Les Rhumatismes Inflammatoires

Chroniques

Dr Olivier BROCQ

Rhumatologue

CHPG

Monaco

obrocq@chpg.mc

Mme Deb J., 58 ans Consulte pour des douleurs à caractère inflammatoire > 2 mois

Douleurs localisées aux poignets, doigts, épaules, avant-pieds, calmées partiellement par naproxène

Sensation d’être « rouillée » le matin pendant près de 1 heure, Fatigue

Cadre de vie

Mariée, 2 grands enfants

Cadre, responsable de gestion, à 6 mois de la retraite

Tabac : actif, ½ paquet par jour, 20 paquet-années

Antécédents

Psoriasis depuis l’âge de 25 ans (une plaque aux coudes, facilement contrôlée par dermocorticoïdes)

Thyroïdite il y a 8 ans (substituée)

Ménopausée depuis 5 ans (sans THS – choix personnel)

Examen clinique Strictement normal sauf :

Deux petits ganglions cervicaux non suspects

Un gonflement modéré du poignet droit

Une douleur à la palpation de MCP 2,3 et 4 droites, MCP 2 à gauche, IPP 3 à droite, poignets, MTP 4 et 5 à droite

Biologie : Hémogramme normal

VS : 18 mm à la 1ère heure. CRP : 9 mg par litre (N < 6)

Bilan hépatique normal, fonction rénale normale

Au terme de votre consultation

1. Pensez-vous que cette patiente puisse débuter une PR ?

2. Pensez-vous que cette patiente a une PR ?

3. Estimez-vous nécessaire la réalisation d’autres examens complémentaires ?

4. Débutez-vous dès maintenant un traitement par MTX ?

Atteinte articulaire (0-5)

1 grosse articulation 0

2-10 grosses articulations 1

1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées)

2

4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées)

3

> 10 articulations (au moins 1 petite articulation)

5

Sérologie (0-3)

FR négatif ET ACPA négatif 0

FR faiblement positif (1 à 3 x normale) OU ACPA faiblement positif (1 à 3 x normale)

2

FR fortement positif (> 3 x normale) OU ACPA fortement positif (> 3 x normale)

3

Durée des symptômes (0-1)

< 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

Biologie inflammatoire (0-1)

CRP normale ET VS normale 0

CRP anormale OU VS anormale 1

PR : Score ≥ 6

≥ 1 articulation gonflée

Oui

Ne peut être classé comme

PR

Erosion caractéristique sur radios standards

Non

PR

Oui Non

Utilisation des critères

Oui

Mieux expliqué par une autre

pathologie

Non

Ne peut être classé comme PR … pour

l’instant

Nouveaux critères ACR/EULAR 2010

-

Quels diagnostics possibles face à cette présentation clinique ?

Rhumatisme Psoriasique

Lymphome

Gougerot-Sjögren

Arthrite virale (surtout si fièvre ou neutropénie)

Sarcoïdose

Connectivite (lupus)

Arthrite microcristalline (CCA)

Arthrite réactionnelle

Hémochromatose

Autre ? arthrose ?

Quels diagnostics possibles face à cette présentation clinique ?

Rhumatisme Psoriasique

Lymphome

Gougerot-Sjögren

Arthrite virale (surtout si fièvre ou neutropénie)

Sarcoïdose

Connectivite (lupus)

Arthrite microcristalline (CCA)

Arthrite réactionnelle

Hémochromatose

Autre ?, arthrose

Labstix

Fer sérique, coefficient de saturation

ACAN

Anti-CCP, facteur rhumatoïde

Bilan de coagulation

Sérologies virales hépatites B et C ± (CMV, EBV, VIH, ParvoB19, autres)

Radiographies

Thorax Face

Mains et Poignets, Avant-pieds

≥ 1 articulation gonflée

Oui

Mieux expliqué par une autre

pathologie

Mme Deb J., 58 ans Examen clinique

Biologie

Hémogramme normal, VS : 18 mm à la 1ère heure. CRP: 9 mg par litre (N < 6)

Bilan hépatique normal, fonction rénale normale

Labstix : négatif, Fer sérique, coefficient de saturation : normal

AAN : absents

Facteur rhumatoïde 25 UI/mL (N < 20); Anti-CCP : positifs 320 UI/ml (N < 15) : ac anti peptide citrulliné

Radio Thorax Face

Mains et Poignets Normales

Avant-pieds (face et ¾)

Mme Deb J., 58 ans

Vous avez porté le diagnostic de PR, FR limite, ACPA +, non érosive,

évoluant depuis 2 mois

Vous n’avez identifié aucune pathologie associée qui puisse vous amener à

des restrictions thérapeutiques particulières. Vous décidez d’initier

un traitement par Méthotrexate à la posologie de 10 mg hebdomadaire

rapidement augmenté à 15 puis 20 mg par semaine

A l’initiation du traitement, le DAS28 était à 4,2. Trois mois plus tard,

la patiente est considérée comme bonne répondeuse avec un DAS28 à

2,9 et au quatrième mois (octobre 2009) après le début du traitement à 2,2

NAD : 2 (IPP 2 et 3 main droite)

NAG : 0

EVA activité de la maladie par le patient : 9 mm

VS : 6 mm à la 1ère heure, CRP < 2 mg/l

Des ? Sur le methotrexate

Des ? Sur le methotrexate

1 Prise hebdomadaire Arrêt si toux, si trouble biologique hémogramme hépatique ou rénal Pas de grossesse Pas d aspirine à forte dose Pas de bactrim Contrôle bio tous les 15 j pour 3 mois Puis 1/ mois

Septembre 2009 Septembre 2010

Septembre 2009 Septembre 2010

HAS 2007 – Recommandations Professionnelles – Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic et prise en charge initiale.

