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CORSO DI CERTIFICAZIONE DI COMPETENZAin ECOGRAFIA VASCOLARE
Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava
inferiore
Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava
inferiore
Settore formazione 2007-2009: Direttore: Paolo G. PinoMarco Campana, Antonella Moreo, Fausto Rigo, Ketty Savino
inferioreinferiore
Apparecchiature ad altatecnologia
COLOR DOPPLER E VASIADDOMINALI
tecnologiaEsame lungo e difficile
Operatore dipendente
Accuratezza diagnosticavariabile
• Color Doppler ed Aorta addominale• Patologia steno-occlusiva• Aneurisma Aorta Addominale (AAA)• Complicanze AAA
Appropriatezza prescrittiva e color Doppler Aorta addominale - Argomenti
• Complicanze AAA• Controlli post-chirugici• Caso clinico• Linee Guida
1. Non invasività della metodica
Eco-Color-DopplerAorta Addominale
Riveste un ruolo fondamentale per due fattori:
1.
1.
Non invasività della metodica
Natura evolutiva (e cronica) delle patologie diquesto distretto
Protocollo diagnostico dell’AortaAddominale: studio U.S.
Studio di massa (screening)
Pianificazione dell’intervento di elezione
Urgenza ed emergenza
Controllo post-chirurgico
Obesità
Profondità dei vasi
Meteorismo
Limiti della metodica ultrasonografica(Apparecchiatura, Operatore, Paziente)
Meteorismo
Artefatti (anse intestinali interposte)
Trombosi (ecogenicità del trombo)
Esiguità della finestra acustica
Scarsa collaborazione del paziente
Discende dallo jatus diaframmaticolungo il retroperitoneo posteriore eassume progressivamente unaposizione paramediana sinistra sino alivello del 4°-5° metamero lombare
Aorta Addominale:Anatomia normale
Decorso rettilineo (è sinuosa edallungata negli individui anziani oipertesi)
Calibro all’origine: 2-3 cm; si riducedistalmente a 1.5-2 cm (al di sottodell’emergenza delle arterie renali)
Dall’emergenza del tripode celiaco sino allabiforcazione iliaca
• Profondità:
Aorta Addominale:Studio US
• Esplorazione:
• Profondità:Compresa tra 5 e 10 cm
• Trasduttori:Sonde settoriali o convex da 3.0-5.0 MHz
• Pz. a digiuno:In decubito supino o laterale
Aorta Addominale:Parametri US
Diametro (scansione trasversa e longitudinale)Diametro (scansione trasversa e longitudinale)
Profilo parietale (ectasia, dissezione, stenosi)
Caratteristiche del flusso
AMSAo
Aorta Addominale (Eco B-Mode)
TCAMS
Ao
•Struttura anecogena:tubulare (scansione longitudinale)circolare (scansione trasversa)
•Pareti: iperecogene, profilo regolarespessore di 1.5-2 mm
•Pulsatilità sisto-diastolica
AoVCI
Aorta Addominale:caratteri eco-Doppler
Caratteristiche differenti a seconda della sede dicampionamento:
Tratto sovra-renale(valori di velocitàtelediastolica positivi)
Tratto distale(velocità telediastolica nulla)
Patologia predominante è l’ateromasia
Malattie dell’AortaAddominale
Patologia predominante è l’ateromasia
le cui complicanze sono:
Fenomeni steno-occlusivi
Aneurisma
Interessa il 12% della popolazione e il 20% dei soggetti con
più di 70 anni
Aorta addominale:Malattia steno-occlusiva
Le stenosi isolate dell’aorta sottorenale sono rare
Nel 10% dei casi la malattia è localizzata alla biforcazione e
arterie iliache comuni
Nel 25% interessa tutto l’asse iliaco
Nel 65% si associa a lesioni del distretto femoro-popliteo
Quadro Clinico
Influenzato dalla sede, estensione, incidenza emodinamica
Aorta addominale:Malattia steno-occlusiva
e capacità di compenso dei circoli collaterali:
• Aorta distale e aa. Iliache comuni: claudicatio alta. Può
essere associata disfunzione erettile
•In caso di patologia più estesa: claudicatio importante
fino all’ ischemia critica
La quantificazione della stenosi deve essere
attuata con il campionamento a livello del punto
Aorta addominale: malattia steno-occlusivaEsame Doppler
attuata con il campionamento a livello del punto
di massima velocità.
A valle della stenosi vi è una riduzione
dell’accelerazione sistolica e la comparsa di una
componente anterograda del flusso in diastole.
