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L’IVG EN FRANCE : EPIDÉMIOLOGIE
• Le nombre d’Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) était
évalué en France métropolitaine à 213 000 en 2007
• Nombre relativement stable avec légères fluctuations
• Mais le nombre d’IVG augmente chez les moins de 20 ans
• Les trois quart des IVG concernent femmes entre 18 et 30 ans
• Le nombre d’IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans
atteint 14,5 en 2009 (Hollande 4,5%)
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), Ministère du Travail, des Relations socia les, de la Famille et de la Solidarité, Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique
LES IVG MÉDICAMENTEUSES
*Sources CNAM-TS : Érasme V1, mois de remboursement
Fichier d’identification nationale des professionnels de santé (FINPS), décembre 2007, régime général y compris section locale mutualiste (SLM)
En 2006, elles représentent 46% DE L’ENSEMBLE DES IVG RÉALISÉES*
En 2010, 50% des IVG réalisées
Depuis juillet 2004, les IVG médicamenteuses peuvent être pratiquées dans le cadre de la
médecine de ville, par un praticien ayant passé une convention avec un établissement
hospitalier.
En novembre 2007, 1 600 IVG médicamenteuses de ville ont donné lieu à un remboursement
En 2010, 1/6 des IVG médicamenteuses ont été réalisées en ville
LES IVG MÉDICAMENTEUSES EN VILLE
IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION
• Premier essai 1984 (E. Baulieu)
• AMM en1989 : autorisation dans les établissements de
santé
• Loi 4/07/2001 : autorisation dans cabinets médicaux,
arrêté d’application novembre 2004
• Loi décembre 2008 : autorisation dans les centres de
planification
IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION
Possibilité de réaliser des IVG médicamenteuses
< 63 J.A. Etablissements de soins
< 49 J.A. médecins de ville :
• gynécologues médicaux
• gynéco obstétriciens
• généralistes accrédités par chef de service de planification et
par directeur de l’hôpital
• centres de planification,
ayant signé convention avec établissement de
santé public ou privé
IVG MÉDICAMENTEUSES : LÉGISLATION
Procédures administratives pour médecins en ville ou en centre de planification
Pour le médecin– Signature d’une convention avec un établissement de soins
référent public ou privé
– Adresse copie au conseil départemental de l’ordre des médecins, au conseil régional de l’ordre des pharmaciens, à la CPAM
Pour l’hôpital ou la clinique– Établir une convention avec le médecin (texte officiel), adressée
celle-ci à la DRASS et l’ARH
– Assurer la formation (initiale et continue)
– Évaluer chaque année l’activité : résultats, acceptabilité, effets secondaires, complications…
– Adresser au médecin inspecteur régional de la santé les bulletins anonymes, un bilan annuel de l’activité
En ville
Achat Mifepristone et Misoprostol par médecin en pharmacie de ville
Sur l’ordonnance, préciser :
Usage professionnel
Nom de l’établissement de santé référent
Date de signature de la convention
Dépense à mettre pour impôts au chapitre « débours »
IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION
IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION
CAS PARTICULIER DE LA FEMME MINEURE
– Elle doit remettre au médecin l’attestation d’entretien psychosocial
ainsi que le formulaire de consentement écrit de son père ou de sa mère
– Si elle souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents ou du
représentant légal :
• Le médecin doit s’efforcer d’obtenir le consentement de la femme
mineure pour que l’un de ses parents soit consulté
• Si elle persiste dans le désir de garder le secret, le médecin lui
signale qu’elle doit choisir un adulte majeur accompagnant et atteste
de la réalisation de ce choix
TARIFICATION DE L’IVG
MEDICAMENTEUSE
• Il s’agit d’un forfait qui ne peut en aucun cas être dépassé
remboursé par la sécurité sociale à 65% et mutuelles
• Forfait comprend :
Mifégyne® 600 mg + Misoprostol 400microg (Cytotec®, Gymiso®)
+ dans IVG médicamenteuse en établissement de santé : 5
consultations (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de
prise de Misoprostol qu’il y ait hospitalisation de jour ou non, CS de
contrôle avec échographie ou biologie), groupe rhésus. Il est de
257,91 euros.
