LES MYCOSES OPPORTUNISTES

• N° 148. Méningites, méningoencéphalites chez l’adulte et l’enfant

• N° 154. Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant

• N° 165. Infections à VIH

• N° 187. Fièvre chez un patient immunodéprimé

• Les mycoses opportunistes:

– La pneumocystose

– La cryptococcose

– Les histoplasmoses

– L’aspergillose

– Les candidoses

• Les parasitoses opportunistes:

– La toxoplasmose

– Les coccidioses intestinales

LA PNEUMOCYSTOSE

Définition

- Infection à Pneumocystis jirovecii

- Mycose opportuniste

- Infection pulmonaire grave

Agent pathogène

- Pneumocystis jirovecii

- Spécifique de l’Homme

- Champignon atypique

- Multiplication dans l’alvéole pulmonaire

Formes trophiques (1-3µm)

Formes kystiques (5-7µm)

Cycle extracellulaire, alvéole pulmonaire Formes trophiques (5 µm et +)

E. Dei-Cas, 1996. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, ‘Maladies

Infectieuses’, 8-590-A-10

Durée du cycle?

LA PNEUMOCYSTOSE

Cycle

Epidémiologie

- Avant 1980: cas sporadiques

- 1980: Syndrome d’Immunodéficience Acquise ➝ VIH +++

- Aujourd’hui

• Patients infectés par le VIH (PPC = maladie classante)

Lymphocytes CD4+ < 200/mm3

• Patients soumis à des traitements immunodépresseurs

- Infection cosmopolite, pas de variation saisonnière

LA PNEUMOCYSTOSE

Physiopathologie

- Mode de contamination

Transmission interhumaine

Aérienne (inhalation)

- Multiplication du champignon

Si immunodépression +++

Dans les alvéoles pulmonaires ➝ Pneumopathie +++

Dissémination rare

LA PNEUMOCYSTOSE

Diagnostic clinique

➝ Pneumopathie alvéolo-interstitielle chez un patient immunodéprimé

- Signes fonctionnels

Dyspnée, toux, fièvre

Début insidieux chez VIH+, + rapide chez VIH-

- Signes cliniques

Auscultation souventnormale

- Radiographie pulmonaire

Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (TDM: aspect en ‘verre dépoli’)

➝ Signes non spécifiques

LA PNEUMOCYSTOSE

Diagnostic biologique

- Diagnostic spécifiqueMise en évidence de P. jirovecii dans les prélèvements pulmonaires

• Prélèvements: LBA +++, produits d’aspiration, expectorations, biopsies

• Examen direct: +++May-Grünwald Giemsa, imprégnation argentique, bleu de toluidine, IF

• Pas de culture

• PCR (autres prélèvements que LBA)

• Sérologie: pas d’intérêt

➝ Diagnostic positif = examen direct d’un LBA +++

LA PNEUMOCYSTOSE

Diagnostic biologique

- Diagnostic non spécifique

lymphocytes sanguins CD4+

lactico-déshydrogénases sériques

Pa O2 (hypoxie)

• NFS: normale ou lymphopénie

LA PNEUMOCYSTOSE

Traitement curatif

- 1° intention

Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime, 21j, IV ou PO

- Alternatives

Welvone ® (atovaquone), 2 semaines, IV (si PaO2 > 60 mmHg)

Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j, 3semaines, PO

- Mesures associées

Prednisone si PaO2 < 70 mmHg

+/- O2

Ventilation mécanique si insuffisance respiratoire

LA PNEUMOCYSTOSE

Traitement prophylactique

- 1° intention

Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime PO

- Alternatives

Disulone ® + malocide ® (Dapsone + pyriméthamine) PO

Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j aérosol

- Prophylaxie primaire

VIH+ : CD4+ < 200 / mm3

VIH- mal codifié (6 mois post-greffe, rejet)

- Prophylaxie secondaire

Arrêt si CD4+ > 200 / mm3, 2 fois à 3 mois d’intervalle

LA PNEUMOCYSTOSE

• Définition

– Infection à Cryptococcus neoformans– Mycose opportuniste– Méningo-encéphalite grave, souvent disséminée

• Agent pathogène

– levure capsulée à tropisme neuro- méningé

– Variété neoformans CosmopoliteSol, fientes de pigeons

– Variété gatii SubtropicalEucalyptus

LA CRYPTOCOCCOSE

• Epidémiologie

– Avant 1980: cas sporadiques

– 1980: Syndrome d’Immunodéficience Acquise

– Aujourd’hui• Patients infectés par le VIH (cryptococcose = maladie classante)

