme des prestataires individuels indépendants, qui sont rémunérés par le biais desentreprisessanspourautantêtredesemployésdecelles-ci.L’entrepriseneseconsidèrequecommeleportailparlequellademandeetl’offredecesprestationssontmisenrelation,alorsquelesprestatairessontseulsresponsablesdeleursfraisetdeleurprotectionsociale,libérantainsi l’entreprisedesobligationslégalesetfiscalesliéesaufaitdelesemployerentantquesalariés.Pourtant,lestatutduprestatairedecesservicess’apparenteendenombreuxpointsàceluid’unemployé,enl’astreignantàdeshorairesetunsecteurgéographiquesanspossibilitéderefuserdesmissions,voireenl’obligeantàporterununiforme.Lestatutdecesemployés,la nature de leur lien contractuel sont encore en construction aujourd’hui, la couverture des risquesprofessionnelsauxquelsilssontexposésendécouleraainsiquelesmesuresadaptéespour maintenir leur santé et sécurité au travail. Des réflexions sont notamment en coursconcernant l’applicationde l’article L. 7342-2du codedu travail imposant lesmodalités deresponsabilitésocialeauxplateformesdemiseenrelationparvoieélectronique.Néanmoins,cemodèleéconomiquepermetàdespersonnesexcluesdel’activitééconomiqued’accéderàuntravail,mêmedemanièreintermittente.

La diversification de la nature et des formes d’emplois est donc un challenge auquel labrancheAT/MPdoits’adapter.Cependant, les fondamentauxde labrancheontprouvé leurrobustessedansladurée.L’existenced’undialoguesocialcontradictoireestunpremiermoteurd’une adaptation continue du système. D’autres leviers de performance existent, fondésessentiellementautourdudéploiementdeméthodesd’actionayantdémontré leurefficacité,del’interdépendancedesmissionsdelabranche,delacomplémentaritédesonactionaveccelledesespartenaires.

II-DesleviersdeperformancedoiventêtremobilisésII.1/ Une approche ciblée de la prévention par programme et évaluée pour une plus grande efficacité Pouragirensembleplusefficacementsur lesrisquesauxquelssontexposés lessalariésetrendreautonomeenpréventionleplusgrandnombrepossibled’entreprises,lamiseenplacede programmes d’action spécifiques basés sur le ciblage et l’évaluation des actions de labrancheconstituelaprincipalemodalitéd’actiondepuis2009.Lesrésultatsobtenusincitentàpoursuivredanscettedirectionpourlesprochainesannées.

Une action qui doit être soigneusement préparée en amont et accompagnée

Leciblagedoitprendreencompteplusieurscritères,notammentunefortesinistralité(avéréeoupotentielle)etl’existencedemargesdeprogrès(grâceàunrelais,undispositif,unoutil,…).

