Les Tumeurs de l’ovaire

Dr Stéphane BOUJNAHCHU de Nice-2008

Anatomie

Les ovaires sont deux petites glandes de la forme et de la taille d'une amande, situés en profondeur dans le petit bassin (cavité pelvienne), de part et d'autre de l'utérus. Ils communiquent avec l'utérus par les trompes de Fallope.

Physiologie ovarienne

FOLLICULE DOMINANT

ASPECT POST OVULATOIRE

Définition

Tout processus prolifératif primitif ou secondaire, bénin ou malin, dont la croissance n’est pas liée à un dysfonctionnement hormonal

Nous éliminons de ce fait:

-Les hyperplasie du stroma

-Le lutéome de grossese

-Les kystes folliculaires

-Les kystes du corps jaune

Classification (OMS et FIGO)

A/ Tumeurs épithéliales communes( Les + fréquentes : 80%)

B/ Tumeurs des cellules germinales (env. 10%)

C/ Tumeurs endocrines (3,7%)

D/ Tumeurs conjonctives

D/ Tumeurs métastatiques

E/ Tumeurs de l’ovaire non spécifiques

Tumeurs épithéliales communes

- Les tumeurs séreuses (20-50%)

- Les tumeurs muqueuses

- Les tumeurs endométrioïdes

- Les tumeurs de Brenner ou tumeurs à cellules claires

- Les tumeurs épithéliales mixtes

KYSTE SÉREUX

CYSTADÉNOME SERO PAPILLAIRE

Calcifications

Cône d ’ombre

Endométriomes

Endométriome

Tumeurs à cellules germinales

- Dysgerminomes- Tumeurs des sinus endodermique- Tumeurs embryonnaires- Polyembryomes- Choriocarcinomes- Gonadoblastomes- Tératomes

• Tératomes matures bénins• Tératomes immatures malins

KYSTE DERMOIDE

Taille variable : simple inclusion ---> > 10 cmFemme jeuneEchostructure hétérogène type

liquide échogène : graisseStructures atténuante de dégré variable

cartilagesosphanères en masse

Kyste dermoïde

Lésions benignes de l’ovaires

• Diagnostic

• Examens complémentaires

• Traitement

Diagnostic

• Echographie : – Origine ovarienne de la tumeur.

• Faux kystes péritonéaux• Kystes du paraovaires

– Benignité : • Anéchogène• Paroi fine• Non vascularisé au doppler• Absence de végétations

Examens complémentaires

• Marqueurs : CA125

• IRM

Traitement

- Coelioscopie :• Aiguille de Palmer ou Open coelioscopie• 2 ou 3 Trocarts• Les pièges : Kystes dermoïdes, Kystes mucineux,

kystes paraovariens

- Surveillance post opératoire :* Pansements à J2* Douleurs post coelioscopie

- Sortie

CANCER DE L'OVAIRE

• Épidémiologie

• Diagnostic

• Traitement– moyens– indications– résultats

Grade histopathologique

Le grade à un intérêt pronostic et thérapeutique principalement pour les tumeurs de stade FIGO I ou II

• Grade I : différencié

• Grade II : moyennement différencié

• Grade III : indifférencié

Bilan d'extension

Dans son évolution naturelle le cancer de l'ovaire s'étend progressivement de l'ovaire au pelvis ,envahi le péritoine et enfin dissémine des métastases au poumon au foie et parfois au cerveau. Lorsque le cancer est confirmé, le bilan d'extension outre l'exploration de l'abdomen comprend une imagerie hépatique et thoracique.

L'exploration de l'abdomen est généralement réalisée au cours d'une laparotomie. C'est cette intervention qui permet de définir précisément le stade de la maladie. C'est également à ce moment que le chirurgien décide d'opérer ou non la patiente. L'expérience de l'équipe chirurgicale est prépondérante dans la qualité de la prise en charge.

Les épanchement pleuraux découverts sur les imageries thoraciques doivent être ponctionnés à la recherche de cellules cancéreuses. Un imagerie de l'encéphale (IRM ou TDM) ne sont réalisés que s'il existe des signes neurologiques en faveur d'une atteinte.

Stadification (FIGO/AJCC 1987)

• Stade I :tumeur limitée aux ovaires – IA Atteinte d'un seul ovaire, capsule intacte; pas de végétation externe ni d'ascite – IB Atteinte des 2 ovaires, capsules intactes; pas de végétation externe ni d'ascite – IC Tumeur IA ou IB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de

lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques • Stade II : tumeur ovarienne étendue aux autres organes du petit bassin

– IIA Extension à l'utérus et/ou aux trompe(s) – IIB Extension aux autres organes du petit bassin – IIC Tumeur IIA ou IIB avec végétations externes ou ascite ou liquide de lavage péritonéal

contenant des cellules néoplasiques • Stade III : tumeur ovarienne étendue au péritoine extra pelvien et/ou atteignant les

ganglions rétropéritonéaux ou inguinaux (métastases régionales) – IIIA Extension microscopique au péritoine abdominal – IIIB Localisation(s) péritonéale(s) macroscopique(s) de taille < 2 cm de diamètre ; ganglions

négatifs – IIIC Localisation(s) péritonéale(s) de taille > 2 cm de diamètre et/ou atteinte d'un ganglion

rétro péritonéal ou inguinal • Stade IV : métastases à distance. Un examen cytologique en cas d'épanchement

pleural est obligatoire.

épidémiologie

• Cancer assez rare, mais en augmentation; existe à tout age.

• prédisposition familiale nette: 1 cas familial le risque: gènes BRCA

• contraception hormonale: protège ("repos" ovarien)

• stimulation ovarienne (FIV...): le risque.

Diagnostic

• souvent tardif car organes internes, profonds;

• masse, découverte lors d'un examen gynéco ou d'une échographie systématique, ou même palpable.

• ascite: témoigne d'une carcinose péritonéale: volume abdo.

• autres : saignements, troubles du transit...

Masse pelvienne

ascite

Exploration paraclinique

• Marqueurs tumoraux :– CA125, ACE, CA19-9, aFP et hCG.

• Echo

• IRM abdominopelvien

• Rx thorax

Traitement: les moyens

• chirurgie: réduction tumorale la plus complète possible: hystérectomie, annexectomie, lymphadénectomie, omentectomie, appendicectomie + exérèses à la demande.

• chimiothérapie: à base de platine, et maintenant de Taxane: 6 cycles ou plus.

• Essais de chimiothérapie intra-péritonéale• hormonothérapie: peu efficace• radiothérapie: indications rares.

Traitement: les indications

• tumeur limitée à un ovaire, femme jeune: ovariectomie simple, puis traitement radical après grossesse.

• le plus souvent, tumeur évoluée: chirurgie de réduction tumorale la plus complète possible, puis chimiothérapie 6 cycles minimum (puis chimiothérapie intra-péritonéale avec hyperthermie en fin de chimio: essai thérapeutique)

surveillance

• marqueur = CA 125• scanner ou echographie abdomino-

pelvienne• examen clinique +/- frottis vaginal

tous les 4 mois pendant plusieurs années.

Résultats

30% de guérison. Intérêt de la chirurgie préventive:

– en cas de kyste ovarien chez la femme ménopausée: ovariectomie bilatérale;

– si risque génétique: ovariectomie préventive après la dernière grossesse, ou à 35 ans;

– ovariectomie préventive conseillée en cas de chirurgie pelvienne pour autre pathologie (fibrome…) chez les femmes ménopausées