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Les troubles de la déglutition chez Les troubles de la déglutition chez la personne âgéela personne âgée
Dr Denise STRUBEL,Dr Denise STRUBEL,
Pôle de Gérontologie Pôle de Gérontologie
CHU Nîmes CHU Nîmes
Hygiène risques et qualité chez la personne âgée Nîmes 2012
Problèmes spécifiques chez la Problèmes spécifiques chez la personne âgéepersonne âgée
Méconnaissance fréquente du problème Méconnaissance fréquente du problème car le diagnostic peut être difficilecar le diagnostic peut être difficile
Souvent révélé par ses complications : Souvent révélé par ses complications : dénutrition et complications infectieusesdénutrition et complications infectieuses
Nombreuses pathologies en cause dont Nombreuses pathologies en cause dont certaines iatrogènescertaines iatrogènes
Prise en charge pluridisciplinairePrise en charge pluridisciplinaire
Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques
La prévalence de la dysphagie augmente avec La prévalence de la dysphagie augmente avec l’âgel’âgeMortalitéMortalité : 4000 décès/an en France surtout de : 4000 décès/an en France surtout de PAPAPrévalence : Prévalence : à domicile : 8-15%à domicile : 8-15%
en institution : 30-50%en institution : 30-50% en hospitalisation : 10-15%en hospitalisation : 10-15%
Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie 2009; 34: 187-2082009; 34: 187-208
La déglutition s’inscrit dans La déglutition s’inscrit dans la fonction de la prise des la fonction de la prise des
repas repas
Fonction vitale des Fonction vitale des repas :repas :
Apports caloriques Apports caloriques suffisantssuffisants
Équilibre Équilibre nutritionnelnutritionnel
Fonction psycho-Fonction psycho-sociale des sociale des repas :repas :
PlaisirPlaisir
Relations Relations familiales et familiales et sociales sociales
Déglutition sécurité
Le carrefour aéro-digestifLe carrefour aéro-digestif
La voie respiratoire et la La voie respiratoire et la voie digestive se voie digestive se juxtaposent au niveau du juxtaposent au niveau du pharynxpharynx
Nécessité de mécanismes Nécessité de mécanismes de protection des voies de protection des voies aériennes pendant la aériennes pendant la déglutitiondéglutition
Les 3 phases de la déglutitionLes 3 phases de la déglutition
réflexe
réflexe
volontaire
Complications chez le sujet âgéComplications chez le sujet âgé
dysphagiedysphagieinhalations retentissementpsychosocial
blocagealimentaire
pneumopathies de
déglutition
déshydratationdénutrition
cachexiedécès
Repérage des troubles de la Repérage des troubles de la déglutitiondéglutition
Les troubles de la déglutitionLes troubles de la déglutitionsont souvent variablessont souvent variables
Troubles variables Troubles variables dans le tempsdans le temps (jour et (jour et moment de la journée) selon la fatigue et moment de la journée) selon la fatigue et la vigilancela vigilance
Troubles variables Troubles variables selon le positionnement selon le positionnement du maladedu malade
Troubles variables Troubles variables en intensitéen intensité
Aggravation fréquente avec l’évolution de Aggravation fréquente avec l’évolution de la maladiela maladie
2 signes majeurs aux repas : la 2 signes majeurs aux repas : la fausse route (FR) et la touxfausse route (FR) et la toux
FRFR = passage d’un corps = passage d’un corps étranger dans les voies étranger dans les voies aériennes sous les cordes aériennes sous les cordes vocalesvocales
Toux Toux = mécanisme réflexe = mécanisme réflexe de protection des voies de protection des voies aériennes, qui permet aériennes, qui permet l’expectoration des l’expectoration des aliments, de la salive ou aliments, de la salive ou des sécrétions broncho-des sécrétions broncho-rhino-pharyngéesrhino-pharyngées
Repérage des troubles lors desRepérage des troubles lors des repasrepas
AUDIBLESAUDIBLES VISIBLESVISIBLES
MAJEURSMAJEURS - toux violente isolée- toux violente isolée
- toux récidivante- toux récidivante
- râclements - râclements pharyngéspharyngés
