Les Biothérapies : différences de la prise en charge entre le Canada

et la France

L’expérience canadienne et québécoise

Louis Bessette, MD, MSc, FRCPC

Objectifs

• Présenter l’expérience canadienne et

québécoise sur l’emploi des biothérapies

• Connaître les indications sur l’utilisation des

différentes biothérapies disponible au

Canada et au Québec

• Présenter le groupe de recherche clinique à

Québec

Système de santé canadien

Les soins de santé au Canada sont

assurés par un système financé par l’état

(Loi canadienne sur la santé)

• La Loi canadienne sur la santé vise à

garantir à tous les résidants du Canada un

accès aux soins de santé prépayés dont ils

ont besoin.

93

52 67

14

9

5

13

224 1

13

Nombre de rhumatologues: 493

Population canadienne: 34 019 000

- Ontario: 13 167 900

- Québec: 7 886 100

- Colombie Birtanique: 4 510 900

CANADA

Système de santé canadien

• Programme national qui est composé de 13 plans

provinciaux et territoriaux d'assurance-maladie, qui

partagent des caractéristiques communes et des

normes standards:

– tous les soins de base essentiels sont couverts.

– les frais sont financés par l'impôt sur le revenu

– aucune franchise sur les soins de santé

– assurance privée possible pour les soins non couverts

– les médicaments : couverture publique ou assurance privée

Accès aux agents biologiques au Canada

•13 provinces et territoires = 13

pays différents – Accès différent

– Différents critères de remboursement

Accès aux agents biologiques au Québec

• L’ accès et les critères de remboursement

des médicaments sont établis par le Conseil

du médicament

– Approbation par Santé Canada

– Le fabricant soumet une demande d’inscription du médicament au

Conseil

– Le Conseil procède à l'évaluation du médicament pour son inscription

sur la liste de médicaments (membres du Conseil et professionnel de

la santé) – recommandations au ministre de la Santé

– Le ministre approuve la mise à jour des listes de médicaments

– Processus d’environ six mois

Indications thérapeutiques des biothérapies disponibles en rhumatologie au Canada

AR RPs SPA ARJ Échec anti-TNF

Étanercept (enbrel®) - SC

50 mg sc 1 x sem. 2000 2004 2005 2003 -

Infliximab (rémicade®)- IV

3-5 mg/kg 0, 2, 6 et q 8 sem. 2001 2006 2005 - -

Adalimumab (humira®)- SC

40 mg q 2 sem. 2004 2006 2006 - 2007 (INF)

Golimumab (simponi®)-SC

50 mg q 4 sem. 2009 2009 2009 - -

Certolizumab (cimzia®)-SC

200 mg q 2 sem ou 400 q 4 sem 2009 - - - -

Tocilizumab (actemra®)-IV

4-8 mg/kg q 4 sem 2010 - - - 2010

Abatacept (orencia®)- IV

10 mgkg q 4 sem. 2006 - - 2008 2006

Rituximab (rituxan®)- IV

1000 mg x 2 q 6 mois - - - - 2006

AR: arthrite rhumatoïde; RPs: rhumatisme psoriasique; SPA: spondylite ankylosante; ARJ: arthrite rhumatoïde juvénile

Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab

CB 1 échecTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF

MB En révision Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF

AB 1 échecTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF

SK 1 échecTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF

ON 2 échecsTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF

QC Post DMARD Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF

Accès aux biothérapies au Canada pour l’AR Exemples

Critères de remboursement pour la PAR Exemples – Québec

Maladie active (≥ 8 articulations avec synovite active) malgré un

traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en

concomitances ou non, pendant au moins 3 mois chacun;

• Un des 2 agents doit être le méthotrexate à la dose de 20 mg

ou plus par semaine;

• et au moins 1 des 5 éléments suivants:

un facteur rhumatoïde positif ;

des érosions au plan radiologique;

un score HAQ supérieur à 1;

une élévation de la VS ou de la protéine C-réactive;

Critères de remboursement pour la PAR Exemples – Québec

• Demande initiale approuvée pour 5 mois

• Pour poursuivre le traitement, ≥ 20% du nombre

d’articulations avec synovite active et l'un des 4

éléments suivants:

• 20% PCR

• 20% VS

• de 0,20 du HAQ

• Retour au travail

• Renouvellement à tous les12 mois par la suite

Critères de remboursement Exemples - Ontario

• Maladie active (≥ 5 synovites et FR positif et/ou une

évidence radiologique de dommages articulaires)

malgré l’usage OPTIMAL de divers DMARDs

• Définition de l’usage optimal:

• MTX (20mg/sem.) ≥ 3 mois et léflunomide (20mg/jour) ≥

3 mois et un essai adéquat (3 mois) d’au moins un

traitement en combinaison OU:

• Méthotrexate (20mg/sem) ET léflunomide en

combinaison avec méthotrexate ≥ 3 mois

Critères de remboursement Exemples – Colombie Britannique

• Aucune réponse avec MTX (parentéral 25 mg, ou

15 mg > 65 ans) pour un minimum de 8 semaines,

plus 2 ou plus des traitements suivants: • Léflunomide (20 mg/jour pour 10 semaines)

• Sels d’or (20 semaines)

• Sulfasalazine (2 g/jour pour 3 mois)

• Azathioprine (2-3 mg/kg/jour pour 3 mois)

• et au moins un traitement en combinaison avec le MTX: • Cyclosporine, ≥ 4 mois

• Hydroxychloroquine et sulfasalazine , ≥ 4 mois

• Sels d’or, ≥ 20 semaines

• Léflunomide, ≥ 10 semaines

Les agents biologiques au Québec

• Qui peut prescrire un agent biologique?

