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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
L’HYPNOSE LORS D’UN SOIN DOULOUREUX :
« au centre de la difficulté se trouve l’opportunité »
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES
POUR LA VALIDATION DES UNITES D’ENSEIGNEMENT 3.4 S6 INITIATION A LA DEMARCHE DE RECHERCHE ET
D’INTEGRATION 5.6 S6 ANALYSE DE LA QUALITE ET TRAITEMENT DES DONNEES
SCIENTIFIQUES ET PROFESSIONNELLES
Rédigé sous la direction de Mme Sandrine SCHLICK, cadre de santé formatrice
Par Ornella CARRO
Promotion 2014 – 2017 14 novembre 2016
INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
L’HYPNOSE LORS D’UN SOIN DOULOUREUX :
« au centre de la difficulté se trouve l’opportunité »1
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR LA VALIDATION DES UNITES D’ENSEIGNEMENT 3.4 S6 INITIATION A LA DEMARCHE DE RECHERCHE ET
D’INTEGRATION 5.6 S6 ANALYSE DE LA QUALITE ET TRAITEMENT DES DONNEES
SCIENTIFIQUES ET PROFESSIONNELLES
Rédigé sous la direction de Mme Sandrine SCHLICK, cadre de santé formatrice
Par Ornella CARRO
Promotion 2014 – 2017 14 novembre 2016
1 Citation : EINSTEIN Albert, disponible sur <http://www.saisir-ma-chance.com/citations/?citation=58> Image : source inconnue
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 1
ETAPE 1 : DE L’ENTREE DANS LE PROJET DE RECHERCHE VERS LA QUESTION DE
DEPART................................................................................................................................... 3
1 ENTREE DANS LE PROJET DE RECHERCHE ............................................................ 3
1.1 LA SITUATION D’APPEL ................................................................................................... 3
1.2 QUESTIONNEMENT / MISE EN PROBLEME (ANALYSE) ........................................................ 5
1.3 IDENTIFICATION DU PROBLEME DE RECHERCHE ET GENERALISATION DU PROBLEME DE
RECHERCHE ........................................................................................................................... 9
1.4 FORMULATION DE LA QUESTION DE DEPART PROVISOIRE ............................................... 10
ETAPE 2 : DE L’EXPLORATION VERS LA QUESTION DE DEPART DEFINITIVE .......... 11
1 EXPLORATION ............................................................................................................. 11
1.1 RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE OU MINI CADRE CONCEPTUEL ........................................ 11
1.1.1 Méthodologie .................................................................................................... 11
1.1.2 Exploitation des données documentaires ........................................................ 12
1.1.2.1 Hypnose ................................................................................................................... 12
1.1.2.2 Douleur et soin douloureux ...................................................................................... 14
1.1.2.3 Prendre soin ............................................................................................................. 18
1.1.2.4 La particularité des services de soins généraux....................................................... 19
1.2 ENTRETIENS EXPLORATOIRES ...................................................................................... 20
1.2.1 Méthodologie .................................................................................................... 20
1.2.2 Traitement et interprétation des résultats ......................................................... 21
1.3 SYNTHESE DE L’ENTRETIEN EXPLORATOIRE .................................................................. 22
2 FORMULATION DE LA QUESTION DE DEPART DEFINITIVE ................................. 23
ETAPE 3 : EXPLORATION DE LA QUESTION DE DEPART ............................................. 24
1 EXPLOITATION THEORIQUE DU PROBLEME DE RECHERCHE = CADRE
CONCEPTUEL ...................................................................................................................... 24
1.1 RECUEIL ET EXPLOITATION DE DONNEES DOCUMENTAIRES ............................................. 24
1.1.1 Méthodologie .................................................................................................... 24
1.1.2 Exploitation des données documentaires ........................................................ 25
1.1.2.1 Relation soignant-soigné de qualité ......................................................................... 25
A. La communication .................................................................................................... 26
B. La relation de confiance et l’alliance thérapeutique.................................................. 27
1.1.2.2 Prendre soin ............................................................................................................. 29
1.1.2.3 Douleur .................................................................................................................... 31
