Lesiones labrales superioresDr Manuel Testas Hermo R4OT

IntroduccinEl labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa triangular Sirve para aumentar la superficie de contacto de la glenoidesLos desgarros antero inferior se asocian con inestabilidad patolgica de hombro. La lesiones superiores del labrum no fueron tomadas en cuenta hasta el advenimiento de la artroscopiaEl labrum superior tiene una insercin meniscoide comparada con el resto del labrum lo que lo vuelve susceptible a lesiones degenerativas y traumticas . Sirve de origen de la cabeza larga del bceps

IntroduccinAndrew fue el primero en describir los desgarros del labrum superior en 1985 en lanzadores y pens que el mecanismo de lesin es por traccin. En 1990, Snyder acuo el termino SLAP (empieza posterior y se prolonga hacia anterior e incluye el ancla el bceps) 4 tipos (I-IV).

IntroduccinSimilar a los estudios de Andrew el SLAP se produce por una lesin de traccin. Aunque la mayora de los pacientes definen el mecanismo de lesin como una lesin por compresin secundaria a una cada con el brazo en Abduccin y flexin

Historia del procedimientoEl tratamiento quirrgico inicial del SLAP consista en solamente realizar debridacin hoy en da solo es adecuado par las lesiones I, III y en algunas tipo IV en que la ancla del bceps se encuentra intactaLos intentos tempranos de fijacin artroscpica fue utilizando tachuelas de metal esta tcnica dejo de utilizarse debido a la lesin condral y la necesidad de retirar despus la tachuela.Despus se utilizaron los tornillos pero por las mismas caractersticas se dejaron de usar Tcnica transglenoide. Anclas bio-absorvibles

ProblemaLas lesiones tipo SLAP causan dolor en las actividades por arriba de la cabeza tanto atlticas como de la vida diaria No causan inestabilidadEs la causa del sndrome del brazo muerto en tiradores. Las causas pueden ser por lanzar o secundarias

ClasificacinEn 1990 Snyder clasifico el SLAP en 4 tiposTipo I se caracteriza por un desgarro degenerativo del labrum con la ancla del bceps integra Tipo II lesin superior del Labrum con inestabilidad del ancla. Tipo III lesin en asa de balde la porcin central del labrum superior se encuentra torcida y desplazada pero la periferia se mantiene insertada y el ancla esta integra Tipo IV es una lesin en asa de balde con lesin del ancla del bceps

SLAP II

SLAP III

ClasificacionEn 1998, Morgan y Burkhart subdividieron las lesiones tipo IIAnterior tipo IIPosterior tipo IICombinada

Clasificacin En 1995, Maffet expandi la clasificacin de Snyder. Tipo V SLAP: lesin de Bankart que se extiende hacia superior y afecta el labrum superiorTipo VI SLAP: el desgarro tiene un colgajo anterior o posterior en una SLAP grado IITipo VII SLAP: Una lesin superior del labrum que incluye el ligamento glenohumeral medio

Incidencia SLAP es inusual.Prevalencia en la artroscopias de hombro del 3.9-6%. (6% de 2375 pacientes).Edad promedio 38 aos 91% masculino. Tipo II es lamas comnTipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-33%; tipo IV, 3-15%.

Etiologa La etiologa del SLAP se divide en dos categoras: por traccin y por compresin. Las lesiones por compresin se producen por una cada con el brazo en flexin y abd. Lesiones por traccin se debe a tensin hacia abajo de los brazos por cargar objetos pesados al agarrarse en una cada.

EtiologiaLos deportes de lanzamiento predisponen a SLAPEl mecanismo de lesin es controversial Andrew reportaba que la tensin en el Labrum producida por la fuerzas de tensin del bceps en la pase post lanzamiento es la causante Peel-Back descrita por Morgan and Burkhart. La fuerzas cizallantes generadas por una capsula postero-inferior tensa es el principal factor para la produccin de un SLAP tipo II

EtiologaLa tensin de la capsula posterior es comn en lanzadores y el principal signo clnico es la limitacin de la rotacin internaLa contractura capsular posterior obliga la traslacin superior de la cabeza humeral cuando el brazo se encuentra en Abduccin y rotacin externa

AnatomaCooper en 1992 demostr que morfolgicamente la porcin superior del labrum es distinta al resto del labrum Se descubri que la regin superior y antero superior del labrum tiene una insercin pobre con la glenoides a travs de un tejido fibroso parecido histolgicamente al del menisco en la rodilla.En contraste la parte inferior del labrum se encuentra fuertemente unido al hueso por fibras elsticasA las12 del reloj es el lugar en donde hay una prolongacin del cartlago articular sobre la glenoides , el tendn del bceps se origina en el tubrculo supraglenoide 5mm medial a esta reaEl sitio donde se encuentra la unin meniscoide del labrum superior se encuentra el receso sublabral