Consultation type d’une PR débutante Check list pour le suivi

Consultations : mensuelles au début jusqu’au contrôle de la PR (DAS28 < 3,2) puis espacée à tous les 3 à 6 mois

Activité de la PR : DAS28 sans oublier l’examen des pieds

Evolution structurale : suivi radiographique mains (Face) et pieds (Face +/- ¾) à 6 et 12 mois la première année puis annuel

Tolérance des traitements : clinique, biologique (NFS/plaquettes, VS et CRP, transaminases et créatinine)

SOMMAIRE

DIAGNOSTIC PRÉCOCE

Recours rapide au rhumatologue

Biologie

Imagerie

–Radiographie mains poignet F + ¾ thorax

–+/- Echographie Rev Rhum, 2014 , on line

CRITÈRES ACR EULAR DE CLASSIFICATION

DE PR DÉBUTANTE (1)

URGENCE THÉRAPEUTIQUE

Tight control : Suivi tous les mois à 3 mois

Critères de suivi

– Toujours DAS 28 (CRP car plus permissif)

– Critère ACR EULAR trop restrictif

– NAG et sd inflammatoire +++

Radiographie

– 1/6mois la première année

– 1/an pendant 3 à 5 ans

0,15mg/kg 6 mois

Début 10-15mg/sem puis

0,3 mg/kg + > Acide folique

5mg/sem

SZP 3g/j

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DE LA PR 2014 SELON LES

RECOMMANDATIONS DE LA SFR

En association au MTX

≥ 10mg/sem

Essai ROC : Après un premier anti-TNF changer de classe surtout si échec primaire

Dossier 2

FEMME DE 67 ANS, 60 KG, PRÉSENTANT UNE PR AGRESSIVE

ÉVOLUANT DEPUIS 3 ANS

Traitement actuel : MTX 20 mg/sem SC + corticothérapie (7,5mg/j)

4 articulations gonflées,

7 articulations douloureuses,

EVA = 6 mm

CRP = 25 mg/l, VS = 35 mm/h

Radiographies : 2 nouvelles érosions des MCP (2ème et 5ème doigts) de la main droite

apparues depuis les derniers clichés effectués un an auparavant.

=> Traitement par anti TNF, en association au MTX, envisagé chez cette

patiente retraitée

Pas de contre-indication retrouvée lors du bilan pré-thérapeutique, en particulier IDR

ou quantifeon TB négative et radiographie pulmonaire normale.

DAS28 = 5,38

BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

Interrogatoire et examen clinique

• Rechercher les antécédents de : - cancer solide, hémopathie, lymphome - tuberculose (ou contact avec un cas) - SEP, névrite optique, neuropathie démyélinisante - infections sévères bactériennes ou virales (chroniques ou récidivantes) - affection prénéoplasique (polypose, BPCO oesophagite) - affection auto-immune systémique (lupus, hépatite, vascularite) - pneumopathie interstitielle, BPCO ou asthme sévère - dyspnée d’effort et autres signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque

Vaccinations

• Mise à jour des vaccinations à proposer si possible avant le début du traitement

• Vaccination anti-pneumococcique et anti-grippale saisonnière recommandées

Examens complémentaires

• Systématiques en 1ère intention :

Hémogramme Transaminases Electrophorèse des protéines sériques

Rx Thorax

IDR à la tuberculine 5 UI (Tubertest®) ou test in vitro Quantiféron Gold® ou T-Spot-TB® Sérologies hépatites B et C systématiques Sérologie VIH avec accord du patient, si sérologie ≥ 5 ans (sauf facteurs de risque)

Anticorps anti-nucléaires et, si positifs, anticorps anti-ADN natifs.