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Peuvent être retenus comme priorités des secteurs d’activité ou des catégoriesd’entreprises,maisaussidesrisquesoudespopulationsparticulières.Les programmes de prévention doivent faire l’objet d’une préparation attentive,afin d’identifier aumieux la cible et ses besoins et de déterminer lesmodalitésd’interventions lespluspertinentes.Pourque lapréventionsoitdéployéeauprèsd’un plus grand nombre d’entreprises, les actions doivent associer l’ensembledescompétencesetmoyens/outilsdisponiblesauseinduréseaudescaisses.Larelation individuelle entre unagent de terrain et uneentreprise nedoit pas êtrel’uniquemodalitéd’action.Desactionscollectivespeuventeneffetdanscertainessituationss’avérerplusefficientes.Avantdelesdéployer,ilestégalementnécessaired’expérimenteretdetestercesactions. LaCNAMTSenassure lepilotageet la coordinationengarantissant lamiseàdispositiondesinformationsetdispositifsnécessairesàleurdéploiement.Cesélémentssont indispensablesàleurréussiteetà leurbonneacceptationausein du réseau des caisses.En complément, des opérations de communication doivent accompagner lelancementdesesprogrammesàlafoisvis-à-visdugrandpublicmaisaussicommelevier pour certains secteurs d’activité.Ainsi, une campagne de communicationautour de la prévention des lombalgies sera engagée fin 2017 sur les champsconjointsdelamaladieetdesrisquesprofessionnels,partantduconstatquecettepathologie,quellequ’ensoitlacause,donnelieuàunarrêtdetravail1foissur5.Bienqu’elleévoluefavorablementdans90%descas,ellereprésente30%desarrêtsdetravaildeplusdesixmois(enforteaugmentationcesdernièresannées)et constitue la 3ème cause d’admission en invalidité pour le régime général. Ellereprésenteégalement20%dunombretotaldesaccidentsdutravail.Cesactionsde communication, doivent aussi s’appuyer sur le relais d’audiencedémultiplicateurs que peuvent offrir les relations partenariales existantes et àdévelopper.Lacapacitéd’intervenirdefaçoncoordonnéedans lecadred’unprogrammesurl’ensembledu territoirenationalvianotre réseaustructurédecaisses régionalesdonne à la brancheAT/MP un levier d’action unique et puissant permettant derendrepluslisiblesonactionetd’avoirunimpactréelsurlesciblesretenuescommele montrent, par exemple, les actions menées dans les secteurs de la grandedistributionoudel’intérimentre2009-2013oubienplusrécemmentleprogrammeTMSProsengagédepuis2014.Cependant, cetteapprochea impactéde façonimportantelespratiquesdesingénieursconseilsetcontrôleursdesécuritédepuis2009etagénérédesréticences.Mêmesielleestaujourd’huidavantageacceptéedanssonprincipe,elleresteencorecritiquéedanssamiseenœuvre.Silastructurationdel’actionauniveaunationalestindispensablepourgarantirunecertainehomogénéitédanslamiseenœuvreetfaciliterl’évaluation,desmargesdemanœuvredoiventêtredonnéesauxcaissesrégionalespouradapterleciblageetl’actionafindeleurpermettredemieuxtenircomptedecertainesréalitéslocales.

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Cepointd’équilibreentrestructurationnationaleetmargedemanœuvrelocaleestàrechercherpourfaciliterl’adhésionduréseauetgagnerenefficacité.

Une évaluation incontournable au profit d’une amélioration continue

L’évaluationdesrésultatsàpartirdecritèresdéfinisenamontdu lancementde l’actiondoitdorénavant être intégrée à tout programme de prévention. Cette évaluation doit permettred’adapterencontinunosactionsenfonctiondesdifficultésouréussitesrencontréeslorsdeleurmiseenœuvremaisaussipermettredecapitalisersurlesbonnespratiquesdesuppressionoudemaîtrisedesrisquesrencontréesdanslesentreprises.L’ensembledesprogrammesdepréventionde laCOG2014-2017faitainsi l’objetd’unedémarchestructuréeetapprofondied’évaluation,afindecapitalisersurcebilanpouraméliorerlesmodalitésd’interventionlorsdelaprochaineCOG.

II.2/ Améliorer et amplifier les partenariats pour toucher le plus possible d’entreprisesSi,entantqu’assureur,noussommeslégitimesàagir,ilfautreconnaîtrequelechampdelasantéetdelasécuritéautravailestvaste,nosressourceslimitéesetquenousnesommespaslesseulsàintervenirsurcechamp.Pourmeneràbiennosactionsdepréventionetlesdémultiplier, nous avons déjà bâti des partenariats avec des acteurs institutionnels commel’OPPBTPoul’ANACT.Maisnousdevronssansdouteencoreinnoverenmatièredecoopérationenrecherchantdenouvellessynergiesadaptéesauxpriorités.

Ainsi,lescontratspluriannuelsd’objectifsetdemoyens(CPOM),conclusdepuis2010entrelescaissesrégionales,lesDIRECCTEetchaqueserviceinterentreprisesdesantéautravail(SiST),constituentundesleviersessentielspourétablirlesconditionsd’unmeilleurpilotagede lasantéautravailauniveaurégionalenassurant lacohérencedesactionsmenéesparlesdifférentsacteursinstitutionnelsetendynamisantlesservicesdesantéautravailautourd’objectifsquantitatifsetqualitatifspartagés.LesCPOMvisent,eneffet,àassurerunemeilleuresynergieentredesacteurscomplémentaires:

LabrancheAT-MPavecunelogiquedegestiondurisqueetderéductiondelasinistralité; lesservicesdéconcentrésduministèredutravailquiportelapolitiquedesantéetdesécuritéautravail;