Lymphocytes CD4+ < 200/mm3

• Patients soumis à des traitements immunodépresseurs

LA CRYPTOCOCCOSE

• Physiopathologie

– Mode de contamination

Inhalation de la levure

Pénètre les alvéoles pulmonaires

Inoculation directe après traumatisme cutané

Pas de transmission interhumaine

– Quiescence dans les macrophages alvéolaires

– Multiplication du champignon

Si immunodépression

Dissémination sanguine, franchissement de la barrière hémato-encéphalique

LA CRYPTOCOCCOSE

• Diagnostic clinique

– Méningo-encéphalite torpide chez un patient immunodépriméCéphalées, fièvre modérée +++

Vertiges, crise convulsive, paralysie d’un nerf crânien, déficit moteur

Début insidieux +++ (plusieurs semaines)

Mortalité globale 25 % (hypertension intracrânienne ou dissémination viscérale)

– PneumopathieSignes non spécifiques (toux, expectorations, fièvre modérée)

Asymptomatique (bilan de méningo-encéphalite)

Radiographie pulmonaire : Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral

LA CRYPTOCOCCOSE

• Diagnostic clinique

– Lésions cutanées

• Dissémination hématogène (10%):

Papules indolores ombiliquées ou ulcérées, sans adénopathies satellites, visage et mains +++

• Inoculation directe: lésion unique, aspect de panaris

– Autres localisations

Rénale +++ (VIH +)

Osseuse (os plats, vertèbres)

Hépatique

– Dissémination

LA CRYPTOCOCCOSE

• Diagnostic paraclinique (bilan minimal)

- LCR (après TDM)

Recherche d’antigènes solubles

Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois)

Cytologie (méningite lymphocytaire)

- Sérum: recherche d’antigènes solubles

- Hémoculture

- Urines, +/- LBA, +/- biopsie cutanée

Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois)

- Radiographie pulmonaire: Syndrome alvéolo-interstitielSyndrome alvéolo-interstitiel

(Sérologie: pas d’intérêt)

LA CRYPTOCOCCOSE

• Traitement

– Méningo-encéphalite

• Amphotéricine B (Fongizone®) + 5-fluorocytosine (Ancotil®)IV2 semaines

• Relai par fluconazole per os8 à 10 semaines

• LCR de contrôle (J15: pronostic)

– Cryptococcose extra-méningée

• Fluconazoleper os, 4 semaines

• Prophylaxie secondaireper os, Fluconazole, interruption?

LA CRYPTOCOCCOSE

LES HISTOPLASMOSES: DEFINITION

– Infection à Histoplasma capsulatum

– Champignon dimorphique

– Variété capsulatum • histoplasmose à petites formes• la plus fréquente • la plus grave

– Variété duboisii• histoplamose à grandes formes

Variété capsulatum

Ø EuropeContinent américainAfrique intertropicaleAfrique du SudAsieOcéanieGuyane, Nouvelle-Calédonie

Mycose opportuniste Mycose d’importation la + fréquente(10 cas / an)

Variété duboisii

Ø EuropeAfrique

Moins influencée par le VIH

LES HISTOPLASMOSES: EPIDEMIOLOGIE

Variété capsulatum

Fientes d’oiseauxGuanos de chauve-souris

Contamination Voie respiratoire

Grottes

Pigeonniers

Variété duboisii

Réservoir non connu

ContaminationAérienne?Tellurique?

LES HISTOPLASMOSES: RESERVOIR, CONTAMINATION

Variété capsulatum

Primo-infection:

- Asymptomatiqueimmunocompétent

- Forme pulmonaire aiguëinfestation importante, immunodépression fièvre, toux, dyspnéeRadio pulmonaire: adénopathies, infiltrat

Forme disséminée:

- X semaines / mois après 1° infection- ID, VIH+ +++- Atteintes viscérales ADN, HMG, SMG- Ulcères buccaux