Color doppler Aorta sottorenale,scansione longitudinale
Stenosi preocclusiva su Doppler pulsato a livello dellaplacca parzialmente stenosi: aliasing,calcifica vegetante accelerazione della velocità e
flusso turbolento
L’occlusione aortica si può realizzare per:
Trombosi luminale di un aneurisma
Aorta addominale:Malattia steno-occlusiva
Trombosi luminale di un aneurisma
Tromboembolia (per embolizzazione distale
di un voluminoso trombo cardiaco)
Evoluzione di lesioni ateromasiche plurime
nel quadro di una sindrome di Lériche
Aorta addominale:malattia steno-occlusiva
(Ecografia B-mode e Color Doppler)
Scansione longitudinale:materiale ecogeno nel lume
Il color Doppler conferma l’occlusione totale
Aneurisma Aorta addominale (AAA)
1.7 – 2.4 cm
Dilatazione permanente di una arteria chepresenta un incremento di almeno il 50% del
suo diametro normale
>3,5 cm
AAA – Dimensioni del problema
• Studi autoptici– maschi: 1.1% – 4.6%– femmine: 0.5% – 2.1
• Studi ultrasonografici (65-80 aa)• Studi ultrasonografici (65-80 aa)– maschi: 1.5% – 9.5%– femmine: 1.4% – 3.2%
• Studi ultrasonografici (pazienti affetti da AOP)– 7.7% - 14.3%
Aneurisma dell’aorta addominale - Sede
Classificazione anatomica
SovrarenalePararenale
Sovrarenale
Iuxtarenale
Sottorenale(90%, posto a 2 opiù cm dall’originedelle aa. renali)
• Asintomatici
• Sintomatici
– Dolore epigastrico
– Dolore lombare
Aneurismi dell ’aorta addominale - Clinica
– Sintomi da compressione delle vie urinarie
– Sintomi da compressione del tubo gastroenterico
– Ischemia acuta periferica (tromboembolia)
Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica
• Esame obiettivo
poco accurato, soprattutto se
circonferenza addominale >100 cm
o se addome teso
• Esame strumentale I° livello Eco-(color)-Doppler:
– Definire la presenza dell’AAA
– Definire diametri e morfologia dell’AAA
– Definire l’estensione prossimale e distale
– Definire i rapporti con le strutture circostanti
“Aortopatia ectasizzante”
“blister lesion”
Scansione longitudinale di estroflessione focale della
parete anteriore dell’aorta sottorenale
Aneurisma Aorta Addominale(eco-B mode)
Diametro trasverso edantero-posteriore max
Estensione longitudinale
Morfologia parietale
Aneurisma Aorta Addominale(colletto renale)
Scansione longitudinaleRapporti con l’originedelle arterie renali
Angio TC(ricostruzione MPI)
Aneurisma Aorta Addominale
Estensione iliaca dell’aneurisma
Scansione longitudinale Scansione trasversa
AAA – Color doppler
Il modulo colore garantisce una più rapidacomprensione del lume di flusso e del
profilo parietale
Trombosi eccentrica Trombosi concentrica
AAA – Color doppler
Il vantaggio apportato dal color Doppler consiste nel metterein evidenza la presenza di flussi anche in aree in cui la
risoluzione bidimensionale è scarsa e nel consentire un piùcorretto studio emodinamico
Trombosi eccentrica Trombosi concentrica
AAA – Color DopplerTrombo instabile: condizione ad alto rischio siaper rottura che per embolizzazione periferica
Area di dissezione anecogenadel trombo parietale,
non rifornita
Dissezione rifornita deltrombo parietale
disomogeneo
AAA – Color Doppler
Scansione longitudinale e trasversa di occlusione aortica inaneurisma: assenza di flusso nel lume trombizzato
Aneurismi dell ’aorta addominale – Storia naturale
1.2.
Incremento medio / aa diametro : 0.4 cmRottura
RISCHIO DI ROTTURA
L’incidenza annuale di rottura dipende dal
diametro della dilatazione
5.5–5.9 cm
6.0–6.4 cm
6.5–6.9 cm
9.4%
10.2%
19.1%6.5–6.9 cm
> 7.0 cm
19.1%
32.5%
INDICAZIONI CHIRURGICHE
Una dilatazione superiore a 5 cm con morfologia particolare (a
palla, presenza di blister) o una tendenza evolutiva checomporti una dilatazione di 0.6 cm in 6 mesi.