Et les services de santé au travail.Au31décembre2016,166CPOMétaientconcluspour250SiSTauniveaunational.Cettepremière génération de CPOM a fait évoluer positivement la nature des relations entreDIRECCTE,SiSTetcaissesrégionalesavecdesthématiquescommunesclairementidentifiées.IlexistenéanmoinsdefortesdisparitésentrelesrégionstantsurlaformeetlastructuredesCPOMquesurlecontenudesactionsproposéesetdelaméthodologied’élaborationetdemiseenœuvredesCPOMadoptéeenrégion.Cesdisparitésrendentquasiimpossiblel’évaluationdel’apportdesCPOMàlapolitiquepubliquedesantéautravail.

PourlanouvellegénérationdeCPOMàvenir,desaméliorationsdoiventêtreapportéespourfairedecepartenariatunréel levierd’actionpermettantdedéployerefficacementet leplus

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largementpossiblelesstandardsdeprévention.Uneconventiontypepourraitêtreproposéenationalementafind’homogénéiserlastructuredesCPOMetenfaciliterainsilesuivietlebilan.Larecherchedeprioritésd’actionàdéclinerdanschaqueCPOMpourraitégalementpermettrededéployersurl’ensembleduterritoireuneactiondemasseetcoordonnéeentrelesdifférentsacteurs.

II.3/ Intégrer la tarification dans la démarche de prévention en la rendant plus lisible et plus incitative

LatarificationAT-MPestuncorpusderègleshéritéesdel’histoiredelabranche,quiaujourd’huipeutdonnerl’impressiond’unempilementdésordonné.Ceconstatn’estpastoutàfaiterroné.Enfonctiondelatailledel’entreprise,maisaussidesonsecteur d’activité, sans oublier sa localisation géographique (AlsaceMoselle ouhorsAlsaceMoselle),desrèglesdecalculdifférentess’appliquent.LesdifférentesCOGontessayéd’harmoniserlesrèglesmaisilresteencorebeaucoupdecheminàparcourir.UndesprincipesfondateursdelatarificationAT-MPestdedéployerunprocessusassurantiel en faisant varier le taux de cotisation en fonction de la sinistralité. Cependant,l’entreprisedoitfairelelienentresesaccidentsdutravailetsontauxdecotisationafinqu’elleagissepourdiminuercequi,pourelle,estunechargeàpayer.Maislamultitudedesrèglesquis’appliquentpeutfaireperdredevuecelienentresinistralitéetcotisation.Labrancheœuvredoncaveclespartenairessociauxpourrendrecesrèglespluslisiblespourquecelienassurantielconstitueunvrailevierd’incitationàlaprévention.Ainsi, les évolutions apportées par la DSN, les travaux engagés enmatière detauxbureauetl’instaurationdeprimesetdesignauxàl’intentiondespluspetitesentreprisessubordonnésàlaréalisationounond’actionsdeprévention,s’inscriventdanscecadre.De façonplusgénérale,une lignede fondde laprochaineCOGseraderenforcerl’articulation,lapublicitéetlecontrôledesdispositifsd’incitationsfinancièresauxactionsdepréventiondanslesensd’uneréelleoffredeservice,duplusspécifiquesoutenantl’innovation(lescontratsdeprévention),auxdispositifsles plus accessibles au grand nombre et d’une délivrance quasi automatique(primes),enpassantparleciblagedesaidesfinancièressimplifiées.Encomplémentdesdispositifsprécédents,uneautrepisteconsisteraitàproposerune«rémunérationsurobjectifs»auxemployeurs,defaçonàvaloriserleuractionautitredesimpactsenmatièredepréventionetdonc,desantédeleurssalariés.Enmiroirdudispositifenplacedepuisquelquesannéesàl’intentiondesprofessionsde santé, il s’agirait de définir quelques objectifs sur lesquels les entreprisess’engageraientàatteindreun indicateurd’efficacitéauregardde leursinistralité.Lesmodalitésrestentàapprofondir,l’orientationelle-mêmeresteàpréciserauseinde la branche.