- suffocation, apnée - suffocation, apnée prolongéeprolongée
- cyanose du visage, des - cyanose du visage, des doigts ou lèvresdoigts ou lèvres
- stagnation en bouche- stagnation en bouche
PLUSPLUS
DISCRETSDISCRETS
Juste après déglut :Juste après déglut :
- toux discrète- toux discrète
- hemmage- hemmage
- voix voilée ou - voix voilée ou mouilléemouillée
- résidus après la - résidus après la déglutitiondéglutition
- doubles déglutitions- doubles déglutitions
- larmoiements- larmoiements
- rhinorhée - rhinorhée
Repérage des troubles Repérage des troubles en en dehors des repasdehors des repas
Il faut y penser aussi devant :Il faut y penser aussi devant :
Un encombrement bronchique fréquentUn encombrement bronchique fréquent
Des pneumopathies à répétitionDes pneumopathies à répétition
Des pics fébriles à 37°8 – 38°Des pics fébriles à 37°8 – 38°
Des difficultés à prendre les médicamentsDes difficultés à prendre les médicaments
Une perte de poids inexpliquéeUne perte de poids inexpliquée
Un refus alimentaireUn refus alimentaire
La mise en évidence d’une La mise en évidence d’une dysphagie doit conduire à la dysphagie doit conduire à la
réalisation le plus souvent possible réalisation le plus souvent possible d’un bilan orthophonique et d’un d’un bilan orthophonique et d’un
bilan nutritionnelbilan nutritionnel
Le bilan orthophoniqueLe bilan orthophonique
Protocole :TCFD Protocole :TCFD (test de (test de capacité fonctionnelle de la capacité fonctionnelle de la déglutition) déglutition) de Guatterie et de Guatterie et LozanoLozano
- déglutition de volumes - déglutition de volumes croissants de liquides puis de croissants de liquides puis de solides (1/2 càc solides (1/2 càc 1 càs) 1 càs)
- évaluer différentes textures - évaluer différentes textures pour les solidespour les solides
- déterminer la frontière entre la - déterminer la frontière entre la déglutition fonctionnelle et des déglutition fonctionnelle et des FRFR
Les examens complémentairesLes examens complémentaires
Examen ORL Examen ORL stase salivaire, tumeur, stase salivaire, tumeur, candidose, mobilité des cordes vocales…candidose, mobilité des cordes vocales…
Transit pharyngé Transit pharyngé détection d’anomalies détection d’anomalies morphologiques, comme un diverticule, une morphologiques, comme un diverticule, une membrane…membrane…
Vidéo-radiographie Vidéo-radiographie analyse fonctionnelle de analyse fonctionnelle de la déglutition avec liquide, pâteux et solidela déglutition avec liquide, pâteux et solide
NasofibroscopieNasofibroscopie
Les étiologies des troubles Les étiologies des troubles de la déglutitionde la déglutition
Mécanismes des troubles de la Mécanismes des troubles de la déglutitiondéglutition
Anomalie de :
- la vigilance
- la posture (hémiplégie, position vicieuse…)
- du contrôle salivaire (stase, bavage, sécheresse)
- la préhension labiale
- la coordination linguo-masticatrice et de la propulsion
- la vidange buccale et/ou pharyngée
Dysphagie fonctionnelle plus que lésionnelle
Etiologies neurologiquesEtiologies neurologiques
pathologie vasculaire cérébrale (stade pathologie vasculaire cérébrale (stade aigu ou séquellaire)aigu ou séquellaire) syndromes parkinsoniens (≈ 50%)syndromes parkinsoniens (≈ 50%) maladie d’Alzheimermaladie d’Alzheimermaladie de Charcot (SLA)maladie de Charcot (SLA) tumeurs cérébralestumeurs cérébrales affections musculaires : myasthénie, affections musculaires : myasthénie, dermatomyosite…dermatomyosite…
Dysphagie dans la pathologie Dysphagie dans la pathologie vasculaire cérébralevasculaire cérébrale
Prévalence de Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue35 à 45% à la phase aigue, , pour les AVC ischémiques et pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous-corticauxhémorragiques, corticaux ou sous-corticaux
Ils persistent chez 10 à 30% des malades Ils persistent chez 10 à 30% des malades au-delà de 3 moisau-delà de 3 mois
La dysphagie est fréquente dans La dysphagie est fréquente dans l’état l’état lacunairelacunaire