+ dans IVG médicamenteuse hors établissement de santé : 5
consultation (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise
de Misoprostol, CS de contrôle). Il est de 191,34 euros
les échographies, les BHCG ne sont pas incluses dans le forfait,
mais sont remboursées par la SS
• Le médecin doit informer la patiente de ces modalités dès la
première consultation préalable
• Ces modalités seront rappelées au cours de la deuxième
consultation médicale préalable, dans le cadre des explications
relatives à la procédure IVG en ville
• Pour les femmes qui tiennent absolument au secret, le médecin a la
possibilité de les orienter vers un établissement de santé, qui seul
peut assurer une stricte confidentialité de l'IVG
TARIFICATION DE L’IVG
MEDICAMENTEUSE
• Elle intervient lors de la prise de la Mifépristone (Mifégyne ®)
• Cotation "FHV / FMV" (dans la colonne relative aux actes)
accompagnée du montant du forfait (colonne réservée au
montant des actes). Le code "FHV" correspond aux honoraires,
le code "FMV" aux médicaments (Mifégine 600mg ® et Gymiso
400 μg®) (télé transmission cliquer : non concerné)
• Les modalités de facturation spécifiques à la médecine de ville
ne permet pas de garantir l’anonymat des femmes,
pas de ticket modérateur
La facturation
TARIFICATION DE L’IVG
MEDICAMENTEUSE
Cas particulier des mineures sans consentement parental
Il existe un dispositif légal de prise en charge anonyme et gratuite
• Prise en charge à 100 % de la totalité des frais : 2 CS pré IVG,
échographie de datation, médicaments, IVG, CS contrôle pour IVG en
établissement de santé ou hors établissement de santé
• Le médecin transmet la feuille de soins anonymisée (utilisation du NIR
spécifique anonyme IVG) de la patiente à la caisse primaire d’assurance
maladie dont dépends l’établissement de santé avec lequel il a passé
convention. Au vu de cette feuille de soins, la caisse d’assurance maladie
verse au médecin le montant du forfait IVG
• Ces modalités s’appliquent également aux actes connexes (notamment les
analyses de biologie médicale) et à la première consultation médicale
préalable (cf. circulaire CNAM du 24 mars 2003)
TARIFICATION DE L’IVG
MEDICAMENTEUSE
Cas particuliers de prise en charge à 100 % :
– Femme relevant de la CMU complémentaire
– Femme étrangère ne relevant pas de la CMUc :
• Si réside depuis plus de 3 mois sur le territoire : aide
médicale de l’État (AME)
• Sinon, prise en charge par l’État au titre des soins
« urgents »
TARIFICATION DE L’IVG
MEDICAMENTEUSE
LA TECHNIQUE DE L’IVG
MÉDICAMENTEUSE
L’IVG médicamenteuse est réalisée en associant
deux médicaments :
- une antiprogestérone : Mifépristone, RU 486 (Mifégyne®)
- un analogue de prostaglandine E 1: Misoprostol
(Cytotec®, Gymiso®),ou Gémeprost (Cervagem®)
Chaque médicament utilisé seul a un taux d’efficacité
insuffisant (80 %), d’où l’association
LA TECHNIQUE DE L’IVG
MÉDICAMENTEUSE
LES MÉDICAMENTS
Une antiprogestérone : Mifépristone (Mifégyne®, RU 486) :
- Hormone stéroïde fortement anti-progestérone, prend place de la
progestérone sur ses récepteurs, l’empêchant d’agir
- Max d’effet 36 à 48 h après sa prise
- Agit en :
- arrêtant nutrition de l’œuf
- faisant sécréter prostaglandines endogènes qui provoquent des contractions
- ramollissant et ouvrant le col
Elle est aussi à un moindre degré anti-glucocorticoïde
LA TECHNIQUE DE L’IVG
MEDICAMENTEUSE
LES MÉDICAMENTS
Prostaglandines : analogues prostaglandine E1
• Misoprostol (Cytotec ®, Gymiso ®)
- Cytotec ®, détournée de son utilisation : protection de l’estomac lors de la
prise d’anti-inflammatoires
- Voie orale (AMM), plus efficace par voie vaginale mais accidents mortels par
choc toxique infectieux en Amérique du Nord : suspicion sur cette voie
Essai avec voie buccale, sublinguale : prometteuses