6

Anti-TNF : characteristics

Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumab

Design human/murine

chimeric mAb

human TNF-

receptor/

Fc fusion protein

recombinant

human mAb

recombinant

human mAb

recombinant human

antibody

bb

Origin Murine

myeloma cells

Chinese hamster

ovary cells

Chinese hamster

ovary cells

Murine

myeloma cells

Manufactured in E.

coli and conjugation

to PEG

Formulation Lyophilized powder

100 mg for infusion

Solution, 0,5/1 ml

25 mg or 50 mg

Pre-filled syringe or

pen

Solution, 0,8 ml

40 mg

Pre-filled syringe or

pen

Solution, 0,5 ml

50 mg

Pre-filled syringe or

pen

Solution, 1 ml

200 mg

Prefilled syringe

Frequency of

administration

1 x/6–8 weeks

(maintenance

therapy)

1-2 x/week 1 x/2 weeks 1 x/month

1x/2 weeks

(maintenance

therapy)

AMM PR, SPA, Rhu pso PR, SPA, Rhu pso PR, SPA, Rhu pso PR, SPA, Rhu pso PR

Number of

administrations

per year

8 puis 6 104 / 52 26 12 26

Half-life 8–10 days ca. 3 days ca. 2 weeks ca. 12 days ca. 2 weeks

Réactions site

injection NA 36% vs 9% 14% vs 8% 5,8% vs 2% 6,4% vs 6,5%

Product information Remicade®; Product information Enbrel®; Product information Humira®; Product information Simponi®; Product information Cimzia®

Traitements intensifs et PR récentes Taux de rémission (DAS28) à 1 an

Emery et al. Lancet 2008;372:375-82 - Breedveld et al. Arthritis Rheum. 2006;54:26-37 - St Clair et al. Arthritis Rheum. 2004;50:3432-43 - Tak et al. EULAR 2009;OP-0022 - Westhovens et al. Ann. Rheum. Dis. 2009;68:1870-77

* DAS28-CRP

Biothérapies + MTX MTX

50

28

43

21

31

41

15

23

31

13

% p

atie

nts

0

10

20

30

40

50

60

COMET PREMIER ASPIRE AGREE* IMAGE

ETN ADA IFX ABA RTX

Risque de PGR à 1 an < 10 % 10-20 % 20-50 % ≥ 50 %

Définition des progresseurs rapides dans la PR débutante : intérêt des matrices

La Lettre du Rhumatologue ACR 2009 - D’après Visser (1247)

47 69 78

24 44 56

19 37 49

22 42 54

9 20 29

7 16 23

16 32 43

6 14 21

5 11 17

11 24 34

4 10 15

3 8 12

4 9 14

1 3 6

1 3 4

3 6 10

1 2 3

1 2 3

Monothérapie initiale (bras 1 et 2) IFX d’emblée (bras 4)

RF et ACPA

> 35

10-35

< 10

-/- -/- ou -/+ +/+

CR

P (

mg

/l)

Éro

sio

ns (

n)

> 4

1-4

0

> 4

1-4

0

> 4

1-4

0

> 4

1-4

0

> 35

10-35

< 10

-/- -/- ou -/+ +/+

RF et ACPA

CR

P (

mg

/l)

Éro

sio

ns (

n)

> 4

1-4

0

> 4

1-4

0

PR – Traitement : D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humanisé

Résultats radiologiques

ACR 2002 - D’après Keystone (468)

2,7

0,8**

0,1**

52 24 0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Sem.

0,3**

0,6*

1,3

* p 0,01 versus placebo

** p 0,001 versus placebo

Variation du score de Sharp total

** p 0,001 versus placebo

Va

ria

tio

n m

oye

nn

e

Placebo

Adalimumab 20 mg/sem.

Adalimumab 40 mg/2 sem.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

0,4**

0,7

0,3

0,2 0**

1,7 Érosions

Va

ria

tio

n

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Sem.

0,5

0,5

0,4

0,1 0,1**

1,1

Pincement

52 24 0

Va

ria

tio

n

LA RÉMISSION PERSISTANTE

° p<0.001, x2 = 15.9

Association entre la durée de la rémission et la progression Rx

Cohorte de 56 patients suivie 3 ans, évaluation/3 mois

60

50

40

30

20

10

0

-10

-20

jamais 3-18

mois

21-36

mois

Variation d

u s

core

de L

ars

en

DAS28 haute activité

°° p<0.029, x2 = 7.1

Aletaha D et al. Arthitis Rheum. 2005;57:2625-36

0-18

mois

21-33

mois

toujours

60

50

40

30

20

10

0

-10

-20

Variation d

u s

core

de L

ars

en

Temps passé en DAS28 rémission

La Lettre du Rhumatologue

Morbi-mortalité de la PR : la baisse de la mortalité des PR se confirme

2 cohortes de PR de la Mayo Clinic: Caractéristiques 1 an après le diagnostic

1985-1994 : 147 PR, femmes : 69 %, âge : 58 ans

durée PR : 17 ans, FR+ : 73 %, érosive : 21 %, VS : 35 mm/1 h

tabac : 60 %, obésité : 22 %

1995-2007 : 463 PR, femmes : 69 %, âge : 56 ans

durée PR : 6,3 ans, FR+ : 67 %, érosive : 29 %, VS : 30 mm/1 h

tabac : 50 %, obésité : 47 %

ACR 2009 - D’après Crowson (1172)

Baisse de la mortalité durant la dernière décennie, indépendamment du sexe

ou de la positivité du facteur rhumatoïde

0 2 4 6 8 10 12 14

0

20

40

60

80

100

Surv

ie (

%)

1995-2007

1985-1994

1975-1984

1965-1974

1955-1964 Durée d’évolution de la PR

HR ajusté* 0,67 (IC95 : 0,45-0,99) p = 0,047 * Sur l’âge et le sexe

I -

Ép

idé

mio

log

ie d

e la

PR

et

de

s m

ala

die

s a

uto

-im

mu

ne

s

8

Étude d’association entre l’exposition aux anti-TNF et le risque d’infarctus du myocarde dans le cadre de

la cohorte observationnelle britannique des PR traitées par biothérapie (registre BSRBR-RA).

