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Pr Céline Savoye-Collet
CHU Charles Nicolle, Rouen
Les MICI en 2015
apport de l’imagerie
SFRHN - Rouen
Introduction
Principaux facteurs déterminant la prise en charge des patients atteints de MICI
- siège des lésions- activité de la maladie- présence de complications - évolution sous traitement
Zappa, Bouhnik Gastro Post’U 2012
evaluation
Introduction
1 / quel est le bilan lésionnel (détection et caractérisation des lésions et analyse des sténoses) ?
2 / pouvez-vous évaluer la réponse sous traitement?
3 / en situation d’urgence, mon patient a t-il un abcès? si oui, drainable ?
4 / mêmes questions dans le contexte particulier des atteintes ano-périnéales
Maladie de Crohn
RCH
Répondre aux questions du clinicien …
5 / existe une complication en cas de poussée sévère de colite ?
Q 1/ Imagerie diagnostique
Panès Aliment Pharm 2011 et JCC 2013, recommandations SNFGE 2015
Recommandations SFNGE 2015
1- Plus de place pour le transit du grêle2- Performance diagnostique équivalente TDM et IRM 3- IRM non irradiante est préférable4- Nécessité d’une ingestion orale – pas d’avantage à l’entéroclyse5- Echo : étude limitée et opérateur dépendant (sauf pédiatrie)
Quelle technique en 2015 ?
Entéro-IRM
Préparation
Ajeun + 1 litre d’agent hyperosmolaire 45 min avantDecubitus dorsalChélates de Gadolinium et glucagon IV
Hordonneau Am J Gastroenterol 2014 Negaard Eur Radiol 2007, Cronin AJR 2008, Buisson Alim Pharmacol Therap 2013
Entéro-IRM, comment bien faire?Q 1/ Imagerie diagnostique
Trois séquences classiques
1/Steady state precession sequences (TrueFISP FIESTA ou BFFE)
2/Single shot T2
3/T1 EG avec suppression de graisse et injection
Entéro-IRM, comment bien faire?Q 1/ Imagerie diagnostique
Menys BJR 2014
En plus en 2015…
1/ Etude ciné avec séquences TrueFISP FIESTA ou BFFE avant glucagon !
2/ Diffusion
b0 – b800, en axialsur des anses bien distendues et immobiles !
Kiryu JMRE 2009, Buisson APT 2013, Hordonneau Am J Gastroenterol 2014, Kim IBD 2015, Qi BMC 2015
Entéro-IRM, comment bien faire?Q 1/ Imagerie diagnostique
b0 b800
SIGNES PARIETAUX
à localiser et mesurer
Epaisseur pariétaleOedème sous muqueuxPrise de contrasteIntensitéTypeUlcérationsSténoses
SIGNES EXTRA-PARIETAUX
MésentèreSigne du peigneSclérolipomatoseFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques
Q 1/ Imagerie diagnostiqueEntéro-IRM, comment interpréter ?
Entéro-IRM, sémiologie pariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique
SIGNES PARIETAUX
à localiser et mesurer
Epaisseur pariétaleOedème sous muqueuxPrise de contrasteIntensitéTypeUlcérationsSténoses
SIGNES EXTRA-PARIETAUX
MésentèreSigne du peigneSclérolipomatoseFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques
> 3 mm (grêle)
SIGNES PARIETAUX
à localiser et mesurer
Epaisseur pariétaleOedème sous muqueuxPrise de contrasteIntensitéTypeUlcérationsSténoses
SIGNES EXTRA-PARIETAUX
MésentèreSigne du peigneSclérolipomatoseFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques
Seiderer IBD 2006, Rimola Gut 2009, Punwani Radiology 2009
TYPE en CIBLECouche muqueuse hyper T1
Sous muqueuse hypo T1Musculeuse hyper T1
TYPE HOMOGENE
Entéro-IRM, sémiologie pariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique
Q 1/ Imagerie diagnostique
SIGNES PARIETAUX
à localiser et mesurer
Epaisseur pariétaleOedème sous muqueuxPrise de contrasteIntensitéTypeUlcérationsSténoses
SIGNES EXTRA-PARIETAUX
MésentèreSigne du peigneSclérolipomatoseFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques
Entéro-IRM, sémiologie pariétale
Seiderer IBD 2006, Pallotta WJG 2008; Maglinte Radiology 2009
Entéro-IRM, sémiologie extrapariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique
SIGNES PARIETAUX
à localiser et mesurer
Epaisseur pariétaleOedème sous muqueuxPrise de contrasteIntensitéTypeUlcérationsSténoses
SIGNES EXTRA-PARIETAUX
MésentèreSigne du peigneSclérolipomatoseFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques
Entéro-IRM, sémiologie extrapariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique
SIGNES PARIETAUX
à localiser et mesurer
Epaisseur pariétaleOedème sous muqueuxPrise de contrasteIntensitéTypeUlcérationsSténoses
SIGNES EXTRA-PARIETAUX
MésentèreSigne du peigneSclérolipomatoseFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques
Q 1/ Imagerie diagnostiqueEntéro-IRM, évaluation de l’activité inflammatoire
SIGNES PARIETAUX
Paroi épaissieOedème sous muqueuxPrise de contraste intense et en cibleUlcérations
SIGNES EXTRA-PARIETAUX
Signe du peigneFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques
- guider la thérapeutique- prédire la réponse ?