• Gémeprost (Cervagem®) pour IVG entre 49 et 63 J.A.-
- Voie vaginale, à conserver congélateur, puissante, douleurs +++
23
Mécanisme d’action Décollement de l’œuf
Chute de la hCG
et lutéolyse secondaire
de la contractilité
du myomètre par effet propre
de MIFEGYNE® et par stimulation
de la synthèse des prostaglandines
Ouverture et
Ramollissement du col
Stimule la contraction utérine
Ramollit et ouvre le col utérin
Misoprostol®
MIFEGYNE
®
Corps
Jaune
Misoprostol
MODE D’ACTION
MIFÉGYNE + Misoprostol
TÉRATOGÉNICITÉ
– Absence d’effet tératogène de la Mifépristone (+/-)
- Fœtotoxicité du Misoprostol avec doses élevées
Malposition des membres
Hypotonie
Paires crâniennes
Syndrome de Mœbius (ne se voit pas à l’échographie)
En principe pas d’indication à interrompre une
grossesse exposée mais suivi échographique renforcé
INDICATIONS D’UN POINT DE VUE
LÉGISLATIF EN VILLE
• Grossesse intra utérine évolutive inférieure ou égale
à 7 SA donc inférieure ou égale à 6 SA le jour de la
première consultation pré IVG
• Femme ayant la possibilité de se rendre à l’hôpital
(centre référent) dans un délai inférieur ou égal à 1
heure
INDICATIONS D’UN POINT DE VUE
PSYCHOLOGIQUE
• Femme ayant reçu des explications sur les différentes méthodes et ayant choisie la méthode médicamenteuse
• Capacité à comprendre et à respecter le déroulement de la méthode
• Logement adapté avec possibilité d’intimité, toilettes, téléphone avec crédit
• Il est conseillé patiente pas seule dans les 3 premières heures au minimum et déchargée des obligations familiales
Une vigilance particulière est requise chez :
• Les mineures surtout si pas d’autorisation parentale
• Les femmes en difficultés psychologiques (intérêt d’une
évaluation lors de l’entretien)
• Les femmes non accompagnées (en cas de complications)
CONTRE-INDICATIONS MÉDICALES :
peu nombreusesMifépristone
• Insuffisance surrénale chronique, corticothérapie au long cours, asthme
sévère non équilibré (est aussi anti-corticoïde)
• Allergie à la Mifepristone
• Porphyrie héréditaire
• Déconseillée en cas : insuffisance rénale, insuffisance hépatique et
malnutrition
Misoprostol
• Allergie au Misoprostol
• Problèmes cardiaques
Grossesse sur DIU, le DIU n’ayant pu être retiré
GEU (peu ou pas de récepteurs à la progestérone dans les trompes) d’où
l’intérêt d’une écho de datation/localisation
Troubles de la coagulation, prise d’anticoagulants : le contrôle du
saignement est meilleur avec l’aspiration, anémie importante
Tabagisme, âge maternel pas contre-indications à IVG médicamenteuse
CONTRE-INDICATIONS
PSYCHOLOGIQUES
• Femme ambivalente sur l’IVG : le choix de la méthode de l’IVG ne
doit intervenir qu’une fois la décision d’IVG prise et non l’inverse !!!
• Femme ne voulant rien savoir de son IVG
• Femmes ayant très peur de la douleur
• Fragilité psychologique et isolement pouvant être majorés par la
solitude lors de l’IVG à domicile : le professionnel est en droit de refuser
l’IVG médicamenteuse à domicile s’il pense cette méthode ne lui
convient pas : il en informera rapidement sa patiente et l’orientera sur le
centre référent
L’entretien psychosocial peut être une aide au choix : un échange
entre les professionnels ayant rencontré la patiente peut confirmer ou
infirmer la pertinence du choix d’IVG médicamenteuse à domicile
CONTRE-INDICATIONS
D’UN POINT DE VUE SOCIAL
AU CABINET MEDICAL
• Les femmes n’ayant aucune prise en charge sociale doivent être adressées au centre référent pour application de l’article 6 (gratuité)
• Les femmes n’ayant pas de mutuelle et une impossibilité de payer la part sécu, ou ne pouvant avancer le prix du forfait
• Les femmes souhaitant un anonymat par rapport au conjoint par exemple (décompte sécu adressé au domicile)
LA TECHNIQUE DE L’IVG
MÉDICAMENTEUSE
IVG médicamenteuse < 49 J.A.
IVG médicamenteuse entre 49 et 63 J.A.