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II.4/ Garantir l’homogénéité de la reconnaissance des AT/MP sur le territoireAu-delàdecesnouveauxoutilsenmatièredeprévention,lamissiondeservicepublicquianimelabrancheneseconçoitqu’àtraversuneactionhomogènesurl’ensembleduterritoireenmatièrederéparation.LaCNAMTSaorganiséen2016,auseindesréseauxdedirecteursdesorganismes(CPAMprincipalement),unemissionde«directeurrégionaldelaréparation»,sousl’égidedesdirecteurscoordonnateursdelagestiondurisque.Leurobjectifestdefaireconverger les pratiques des caisses de leurs régions sur le processus reconnaissance etindemnisationAT/MPafind’améliorerl’équitédetraitementsurleterritoire.LeDirecteurrégionaldelaréparations’appuiesurlesindicateursdiffusésauniveaunationaletsurdesindicateurslocauxàsamain.IlrecenselesbonnespratiquesetlesdiffusedanssarégiontoutenlesremontantàlaCNAMTS.Ils’assureégalementdelameilleuredéfensedesintérêtsdelabrancheAT-MPaucontentieux(généralettechnique).Pourrappel,lecontentieuxAT/MP représente lamajorité des contentieux gérés en CPAM et a coûté, uniquement entermesdecotisationsnonrecouvrées,prèsdedeuxmilliardsd’eurossurlesquatredernièresannées.Desdisparitésdepratiquesetderésultats,ycomprisdansl’applicationdesconsignesnationalessontobservéesetnepeuventperdurer.Ledirecteur référents’appuie,pour remplirsesmissions,surunpôled’expertiseréparationAT/MPdont ilest responsable.Lanécessaire interdépendancedesmissionsde labranchetrouveainsisatraductionopérationnelle:auseindupôled’expertise,enappuiaudirecteurrégional de la réparation, les compétencesnécessaires à unegestion efficacedes risquesprofessionnels sont présentes (administratives, médicales, juridiques, d’ingénieur-conseildédiésàlaréparation,detarification…).Fin2016,cetteorganisationrégionaleresteencoursdemontéeenchargemaisonobservedemanièresatisfaisantequelesécartsderésultatsonttendanceàseresserrer.Ainsi,làoùlestauxdereconnaissancedelamatérialitédesaccidentsdetravailetmaladiesprofessionnellespouvaienten2015êtreenécartdevingtpointsautourdelamoyennenationale(94%),letauxminimumdereconnaissanceremontede78%à83%etletauxmaximumdescendde98%à 97 %.Ainsi, l’améliorationdespratiquesdans lesensd’uneplusgrandehomogénéité,garanteduprinciped’égalitésurleterritoireresteunetendancefortedesannéesàvenir,sous-tendantl’actiondeséquipesmédico-administrativesmobiliséesenmatièredereconnaissancedelamatérialitédesaccidentsetmaladiesprofessionnelles.L’expertise (médicale, juridique,d’ingénierie…),ladiversitéetlenombredescompétencesnécessairesdoiventêtrepréservésdansletemps,pourpermettre l’accomplissementdecettemissionessentielleauseinde labranche.Pourautant,cesressourcespeuventêtreutilementsoutenuesparlaprofessionnalisationdesoutilsetdesméthodes,enparticulierdusystèmed’information.

II.5/ Soutenir ces leviers par un système d’information agile et performant Mettre en place l’ensemble de ces leviers de performance passe par un investissementnécessaireentermesdesystèmesd’information.