Sélection de PR initiant un anti-TNF (adalimumab, étanercept ou inflixmab) de 2001 à 2008 et de PR

exposées à un traitement de fond non biologique (nbDMARD). Non inclusion si antécédent coronarien.

Les PR exposées aux anti-TNF ont un moindre risque d’IDM

dans le registre BSRBR-RA.

nbDMARD (n=3225) Anti-TNF (n=11536)

Âge (années), moyenne (ET) 60 (12) 56 (12)

Sexe féminin, n (%) 2420 (74) 8964 (77)

Durée d’évolution (années), médiane (IIQ) 6 (1,15) 11 (6, 19)

DAS28, moyenne (ET) 5.3 (1.1) 6.6 (1.0)

HAQ, moyenne (ET) 1.5 (0.7) 2.0 (0.6)

Hypertension artérielle, % 32 29

Consommation de tabac (passée ou actuelle), % 62 59

Diabète, % 6 6

Suivi cumulé, patients-année 12572 64663

Nombre d’IDM, n 52 224

Taux d’incidence brut (IC95%) pour 10000 PA 41 (31-54) 35 (30-39)

Risque relatif non ajusté Référence 0,9 (0,6-1,2)

Risque relatif ajusté sur âge et sexe Référence 1,2 (0,8-1,6)

Risque relatif ajusté sur âge, sexe, ancienneté, DAS28, HAQ, n DMARDs, corticoïdes, HTA, DNID, tabac, AINS, antiagrégants et score de propension

Référence 0,7 (0,4-1,0)

1 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

Anti-TNF et risque cardiovasculaire Anti-TNF et risque d’infarctus du myocarde

Low A. et al. EULAR 2013 - FRI0169

32

Lymphome et anti-TNF

Risque de lymphome sous anti-TNF

Méta-analyse des registres (vs PR non anti-TNF)

1. Mariette. Ann Rheum Dis, 2011

Mariette, ARD nov 2011

Non Significatif

Mariette Ann Rheum Dis. 2011 Nov;70(11):1895-904.

Cancer Cutané

Mariette, ARD nov 2011

Significatif

Significatif

Mariette Ann Rheum Dis. 2011 Nov;70(11):1895-904.

35

Trois mois après le début du traitement, et 3 jours après la dernière

injection d’anti TNF, la patiente vous consulte pour un syndrome fébrile (39°C), évoluant depuis 24 heures et associé à des frissons, sans porte

d’entrée évidente

Quelle conduite à tenir vis-à-vis ?

- du syndrome infectieux potentiel

- du traitement de fond

- de l’anti-TNF ?...

36

CONDUITE À TENIR FACE À UNE SUSPICION D’INFECTION SÉVÈRE SOUS ANTI-TNF

Suspension immédiate du traitement anti-TNF

Bilan de la sévérité de l’infection :

En cas de signes infectieux généraux (fièvre élevée, frissons, état de choc…) :

hospitalisation en urgence dans service spécialisé

Dans le cas contraire : bilan (NFS, VS, CRP…) selon signes d’appel infectieux,

prélèvements bactériologiques et radiographie pulmonaire

Débuter traitement antibiotique après réalisation des prélèvements

Reprise du traitement anti-TNF possible seulement après confirmation

de la guérison de l’infection et vérification de l’absence de réapparition des

signes infectieux au moins 8 jours après l’arrêt du traitement antibiotique.

Fiches pratiques du CRI. Téléchargeables à l’adresse : http://www.cri-net.com

37

RISQUE D’INFECTION SÉVÈRE ET PR : IMPACT DES CORTICOÏDES ET DES CO-MORBIDITÉS

Curtis JR et al. Arthritis Rheum 2007;56:1125-33.

Données de l’US Health Care Organization. Suivi entre mai 1998 et décembre 2003. Inclusion de PR sous anti-TNF et sans anti-TNF (MTX seul).

HR* ajusté [IC95%]

Traitement anti-TNF 1,94 [1,32-2,83]

Dose moyenne corticothérapie (équivalent prednisone)

≥ 5mg/jour

5-10mg/jour

> 10mg/j

1,49 [0,82-2,72]

1,46 [0,84-2,54]

1,85 [1,21-2,85]

ATCD infection 1,46 [0,85-2,51]

Asthme ou BPCO 1,90 [1,19-3,04]

Diabète 1,75 [1,10-2,78]

Insuffisance rénale 13,23 [1,35-7,73]

* HR = Hazard Ratio

38

RISQUE D’INFECTION SÉVÈRE ET ANTI-TNFA : UNE ATTENTION TOUTE PARTICULIÈRE

EN DÉBUT DE TRAITEMENT

- Risque d’infection sévère sous anti-TNF x 4 vs MTX seul dans les 6 premiers mois de traitement (HR=4,2 [2,0-8,8]) (1)

(1) Curtis JR et al. Arthritis Rheum 2007;56:1125-33. (2) Dixon WG et al. Arthritis Rheum 2007;56:2896-904.

