AggiornamentiLo Scalpello (2014) 28:32-34DOI 10.1007/s11639-014-0052-1

Lesioni vascolo-nervose nella chirurgiadi avambraccio e polsoElisa Duttoa (B), Giulia Colzanib, Francesco Giacalonec, Italo Pontinid

SC Chirurgia della Mano e Microchirurgia, Città della Salute e della Scienza - Ospedale CTO, via Zuretti 29, 10126Torino, Italiaaelidutto@gmail.com; bgiulia.colzani83@gmail.com; cfranscescogiacalone@hotmail.com; ditaloponti@libero.it

ABSTRACT – NEUROVASCULAR LESIONS IN FOREARM AND WRIST SURGERY

Arterial and nerve lesions may be an important complication in forearm and wrist surgery, because of the close

relationship between neurovascular bundles and the common surgical accesses. The most frequently involved

structure is the median nerve, while vascular injuries are less common.

Pubblicato online: 6 marzo 2014© Springer-Verlag Italia 2014

Introduzione

La chirurgia ortopedica e traumatologica è caratterizzata tal-volta da una notevole complessità per la presenza, in alcu-ni distretti anatomici, di stretti rapporti dei fasci vascolo-nervosi con le vie d’accesso comunemente utilizzate e il sitochirurgico da trattare. Le arterie e i nervi a livello dell’avam-braccio e del polso decorrono in uno spazio relativamente li-mitato, ed è imperativa un’estrema attenzione nel corso del-la dissezione per evitare il danneggiamento di tali strutture.Nel complesso le lesioni nervose sono più comuni di quellevascolari. Dall’analisi della letteratura emergono alcuni studiin cui sono presentate ampie casistiche di lesioni su base ia-trogena dei nervi dell’arto superiore in chirurgia ortopedica[1]. Al contrario analoghi studi su lesioni iatrogene vasco-lari dimostrano che queste sono più frequentemente asso-ciate a procedure chirurgiche ortopediche a livello dell’artoinferiore [2].

Vie d’accesso

La via d’accesso anteriore al radio (o via di Henry) consen-te l’esposizione dell’intera diafisi, anche se spesso è utilizzatacon un’estensione limitata al sito da trattare. Nella sua parteprossimale occorre ricercare e proteggere il nervo interosseoposteriore durante lo scollamento del supinatore, mentre di-stalmente è opportuno mantenersi sopra il tendine del fles-sore radiale del carpo per giungere al piano osseo dislocan-do lateralmente l’arteria radiale e medialmente il nervo me-diano (Fig. 1). Nella via d’accesso anteriore ai tessuti molli

dell’avambraccio occorre prestare attenzione e proteggere ilnervo mediano e l’origine dell’arteria radiale e ulnare dal-l’arteria omerale in base al piano di dissezione. Le vie po-steriori per l’esposizione del radio e dell’ulna (via di Boyd)sono rischiose per il nervo interosseo posteriore. Negli in-terventi in cui sia necessaria l’esposizione del terzo distaledell’ulna la dissezione deve essere accuratamente condottaper via sottoperiostea per evitare possibili lesioni del fasciovascolo-nervoso ulnare che decorre lateralmente al flessoreulnare del carpo [3].

Lesioni nervose

È stimato che il 26% di tutti i danni nervosi iatrogeni deri-vi da interventi ortopedici e che la chirurgia della mano dasola contribuisca per il 18%, con prevalenza delle procedureendoscopiche riguardanti il nervo mediano.Le cause possono essere molteplici: incannulamenti venosierrati e compressioni o trazioni durante l’anestesia, dannodiretto nel corso dell’atto operatorio (errate manovre chirur-giche, lesioni a seguito di posizionamento di mezzi di sintesi,stiramento da retrattori), compressioni da emorragie o ema-tomi post-operatori (soprattutto in pazienti in terapia anti-coagulante) con danno di tipo ischemico, lesioni da caloreper utilizzo dell’elettrocoagulatore. Tutte queste lesioni pos-sono essere gravate da un alto tasso di morbilità, arrecandoimportanti deficit residui.Per praticità è possibile attuare una schematizzazione in baseal nervo coinvolto [4, 5].