Chiorean Am J Gastr 2007, Colombel Gut 2006 Solem Gastr Endoscop 2008 Bernstein Am J Gastr 2005 Masselli Abdom Imag 2004, Punwani Radiology 2009, Rimola Gut 2009 et IBD 2015, Tielbeek AJR 2013, Steward Eur J Radiol 2012
sémiologie
INFLAMMATION
paroi épaissiehypersignal T2rehaussement intense en cible
inflammation
Entéro-IRM, cas particulier des sténoses Q 1/ Imagerie diagnostique
paroi non épaissiehyposignal T2 prise de contraste moins intense et homogène
fibrose
Q 2/ Evaluation sous traitement
ECCO–ESGAR consensus
1- Entéro-IRM est performante pour le suivi thérapeutique
2- Retard des modifications IRM par rapport à la clinique/endoscopie
Panes JCC 2013
Contexte en 2015
développement majeur des biothérapies
cible = cicatrisation, de la muqueuse à la paroi
pour voir au delà du champ de l’endoscope = imagerie
Entéro-IRM
Q 2/ Evaluation sous traitement
Nécessité d’un suivi précis et reproductible
Place de scores en IRM (corrélés à la clinique ou à l’endoscopie selon les études)
Littérature récente et abondante
ex score « MaRIA »1,5 x épaisseur pariétale + 0,02x rehaussement + 5x oedeme+ 10x ulcerations
ex score de « Clermont »diffusion en plus
Punwani Radiology 2009, Rimola Gut 2009 et IBD 2015, Tielbeek AJR 2013, Steward Eur J Radiol 2012, Ordas Gastroenterology 2014,Hordonneau Am J Gastroenterol 2014
Q 3/ Abcès ?
abcès abdomino-pelviens : 10 à 30 % des patients
événement majeur exposant le patient à des complications septiques
place de l’imagerie d’urgence = scanner mais problème de l’irradiation !
place pour le drainage radiologique de l’abcès
1/ Quelle est l’extension de la fistule en profondeur, quels sont ses rapports avec l’appareil sphinctérien, est-elle complexe ?
2/ Y a t-il un abcès ?
3/ Quelle est l’activité des lésions ?
4/ Quelle est l’efficacité du traitement ?
La problématiqueQ 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
Sands NEJM 2004, Colombel Gut 2009, Gecse Gut 2014
Sahni AI2008, Buchanan AJR 2004, Buchanan Lancet 2002 ,Schwartz Gastroenterology 2001, Maconi AJG 2007,Siddiqui DCR 2012, Panes JCC 2013 – ECCO-ESGAR guidelines, Gecse Gut 2014
Gut 2014 – IRM grade recommandation 1B
Variable
Quelle technique?
IRM périnéale
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
3 plans
avec suppression de graisseT2
Choi RadioG 2008, O Malley AJR 2012, Horthuis Radiology 2009, Hori JMRI 2009, Gage Abdom Im 2012, Gecse Gut 2014
T1 avec injection
Autres diffusion (b0-b600/800)
opacification vaginale
Comment faire une IRM périnéale?Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX
Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire
CRITERES D'INFLAMMATION
Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès
SémiologieQ 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
12h
9h
6h
3h
Antérieur
Gauche
Postérieur
Droit
ex2
Sémiologie
CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX
Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire
CRITERES D'INFLAMMATION
Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
Sémiologie
CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX
Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire
CRITERES D'INFLAMMATION
Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
Sémiologie
CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX
Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire
CRITERES D'INFLAMMATION
Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
+ rechercher un épaississement rectal et une extension sacrée
Parks BJS 1976, Morris RadioGraphics 2000
Sémiologie
CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX
Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire
CRITERES D'INFLAMMATION
Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
+ rechercher une rupture sphinctérienne
Szurowska Abdom Imaging 2007, Gecse Gut 2014
Sémiologie
CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX
Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire
CRITERES D'INFLAMMATION
Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
Sémiologie
CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX
Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire
CRITERES D'INFLAMMATION
Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale
Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéaleEvaluation sous anti-TNF en 2015
T1 injecté, patient en RC
Van Assche AJG 2003, Savoye-Collet IBD 2011, Bouguen CGH 2013, Gecse Gut 2014
Concept de cicatrisation profonde - plus lente que cicatrisation clinique
Scores avec critères anatomiques et d’activité : score de Van Assche + prise de contraste
Réponse au ttt est associée à la diminution du score IRM
Consensus ECCO – ESGAR : monitoring possible en IRM périnéale
IRM initiale - 1 an
la réponse aux anti-TNF est associée à la diminution du score IRM et surtout de l’hypersignal T2l’absence de prise de contraste est associée au seul statut de répondeur complet
IRM n°1 IRM n°2
Q 5/ Imagerie et rectocolite hémorragique ?
3.Poussée sévèreévaluer l’extension des lésions si l’endoscopie est limitée
1.Megacolon toxiquecôlon > 6 cm sur l’ASP est le critère classique
2.Suspicion de perforation colique = TDM
Savoye-Collet Eur Radiol 2012
Colon + atteinte muqueuse = coloscopieComplications = imagerie
CONCLUSION
Pour l’intestin…
Place indiscutée de l’entéro-IRM avec des critères de qualité
Sémiologie riche à connaître dont signes d’inflammation
Importance croissante dans le suivi thérapeutique (scores)
TDM pour le diagnostic d'abcès intra-abdominal
Pour le périnée…
Avoir en tête les deux ennemis: les abcès et les trajets accessoires en IRM périnéale
Suivre l’efficacité du traitement sur les signes d’ activité