Evolution du taux d’infections bactériennes sévères nécessitant une antibiothérapie ou une hospitalisation au cours du traitement (2)

ETA

ADA

DMARD

INF

DMARD

Anti-TNF

Durée du traitement (jours)

* Données issues du registre anglais de la BSR et de données Nord américaines.

39

Le bilan du syndrome fébrile a conclu à un premier épisode de pyélonéphrite

non compliquée, sans lithiase ni dilatation pyélo-calicielle, qui a été traitée par un

traitement antibiotique.

Le traitement par anti TNF+ MTX a été repris 15 jours après la fin du traitement

antibiotique et la disparition complète des symptômes et la normalisation des

prélèvements.

3 mois plus tard, soit 6 mois après le début du traitement par anti-TNF , lors

d’une consultation de suivi, la patiente se plaint d’une toux traînante depuis

environ un mois sans syndrome fébrile franc…

Quelle conduite à tenir ?

40

UNE PRIORITÉ : ÉLIMINER UNE TUBERCULOSE

- Suspendre le traitement anti-TNFa (1)

- Réaliser radiographie pulmonaire + bilan biologique usuel - Si doute, demander avis rhumatologue hospitalier ou pneumologue - Penser également à éliminer : - une pneumopathie immuno-allergique au MTX, - une autre infection opportuniste, - une autre pneumopathie infectieuse.

1. Fiches pratiques du CRI. Téléchargeables à l’adresse : http://www.cri-net.com

41

- Observatoire RATIO : résultats à 3 ans (1)

(1) Tubach F et al. ACR 2007 (Abs 1033).

Tuberculose*

(n=45)

Estimation du nombre de patients exposés

Anticorps monoclonaux

N = 19

4 000 à 6 000

Adalimumab

N = 23

5 000 à 8 000

Infliximab

Récepteur soluble

N = 3

8 000 à 10 000

Etanercept

TUBERCULOSE : UN RISQUE PLUS ÉLEVÉ AVEC LES ANTICORPS MONOCLONAUX ANTI-TNF

* 29 PR, 13 SA, 1 Psoriasis, 1 maladie de Crohn, 1 Maladie de Takayashu.

42

C- Pas de modification du traitement anti-TNF et traitement symptomatique de la pharyngite

Commentaires :

En cas de suspicion d’infection virale banale des voies aériennes supérieures, ce

qui est le cas ici, les fiches pratiques rédigées et validés par le Club Rhumatismes

et Inflammation (CRI) préconisent :

traitement symptomatique et généralement pas de modification du traitement

par anti-TNF (1).

1. Fiches pratiques du CRI. Téléchargeables à l’adresse : http://www.cri-net.com

43

La campagne de vaccination contre la grippe ayant par ailleurs juste commencé, que proposez-vous à votre patiente ?

- Se faire vacciner ?

ou

- Ne pas se faire vacciner ?

VACCINS POSSIBLES ET CONTRE-INDIQUÉS SOUS BIOTHÉRAPIES

À proposer systématiquement (CRI)

Pham T. Joint Bone Spine 2007; 74 (suppl 1):1-73. Fiche du CRI “Vaccinations” version 2010 sur le site : www.cri-net.com.

Vaccins possibles (vaccins « inactivés »)

Vaccins contre-indiqués (vaccins « vivants »)

Grippes

Hépatites B et C

Vaccin Pentavalent

Méningocoque

Pneumocoque

Fièvre Typhoïde

Polio par voie injectable

Haemophilus

BCG

Rougeole, Oreillons, Rubéole

Varicelle

Fièvre jaune

Polio par voie buccale (réservé uniquement

aux situations épidémiques)

45

Deux questions :

1. La vaccination risque-t-elle de déclencher une poussée de la maladie ?

2. La vaccination sera-t-elle efficace si elle est faite sous anti-TNFα ?

n=82 PR sous anti-TNF (etanercept : n=5; et infliximab : n=22) appariés sur l’âge et le sexe à 30 témoins sains

Semaine 0 : vaccin antigrippe + évaluation clinique

Semaine 6 : contrôle de l’immunisation + évaluation clinique

=> immunisation comparable aux témoins

=> pas de poussée de l’activité de la maladie après vaccination

Fomin I et al. Ann Rheum Dis 2006;65:191-94.

Sem. 0 Sem. 6

NAG 2 ± 3 1,5 ± 5

NAD 10 ± 12 9 ± 12

Douleur (EVA) 4,8 ± 3,1 4,8 ± 3,4

HAQ 1,3 ± 0,9 1,3 ± 0,9

VS 28 ± 17 32 ± 22

Facteur

rhumatoïde 236 ± 531 487 ± 281

Délais d’arrêt recommandés par le CRI avant acte

chirurgical :

CONDUITE À TENIR EN CAS DE CHIRURGIE

PROGRAMMÉE SOUS ANTI-TNF ?