– Tout médecin ayant un droit de pratique (centre

hospitalier ou cabinet privé

• Qui prescrit les agents biologiques?

– Les rhumatologues (> 90%)

• Proportion des patients avec une AR recevant un

agent biologique?

– 20%

Utilisation des biologiques au Québec Assurances privées et RAMQ

RA Biologics patient shares

Quebec private payer + RAMQ

0%

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Nov

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Dec

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-10

Apr

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May

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Jun-

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Jul-1

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Aug

-10

Sep

-10

3 m

th p

ati

en

t sh

are

ORENCIA REMICADE HUMIRA ENBREL SIMPONI RITUXANsource: Brogan Rx Dynamics

Nouvelles prescriptions (naïf + changement) Assurances privées et RAMQ

share of new to chemical patients (naïve+switch)

Quebec private payer + RAMQ

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en

ts

share orencia share remicade share humira share enbrel share simponi share rituxansource: Brogan Rx Dynamics

PDP

Biothrapies IV-Expérience avec Abatacept (Septembre 2010 )

Au Québec, de tous les avec AR et traités avec une biothérapie, 7-10%

ont débuté de l’abatacept

Site de la perfusion (Septembre 2010 )

Cas clinique 1:

• Femme de 43 ans

• Histoire personnelle – Pas d’ATCD médical / aucun médicament – Mère de 3 enfants (8, 10, 14 ans) – Non fumeuse – Adjointe administrative

• 2009 – Février: première visite en rhumatologie pour douleurs et

gonflements articulaires depuis 3 mois

• Décompte articulaire (28): D: 18; G: 16.

• CRP 6 mg/l; FR +; HAQ: 2.25; DAS28: 6,29

• Radiographies :N

• MTX 25 mg sc/sem. et HCQ 400 mg/jour

• 2009

– Mai

• MTX 25 mg sc et HCQ 400 mg/jour

• DAS28: 5.92; HAQ: 2.0.

• Pas d’effet secondaire, lab normal

• Anti-TNF débuté après 13 semaines sur DMARDs

– Octobre

• DAS28: 2,19; HAQ: 0,125

• Aucun effet secondaire

• Lab: N

• Arrêt du plaquenil

Cas clinique 1

Cas clinique 2

• Femme de 62 ans

– Retraitée, fumeuse

– Néo du sein à l’âge de 54 ans

– Traitée pour une HTA

– Arthrite rhumatoïde FR+ et érosive depuis 1998

– Maladie bien contrôlée avec MTX 20 mg po/sem de

1998 à 2007

Cas clinique 2

• 2007

– Mai:

• Décompte articulaire (28): D: 18; G: 20

• CRP 10 mg/l; DAS28: 6.73; HAQ: 2.25

• MTX 25 mg sc/sem + HCQ 400 mg/jour

– Septembre

• Décompte articulaire(28): D 20, G: 16

• CRP 8 mg/l; DAS28: 6.51; HAQ: 2.0

• Anti-TNF ajouté à sa thérapie actuelle

Cas clinique 2

• 2008

– Mars

• Décompte articulaire (28): D: 18; G: 16

• CRP 6 mg/l; DAS28: 6.15; HAQ: 2.25

• Arrêt anti-TNF

• Rituximab 1000 mg IV

• 2011

– Février

• 4 cycles de rituximab

• Décompte articulaire (28): D: 0; G: 2

• CRP :1 mg/l; DAS28: 2,31; HAQ: 0,5

Groupe de recherche en rhumatologie et maladies osseuses

• Groupe de recherche fondé en 1994

• Études cliniques de phase 2, 3 et 4

– Ostéoporose (68)

– Paget (10)

– Arthrite rhumatoïde (40)

– Rhumatisme psoriasique (2)

– Spondylite ankylosante (3)

– Arthrose (16)

– Goutte (5)

– Lupus (3)

– Fibromyalgie (7)

Quelques études récentes ou en cours

• Arthrite rhumatoïde: – Fostamatinib: inhibiteur de Syk kinase

– Tasocitinib (CP-690 550): inhibiteur sélectif des Janus Kinases

– Abatacept sc vs adalimumab sc dans l’AR

– Tocilizumab sc vs tocilizumab iv

• Arthrose – Tanezumab

• Ostéoporose – Dénosumab

– Inhibiteur de la Cathepsine K

– Anti-sclérostine

• Spondylite ankylosante – Tocilizumab iv (échec traitement standard et échec aux anti-TNF)

– Étoricoxib

Conclusion

• Le système de santé québécois:

– offre un accès à toutes les biothérapies

disponibles

– impose des critères de traitement simple et

peu contraignant

– permet d’optimiser rapidement la prise charge

thérapeutique des patients souffrant d’une

arthropathie inflammatoire

• Accès aux rhumatologues…

Merci!

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