Lederle et al. JAMA 2002
MORTALITA’’
In elezione: 0.9 – 5%
In urgenza: ≈ 50%
La mortalità in urgenza aumenta di circa il 10 % per ogni
comorbilità importante associata (IRC, cardiopatia
ischemica, insufficienza respiratoria…)
MORTALITA’’
Patologia dissecantedell’aorta addominale
La dissezione isolata dell’aorta addominale è rara (2.5% ditutte le dissezioni)Nel 50% delle dissezioni il flap è limitato all’aorta sottorenale,nel restante 50% interessa gli assi iliaco-femorali
- Valutare il diametro complessivo del lume aortico
Identificare il lembo di dissezione e le porte di
Dissezione aorticavero falso
Identificare il lembo di dissezione e le porte di
scambio tra lume falso e vero (l’analisi del flusso
dimostra passaggio di sangue dal vero al falso lume
nella sistole e reflusso in senso inverso nella diastole)
Chirugia endovascolare
•
•
•
•
Età avanzata
Alto rischio operatorio (ASA 3 – 4)
Bassa aspettativa di vita (1-5 anni)
Addome ostile
INDICAZIONI:
Color Doppler nel follow-up delleendoprotesi aorto-iliache
Il referto deve riportare:
Valutazione bidimensionale
Posizione e diametro del graftDimensione dell’AAA e del colletto
Presenza di angolature o mancata espansionePresenza di angolature o mancata espansionedel graft
Valutazione emodinamica
Pervietà (o stenosi)
Rifornimenti della sacca aneurismatica(endoleak)Pervietà dei vasi viscerali nativi
Controllo dei trattamentiMonitoraggio
Endoleak, riperfusione sacca aneurismatica
Tipo I
Tipo III
Tipo II
Tipo IV
Controllo post-chirurgico
Scansione longitudinale: aspetto dentellato ediperecogeno della protesi aortica (lume aortico regolare)
AAA trattato con endoprotesi(scansione trasversa) doposomministrazione di Sonovue®Dispersione del segnale del mezzodi contrasto all’esterno dellaendoprotesi ed all’interno dellasacca aneurismatica, indicativa diendoleak
1° bolo 2° bolo
Sei mesi dopo trattamentoAssenza di mezzo di contrasto dopo
3 e 7 minuti
3’ 7’
CORSO DI CERTIFICAZIONE DI COMPETENZAin ECOGRAFIA VASCOLARE
Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava
inferiore
Lezione 6-7Aorta addominale e vena cava
inferiore
Settore formazione 2007-2009: Direttore: Paolo G. PinoMarco Campana, Antonella Moreo, Fausto Rigo, Ketty Savino
inferioreinferiore
Sindrome caratterizzata dalla comparsadi dolori ricorrenti addominali post-prandiali seguita da un dimagrimento
Ischemia Celiaco Mesenterica Cronica(ICM)
prandiali seguita da un dimagrimentocomplicato spesso dalla comparsa di uninfarto intestinale
Anatomia e Fisiopatologia dellaCircolazione Mesenterica
• L’arteria mesenterica superiore è l’unica che haun importante aumento del flusso post prandiale
• Vi è una discrepanza tra la frequenza dei deisegni clinici di ICM e quella di lesioni ostruttivesegni clinici di ICM e quella di lesioni ostruttivedelle arterie viscerali
• Le anastomosi con vasi di buon calibro fra le trearterie e fra queste e il circolo sistemico sonocosì ampie e numerose che il circolo mesentericopuò essere sufficiente anche con due dei tre vasiprincipali occlusi
Sintomi della ICM (I)
• Non difetti dell’assorbimento intestinale
• Rifiuto del cibo per paura del dolore comecausa del dimagrimentocausa del dimagrimento
• Dolore centro addominale dopo 20-40minuti dal pasto in funzione della quantitàe non della qualità del cibo ingerito
Sintomi della ICM (II)
• La sintomatologia è tipica ma la rarità dellasindrome spiega come i pazienti abbiano fattomolti esami aspecifici alla ricerca di più comunicause gastriche, biliari, pancreatiche o colichedel dolore addominale
• Sintomi tipici e il riscontro di stenosi serrata oostruzione di tutti e tre i vasi mesentericipossono far porre la diagnosi clinica di ICMche viene però confermata solo dal successodella rivascolarizzazione
A. mesenterica
Tripode celiaco(scansione assiale)
A. mesenterica inferioreall’origine
A. mesentericasuperioreall’origine