DOSSIER 3

• Mr A., 28 ans, souffre d’une dorsolombalgie intermittente, à

début insidieux, depuis plus de 3 ans.

• Les douleurs sont typiquement de rythme inflammatoire, avec

surtout des réveils à 5 heures du matin quand il est en crise.

• Auparavant les crises étaient rares (< 1/an) et sensibles aux

AINS prescrits par le médecin généraliste.

• Les crises deviennent plus fréquentes depuis 3 mois.

CAS CLINIQUE N°3

A l’examen clinique :

− BASDAI : 6,7

− Indice de Schöber-Mac Rae : 10 + 3,6 cm

− Mobilisation des coxo fémorales : nles

Examens biologiques :

VS : 20 mm/1ère heure

CRP : 5mg/l

CAS CLINIQUE N°3

Version A

Le patient est sensible aux AINS

Les radiographies du rachis et du bassin sont normales

Demandez-vous d’autres examens complémentaires?

Éducation

Exercices

Physiothérapie

Rééducation

Associations de patients

AINS

Atteinte axiale

Atteinte périphérique

Sulfasalazine

Corticoïdes locaux

Anti-TNF

Antalgiques

Chi rurgie

Zochling et al. ARD 2006;65:442-52.

Est-ce important ? Recommandations ASAS/EULAR

CAS CLINIQUE N°3

Version B

Le patient résiste aux AINS (en a essayé > 5 différents)

Les radiographies du bassin sont normales

Les radiographies du rachis sont sur la diapositive suivante

Demandez-vous d’autres examens complémentaires?

Mr A., 28 ans

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE SA (NEW YORK MODIFIÉS)

• Critères cliniques

Lombalgies et raideur lombaire ≥ 3 mois améliorées par l'activité physique et non

soulagées par le repos

Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal

Limitation de l'expansion thoracique par rapport aux valeurs de sujets de même âge et

même sexe (mesure au quatrième espace intercostal)

• Critère radiologique

Sacro-iliite bilatérale ≥ grade 2

Sacro-iliite unilatérale ≥ grade 3

• Score

• SA certaine si le critère radiologique est associé avec ≥ 1 critère clinique

• SA probable si :

trois critères cliniques sont présents

le critère radiologique est présent sans les critères cliniques

Van den Linden S et al. ArthritisRheum 1984; 27 (4) : 361-8.

Sacroiliite radiologique* plus

≥ 1 critères de SpA

HLA B27 plus

≥ 2 autres critères de SpA

ou

*inflammation hautement compatible avec une sacroiliite en IRM ou sacroillite radiographique selon les critères de New York modifiés

Sensibilité 82.9%

Spécificité 84.4%

n=649 patients avec rachialgie

** critères de SpA

− Rachialgie inflammatoire

− arthrite

− enthésite

− uvéite

− dactylite

− psoriasis

− Maladie de Crohn/colite

− Bonne réponse aux AINS

− ATCD familiaux de SpA

− HLA-B27

− CRP élevée Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;777-783.

Critères de classification de l’ASAS pour les SpA axiales : (à appliquer chez des patients avec rachialgie chronique ayant débuté avant l’âge de 45 ans)

CAS CLINIQUE N°3

Version C

Le patient résiste aux AINS (en a essayé >5 différents)

Les radiographies du bassin et du rachis sont normales

Demandez-vous d’autres examens complémentaires?

CAS CLINIQUE N°3

Version C

Le patient résiste aux AINS (en a essayé >5 différents)

Les radiographies du bassin et du rachis sont normales

Demandez-vous d’autres examens complémentaires?

L’IRM des sacroiliaques est normale

L’IRM du rachis montrent des lésions inflammatoires et

graisseuses des coins vertébraux à différents étages

dorsolombaires

ACR 2008 - D’après Song (519)

IRM du rachis ou des sacro-iliaques dans la SA préradiologique ?

Patients avec atteinte axiale

symptomatique

SA axiale préradiologique

(n = 160)

SA axiale radiologique = SA

(n = 202)

Hommes 43,8 % 63,5 %

Âge (ans) [DS] 36,3 (10,3) 39,1 (11,3)

Durée de la maladie (ans) [DS] 5,7 (6,8) 11,2 (10,0)

BASDAI (0-10) [DS] 4,1 (2,0) 4,3 (2,0)

HLA B27+ 78,0 % 86,9 %

Sacro-iliite active en IRM Lésions inflammatoires actives rachidiennes en IRM

Lésions inflammatoires actives rachidiennes en IRM (sans sacro-iliite)

77,8 % (112/144)

76,7 % (132/172)

28,8 % (17/59)

56,3 % (54/96)

10,0 % (6/60)

6,8 % (3/44)

p = 0,978

p = 0,004

p = 0,569

SA axiale préradiologique

SA axiale radiologique = SA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 %

Quelle que soit la clinique, l’IRM des sacro-iliaques semble être l’examen le plus rentable. Seules 6,8 % des SA axiales préradiologiques ont des lésions inflammatoires rachidiennes isolées sans sacro-iliite

Quelle est la spécificité des lésions inflammatoires IRM ?