Dysphagie dans la maladie Dysphagie dans la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer
Troubles du comportement alimentaireTroubles du comportement alimentaire : : boulimie, oubli de déglutir, succion…boulimie, oubli de déglutir, succion…
Dysphagie hauteDysphagie haute : atteinte des phases : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition : orale et pharyngée de la déglutition : préhension, préparation, propulsion et préhension, préparation, propulsion et vidangevidange
Apraxie de la déglutitionApraxie de la déglutition La fréquence avec
l’évolution
Etiologies iatrogènesEtiologies iatrogènes
☛ sonde trachéale, sonde naso-gastriquesonde trachéale, sonde naso-gastrique☛ médicaments altérant la vigilance : médicaments altérant la vigilance :
neuroleptiques, sédatifs… neuroleptiques, sédatifs… ☛ médicaments provoquant une xérostomie médicaments provoquant une xérostomie
(anticholinergiques …)(anticholinergiques …)☛ médicaments perturbant la motricité : médicaments perturbant la motricité :
neuroleptiquesneuroleptiques☛ médicaments perturbant la motricité de médicaments perturbant la motricité de
l’oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…l’oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…
Etiologies ORL et Etiologies ORL et oesophagiennes oesophagiennes
✪ tumeur ORLtumeur ORL✪ candidose oropharyngéecandidose oropharyngée✪ ostéophyte cervical géant ? (maladie de ostéophyte cervical géant ? (maladie de
Forestier)Forestier)✪ dysfonctionnementdysfonctionnement du sphincter supérieur de du sphincter supérieur de
l’oesophagel’oesophage✪ diverticule oesophagien de Zencker diverticule oesophagien de Zencker ✪ troubles moteurs oesophagienstroubles moteurs oesophagiens
Autres étiologies Autres étiologies
Affections stomatologiques : Affections stomatologiques : - troubles odontologiques : édentation, prothèse - troubles odontologiques : édentation, prothèse
(surtout mal adaptée)(surtout mal adaptée)- sécheresse de la bouche = - sécheresse de la bouche = xérostomiexérostomie étiologie étiologie
iatrogène, syndrome seciatrogène, syndrome sec
Affections générales :Affections générales :- déshydratation- déshydratation- fin de vie- fin de vie
Principes de prise en chargePrincipes de prise en charge
Installation du malade : assis, dos vertical, tête Installation du malade : assis, dos vertical, tête en légère flexion antérieureen légère flexion antérieure
Adaptation du couvert, pas de pipetteAdaptation du couvert, pas de pipette
Environnement calmeEnvironnement calme
Présentation attrayantePrésentation attrayante
Petites bouchées, petites gorgéesPetites bouchées, petites gorgées
Ne pas faire parler le malade pendant le repasNe pas faire parler le malade pendant le repas
Principes de prise en chargePrincipes de prise en charge
Adaptation des textures selon bilan Adaptation des textures selon bilan orthophonique (différents épaississements) et orthophonique (différents épaississements) et avec l’aide de la diététicienneavec l’aide de la diététicienne
Compléments nutritionnelsCompléments nutritionnels
Gastrostomie per-endoscopique : peu Gastrostomie per-endoscopique : peu d’indicationsd’indications
Alimentation palliative Alimentation palliative « alimentation plaisir » « alimentation plaisir »
Importance de la pluridisciplinaritéImportance de la pluridisciplinarité
Repérage par :tout soignant la famille
Evaluation par orthophoniste
Prise en chargeavec préventiondes complicationsorthophoniste diététicienneaide soignantemédecins
Trouble de la déglutition
Diagnostic étiologique médecins
ConclusionConclusion
Le repérage précoce des troubles permet de Le repérage précoce des troubles permet de limiter les complicationslimiter les complications
La recherche d’une dysphagie doit faire partie La recherche d’une dysphagie doit faire partie de l’évaluation gériatrique standardiséede l’évaluation gériatrique standardisée
La prise en charge vise 3 objectifs :La prise en charge vise 3 objectifs :
prévenir les complications préserver l’état nutritionnel préserver la qualité de vie