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Émulsionslipidiquesenréanimation
CoursDESCjuin2018
J.HelmsRéanimationMédicale–NHC
Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG
Problématiques
1. Dénutritionetagression
2. Nutritionetimmunonutrition
3. IndicationsettimingdelaNP
4. Choixdel’émulsionlipidique
5. Etenpratique??
1)DÉNUTRITIONETAGRESSION
Dénutrition
30 à 50 % des patients hospitalisés
45% des patients de réanimation
SIDA
Sujet âgé Cancer
Sepsis
Fistules Brûlures
Grêle court
Insuffisance rénale
Péri-op.
Insuffisance hépato-cellulaire
Insuffisance respiratoire chronique
JOUQUAN; 1983 REILLY; 1988 PERROT; 1982 RIETSCH; 1989
COODLEY; 1994 THUNBERG; 1981 LAABAN; 1993 DI COSTANZO; 1987 DALY; 1990
Mal infl. C. Tube digestif
Lespatientsderéanimationsontsous-alimentés
• 80%descaloriesrequisessontprescrites
– 70%descaloriessonteffectivementreçues– 50%desmaladesderéanimationreçoivent
Dénutrition:facteurprédictifindépendantdemortalité
Dénutritionchroniquevs.aiguë
Dénutritionchronique(défautd’apport)
Comportementdejeûneprolongé
Cachexieprogressive
Dénutritionaiguë
Augmentationdesbesoins
(étatd’agression)
Hypermétabolisme
Auto-cannibalisme
Complicationsdeladénutrition
DETSKY; 1987 BUZBY; 1980 WARNOLD; 1984 DI COSTANZO; 1995
Réduction de la masse protéique
TROUBLES TROPHIQUES
ê IMMUNITE CELLULAIRE
â FORCE MUSCULAIRE
COMPLICATIONS CICATRISATION
INFECTIONS LESIONS PULMONAIRES â FORCE DIAPHRAGM.
MORBIDITE
Ladénutrition:facteurdecomorbidité
Braga (440)
Mullen (145)
Veterans Affairs
31 %
42 %
43 %
14 %
16 %
24 %
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
DENUTRIS NON DENUTRIS p
COMPLICATIONS GRAVES
OXIDATIVESTRESS
↘ATP
Ca2+channel
C5aactivationC5aRC5L2
TF
FVIIaFX FII
FXaFXIa
MP
COAGULATIONACTIVATION
VASCULARCELLACTIVATION
ADAPTATIVEIMMUNITY
LPS/TLR4
Gram(-)CK,IL
INFLAMMATIONèSIRS
Macrophage
Tlymphocyte
COX-2 iNOSNF-κB
PGl2 PGl2
iNOS
NONONO
PlateletGranulocyte
Endothelialcell
VSMC
AcidosisHypoxiaLactate ALTEREDVASCULAR
REACTIVITY
FIIa
Physiopathologiedel’agression
Métabolismeetstressaigu• 1èrephase:J1-J2
– Diminutiondetouslesmétabolismes– Hyperglycémieparmobilisationdesréservesendogènes
(muscles,foie)
• 2èmephase:duréeetintensitévariables– Hypercatabolisme(muscles,foie):AGstockés,protéines– Néoglucogenèse,insulino-résistance– Lipolyse
• 3èmephase:phaseanaboliquederécupération.
Adaptationdumétabolismelipidique
TRIGLYCERIDES
Mobilisationdesréserves
β-oxydation
DiminutionactivitéLPL
Hypertriglycéridemie
SynthlipoprotéinesrichesenTG
EFFECTIMMUNOMODULATEUR
(LPS)
REPONSEDEL’HOTE
Hydrolyse
PROTEOLYSE NEOGLUCOGENESE
HYPERINSULINEMIEINSULINO-RESISTANCE
LACTATE
CKpro-inflammatoires,endotoxines,catécholamines
2)NUTRITIONETIMMUNONUTRITION
Enjeuxdelanutritionartificielledel’agressé
Contrôledelaréponsemétaboliqueàl’agression
Prévenirladénutrition
Supporterlafonctiondesorganesdéfaillants
Modulerlafonctionimmunitaireetlaréponseinflammatoire:
«immunonutrition»
Immunonutrition ?