Bennett AM. et al, Ann Rheum Dis. 2010;69:891-4.

185 IRM (T1 et STIR)

- 64 SpA

- 45 arthroses

- 45 néoplasies

- 20 autres pathologies du rachis

- 11 témoins

Score de Leeds en insu de

la clinique et du diagnostic

Romanus graisseux : signal triangulaire

dans un coin vertébral en hypersignal T1

et disparaissant en séquence Fat Sat

EXEMPLE DE LÉSIONS INFLAMMATOIRES MULTIPLES SUR UNE SEULE COUPE IRM

Remerciements à D. Loeuille

SPÉCIFICITÉ IRM DES SACROILIIAQUES

Un quart des sujets sains ont des anomalies

inflammatoires sur l’IRM des sacroiliaques

Une lésion inflammatoire est retrouvée chez

27% de lombalgies communes

22% sujets sains

Des lésions inflammatoires répondant aux critères de

ASAS/OMERACT étaient présentes chez

23% de lombalgies communes

7% de sujets sains

Weber U et al. ArthritisRheum 2010;21(10):3048-58.

2007

SCANNER SACRO-ILIAQUE

Sacro-iliite?

2007

IRM sacro-iliaque

Sacro-iliite inflammatoire

RACHIALGIE INFLAMMATOIRE ISOLÉE

Nécessité d’éliminer les diagnostics différentiels:

Métastases

Lymphome…

64

réalisation d’une IRM dorso-lombaire nécessaire et IRM des sacro-iliaques (dans le même temps ou non selon les facilités d’obtention: hôpital vs ville).

Est-ce important? Recommandations SFR/CRI pour indication des anti-TNF

Le diagnostic de Spondylarthrite ankylosante ou de Rhumatisme psoriasique doit être certain. Cette certitude s’appuiera :

pour la SA • sur les critères de New York modifiés • ou, en leur absence, sur des atteintes caractéristiques des sacro-iliaques, du rachis ou de sites périphériques mises en évidence sur les radiographies ou le scanner (atteinte structurale) ou l’IRM (atteinte inflammatoire).

pour le RP • sur des critères validés, tels que ceux de Moll & Wright ou CASPAR.

Pham T et al. Rev Rhum 2007;74:1312–1322.

Sacroiliite radiologique* plus

≥ 1 critères de SpA

HLA B27 plus

≥ 2 autres critères de SpA

ou

*inflammation hautement compatible avec une sacroiliite en IRM ou sacroillite radiographique selon les critères de New York modifiés

Sensibilité 82.9%

Spécificité 84.4%

n=649 patients avec rachialgie

** critères de SpA

− Rachialgie inflammatoire

− arthrite

− enthésite

− uvéite

− dactylite

− psoriasis

− Maladie de Crohn/colite

− Bonne réponse aux AINS

− ATCD familiaux de SpA

− HLA-B27

− CRP élevée Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68;777-783.

Critères de classification de l’ASAS pour les SpA axiales : (à appliquer chez des patients avec rachialgie chronique ayant débuté avant l’âge de 45 ans)

Il est indiqué d’utiliser un AINS en première intention, en l’absence de contre-

indication, dans le traitement de la SA symptomatique

Il n’y a pas de critère de choix d’une molécule par rapport à une autre y compris

en cas d’inefficacité de l’AINS précédent

Avant de conclure à l’échec d’un AINS, il est souhaitable d’utiliser la dose

maximale recommandée pendant une durée minimale de 2 à 4 semaines et

d’adapter son administration à l’horaire des symptômes

En cas de bonne réponse à un AINS, il est nécessaire de rechercher la dose

minimale efficace

En l’absence de données suffisantes sur l’effet structural, la prescription continue

systématique d’AINS n’est pas indiquée

Lavie F et al. J Bone Spine 2007;74:346-52.

RECOMMANDATIONS AINS ET SA

Ce que nous devrions faire

LES AINS • Souvent efficaces, à condition que…

• Règles (+++) :

Choix de la molécule (galénique, durée d’action)

Posologie adaptée

Horaire de prise adapté +++

Expliquer ++++

« Autogestion » du patient

Décroissance

« Petite cuisine personnelle »

• Limites : Efficacité ET tolérance

Ce que nous devrions faire

Risque cardiovasculaire et SA Revue systématique de la littérature et des méta-analyses portant sur 38 publications (n = 34132 SA et n = 83705 contrôles) jusqu'en 2009

Estimation du risque d’IDM : 8 études longitudinales (n = 3279 patients SPA ; 224 IDM et n = 82735 contrôles; 1 318 IDM) dont 3 études reportant l’incidence d’IDM chez les SPA vs les contrôles

Étude ou sous-groupe Risque ratio (IC95)

Han 2006

Peters 2009

Sukenik 1987

1,25 (1,03-1,52)

3,63 (2,27-5,80)

1,40 (0,48-4,04)

Total (IC95) 1,88 (0,83 - 4,28)

Risque ratio (IC95)

0,2 0,5 1 2 5

Patients SA Contrôles

Mathieu S et al. cardiovascular risk profile in ankylosing spondylitis. A systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Research 2011;63:557-563.