Dr. E. AUBENY, ANCIC
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
J 1 - Antiprogestérone : Mifépristone 600 mg (Mifégyne®)
J 3 - Prostaglandine 48 h plus tard : Misoprostol
400μg par voie orale (Gymiso®, Cytotec®)
J 14 à 21 après Misoprostol : Visite de contrôle
La méthode (AMM)
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Variantes (pas d’AMM, rapportées dans recommandations HAS 2010)
• 200mg Mifégyne + Misoprostol 400μg oral : même efficacité que 600
Mifégyne + Misoprostol oral 400μg, mais dans les échecs : taux de
grossesses évolutives x 2,6 (2400 pour la France)*
• 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg vaginal. Efficacité excellente 97%
mais 5 cas de décès (4 US + 1 Canada+ 1 Portugal)par toxi-infection avec
Clostridium Sordelli… prudence
• 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg sublingual. Efficacité : excellente
97%, mais effets secondaires++ en particulier douleurs
• 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg buccal. Efficacité bonne 96%, mais
effets secondaires + femmes n’apprécient pas cette voie
Douleurs augmentent avec dose de Misoprostol (HAS 2010)
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Pharmacocinétique des prostaglandines
Voie per os : pic 30 min et décroît en 2h
Voie vaginale : pic 80 min et décroît en 4h
Voie buccale : analogue vaginale
Voie sublinguale : pic élevé < 30 min
5
Une première consultation médicale pré-IVG est
obligatoire (en ville hors forfait)
• Durant celle-ci réflexion sur décision
d’un avortement
d’un avortement médicamenteux
• La décision d’un avortement médicamenteux repose sur :
- critères médicaux : pas de contre-indications
- critères psychologiques : patiente connaissant la méthode et
l’ayant choisie
Ensuite un délai de réflexion de 7 j est obligatoire
avant l’intervention
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET
AVEC QUELS DOCUMENTS ?
+• Rapide
• Évacuation utérine contrôlée
• Taux de succès presque
100%
• Si AG, « absence lors du
geste »
• AL OU AG
_
• Hospitalisation
• Lourdeurs et rigidité des
institutions
• Confier son corps à un
tiers
• Geste endo-utérin
• Plus de complications
sous AG (mais très rares)
AVANTAGES/INCONVÉNIENTS DE L’ASPIRATION CHIRURGICALE
Après avoir informé patientes sur les méthodes et possibilités
QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET
AVEC QUELS DOCUMENTS ?
+• Précoce
• Préserve l’intimité
– autonomie
• Pas de geste endo-utérin
• Pas d’anesthésie
• Hospitalisation non obligatoire
_
• Plus contraignant pour la patiente
– Plusieurs consultations (5,
maintenant 3)
• Participation active
– douleurs
– saignements +/- prolongés
– Visualisation de l’œuf
• Taux d’échec supérieur à l’aspiration
Après avoir informé patientes sur les méthodes et
possibilitésAvantages et inconvénients de l’IVG médicamenteuse
IVG MÉDICAMENTEUSE < 49J.A.
La consultation pré-IVG
• Demande disponibilité et écoute de la part des professionnels
• Permet de comprendre les circonstances qui ont mené à cette grossesse :
Grossesse non désirée ? Échec contraceptif ? Grossesse désirée ?
Désinvestissement secondaire lié à un pb de couple, pb financier, social,
médical... ?
• Pas de jugement : rôle du médecin est de répondre à la demande de la
femme… ou d’opposer la clause de conscience sans retarder la femme dans
démarches
• Place de l’homme : c’est la femme qui décide mais une place importante est
laissée à l’homme s’il souhaite s’en saisir avec bien sûr le consentement de la
femme
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A
Une deuxième consultation médicale pré-IVG est
prévue (en ville hors forfait)
• Pour lire les résultats d’examen demandés
• Confirmer décision d’IVG médicamenteuse
Cette deuxième consultation est souvent faite le jour
de la réalisation de l’IVG
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
La réalisation de l’IVG
J1 - Prise de Mifépristone (Mifégyne® 600mg) devant le médecin ou le personnel médical (compris dans forfait)
- l’hôpital ou le médecin fournit la Mifépristone (impossible pour la patiente de l’acheter)
- la patiente part immédiatement après la prise de la
Mifépristone, car elle est très bien tolérée, avertie de possibilité
le lendemain de métrorragies, d’expulsion (5 %)
La réalisation de l’IVG
J3 - 36 à 48 h plus tard prise du Misoprostol 400 mg par voie orale. Les contractions débutent rapidement, dans les 45 minutes à 1h entraînant l’expulsion de l’œuf (compris dans forfait)
A l’hôpital, classiquement la patiente reste pour une surveillance de 3 et part après ce temps, qu’elle ait expulsé ou pas
En ville, la patiente repart chez elle après la prise du Misoprostol
Mais cette consultation devient facultative aussi bien en ville
qu’à l’hôpital depuis les recommandations HAS 2010 autorisant la prise
du Misoprostol, confiée à la patiente, chez elle.