• Ajoutdenutrimentsspécifiquesdestinésàaméliorerlesfonctionsimmunitaires
o enquantitésupérieureàlanormaleo danslaNEouNP
• Relationétroiteétatnutritionnel/immunité
3)INDICATIONSETTIMINGDELANUTRITIONPARENTÉRALE
Indicationsdelanutritionparentérale
• Partielle:– Encomplémentvoieorale/entérale– etsituationd’hypermétabolisme>7-10j.
• Totale:impossibilitéd’alimentationoraleouentérale
MAIS:• Moinsphysiologique• Coûteuse• Complicationspotentielles
Timing:àlaphaseaiguë?
PrHasselmann
• étatdechoc• catécholamines• curarisation
• Néoglucogenèsehépatique
• Hypercatabolisme• Mobilisationdes
réserveslipidiques
• CONTRE:restrictionprotéino-énergétique– îthermogenèse– îproductiond’urée– îturn-overduglucose– nemajorepaslaprotéolyse.
• POUR:enl'absenced'apportsadéquats,mobilisationdesréserves– dépensesénergétiques– synthèsesprotéiques"prioritaires»– épuisementdustockd’élémentstraces/vitamines– immunonutrition?hauteconcentrationden-3(poisson)dansleSIRS
îmortalité,infectionsacquises,duréedeséjour
Timing:àlaphaseaiguë?
4)CHOIXDEL’ÉMULSIONLIPIDIQUE
3rôles:- Énergétique:9kcal/g- Structural:mb- Fonctionnel:PG,TX,LT,lipoprotéines…
Leslipides
Nomenclature:leslipides
• Grossesmolécules=>nombreuxC,reliésparliaisonssimplesoudoubles- Selonnbdedoublesliaisons:AGS/AGMI/AGPI- N-x:x=positiondela1èredoubleliaisonparrapportàl’extrémitéC-
terminale• 3AG=TG
- TCM/TCLenfonctiondunombredeC(14)
Acidealphalinolénique(18:2n-3)
Émulsionslipidiquesenréanimation
• Apportcalorique/faiblechargeosmotique
• TGémulsifiéspardesphospholipides:– Triglycéridesàchaineslongues:TCL– Triglycéridesàchainesmoyennes:TCM
• Propriétésdesémulsionsdépendentde:– QualitéAG– RatioAG(oméga3,oméga6,oméga9…)
Émulsionslipidiquesenréanimation
Historiquement:
– TCL(soja)n-6(acidelinoléique18:2)=IntralipideAGPIessentiels– TCL/TCM:1/1
– Puis• n-3(poisson)=Omegaven• n-9(olive)=Oliclinomel• TCMcomplexesdesynthèse(Structolipide)• Lesmélanges(Lipidem,Medialipide,Clinoleic,SMOF…)
Compositiondesémulsions
TCL(soja) TCM(coco) n-3(poisson) n-9(olive)
Intralipide 20 0 0 0
Médialipide 10 10 0 0
Omégaven 0 0 20 0
Clinoléic 4 0 0 16
Lipidem 8 10 2 0
SMOF 6 6 3 5
Compositiondesémulsions
TCL(soja) TCM(coco) n-3(poisson) n-9(olive)
Intralipide 20 0 0 0
Médialipide 10 10 0 0
Omégaven 0 0 20 0
Clinoléic 4 0 0 16
Lipidem 8 10 2 0
SMOF 6 6 3 5
Compositiondesémulsions
TCL(soja) TCM(coco) n-3(poisson) n-9(olive)
Intralipide 20 0 0 0
Médialipide 10 10 0 0
Omégaven 0 0 20 0
Clinoléic 4 0 0 16
Lipidem 8 10 2 0
SMOF 6 6 3 5
Compositiondesémulsions
TCL(soja) TCM(coco) n-3(poisson) n-9(olive)
Intralipide 20 0 0 0
Médialipide 10 10 0 0
Omégaven 0 0 20 0
Clinoléic 4 0 0 16
Lipidem 8 10 2 0
SMOF 6 6 3 5
Compositiondesémulsions
TCL(soja) TCM(coco) n-3(poisson) n-9(olive)
Intralipide 20 0 0 0
Médialipide 10 10 0 0
Omégaven 0 0 20 0
Clinoléic 4 0 0 16
Lipidem 8 10 2 0
SMOF 6 6 3 5
Compositiondesémulsions
TCL(soja) TCM(coco) n-3(poisson) n-9(olive)
Intralipide 20 0 0 0
Médialipide 10 10 0 0
Omégaven 0 0 20 0
Clinoléic 4 0 0 16
Lipidem 8 10 2 0
SMOF 6 6 3 5
PROPRIÉTÉSDESACIDESGRASETMÉCANISMESD’ACTIONINVIVO
Omega6vs.Omega3?