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Depuis plusieurs années la branche AT/MP s’est progressivement dotée d’unsystèmed’informationqu’ellepiloteenpropre.Laquinzained’applicationsexistantsurlestroismissionsdelabrancheestexploitéeethébergéedanslesinfrastructuresdelabrancheassurancemaladie,pourcequiconcernelesoutilsauservicedelaréparation,etcellesdelabrancheretraitepourlesoutilsauservicelapréventionetdelatarification.Cettedoubleinfrastructureconfèreausystèmeglobalunecomplexiténotabledanslagestiondesévolutionsauseind’unenvironnementdeplusenplusinterconnecté.Lesapplicationssontorganisées indépendammentets’échangentlesdonnées,entreellesetavecleursenvironnements,parlebiaisd’applicationsd’échangemultipleset intriquées.Lemanqued’adaptationd’unsystèmeglissantvers l’obsolescence est une limite de plus en plus contraignante qu’il va falloirdépasserimpérativement.Eneffet,desdifficultésexistentpourprendreencomptelesévolutionsdesprocessus«métier»(tarification,réparation…)etcesystèmed’informationpeineàoffrirdenouveauxservicesdigitauxporteursdelavolontédelabranchedemieuxprendreencomptelesattentesdesentreprises.Lesystèmed’informationdoitrésoluments’orienterversdesmodesprojetsetdesdéveloppements apportant à la fois plus de souplesse dans la conception desapplicationsetplusdeservicevis-à-visdesutilisateurs,qu’ils’agissedespublicsfinaux (assurés, employeurs) ou des agents utilisateurs en caisse, en intégrantautantquepossiblenativementlesimpératifsdesécurisationetd’interopérabilité.Lagouvernancedesréseauxinformatiquesmaladieetretraitedoitêtrecoordonnéeau niveau interbranche. Cette coordination renforcée pourra garantir le succèsdes mutations concourant à la rénovation d’applications de gestion devenuesobsolescentesfonctionnellementettechnologiquementainsiqu’audéveloppementdelarelationaveclesemployeurs,orientationessentiellepourgarantirl’adhésiondelabrancheauxbesoinsdesespublics.

III-DévelopperuneculturedeserviceLes programmes et actions de la branche portent aujourd’hui une dimension«marketing » qui s’affirmedeplus enplus au regard desévaluations positivesressortant du recoursà cesméthodes.Cependant, la stratégiede service resteencore émergente alorsmêmeque les attentes de nos publics sont pressantessurcepoint.Lespartenairessociauxdéfinissent lesobjectifsdeperformancedelabranchepour lesannéesàvenir,mais ilestnécessairedemieux intégrer lesattentesdel’ensembledespublicsauxquelselles’adresse:assurés,professionnelsdesantéetemployeurs.Les deux premiers publics étant surtout en attente d’informations, la branche AT/MPvaactivementpoursuivrelarefontedessitesd’information(AMELI)pourlesrendrepluscompréhensibles,accroitresonrecoursauxmédiasgrandspublics(vianotammentdesconférencesdepresseannuelles)etauxmédiasspécialiséspourtoucherlesprofessionnelsdesanté,etmieuxgarantirl’insertiondessujetsAT/MPauseindelaformationmédicalecontinue.

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La CNAMTS étudie également la conception d’un « parcours attentionné » àl’intentiondesassurésvictimesd’unemaladieprofessionnelle,enciblantlesdemandesde reconnaissance de cancers d’origine professionnelle qui interviennent longtempsaprèsl’expositionàunagentcancérigène.Unagentdelacaisse,forméspécifiquement,pourraitaiderlesassurésàconstituerleurdossieretlesaccompagneraulongduprocessusde reconnaissance.Concernant les employeurs, la politique de gestion des grands comptes qui voient le jourdoitpallierlemanquedelisibilitédenotreaction.Endésignantuninterlocuteurprivilégié, labrancheveuts’adresserplusdirectementetavecplusd’efficacitéà l’entreprisepourqu’ellepuissecomprendresa tarificationetprendreconscienceque la valeurdeson taux,malgrétoutelacomplexitéexistante,dépenddeseseffortsdeprévention.Cependant, l’essentieldu tissuéconomiqueétantcouvertpardesentreprisesde typeTPE/PME, la brancheAT/MP se doit d’adapter également son offre de service aux plus petitesentreprises,dontlesbesoinsdecompréhensionetlesattentesd’unserviceadaptéetefficaceauregarddeleursproblématiquesspécifiques,sontpressants.

III.1/ Les attentes des employeurs sont de mieux en mieux mesurées et convergent vers le déploiement d’une offre « digitale »