L’expérience ayant montré qu’il n’y avait pas de raisons médicales pour garder
la patiente et que celle-ci risquait d’expulser sur le chemin du retour.
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
9
Lors de la prise du Misoprostol ou lors de la prise de la Mifégyne® si Misoprostol confié à la patiente, les patientes repartent avec
- instructions précises en cas d’hémorragies importantes
(adresse hôpital le plus proche, éventuellement numéro tel portable
- ordonnances pour
antalgiques 1er degré (anti inflammatoires), 2 degré codéine+ paracétamol (codéine), parfois degré 3: tramadol
analogue de la morphine: ne pas laisser souffrir
• contraception
• prévention Rhésus
• rendez-vous pour une visite de contrôle
• Dosage de βBCG dans les jours suivants
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
La réalisation de l’IVG
J14 - J20 : contrôle de l’efficacité du traitement (compris dans forfait)
Contrôle par :
• interrogatoire : +/- fiable
• dosage des βHCG : méthode de plus en plus utilisée car facile et
peu coûteuse
• échographie
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
La réalisation de l’IVG
Les résultats avec 600mg Mifégyne + 400μg Misoprostol :
- Succès se définit comme l’expulsion de la grossesse sans aucun
geste chirurgical : 95,4 %
- Echecs : 4,6 %
- Grossesse évolutive : 1,5 %
- Expulsion incomplète : 2,8 %
- Aspiration pour hémorragie : 0,3 %
Au total méthode très efficace
Certains essais donnent 97% de succès
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
1) Interrogatoire :
- Date du 1er jour des dernières règles et durée habituelle des
cycles
- Date du rapport présumé fécondant, si connu (seul RS, RS non
protégé, accident contraceptif)
- Concordance avec évaluation du volume utérin au TV
Conseils pratiques pour datation de la grossesse
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
2) Dosage du βHCG plasmatique
• Taux < 10 mUI/ml exclut une grossesse
• Détectable dès le 10-12ème jour de grossesse
• Croissance du taux : x 2 à 3 toutes les 48 h
• Grande variabilité des taux pour un même âge de grossesse
• Dosage ne permet pas de dater la grossesse mais permet
de savoir si une image intra-cavitaire doit être vue
Conseils pratiques pour datation de la grossesse
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
CONSEILS PRATIQUES POUR
DATATION DE LA GROSSESSE
Relation entre dosage HCG mU/ml et échographie vaginale
• < 10ml Pas de grossesse
• 10- 500 œuf non visible
• 500 – 1000 œuf (1-3mm) visible 1 fois / 3
• > 1000-1500 œuf visible
• HCG > 1000 -1500 et œuf non visible Forte suspicion de GEU
Conseils pratiques pour datation de la grossesse
3) Echographie :
- par voie sus-pubienne :
le seuil de visibilité est variable : βHCG > 2 500 ; au-delà de
5 SA
- par voie endovaginale :
visible à 4,5 SA (βHCG > ou = 1 5 00) image liquidienne
arrondie de 2 mm au sein d’un endomètre épais,
hyperéchogène
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Conseils pratiques pour datation de la grossesse
Echographie (suite)
• Vésicule vitelline
visible à partir de 5 SA permettant d’affirmer qu’il s’agit bien
d’une grossesse intra-utérine et non d’un faux sac
• Embryon
apparaît après la vésicule vitelline, il mesure 1 mm à 5,5 SA,
jusqu’à 10 mm à 7 SA, battements cardiaques à partir 5 mm
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Echographie (suite) :
- Fortement conseillée
• pour préciser l’âge de la grossesse surtout si date des dernières règles imprécise, cycles irréguliers
• toucher vaginal discordant avec dernières règles
• métrorragies et douleurs pelviennes pour éliminer formellement une GEU ou grossesse arrêtée
- Discutable si concordance entre DDR, l’examen clinique et dosage βHCG (?)
Conseils pratiques pour datation de la grossesse
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Possible de faire IVG médicamenteuse très précoce
sans image échographique ?
• L’utilisation de la méthode médicamenteuse sans voir image échographique
possible grâce à surveillance par dosage des βHC du devenir de la
grossesse
• Permet de dépister très précocement GEU totalement asymptomatiques
• Possible pour femmes prévenues du risque et fiables
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Hémorragies
Elles sont très rares au moment de l’expulsion.