PRO-INFLAM
MATOIRE
ANTI-INFLA
MMATOIRE
Médiateurs lipidiques n-6 et n-3
PGI2 TXA2 Lipoxines
LTB4 LTC4
PGI3 TXA3
Résolvines LTB5 LTC5
Cyc
lo-o
xygé
nase
Acide arachidonique (C20:4n-6)
5-Lipo-oxygénase
Acide eicosapentanoïque (C20:5n-3)
Mayer, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:140
Effetsanti-inflammatoiresdesn-3
Anti-inflammatoires
Pro-inflammatoires
Effetsanti-inflammatoiresdesn-3
- DiminuechimiotactismePNN- Diminueexpressionmoléculesd’adhésion- DiminueinteractionPNN/endothélium
EffetsthéoriquesdesTCM
• «Bénéfiques»(vs.TCL):– Métabolismeplusrapide– Clairanceplasmatiquerapide– Moinsdestockagehépatique=>moinsd’EI
• «Délétères»:– ActivationdesPNN+altérationfonctions(migration,dégranulation,phagocytose)
– ProductionERO+moléculesd’adhésion– Rôlepro-inflammatoireduGPR84?
• surexpriméaprèsLPS• majoreproductionCKpro-inflammatoires
Compositiondesmembranescellulaires
Fluiditéetcompositionmembranaire:AA,n-3,
n-6,ratioEPA/AA
PG,LTBetautresmédiateurslipidiques
Réponseinflammatoire
Compositionetorganisationradeauxlipidiques
Signalisationcellulaire
Apoptosecellulaire
Libérationdemicroparticules
FonctionsdesPNN:chimiotactisme,
phagocytose,bactéricidie
Stressoxydant
PPARs
Transcriptiongènesinflammation
TranscriptionNF-κB
FonctionsLTetLB
SignalisationTLR4
TCM
n-3
n-9
n-3
n-3
TCM
AGexogènesetinflammation/immunitéAGexogènes
(émulsionslipidiques)
n-9n-3
5)ETENPRATIQUE?
Prescriptiond’unenutritionparentérale
• Voiecentraledédiée– VVP:exceptionnel
• Perfusioncontinue
• Surveillance:– Dextro/4h– Iono,triglycérides,bilanhépatique
Prescriptiond’unenutritionparentérale
• Glucose : 4 g/kg/j = 280-300 g/j
• Acidesaminés :1 g/kg/j = 70 g/j
• Lipides :0, 7g/kg /j = 50 g/j
Supplémentationenmicronutriments
• Glutamine• Mélangespolyvitaminiques• VitamineK• VitB1,B9etPP• Mélangesd’oligo-éléments• SupplémentationspécifiqueenZincetSélénium(antioxydants)
Quelleémulsionlipidique?
• L’émulsionlipidique:– À20%(100g/500ml)– RecommandéeenEurope(SFNEP,ESCIM)– Propositiondepouvoir«nepasenutiliser»pourdesNP
Chocseptique
Intérêtdes
omégas3e
t9??
SDRA
ELdélétères
??
Postopératoire
Intérêtdes
omégas3…
?
Postopératoire
Intérêtdes
omégas3…
?
Postopératoire
Intérêtdes
omégas3…
?
Lespointsclés• …ladénutritiontue!
• Nutritionparentérale=2èmeintention
• ControversepersistantesurlechoixdesEL:– Discordanceexpérimental/clinique– Faibleseffectifs– Comparaisonsdifficiles:bcpd’ELdifférentes– NécessitédeRCT
Conclusions
• Unpotentielthéorique...– Anti-inflammatoire– Anti-pro-oxydant– Modulateurdel’immunité
• Lesquestionsensuspens:– Lebonmélange?N-3/n-9?nouveauxTGdesynthèse?
– Letiming(modulationdel’immunité:SIRS/CARS)?