Aujourd’hui,larelationdeserviceverslesemployeursreposesurdeuxréseaux,demultiplesoutils et systèmes d’information, et est animée par plusieurs branches (maladie, risquesprofessionnels,brancherecouvrement…).Lacomplexitéinstitutionnelle,l’insuffisantevisibilitédel’offredeservicedesorganismesdeprotectionsociale,toutecommelafaibleappréciationdeleursbesoinsontétépointéesparlesemployeurslorsdesécoutesclients.Prèsd’untiersdes employeurs interrogés n’identifient pas l’Assurance Maladie comme un partenaire. Ils’agitdeprogresserdanscettedirectionenaméliorantnotreaccessibilité.L’entreprisen’apasvocationàsystématiquements’adapteràlasphèredelaprotectionsocialemaisc’estbienàcelle-cid’êtreplusaccessible.LaCNAMTSsouhaitestructurersarelationdeservicevis-à-visdesemployeursetl’outiller.Ils’agitdepasserd’unelogiquederelationdeservice«transactionnelle»àunegestiondelarelationclientsorganisée,dansuneapprocheplusmarketing.Lesenjeuxdecetteévolutionmajeurede l’ensembledenosmodesdecontactsentrantsetsortants sont les suivants :

Simplifierlesmodesdecontacteneffaçantlacomplexitéd’êtreconfrontéàdemultiplesopérateurs.Mêmesilesportailsproposésaujourd’huisontappréciésdesemployeurs(plus de 700 000 visites mensuelles pour Net-Entreprises, 400 000 pour AMELIemployeurs,20000à30000pour lessites régionauxdesCARSAT),cetteoffreestdispersée et inorganisée. Le service à l’employeur doit êtremultiforme pour couvrirl’ensemble des besoins : des informations réglementaires seront portées viaAMELIemployeurs en complément d’un « bouquet de téléservices » sur net-entreprises,interfacésavecuneassistancetéléphoniqueexperte.L’organisationetlastructurationàtraversunportailunifié,orchestrantdemanièresécuriséeetergonomiquel’accessibilité

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auxservicesetinformationsdelabrancheestunenjeuincontournabledesannéesàvenir;

Moderniser l’offre en enrichissant les téléservices, les télé-procédures etleurs fonctionnalités : les employeurs attendent une offre « digitalisée »associant lesbranchesmaladieetAT/MPetàplus long termesipossibled’autresbranches (retraite, recouvrement…).Les tauxd’adhésionactuelsaux téléserviceset télédéclarationsexistantesmontrent àquel point cesdispositifssontplébiscitéspar lesemployeurs(68%deDATréaliséesenligne,600000comptesemployeurspourleseulservicetarification).Or,cesservicessontpeunombreuxaujourd’hui,mêmeensimpledématérialisation,etportentpeudefonctionnalités(iln’estpaspossibledefaireuneréclamationenligneparexemple);

Rationaliser les contacts de 1er niveau (interlocuteur unique) : treizeplateformes téléphoniques seront déployées sur le territoire d’ici la find’année2017.Aujourd’hui,9000appelsparmoissontprisencompteautitredesrisquesprofessionnels:leurtraitementnécessited’êtremieuxstructuré,enarticulationaveclesservicesexpertsdesCARSAT,voireenorientationvers lesexpertisesd’autresbranches (recouvrement, retraite…). Il s’agiraégalement de promouvoir le développement de campagnes de contactssortants ainsi que le traitement et l’exploitation analytique de multiplescanauxdecontacts(mails,sms…);

Développer un accompagnement expert pour certaines situations et «évènementsdevie»de l’entreprise.L’équilibredoitêtrepréservéentrele développement d’une offre de service « standardisée », de premièreintention,quipermetderépondrelargementàdesdemandesdemasse,etlaconceptiond’offrescibléessurdesattentesspécifiquesexpriméesparlespublics, relevant de situationsparticulièrement complexesouà fort enjeupourlagestiondurisque.

III.2/ Les perspectives « Grands Comptes » et l’offre « TPE/PME »Développeruneculturedeservicenécessiteainsid’adapternotreoffreenversnotrepublicemployeurpourobtenirsasatisfaction.Ellenepeutêtreidentiques’agissantdegrandesentreprisesoudePMEaurisquederesterdansunelogiqueindustrielleduservice,nonsatisfaisanteauregarddesattentesexprimées.

Lancer un programme « grands comptes » LabrancheAT/MPs’appuieauseindesonréseaud’organismes locauxsurunelogique de compétence géographique pour les processus de tarification et deprévention:lescaissesrégionalesgèrentlesétablissementsdeleurcirconscription.Cette approche favorise la proximité mais peut aussi, pour des entreprises ougroupes disposant d’établissements relevant de plusieurs caisses régionales,rencontreruncertainnombredelimites.