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Nervo ulnareLe lesioni del nervo ulnare distalmente al gomito sono re-lativamente infrequenti, sebbene siano state descritte lesionidella branca dorsale durante l’accesso diretto alla RUD e nel-la riparazione artroscopica della fibrocartilagine triangolareattraverso il portale 6U [6]. Durante l’apertura del canaledi Guyon la branca cutanea palmare può talvolta risultaredanneggiata [4].

Nervo radialeLe lesioni del nervo radiale distalmente al gomito riguarda-no sostanzialmente la sua branca profonda comunementeconosciuta come nervo interosseo posteriore. Questo nervopuò risultare danneggiato particolarmente quando si scel-gono le vie d’accesso posteriori o postero-laterali al terzoprossimale dell’avambraccio, nell’ambito di procedure chi-rurgiche che coinvolgono il capitello radiale, quali la sintesidi fratture, la sua resezione o la sua sostituzione protesica,oppure in caso di osteosintesi di fratture del terzo prossimaledel radio [4].

Nervo medianoLe lesioni del nervo mediano sono considerate le più fre-quenti lesioni nervose a livello dell’arto superiore. In lettera-tura sono stati riportati casi di lesioni dirette da iniezione dicorticosteroidi in sede intraneurale, ma nella maggior partedelle circostanze le lesioni iatrogene del nervo mediano sonosecondarie a procedure chirurgiche [5]. L’accesso anterioreal radio distale deve essere eseguito lungo il flessore radia-le del carpo avendo cura di divaricare medialmente i ventrimuscolari dei flessori, proteggendo così il nervo mediano [3](Fig. 2).Occorre inoltre conoscere l’esistenza a livello dell’avambrac-cio prossimale dell’anastomosi con il nervo ulnare descrittada Martin-Gruber, presente nel 20–40% dei soggetti, e pro-teggerla durante l’atto operatorio. Varianti nell’innervazionesia sensitiva sia motoria tra nervo mediano e ulnare devo-no essere tenute in considerazione anche a livello del polsoe della mano. Tra queste la branca di Berrettini, che deter-mina una sovrapposizione di innervazione sensitiva nel ter-ritorio di pertinenza del nervo mediano da parte del nervoulnare, o la branca profonda distale del nervo ulnare direttaall’abduttore breve del pollice [5].

Nervi cutanei sensitiviLa branca sensitiva superficiale del nervo radiale può risul-tare danneggiata durante procedure eseguite a livello dellastiloide radiale, come per esempio nel pinning percutaneo difratture dell’epifisi distale del radio, nell’apertura del primocanale dorsale per il trattamento del morbo di De Quervaino nell’accesso artroscopico al polso attraverso il portale 1–2.Il nervo inoltre decorre in prossimità della vena cefalica a li-vello del terzo distale dell’avambraccio e pertanto l’incannu-lamento di tale vena può risultare pericoloso se non eseguito

Fig. 1 - Dissezione anatomica della regione volare dell’avambraccio.1—Nervo radiale. 2—Nervo interosseo posteriore. 3—Ramo sensitivodel nervo radiale. 4—Nervo mediano. 5—Nervo interosseo anteriore.6—Arteria radiale. 7—Arteria ulnare

correttamente. La branca sensitiva dorsale del nervo ulnarerisulta a rischio di lesione in tutte le procedure chirurgicheche coinvolgono il compartimento ulnare del polso, in parti-colare nell’accesso dorsale al polso o dorso-ulnare alla RUD,al terzo distale dell’ulna e nella riparazione artroscopica dellafibrocartilagine triangolare. Il nervo cutaneo mediale dell’a-vambraccio, nelle sue due diramazioni anteriore e posteriorerispetto all’epicondilo, può essere soggetto a lesioni da pun-tura venosa o negli interventi di apertura del canale cubitale.Il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio si trova partico-larmente a rischio di lesione nelle procedure che riguardanola fossa cubitale, inclusi gli incannulamenti della vena cefali-ca lateralmente al tendine bicipitale. Queste lesioni sono co-munque molto rare. La perdita di sensibilità o l’evoluzionein neuromi dolorosi comportano spesso la necessità di unarevisione chirurgica [4].

