PERSALINAN DENGAN PENYULITLAPORAN KASUS
Nama: Yuliani
Nama suami: DharmaUmur: 29 tahun
Umur
: 34 tahun
Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPekerjaan: Wiraswasta
No MR: 830308Alamat: Pasa TangahTgl. Masuk: 22 Februari
2013Anamnesis : Seorang pasien wanita umur 29 tahun datang ke KB
RSUD Padang Panjang pada tanggal 22 Februari 2013 pukul 19:30 WIB,
kiriman Puskesmas Kayu Tanam dengan diagnosa G2P1A0H1 gravid aterm
+ susp. KPDRiwayat penyakit sekarang :
Keluar air-air sedikit dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu
membasahi 1 helai pembalut Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak
ada Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada Keluar darah
yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : lupa
TP : sulit ditentukan Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang
lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan Puskesmas, bulan ke 4, 6, 8, dan 9 RHT :
Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur
1x setiap 28-35 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 x ganti
duk/hari, nyeri haid (-)RPD : Tidak pernah menderita penyakit
jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi. Riwayat alergi
tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan,
menular dan kejiwaanRiwayat Perkawinan : 1 x tahun 2009Riwayat
Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/11. 2010, , 3100 gram, cukup
bulan, bidan, hidup2. SekarangRiwayat Kontrasepsi : KB suntik 1 x 3
bulan (2010-2012)Riwayat Imunisasi : TT 2x pada usia kehamilan 5
dan 7 bulanRiwayat Pendidikan : Tamat SMEARiwayat Pekerjaan : Ibu
Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat Badan sebelum hamil: 55 Kg
Berat Badan sesudah hamil: 65 Kg
LILA
: 25 cm
BMI
: 24,4 kg/m2Vital sign: Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Nafas
: 20x/menit
Temperatur
: 37 0C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Thoraks :
Cor:
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: reguler, bising (-)
Pulmo
:
Inspeksi: bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi: Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi: Sonor kiri = kanan
Auskultasi: Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Status ObstetrikusGenitalia : Status
ObstetrikusEkstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus :
AbdomenInspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan
aterm Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+)Palpasi :
L1: FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa bulat, keras, melenting
L2: Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri
L3: Teraba massa besar, lunak, noduler
L4: Tidak dilakukan
TFU : 32 cm TBA : 2945 gr His : (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi :
BU (+) N, DJJ : 142-152 x/menitGenitalia :
Inspeksi :V/U tenang, PPV (-)
VT : 1 jari
Ketuban (-), sisa jernih
Teraba bokong HIUPD: Promontorium sulit dinilai
Linea inominata sulit dinilai
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5
cm
UPD dan UPL : kesan panggul luasDiagnosa :G2P1A0H1 gravid aterm
+ PRM 2 jamJanin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Bokong
HI
Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ
Nilai kemajuan persalinan 4 jam lagi Lapor Konsulen Jaga (
advice : ikuti persalinanRencana: Ikuti PersalinanPERJALANAN
PENYAKITTanggal 22 Februari 2013 jam 23:30 WIB
A: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) Gerak anak (+)PF: KU
Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/i 24x/i 37 0
Abdomen :
His : 2-3 x/35/SDJJ : 132-142 x/menitGenitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 2-3 cm
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba bokong HI-IIDiagnosis :
G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase latenJanin hidup tunggal
intra uterine presentasi bokong HI-IISikap:
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Nilai ulang 4 jam lagiRencana:
Partus pervaginamTanggal 23 Februari 2013 jam 03:30 WIB
A: Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) Gerak anak (+)PF: KU
Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/i 24x/i 37 0
Abdomen :
His : 3-4 x/40/KDJJ : 142-152 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 7-8 cm
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba bokong sakrum kanan depan HII-IIIDiagnosis :
G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase aktifJanin hidup tunggal
intra uterine presentasi bokong sacrum kanan depan
HII-IIISikap:
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Nilai ulang 4 jam lagiRencana:
Partus pervaginam
Tanggal 23 Februari 2013 jam 05.00 WIB
A: Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan Gerak anak (+)PF:
KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 88x/i 24x/i 37 0
Abdomen :
His : 3-4 x/55/KDJJ : 132-142 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : lengkap
Ketuban (-) sisa jernih
Teraba bokong sakrum depan HIII-IVDiagnosis :
G2P1A0H1 parturient aterm kala IIJanin hidup tunggal intra
uterine presentasi bokong sakrum depan HIII-IVSikap:
Kontrol KU,VS,HIS, DJJ
Pimpin mengedanRencana:
Partus pervaginam ( Manual AidLaporan Partus :Jam 05.15 WIB
Lahir bayi laki-laki secara manual aid dengan :
BB : 2900 gramPB : 42 cmA/S : 7/8Plasenta lahir lengkap 1 buah,
spontan, berat 550 gram, ukuran 17x16x3 cm dengan panjang tali
pusat 60 cm, insersi parasentralisDilakukan insersi IUDDilakukan
perawatan luka episiotomiPerdarahan selama tindakan 50 cc
Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus manual aid + akseptor IUD
Ibu dan anak baik
Sikap :
Awasi kala IV
KALA IV
Jam keWaktu TDNadiSuhuTFUKontraksi uterusKandung kemihDarah
105.30120/8088x36,801 jari bpstBaik-
-
05.45120/8084x1 jari bpstBaik--
06.00120/8084x1 jari bpstBaik--
06.15120/8084x1 jari bpstBaik 200cc1 duk
206.45120/8084x36,801 jari bpstBaik--
07.15120/8084x1 jari bpstBaik--
Jam 07.15 WIB
A: Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF: KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/i 20x/i 36,8 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikAbdomen
:
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 1 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL
(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus manual aid + akseptor IUD
Ibu dan anak baikSikap:
Kontrol KU, VS, PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi:
Amoxicillin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg Vitamin C 1x1 SF
1x1Rencana : Pindah Kamar RawatanFOLLOW UPTanggal 23 Februari 2013
jam 08.00 WIB
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)
PF: KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/i 20x/i 36,80CMata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterikAbdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL
(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P2A0H2 post partus maturus manual aid + akseptor IUD
Ibu dan anak baikSikap:
Kontrol KU,VS,PPV
Diet TKTP
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene
Terapi :
Amoxicillin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg Vitamin C 1x1 SF
1x1Rencana : Pasien boleh pulang