Variété duboisii

Atteinte pulmonaire inaperçue le + souvent

Atteinte cutanée:La plus fréquentePapules ombiliquéesMembres, visage

Atteinte sous-cutanéeAbcèsAdénopathies

Atteinte osseuse

LES HISTOPLASMOSES: CLINIQUE

Variété capsulatum Variété duboisii

Variété capsulatum

A partir de produits pathologiques

Examen directforme levurepetites levuresintracellulaire

Cultureforme filamenteuse culture lente

Variété duboisii

Sérosités, adénopathies

Examen directforme levuregrandes levures

Cultureforme filamenteuse culture lente

LES HISTOPLASMOSES: DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Variété capsulatum

Guérison spontanée chez IC

Forme pulmonaire- Itraconazole, 6 à 12 semaines

Forme dissminée- Amphotéricine B IV, 3 semaines

- Relais itraconazole PO, 3 mois

Prophylaxie- Itraconazole - CD4+ < 150 / mm3

- En zone d’endémie

Variété duboisii

Amphotéricine B

Relais itraconazole pendant 1 an

Drainage chirurgical

Surveillance des rechutes

LES HISTOPLASMOSES: TRAITEMENT

L’ASPERGILLOSE

• Définition

– Infection par Aspergillus sp.

– Large ensemble nosologique (infection fongique invasive +++)

• Agent pathogène

– Aspergillus sp.: moisissure saprophyte

– 300 espèces environ

– A. fumigatus +++, nidulans, terreus, niger…

– Comportement opportuniste

L’ASPERGILLOSE

• Aspergillus

– Moisissure ubiquitaire, phytopathogène (plantes, terre, débris végétaux)

– Aérosolisation des spores

– Dépôt de spores sur les surfaces, dans les conduits de ventilation

– Concentration maximale si remise en suspension des spores lors des

travaux (dépoussiérage, gros œuvre extérieur)

L’ASPERGILLOSE

• Pathogénicité: elle dépend

– Du niveau d’exposition à la source environnementale et

– Du degré d’immunodépression des patients

– Facteurs déterminant la présentation clinique de l’infection

• Atteintes localisées

• Atteintes invasives multiviscérales

• Manifestations immuno allergiques

• Mode de contamination

– Inhalation de spores atteinte préférentielle des poumons et des VAS

– Dépôt de spores sur des plaies ou brûlures, sur la cornée, le CAE…

L’ASPERGILLOSE

• Principales manifestations cliniques

– Localisées à l’appareil respiratoire: aspergillome, aspergillome sinusien

– Aspergilloses immuno-allergiques: ABPA, asthme aspergillaire, AAE

– Aspergilloses extra respiratoires: otomycoses, aspergilloses oculaires,

aspergilloses cutanées, onyxis aspergillaires

– Aspergilloses profondes: origine exogène ou diffusion hématogène d’une API

– Aspergillose pulmonaire invasive

L’ASPERGILLOSE

• Aspergillose pulmonaire invasive:

– Principaux facteurs de risque:

• Neutropénie < 500/mm3 prolongée (3 semaines) primitive ou induite par chimiothérapie: hémopathies

• Troubles fonctionnels des neutrophiles ou des macrophages (corticothérapie à forte dose, prolongée)

– Principaux signes cliniques:

• Fièvre résistante aux antibiotiques +++

• Toux, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie

L’ASPERGILLOSE

• Diagnostic biologique direct

– Prélèvements ciblés en fonction de la clinique

– Examen direct et mise en culture (+/- anatomo pathologie)

– Interprétation délicate:

• Isolement du champignon dans prélèvements de sites stériles: affirme le diagnostic d’aspergillose

• Isolement du champignon dans prélèvements de sites pouvant être colonisés: intégrer le contexte clinique

L’ASPERGILLOSE

• Diagnostic biologique indirect:

– Détection d’anticorps

– Détection d’antigènes: galactomannane, glucane

• Diagnostic biologique non spécifique:

– HEOS

– Augmentation des IgE

L’ASPERGILLOSE

• Imagerie:

– Radiographie thoracique non spécifique

– TDM thoracique pour l’API: signe du halo, signe du croissant gazeux

• API: – Diagnostic difficile

– Faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques

– = critères de l’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer)

• Aspergillose prouvée, aspergillose probable, aspergillose possible

L’ASPERGILLOSE

I nfection Aspergillose aspergillome asthme ABPA AAE pulmonaire invasive aspergillaire

Terrain neutropénie séquelles BK atopie atopie prof exposées < 500/mm3, > 10 j abcès mucov fermiers kyste congénital éleveurs oiseaux

bronchectasies Physiopath prolifération mycélienne prolifération mycélienne HS type I HS type I HS type I I I parenchyme cavité intra- pulmonaire nécrose relation / bronches

