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phamxuyen
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Homme, 39 ans Egyptien Cardiopathie ischémique avec IDM inférieur
thrombolysé en 2003 et stenté sur CDte en 2006 HTA Migraines avec aura visuelle entre 1998 et 2003
(disparues depuis mise sous aspirine) Tabagisme 13 PA actif Père: IDM à 46 ans
• TTT: Zocor, Aspirine, Concor (B- sélectif)
Eté 2011 (en Egypte):
3/07: TVP ilio-fémoro-poplitée G AVK 17-19/07: arrêt AVK car INR à 3.2 19/07: Dl abdo +++ + asthénie + fébricule 38°c +
nausées 20/07: TDM: « ADP multiples sus et sous-
diaphragmatiques + aspect fibrose rétropéritonéale + nodules alvéolaires 2 bases»
En Egypte (suite): TEP FDG: hyperfixation ADP 7/08: Biopsie rétroP: fibrose BOM: qqes plasmocytes IGR: suspicion de LNH
Prise en charge en hématologie (18 aout-début sept):
Clinique: peu contributive (gêne abdominale + nausées) Biologie:
• Ionogramme: K+ à 5.4, Na+ 136 • Ca, LDH : normaux • Anémie microcytaire, TP 36%, V 98%, TCA 2.1 • Cholestase anictérique • Hypoalbuminémie, protéinurie 3.22 g/24h • CRP: 300 ; PCT 0.8
Sérologies: VIH et hépatites négatives Bilan auto-immun: FAN, anti-DNA natif, anti SSA, anti
ECT, FR, C3, C4 CH50, ANCA: négatifs BOM: pas de LNH, plasmocytose importante
TDM TAP (30/08): • ADP médiastinales et
hilaires • ↑ Opacités en verre
dépoli • Micronodules diffus • Densification graisse
péri-rénale • Coulée ggR péri-
aortique
Biopsie rétroP sous TDM (6/09): « Remaniements fibro-inflammatoires du tissu adipeux péri-rénal et rétropéritonéal d’origine » :
• Pyélonéphrite C • Pseudo-tumeur inflammatoire • LH ou LNH • Maladie auto-immune • Médicamenteuse • Parasitaire
• ????
Transfert CCML 13/09 pour biopsie ADP médiastinale + LBA
Syndrome coronaire ST- • Coronarographie: sténose complète IVP
+ akinésie inférieure • Ttt médical
Diplopie + confusion • IRM cérébrale (15/09) : normale • Résolution spontanée
Fibroscopie bronchique + biopsie sous écho-endo + LBA • Macroscopie: nle • GG: Liquide épais et blanchâtre (caséum ?) • LBA: hypercellularité à prédominance Mφ +
sidérophages (HIA occulte ?) Quadrithérapie anti-BK + corticothérapie 1 mg/Kg
En réanimation
• 37.8°c • PA 167/100 ; FC 110/min • Saturation 100% sous 15 L/Min • FR 50/min ; signes de lutte • Crépitants épars • Pas d’IVD • Syndrome phlébitique MIG
connu
• Sous 15L: 7.34 / 38 / 104 / 20 • Lactates 1.7 • Iono: créat 114 ; urée 10 • 13 100 GB ; CRP 164 • TP 60% ; TCA 1.9 ; V 88% • Fbgn 8.4 ; héparinémie 0.1 • Cholestase • LDH 260 ; tropo 0.45 • Plq 91 000
• ECG: TC sinusale, BBD incplt • ETT: FEVG 45%, pas dilatation
droite, PAPs 50 mmHg
Cadre syndromique: • Homme jeune égyptien VIH- • SDRA • polyADP + fibrose rétropéritonéale + atteinte
alvéolaire + glomérulopathie d’origine ? • Maladie thrombo-embolique
Intubation – sédation - curarisation Tazocilline / Ciflox après prlvmts micro-biologiques
reconduction anti-BK
Evolution
Défaillance multiviscérale
• SDRA • Insuffisance circulatoire aiguë • Insuffisance rénale aiguë • Thrombopénie • Hémorragie intra-alvéolaire
Syndrome catastrophique des APL (CAPS)
Ac APL + ACC (TCA spontanément ↑)
Atteinte macrocirculatoire • Cardiopathie ischémique • TVP MI
Atteinte microcirculatoire • HIA • Thrombopénie • Syndrome néphrotique • Cholestase • Migraine +/- (Confusion
+diplopie)
Hyponatrémie + hyperkaliémie initiales Test synachtène (18/09): T0 75 ; T60 76 nmol/L TDM juillet:
Relecture lames biopsies rétroPé (GHPS): résidus d’hémosidérine
Nécrose hémorragique des surrénales
Coulée hémorr + ADP réactionnelles
Evolution (2): Pr Chalumeau-Costedoat (GHPS)
Anticoagulation efficace +++ par HNF ASPEGIC: 100 mg/j SOLUMEDROL: bolus 1g pdt 3j puis 1 mg/kg TEGELINE: 0,5 g/Kg/j pdt 4j
extubation 21/09 sevrage NA correction insuffisance rénale / thrombopénie / Sd inflammatoire Arrêt anti-BK et antibiothérapie (microbiologie négative)
Transfert 29/09 à la Pitié
Homme, 43 ans Appendicectomie 2002 : LMC
Hydréa puis IFN-Cytarabine + Imatinib (GLIVEC®) Sept 2010: acutisation LAL Phi+
Induction/ hyperCVAD + Dasatinib (SPRYCEL®) Conso/ Clofarabine, Ciclophosphamide, Dasatinib Conditionnement myélo-ablatif (TBI-Endoxan-SAL)
Allogreffe MO 21/09/2011 (phéno-id / sexe ≠) (rémission cyto mais pas moléculaire…)
Evolution (1) Post-allogreffe:
• Bactériémie à Entérocoque faecium + SCN Ttt/ vancomycine et changement VVC (9/10)
• Mucite II • Diarrhées 2 à 3/j • Sortie aplasie le 24/10/2011 (J33) • Prophylaxie et ISP°
Ciclosporine puis Cellcept + Corticoides Héparine Zovirax Aérosols Pentacarinat/3sem (20/09) Fansidar/sem (1/11) Cancidas ( 23/10) puis Triflucan Oracilline
Evolution (2) 3/11 à 8h:
CONFUSION Toux sèche +
nécessité 2 L O2 Fins crépitants post Fièvre à 38.4°c Diarrhées
• ECG: tachycardie sinusale 125/min
Bilan à 9h30 • Na 125 ; RA 21 • Cytolyse à 30N • CK-MB 10 / Troponine 4 • CRP 120 • LDH 325 • GB 6000/ Hb 11.2/ Plq 18 000 • TP 40% - V 46% - TCA 2
1. Aggravation respiratoire • Expectorations mousseuses rosées +++ • Signes de lutte
2. Oligurie 3. Confusion agitation franche Réanimation à 11h35
Evolution (3)… en 2h !