Moment de l’expulsion
Durant les 3 h. de surveillance
Après le Misoprostol
Hors de l’hôpital
A l’hôpital
Avant le Misoprostol
Dr E. AUBENY - Hôpital BROUSSAIS, Paris
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
20%
20%
60%
Troubles digestifs
Fréquents (nausées : 42,8 %) mais peu intenses, ne nécessitent
en général aucun traitement.
Douleurs pelviennes
Douleurs traitées
avec antalgiques mineurs
Aucune douleur
Douleurs non traitées
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Durée moyenne 9 jours
Métrorragies minimes :
9 à 10 jours : normale
10 à 15 jours : attendre ou provoquer les règles
Métrorragies abondantes : rarement au moment de
l’expulsion plus tardives, dues à rétention
Geste chirurgical : 0,3 %
Transfusion sanguine : 0,1 %
Les métrorragies
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Retentissement sur la fécondité
Aucun retentissement sur l’utérus
Le cycle peut être ovulatoire le mois suivant l'avortement :
nécessité de commencer contraception immédiatement
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
Uniquement grossesse < 49 J.A.
• Les conditions légales de la loi 2001 s’appliquent :
- délai de 7 jours
- entretien systématiquement proposé, obligatoire pour mineures
• Les médicaments et leurs doses sont les mêmes qu’à l’hôpital
• Patientes viennent consulter très rapidement, inquiètes de ne pas
avoir possibilité de faire IVG les rassurer : c’est possible,
accompagnement du médecin.
L’IVG MÉDICAMENTEUSE
EN CABINET MÉDICAL
•J 1 : prise de Mifépristone 600 mg devant le médecin (la Mifépristone
est achetée par le médecin chez le pharmacien), départ immédiat de
la patiente
•J 3 : classiquement prise de Misoprostol 400 mg par voie orale
avec un départ immédiat → la patiente va expulser chez elle.
Elle part avec une ordonnance d’antalgiques, de contraceptif et un
numéro de téléphone joignable jour et nuit
•J 14 à 20 : visite de contrôle
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
EN VILLE
• Départ immédiat du cabinet médical après prise du
Misoprostol pose un problème : l’action du Misoprostol est
rapide, de 20 à 30 minutes → risque d’expulsion de grossesse sur
le chemin du retour
• Aussi, Misoprostol de plus en plus confié à la patiente lors de la prise de Mifépristone, avec la même ordonnance que
lorsque Misoprostol pris devant médecin (Recommandations HAS
2010)
• Cette technique évite en outre un déplacement à la patiente
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
EN VILLE
Depuis 2004 :
40 000 avortements médicamenteux ont été réalisés en
dehors de l’hôpital sans problème majeur
Etude rétrospective* (2006) sur 10 700 patiente montre :
18,7 % de perdu de vue
succès : 97,4 %
échec : grossesse évolutive : 0,9 %, aspiration : 2,6 % dont les 0,9 % de
grossesse évolutive, infection : 0,4 %,
hémorragie : 0,6%, transfusion : 0,03 %
Chiffres donc très rassurants
*RHEVO
L’IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A.
EN VILLE
L’IVG MÉDICAMENTEUSE
ENTRE 49 ET 63 J.A.
Médicaments et réalisation (AMM)
J1 - prise Mifépristone (Mifégyne®) 200 mg
J3 - prise prostaglandine E1: géméprost voie vaginale (Cervagem®) 1
mg
ou Hors AMM Misoprostol 800µg vaginal ou buccal ou sublingual
J14 - J21 - visite de contrôle
Efficacité : 95 à 97 % de succès
Réalisation :
uniquement établissements de soin avec surveillance optionnelle de 3h
LA TECHNIQUE DE L’IVG
MÉDICAMENTEUSE
Au total, la technique de l’IVG médicamenteuse :
• donne un taux d’efficacité extrêmement important, peu de
thérapeutiques aussi efficaces
• les urgences sont très rares: hémorragies moins importantes que dans
les avortements spontanés car :
- grossesse peu avancée < 49 J.A.