Ce que nous avons appris

Méta-analyse : 31 études, >115 000 patients (toutes indications).

RR (IC95) IDM AVC Mortalité CV

Naproxène 0,82 (0,37-1,67) 1,76 (0,96-3,33) 0,98 (0,41-2,37)

Ibuprofène 1,61 (0,50-5,77) 3,36 (1,00-11,60) 2,39 (0,69-8,64)

Diclofénac 0,82 (0,29-2,20) 2,86 (1,09-8,36) 3,98 (1,48-12,70)

Célécoxib 1,35 (0,71-2,72) 1,12 (0,60-2,06) 2,07 (0,98-4,55)

Etoricoxib 0,75 (0,23-2,39) 2,67 (0,82-8,72) 4,07 (1,23-15,70)

Rofécoxib 2,12 (1,26-3,56) 1,07 (0,60-1,82) 1,58 (0,88-2,84)

Lumiracoxib 2,00 (0,71-6,21) 2,81 (1,05-7,48) 1,89 (0,64-7,09)

LES AINS AUGMENTENT LE RISQUE CV

Risques variables selon les différents AINS

Trelle S et al. BMJ 2011;342c-7086

Ce que nous avons appris

Doit-on laisser un patient sous AINS pleine dose

même si efficace et bien toléré 365 jours par an ?

Recommandations ASAS pour l’évaluation de la consommation en AINS dans la SpA axiale

Dougados M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(2):249-51.

Nombre de jours total sur la période considérée

Nombre de jours

de prise d’AINS sur

la période considérée

Nombre de jours

de prise d’AINS

par semaine X

Indice

de prise d’AINS

Score

d’équivalence AINS X =

Score ASAS d’équivalence entre AINS

Bénéfice Risque

Ce que nous devrions faire

Zochling et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52.

Education

Exercises

Physiothérapie

Rééducation

Associations de patients

AINS

Atteinte périphérique

Atteinte axiale

Sulfasalazine

Anti-TNF

Antalgiques

Corticostéroïdes Locaux Chirurgie

Recommendations ASAS/EULAR

pour la prise en charge de la SA

Ce que nous avons appris

Recommandations de la Société Française de

Rhumatologie (SFR) pour la prise en charge

en pratique courante des malades atteints de

spondyloarthrite.

Daniel Wendling, Cédric Lukas, Julien Paccou,

Pascal Claudepierre, Laurence Carton, Bernard

Combe, Philippe Goupille, Francis Guillemin,

Christophe Hudry, Corinne Miceli-Richard, Maxime

Dougados

Congrès Français de Rhumatologie, 2 décembre 2013

Ce que nous avons appris

Indication d’un traitement anti TNF SpA axiale

Réponse AINS insuffisante

ET

BASDAI ? 4* ou ASDAS ? 2.1*

SpA périphérique

Articulaire

Réponse AINS

insuffisante

Et ? 1 DMARD

ET

NAG et NAD ? 3**

SpA périphérique

Enthésitique

R éponse AINS insuffisante

Et ± infiltation

ET

- Signes objectifs d’inflammation

- Douleur ? 5 (item 4 du

BASDAI )

Signes objectifs d’inflammation (synovites, CRP , imagerie), En leur absence : avis d’experts, prenant en compte également l’existence et l’évolutivité de manifestations extra articulaires (uvéite, MICI, psoriasis), l’évolution structurale et le retentissement fonctionnel

ET

*Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale d’AINS et risque cardio vasculaire ** nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique BASDAI, ASDAS, NAD, NAG, CRP : constatés à 2 visites à 1 mois d’intervalle

Ce que nous devrions faire

Ce que nous avons appris

SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Recommandations de l’ASAS

Le suivi des patients avec SA devra inclure :

Paramètres cliniques

Tests biologiques

En fonction de la présentation clinique et des outils sélectionnés par l’ASAS

La fréquence de ce suivi sera adaptée individuellement en fonction des symptômes, de la sévérité et du traitement

Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65;442-452

SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Il est nécessaire d’effectuer un suivi spécialisé au

minimum une fois par an pour tout patient souffrant

de SA ; en cas d’instauration ou changement

d’un traitement cet intervalle sera adapté.

Pour le suivi d’une SA, il est souhaitable d’utiliser

le BASDAI.

Dernis E et al. JBS 2007;4:330-7

SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Pour le suivi d’une SA, il est nécessaire de recueillir les données

cliniques suivantes :

appréciation globale du patient

durée du dérouillage matinal

nombre de réveils nocturnes

consommation médicamenteuse

Recherche des localisations douloureuses :

axiales

articulaires périphériques

enthésitiques

Recherche de manifestations extra-articulaires

Examen des hanches

Métrologie rachidienne :

inflexion latérale lombaire

distance doigt sol

distance occiput-mur ou distance tragus-mur

Dernis E et al. JBS 2007;4:330-7