En réanimation: • Choc cardiogénique (OAP, genoux froids, bas débit cérébral)
ECG: AC/FA 160/min ; Tropo 8.12 ; CK MB 22
• Détresse respiratoire majeure GdS à 12h (sous 15L): 6.87 / 64 / 75 / 11 / Lactates 9
• Somnolence + agitation importante
• Insuffisance rénale aiguë anurique 112 créat
• Insuffisance hépato-cellulaire Cytolyse 50N ; TP 19% - V 20%
• Syndrome inflammatoire GB 17 100 ; CRP 106 / hypoT°c 35.4°c
Cadre syndromique Insuffisance cardiaque suraiguë + défaillance multiviscérale à J43 allogreffe MO pour LAL
intubation-ventilation curarisation adrénaline SE PFC ; CPA prélèvements microbiologiques invasifs
(AB-PDP / Hc / ECBU / PL)
Tienam, Flagyl, Vancomycine
Évolution défavorable: 3 ACR … Mr G. décède à 16h20 (4h45 après admission)
Hypothèses: • Infarctus massif ? • Pathologie valvulaire aiguë ? (EI, rupture pilier…)
• Toxicité chimiothérapie ? • Myocardite septique ?
Evolution (4)
… et puis… … un appel le lundi 7 novembre…
PCR-toxo + • Sang (3/11 en hémato) • LCR (3/11 en réa)
Toxoplasmose disséminée avec méningo-encéphalite et myocardite fulminante
Femme 69 ans Martiniquaise PS 1
• Glaucome chronique Xalatan Combigan Azopt
• Ulcère GD • Pas d’intoxication alcoolo-tabagique
Juin 2011: toux et amaigrissement TDM + Fibroscopie: lésion LSG
« carcinome indifférencié à grandes cellules »
Chirurgie le 5/08/2011 (CCML)
Lobectomie supérieure G Résection phrénique G Thymectomie partielle Curage ganglionnaire hilaire et médiastinal Ouverture péricarde patch
Histologie: Tumeur thymique maligne B3 (épithélial atypique) avec infiltration
- péricarde, - graisse médiastinale, - parenchyme pulmonaire
+ métastases ggR médiastinales
HdM: 14/09/11: dysphonie + asthénie 15/09/11: troubles digestifs
Triflucan par MT le 16/09 (candidose buccale ?) 18/09/11: SAMU
« AEG + dyspnée » • Hypothermie • PA 88/49 ; AC/FA 150/min • FR 38/min ; 82% en AA ; ronchi * 2 • Somnolente mais réveillable • Pas de déficit neurologique 2000 cc cristalloïdes puis 0.5 mg/h NA Transport: aggravation respiratoire et neurologique
Clinique: • 33.9°c • FC 90/min régulière ; PA 104/76 (sous 0.5 mg/h NA)
• FR 32/min ; 100% sous 9L ; ronchi bilatéraux • GCS 3 ; calme ; PC OK ; ROT faibles ; RCP
indifférents ; pas déficit moteur évident ; pupilles I/S/R
En réanimation
Biologie: • GdS (9L): pH 6.98 ; PaCO2 132 ; PaO2 148 ; RA 35 • Na 149 ; K 4 ; Urée 16 ; Créat 92 ; Ca 2.2 • Iono U fonctionnel • GB 11 000 ; Hb 11.1 ; plq 262 000 ; • Hémostase normale • BHC nl ; CK et LDH normales ; Tropo 0.91 • CRP 126
ECG: sinusal ; Q en antéro-septal ; T- en antérieur RP: foyer base droite ETT (débrouillage): pas d’anomalie évidente TDM cérébrale IV+: pas d’anomalie
Cadre syndromique • Détresse respiratoire aiguë avec
hypoventilation alvéolaire sévère • Insuffisance circulatoire aiguë • Syndrome inflammatoire clinico-biologique
Choc septique Pneumopathie d’inhalation Atteinte neuro-musculaire thoracique
• Sévérité hypoVA • Absence d’antécédents respiratoires • Contexte de Thymome
Crise aiguë myasthénique
IOT, sédation Tazocilline, NA,
réchauffement passif externe
Test Prostigmine
+
Evolution Avis B. Clair (Garches):
• Mestinon 60 mg*2/j • Corticothérapie 1 mg/Kg • TEGELINE 1g/Kg pdt 24h
Sevrage difficile avec extubation le 29/09 (J10) Sortie de réa à J17
NB: Ac Anti R-Ach : 19.5 nmol/L (nle < 0.5)