- expulsion monitorée par des médicaments qui entraînent des
contractions, l’expulsion et l’arrêt des métrorragies
• les complications infectieuses sont rares
• l’apprentissage pour médecin plus facile que celui de l’avortement
chirurgical
En conclusion
• Expérience de plus de 15 ans et + de 2.000.000
avortements réalisés dans les hôpitaux publics ou privés
En 5 ans près de 40.000 IVG sans hospitalisation
IVG MÉDICAMENTEUSE
Aucun problème majeur
SUIVI DES IVG MÉDICAMENTEUSES
1. Contrôler efficacité de la méthode
2. Rechercher éventuelles complications
3. Conseils pour la contraception
CONTRÔLE DE L’ EFFICACITÉ
DE LA MÉTHODE
1. Interrogatoire
Les saignements• 5 % commencent avant l’administration de
Misoprostol
• démarrent en général entre ½ h et 10 h après la prise de Misoprostol (moyenne 2-4h)
• durent 10 à 13 jours, parfois jusqu’aux règles suivantes
• le plus souvent minimes au bout de 5 j et jusqu’aux règles suivantes
• ne sont pas synonymes d’efficacité
72
• visualisation de l’oeuf
CONTRÔLE DE L’EFFICACITÉ
DE LA MÉTHODE
73
Interrogatoire
Présomption sans certitude
CONTRÔLE DE L’ EFFICACITÉ
DE LA MÉTHODE
2. Examen clinique
– Appréciation du volume utérin
- Involution utérine avec retour à la normale
au toucher vaginal
- Pas facile
• Présomption sans certitude
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CONTRÔLE DE L’EFFICACITÉ
DE LA MÉTHODE
• Alternative à l’échographie dans le choix du contrôle de l’efficacité de la méthode (de + en + utilisé)
• Plus objectif, non opérateur dépendant
• Nécessite un dosage de référence avant IVG (prise de la Mifépristone) et un autre après IVG
• Doit avoir décru de 80 % (entre J6 et J14) du taux dosé avant l’IVG. Fiabilité à 99,5 %*
• Si décroissance non satisfaisante
Contrôle échographique ou
Surveillance de la décroissance 5 jours plus tard*C. Fiala
3. Les βHCG
4. L’échographie montre
sac gestationnel : disparition (succès) ou persistance
(échec)
parfois images hétérogènes associant des images liquidiennes
et des images hyperéchogènes : rétention, caillots la vascularisation par doppler peut faire différence
parfois muqueuse trop épaisse > 15mm
Epaisseur de l’endomètre ou de la cavité : distance antéro postérieure à l’interface entre l’endomètre et le myomètre mesurée en coupe sagittale
Dépend beaucoup du moment de l’échographie
CONTRÔLE DE L’EFFICACITÉ
DE LA MÉTHODE
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CONTRÔLE DE L’EFFICACITÉ
DE LA MÉTHODE
Echographie
Mesure de l’épaisseur de l’endomètre
Diminue au fur et à mesure que le contrôle échographique est fait à distance de la prise des comprimés
Mesure inférieure à 15 mm = vacuité utérine
Tenir compte de la clinique : Persistance de métrorragies abondantes même avec rétention < 15 mm
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CONTRÔLE DE L’EFFICACITÉ
DE LA MÉTHODE
Echographie
• À manier avec prudence et expérience !
• Alternative aux BHCG pour contrôler l’efficacité de la méthode
• Faite trop tôt, avant J14, peut mettre en évidence une rétention ovulaire ou trophoblastique conduisant à une prise en charge hâtive et souvent inutile
• Intérêt précoce : confirmer l’expulsion
• Doit être faite par un professionnel de santé pratiquant l’échographie gynécologique et rodé à l’IVG pour éviter des interprétations d’échec de l’IVG devant une simple rétention : générateur de stress pour la femme et d’incompréhension face à la divergence d’interprétation des professionnels
COMPLICATIONS
• Rétention ovulaire complète, que la grossesse soit
évolutive ou non aspiration
• Rétention trophoblastique ou hématique :– Nuance pas toujours évidente à l’écho : vascularisation ?
– Dosage des BHCG ? Décroissance ?
– Se guider sur la clinique : durée et abondance des métrorragies,
désir de la femme
– Aspiration non urgente : Traitement médicamenteux, attendre
prochaines règles
Rétention :
COMPLICATIONS
• Hémorragies :Interroger sur abondance, durée
– Comme des règles abondantes : rassurer
– si change d’une serviette toutes les demi-heures pendant 2h : peut justifier une aspiration en urgence. Extrêmement rare
– Pas d’hémorragies cataclysmiques comme dans l’accouchement
• Métrorragies : dépends abondance et durée (échographie)
COMPLICATIONS
Autres complications
• Fièvre : ne doit pas dépasser 24 h et 38 degrés se méfier endométrite avec ou sans rétention. Si persistance échographie
• Douleurs : doivent céder 3 à 24h après prise Misoprostol. Si persistance échographie
• Leucorrhées : ne doivent pas être malodorantes ou purulentes: antibiotiques. Si persistance échographie
COMPLICATIONS
L’échographie dans les complications est
extrêmement importante pour faire un diagnostic
• absence de saignement ou saignements minimes / à ceux attendus
• persistance de saignements abondants
• douleurs pelviennes confirmées au TV
• défaut d’involution utérine (?)