Anatoma microscpica Histolgicamente el tejido del labrum superior se encuentra compuesto por fibrocartlago se compone por colgena tipo II y es relativamente acelular contiene fibras interconectadas de elastinaEl labrum se encuentra irrigado por ramas de la suprascapular , circunfleja escapular y la humeral circunfleja Las ramas solo irrigan la periferia las regiones menos vascularizadas son la superior y antero superior

Variaciones anatomicasPara poder clasificar de manera adecuada el Slap se debe de tomar en cuenta las variaciones anatmicas. El origen del tendn del bceps se puede dividir a la mitad entre el labrum superior y el tuberculo supraglenoideo.Vangsness en 1994 demostro que el 55% la insercion labral es el la region posterior 8% tiene inserciones anteriores 37% son de insercion mixta

Variaciones anatomicasEl ligamento glenohumeral medio en algunos casos se puede insertar diractamente en el abrum superior a traves de una estructura de forma de cordon a lo que se llama el complejo de Buford

El complejo de Buford no es patologico y no se debe de fijar ya que se limita la rotacion externa

El foramen sub labral se puede observar a la 1-3 del abrum anterosuperior en el hombro derecho su fijacion limita larotacion externa

Biomecanica La incompetancia del labrum superior as como del ancla del biceps producen una disminucion de la estabilidad anterior 1994, Rodosky La lesion labral disminuye 11-19% la resistencia torsional cuando esta en ABD y RE 1995, Pagnani y Deng desmotraron traslacion en todas las direcciones con la presencia de SLAP

ClinicaDolor mal definido en la region posterior del hombro. Doloroso poping o cliking. Cada o impacto directo en el hombro. Desaceleracin abrupta.En lanzadores puede haber historia de lesiones dolor y rigidez posterior.

Exploracin fisica Se debe de valorar los rangos de movilidad Tiradores tienen perdida de la rotacion interna en ABD Burkhart y Morgan principal factor de riesgo para el sndrome del brazo muerto y SLAP II

Exploracin fisicaNo hay prueba clnica que te indique un SLAPSnyder-----SpeedO bryanKibler 1995 ------Traslacion anteriorKim 1999-------tension del BicepsJobe30-40% tienen lesin del mango rotador

Exploracin fsica

GAbineteRadiografas En la radiografas se deben de tomar las siguientes proyecciones AP en RI y RE, salida y axilar Por lo general son normalesFractura de SLAP fractura de la cabeza humeral por compresin en la regin superiorOs acromiale, osteofito en la regin anterior del acromion y degeneracin AC.RMRM no sirve para la deteccin de SLAP sirve para poder detectar patologas concomitantes con lesiones del mango rotador, quistes para labrales, ganglio en el surco espinoglenoideo y otros desgarros labrales El uso de artrografa con RM da el diagnostico de SLAP.Aumento de la intensidad de la seal en el tercio posterior del labrum superior Seal curva lateralizada

TratamientoTerapia medica: El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP el inicio no es operatorio el cual consiste en reposo estiramiento capsular y terapia fsica enfocada al mango rotador y estabilizadores de la capsula.

TerapeuticaTerapia quirurgica: Una vez que la lesion tipo SLAP ha sido diagnosticada se debe valorara el mango rotador y buscar desgarros parciales o totales. El ancla del bices se debe de diagnosticar las lesiones tipo III y tipo IV son faciles de detectar la dificultad es en diferenciar la lesion tipo I de lalesion tipo II asi como las diversas variantes de lesion tipo II

TratamientoLas lesiones tipo I por lo general se asocian con un labrum superior meniscoide donde se superficie lateral se encuentra insertada sobre el rodete este tipo de patologa se suceptible presentar alteraciones degenerativas Cuidado se debe de tener en no asumir que el labrum meniscoide representa una lesin tipo II desplazada para saber esto se prueba con el gancho colocado abajo del labrum superior cuando mas de 5mm de la glenoides superior se encuentra expuesta la ancla del bceps esta inestable.

TratamientoEl labrum superior tanto anterior como posterior con respecto al beceps debe de valorarse. Se coloca el brazo entre 70 a 90 de Abduccion y se realiza rotacin externa. Esto muestra el fenmeno pell-back (tipo en lesiones tipo II posteriores).Drive-through se observa en la tres variedades SLAP tipo II debido a pseudolaxitud anterior la cual se corrige con la fijacin

TratamientoEl tratamiento para las lesiones tipo I y tipo III se trata con desbridamiento debido a que el ancla del bceps se encuentra intacta.En las lesiones tipo II el ancla se reinserta abajo del labrum superior con anclas En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendn del bceps se encuentra involucrado y se considera integra el ancla se puede resecar el tendn. Si se afecta mas del 30% en una paciente anciano se realiza una tenodesis del bceps si es joven se realiza sutura del tendn a travs de el ancla que fija el labrum

Debridacin

Colocacin del ancla

Refuerzo en el tendon

Nudo

Final

PronosticoEn general buenos rsultados se reportan con la reparacion artroscopica del SLAP 83% resultados excelentes 14% buenos resultados el 84% de los pitchers volvieron a lanzar con el mismo nivel pre lesin