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Pour les grandes entreprises, l’image de la branche et de son réseau est alorsempreinte de complexité avec la multiplication des interlocuteurs et un possibleressentid’unedifférencedetraitement, tantdanslamiseenœuvredelapolitiquedeprévention(stratégiesdifférentesdedéploiementdesprogrammes,stratégiesd’incitationsfinancièresvariables),quedanslesactesdegestionentarification.Cettesituationestd’autantplusprégnantequelesentreprisesontdanscertainscas,concentrélepouvoirdedécisionoumutualisélesressourcesausiègesocialoudansdescentresrégionaux.En2015,descorrespondantspréventionontétédésignéspourunecinquantained’enseignesdansquatresecteursprincipaux (grandedistribution,EHPAD,propretéetagro-alimentaire).Mais cela reste très limité. Sur le processus tarification, les travaux d’harmonisation n’ontpas totalement estompé les différences de pratique en matière d’imputation des maladiesprofessionnellesoudeclassementdesétablissementsselonlanomenclaturedescodesrisque.Déployer une culture de service nécessite donc de prendre en compte les organisationsdesgrandesentreprisesdont lepouvoirdedécisionet lesressourcessontaujourd’huiplusconcentrés.En prévention, cela doit permettre d’être plus efficace dans l’exécution de nosactions,encommuniquantverslesiègesocialetenvérifiantlamiseenœuvrelocaledanslesétablissements.Entarificationc’estmettreenplaceuninterlocuteurprivilégiépourl’entrepriseafin de s’assurer de l’harmonisation des pratiques, et de l’accompagner dans toutes sesopérations(rachat,cession,changementd’activité,…)quiaurontunimpactsurlescotisationspayées.Cela va induire un changement d’organisation du réseau, notamment en termes decompétencesetdeprofilpourlesgestionnairestarification.Ilsedessineaveclagestiongrandscomptesunnouveaumétierquinécessiteradescompétencesdenégociation,depédagogieetdemédiation.L’entrepriseinterpellerasoncorrespondantquidevraêtrecapabled’assureruneréponsedepremierniveauetl’orienterpourrépondreàsesquestionspluscomplexes.LabrancheAT/MPad’oresetdéjàlancécetravail:en2018,environ70entreprisesbénéficierontàtitreexpérimentaldecetinterlocuteurfacilitateurdeleursdémarches.L’année2017estuneannéedeconceptiondecettenouvelleoffredeserviceetderecueildebesoinsdelapartdesentreprises.Enprévention,l’offreseradépendanteduciblagedesentreprisesparunprogrammenational.Ils’agirad’organiserdes«caissesdeliaison»quimènerontdesactionscibléessurlesgrandscomptesconcernésparlesprogrammestoutenpoursuivantunsuividesétablissementsparles«caissesgéographiques».

Repenser l’offre « TPE/PME »

Lesentreprisesdemoinsdedixsalariésconstituent85%desétablissementssurleterritoire.Ellesontuncycledevierapide,nesimplifiantpasl’instaurationd’unerelationpérenneaveclasphèresociale:uneTPEsurtroisamoinsdecinqansetuneentreprisesurdeuxdisparaîtaucoursdescinqpremièresannéesd’activité.LesTPE-PMEsontendemandedeprocessussimplifiés,d’une informationaccessibleetclaireetd’unaccompagnementadaptédansdesdomainescommelapréventionoùbiensouventlescompétencestechniquespeuventmanquer.

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Plusieurspistessontàexplorer.Ils’agittoutd’abordderevoirlerôlequepeuventjouer les tiers de confiance que sont les experts-comptables ou les avocats..Cesontdesacteursstablesdans le tempsquipeuventêtredes relaisdenotrecommunication.Lasecondepistereposesurledéveloppementdestéléservices:àl’heuredu«toutnumérique»,notreoffreresteembryonnaire.LecompteAT/MPdoitnotammentdevenirunoutild’informationetderéassurancedesemployeurssurleursdémarches.

Acquérirunedémarcheglobalepermettantdeporterunevéritable«stratégiedeservice»vis-à-visdupublicemployeurs,danstoutesadiversitéetl’ampleurdesesattentes,estunetendancelourdedecesprochainesannées,etunenjeuessentieldedémultiplicationdel’actiondelabranche.