• décroissance insuffisante de l’HCG béta, entre J 1 et le contrôle
entre J 14 et 21
QUAND ADRESSER LES PATIENTES
ET AVEC QUELS DOCUMENTS ?
Si médecins ne fait pas IVG
• Quand ? : le plus vite possible à un praticien en étant sur qu’il fait des IVG
médicamenteuses de ville
• Quels courriers ? : une lettre type
Dr XXX
Date
Chère consœur, cher confrère,
Je vous adresse Melle, Madame xxx vue en consultation le ../../…
actuellement enceinte, pour demande d’IVG.
Je lui ai expliqué la méthode d’IVG médicamenteuse qu’elle
choisi
Je vous remercie de la prendre en charge.
Confraternellement
• Date dernières règles :
• Date présumée du début de la grossesse :
• Dosage βHCG :
• Echographie de datation si médecine n’a pas d’échographe:
• Groupe sanguin :
• Normal : - oui
• - non préciser
• Dernières contraceptions notées dans le dossier
• Si prélèvement bactériologique gynécologique récent : date et
résultats
QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET
AVEC QUELS DOCUMENTS ?
COMMENT CHOISIR PLUTÔT
VILLE QU’HÔPITAL ?Prendre en compte
Critères législatifs :
- Terme < 7 SA (diagnostic écho et non clinique) donc terme < 6 SA le
jour de la demande
- Dont le délai de transport est de l’ordre d’une heure du centre
référent (d’un hôpital)
Choix et désir la femme +++ après informations aussi impartiales
que possible sur les 2 méthodes : IVG et chirurgicale et médicale
ayant choisi la méthode médicamenteuse à la maison
Possibilités matérielles (logement, accompagnement)
Possibilités financières si ne peut avancer forfait : hôpital CPEF
CONTRACEPTION POST IVG
Les possibilités
Contraception orale : estroprogestative (de préférence ne joue pas sur la durée et l’abondance des règles) : à commencer le jour du Misoprostol
Patch : à commencer le jour du Misoprostol
Implanon : à mettre lors du prochain cycle
Stérilet (DIU) : possible dès la visite de contrôle
Anneau vaginal a commencer au prochain cycle
CONTRACEPTION POST IVG
• La femme choisie sa contraception, quelque soit son âge,
car gage du suivie de celle-ci
• La contraception aura été abordée lors des consultations pré-IVG
• Rappeler que la fertilité reprends dans le mois qui suit la
contraception
• Souligner que
la contraception peut être changée si ne convient pas
les préservatifs, le retrait, la méthode Ogino ne sont pas très efficaces
SYNTHÈSE DE LA JOURNÉE :
INITIATION A L’IVG MEDICAMENTEUSE (1)
• Efficace (97 % de succès) sans intervention chirurgicale.
• En revanche, l’IVG médicamenteuse entraîne des douleurs qu’il
faut gérer et des métrorragies traînantes.
• Le forfait de l’IVG médicamenteuse permet une excellente prise en
charge par les organismes de sécurité sociale.
• Les mineures pour lesquelles le consentement parental n’a pu être
recueilli et les CHU et AME ont une prise en charge gratuite des
consultations et des bilans préalable à l’IVG et du forfait IVG.
IVG médicamenteuse est une méthode
SYNTHÈSE DE LA JOURNÉE :
INITIATION A L’IVG MEDICAMENTEUSE (2)Pratiquée en ville elle permet aux femmes :
• une IVG hors des établissements de santé en leur garantissant des
conditions équivalentes de qualité et de sécurité,
• d’être reçues rapidement,
• de choisir leur dates en dehors de leurs contraintes familiales ou de leurs
horaires de travail (prise en charge le week-end, moins d’arrêt de travail).
Pour le médecin
• Facile à apprendre
• peu de contraintes : peu d’appels téléphoniques et d’urgences
Femmes doivent avoir le choix de la technique et du lieu
de leur IVG, afin de supporter au mieux ce moment pénible
Médecins: acte facile à réaliser et gratifiant