SC fièvre R aux AB hémoptysies crises crises toux, fièvre, frisson Douleurs thoraciques +++ récidivantes +++ asthmatiformes asthmatiformes 6 à 8 H après expo Hémoptysies (tardives) régression en 48 H

RX signe du halo grelot images reticulonodulaires Croissant gazeux DC Myco + + - + - Sérologie Ac – précipitines + I gE tot et spé I gE N

Ag + précipitines + précipitines + HEOS

L’ASPERGILLOSE

• Traitement médicamenteux antifongique– Amphotéricine B

– Dérivés azolés sauf fluconazole

– Echinocandines

• Traitement chirurgical– Ablation d’une masse fongique, chirurgie de débridement

• Traitement anti inflammatoire

• Principales indications:– Aspergillome: traitement chirurgical

– Aspergilloses localisées: traitement chirurgical et/ou traitement par voie orale

– Aspergilloses immuno allergiques: éviction de l’allergène + anti inflammatoires

– Aspergilloses invasives:

• Urgence, pronostic vital engagé

• Voriconazole IV +/- traitement chirurgical

L’ASPERGILLOSE

• Prophylaxie

Eviction de l’exposition

– Secteurs protégés (hématologie): chambres à flux

– Surveillance de la circulation des personnes (habillage, masques)

– Interdiction des plantes, des cartons

– Protocoles de bio nettoyage, de protection des zones de travaux

– Surveillance de la contamination fongiques environnementale

Agent pathogène

Candida sp.

- Levure cosmopolite, comportement opportuniste

- Pathogénécité variable

dépend du terrain, de l’espèce, de la localisation des lésions

- Nombreuses espèces (certaines commensales)

C. albicans: le + fréquent (absent de la peau saine)

C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis….

LES CANDIDOSES

Les candidoses

- 80% des levuroses

- Infections opportunistes

➝ 3 stades

• Saprophytisme ou commensalisme

• Colonisation

• Infection

LES CANDIDOSES

Superficielles

Profondes

Les candidoses

- Superficielles

• Candidoses des muqueuses

Oropharyngées, oesophagienne, gastro-intestinale

Génitales

• Candidoses cutanées et unguéales

Intertrigo, onyxis et périonyxis

- Candidoses septicémiques et disséminées

LES CANDIDOSES

Muguet

Perlèche

Candidose du siège

Onyxis et périonyxis

Intertrigo

Les candidoses oropharyngées

- Classiques au cours de l’infection par le VIH (50 %)

- Douleur, dysphagie, goût métallique

- Formes érythémateuse atrohique, pseudomembrenause (muguet), hyperplasique

- Confirmation par la biologie :écouvillonnage des lésions pour examen direct et culture

LES CANDIDOSES

Les candidoses oesophagiennes

- Candida = 1° cause d’oesophagite

- Patients infectés par le VIH (candidose oesophagienne = maladie classante) Lymphocytes

CD4+ < 100/mm3

- Dysphagie

- Aspect évocateur en endoscopie

- Confirmation par biospie avec examen

direct et culture

LES CANDIDOSES

Les candidoses septicémiques (candidémies)

- Source d’infection:

• Endogène (colonisation digestive) ou

• Exogène (acte chirugical, pose d’un catheter)

- Facteurs favorisants:

- Diabète,

- Immunodépression, neutropénie, cancer

- Obésité

LES CANDIDOSES

Facteurs intrinsèques Facteurs extrinsèques

- Antibiotiques, corticoïdes, immunodépresseurs

-Héroïnoanie IV

- Chirurgie

- Transplantation d’organes

- Cathéters intraveineux

- Prothèses

Les candidoses septicémiques

- Clinique:

• Fièvre résistante aux antibiotiques

• +/- maculo-papules érythémateuses

• +/- choriorétinite (fond d’œil)

• +/- végétations intracardiaques

LES CANDIDOSES

Les candidoses septicémiques

- Diagnostic:

• Hémocultures: à garder deux semaines, faible sensibilité

• Détection d’antigènes circulants

• (fond d’œil, échographie cardiaque)

- Principe thérapeutique (mortalité 50%):

• Traiter toute hémoculture positive

• Echinocandines, triazolés, amphotéricine B

• Eviction des facteurs de risque (cathéters)

LES CANDIDOSES