Lesioni vascolari

Le lesioni arteriose iatrogene all’arto superiore sono rare.Possono essere determinate da procedure mediche invasiveo essere conseguenti a interventi chirurgici. Per quanto ri-guarda la prima tipologia di lesioni, il vaso più esposto è l’ar-teria radiale. Le trombosi sintomatiche di questo vaso dopoincannulamento sono fortunatamente rare, essendo ripor-tata in letteratura un’incidenza di complicanze ischemichepermanenti dello 0,09%. Nei pazienti che hanno sviluppatoischemia delle dita o della mano dopo incannulamento dellaradiale, è stata osservata la presenza di emboli a livello delledita coinvolte, che ostacolavano il ripristino del flusso.Relativamente alle lesioni vascolari dopo procedure chirur-giche, queste sono state riportate a seguito di interventi sia

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(a)

(b)

Fig. 2 - (a) Accesso volare al 1/3 distale del radio mirato sul FRC. (b) Man-tenendosi sul FRC si giunge al piano osseo senza esplorare e proteggereil nervo mediano e l’arteria radiale

artroscopici sia a cielo aperto. A livello dell’avambraccio edella mano, in alcuni casi i vasi lesionati possono essere legatisenza sequele importanti. Questo è particolarmente vero perl’arteria radiale alla tabacchiera anatomica, che può risultaredanneggiata per improprio posizionamento dei portali du-rante l’artroscopia di polso (accesso 1–2) o in corso di altre

procedure chirurgiche, mentre l’arteria ulnare dev’essere ri-parata o ricostruita, essendo il maggior asse arterioso dell’a-vambraccio e della mano. È bene sempre tener conto che, viavia che si procede distalmente nella dissezione, diminuisco-no i circoli collaterali e pertanto nella maggior parte dei casioccorre preservare i rami vascolari terminali.Laddove possibile, conviene eseguire una riparazione vasco-lare diretta, oppure, dove non lo sia per la presenza di unaperdita di sostanza, si può ricorrere a un innesto venoso [7].

Conclusioni

Seppur rare, le lesioni vascolo-nervose iatrogene rappresen-tano una complicanza importante e di difficile gestione pergli esiti che ne possono derivare e le potenziali implicazio-ni medico-legali. La conoscenza dell’anatomia chirurgica deldistretto antibrachiale e delle principali varianti anatomiche,l’isolamento e la protezione dei fasci vascolo-nervosi espo-sti a rischio di lesione nel corso di interventi sono elemen-ti essenziali per una corretta pratica chirurgica ortopedica etraumatologica.

CONFLITTO DI INTERESSI Nessuno.

Bibliografia

1. Khan R, Birch R (2001) Iatropathic injuries of peripheral nerves. JBone Jt Surg Br 83:1145–1148

2. Rossi G, Mavrogenis A, Angelini A et al (2011) Vascular com-plications in orthopaedic surgery. J Long-Term Eff Med Implants21:127–137

3. Williams RP, Heckman JD (1997) Contemporary extensile exposu-res in orthopaedic surgery. Williams & Wilkins, Baltimore

4. Zhang J, Moore AE, Stringer MD (2011) Iatrogenic upper limbnerve injuries: a systematic review. ANZ J Surg 81:227–236

5. Kretschmer T, Heinen CW, Antoniadis G et al (2009) Iatrogenicnerve injuries. Neurosurg Clin N Am 20:73–90

6. Tsu-Hsin Chen E, Wei JD, Huang VW (2006) Injury of the dorsalsensory branch of the ulnar nerve as a complication of arthroscopicrepair of the triangular fibrocartilage. J Hand Surg Br 31:530–532

7. Pederson WC (2012) Reoperative indications in vascular disordersof the hand. In: Duncan SF (ed) Reoperative hand surgery. Springer,New York, pp 89–98

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