(scansione longitudinale)
Vmax (cm/sec) RI
Tronco celiaco 100-237 0.66-072
Caratteristiche velocimetriche del flussodelle principali arterie viscerali
Tronco celiacoA. splenica
A. epatica
A. Mesenterica Superiore
A. Mesenterica Inferiore
100-23770-110
70-120
124-218
108-155
0.66-0720.58-0.64
0.58-0.66
0.75-0.90
0.80-0.90
Range (ampio) di valori considerati nella norma tratti dalla letteratura
Iter diagnostico dell’ischemiaintestinale cronica
• La prima procedura, oltre la valutazioneclinica è ultrasonografica con eco-(color)-Doppler, riservando l’imaging radiologico allostudio di patologie aneurismatiche e/oDoppler, riservando l’imaging radiologico allostudio di patologie aneurismatiche e/olesioni mal valutabili agli ultrasuoni
• Costituisce un metodo oggettivo dimonitoraggio della chirurgia ricostruttivasotto forma di by-pass o di angioplastica
Stenosi del tripode celiaco: PTA+stenting (1)
Il Doppler pulsato registravalore di velocità sistolica di283 cm/s
PTA+ Stent (2)
Stenosi del tripode celiaco: PTA+stenting (2)
All’Eco B-Mode uno stent apparedislocato in aorta
Dopo nuova procedura correttivaVelocità di flusso nella norma
Angio TC
Giovane iperteso resistente alla terapia:Color Doppler Aorta ed arterie Renali
Il flusso dell’aorta addominale è marcatamente rallentato
Il tracciato delle aa. renali assume un aspetto “tardus-parvus”
Potrebbe lo screening medianteultrasuoni degli AAA ridurre la
mortalità specifica?
Non vi sono al momento, evidenze sufficientiper raccomandare o sconsigliare lo screeningdi routine
Una revisione Cochrane ed i risultati delloUna revisione Cochrane ed i risultati dellostudio MASS (Multicentre Aneurysm ScreeningStudy, Lancet 2002) hanno concluso che loscreening riduce la mortalità specifica (40%circa) degli uomini di età >65, ma non quellatotale, probabilmente a causa della bassafrequenza delle morti causate dalla rottura diun aneurisma
1.
2.
3.
Linee Guida sullo screening degliAAA mediante ultrasuoni
L’eco-(color)-Doppler è affidabile nell’identificare gli AAA(sensibilità del 95% e specificità quasi del 100%) se eseguito dapersonale espertoNegli uomini di 65-75 anni fumatori o ex-fumatori lo screeninged il trattamento chirurgico degli aneurismi di diametro ≥ 5.5cm, diminuiscono la mortalità specifica legata alla loro rotturaLo screening però può avere anche effetti negativi legati alle3.
4.
5.
Lo screening però può avere anche effetti negativi legati allecomplicanze dell’intervento ed alla mortalità operatoria (4%circa)Non ci sono raccomandazioni specifiche per gli uomini di 65-75anni che non hanno mai fumato (AAA di interesse chirurgicopoco frequenti per cui il beneficio potenziale dello screening èmodesto)Nelle donne lo screening non viene raccomandato in quanto lafrequenza degli AAA è bassa e i benefici dello screeningsarebbero inferiori ai rischi
(USPSTF, United States Preventive Services Task Force
Affidabilità del color Doppler nellastenosi dell’arteria renale
Autori
Norris (n.95,1981)Avasthi (n.52,1983)
Taylor (n.58,1987)
Handa (n.40,1988)
Desberg (n.60,1990)
Berland (n.50,1990)
SENSIB.
83%89%
84%
100%
0%
0%
SPECIF.
97%73%
97%
100%50%
37%Berland (n.50,1990)Patriquin (n.20,1992)
Kliever (n.57,1993)
Olin (n.204,1995)
Krumme (n.135,1996)
Radermacher (n.226, 2001)
0%
100%82%
98%
89%
97%
37%
100%26%
98%
92%
98%
1990-2000 range Sensibilità 57-100% e di Specificità 67-98%
(Boudewijn G, Ann Int Med 2001)
Segnale (effetto) Doppler
La frequenza delle due onde, incidente e
Interessa tutte le vibrazioni propagate(luce, suono, onde radio)
riflessa, è di tipo ultrasonoro
La loro differenza è nell’ambito
dell’udibile (20-20.000 Hertz)
Gli echi US di ritorno alle sonde vengonoanalizzati secondo due modalitàprincipali:
• Eco B-mode che rappresenta le forme estrutturestrutture
• Eco Doppler che fornisce informazionisulla velocità di flusso