A. Cadre législatif ........................................................................................................ 31
B. Les quatre composantes de la douleur .................................................................... 33
C. Les trois mécanismes de la douleur ........................................................................ 33
D. Les outils d’évaluation de la douleur (ANNEXE 7) ................................................... 34
E. Les traitements contre la douleur ............................................................................. 35
1.1.2.4 Hypnose ................................................................................................................... 35
A. Principe de l’hypnose ............................................................................................... 36
B. Les dimensions de l’hypnose ................................................................................... 36
C. Caractéristiques de l’état hypnotique ....................................................................... 37
D. L’hospitalisation et ses conséquences ..................................................................... 38
E. La modulation de la douleur par l’hypnose à travers l’imagerie cérébrale ................ 38
F. Mécanismes en jeu lors d’un soin douloureux ......................................................... 39
G. Douleurs induites par les soins : les trois degrés d’hypnose médicale ..................... 40
H. Limites et contre-indications ..................................................................................... 41
ETAPE 4 : HYPOTHESE ....................................................................................................... 42
ETAPE 5 : EXPLORATION DE L’HYPOTHESE = ANALYSE SUR LE TERRAIN ............. 43
1 EXPLORATION PRATIQUE DE L’HYPOTHESE DE RECHERCHE .......................... 43
1.1 METHODOLOGIE .......................................................................................................... 43
ETAPE 6 : RESULTATS DE L’ENQUETE ............................................................................ 45
1 EXPLOITATION DES DONNEES D’ENQUETE .......................................................... 45
2 RESULTATS DE L’ENQUETE ..................................................................................... 45
2.1 ANALYSE DES ENTRETIENS SEMI DIRECTIFS ................................................................... 45
2.1.1 Prendre soin ..................................................................................................... 45
2.1.2 Relation soignant-soigné de qualité ................................................................. 46
2.1.3 Soin douloureux................................................................................................ 49
2.1.4 Hypnose ........................................................................................................... 52
2.2 VALIDATION DE L’HYPOTHESE ....................................................................................... 55
ETAPE 7 : CONCLUSION ET PERSPECTIVES .................................................................. 57
BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………………………………..
ANNEXES ................................................................................................................................. I
ANNEXE 1 : CHARTE DE LA PERSONNE HOSPITALISEE ................................................. I
ANNEXE 2 : PROCOLE « ANTICIPER ET DIMINUER LES DOULEURS PROVOQUEES
PAR LES SOINS CHEZ L’ADULTE » ..................................................................................... II
ANNEXE 3 : HISTORIQUE DE L’HYPNOSE ........................................................................ VII
ANNEXE 4 : GUIDE VIERGE DES ENTRETIENS EXPLORATOIRES............................... VIII
ANNEXE 5 : RETRANSCRIPTION DES ENTRETIENS EXPLORATOIRES ........................ IX
ANNEXE 6 : LES BESOINS FONDAMENTAUX DE L’HOMME .........................................XVI
ANNEXE 7 : OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR ................................................XVII
ANNEXE 8 : CONSCIENT VERSUS INCONSCIENT ....................................................... XVIII
ANNEXE 9 : ETUDES DE PIERRE RAINVILLE ..................................................................XIX
ANNEXE 10 : GUIDE VIERGE DES ENTRETIENS SEMI DIRECTIFS .............................XXII
ANNEXE 10 : RETRANCRIPTION DES ENTRETIENS SEMI DIRECTIFS ..................... XXIV
ANNEXE 11 : TABLEAU D’IDENTIFICATION DES PROFESSIONNELS ...................... XLIX
ANNEXE 12 : TABLEAU SYNTHETIQUE DES REPONSES ................................................ L
« L’IFSI n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans le travail écrit. Ces opinions doivent être considérées comme
propres à l’auteur. »
Je soussignée Mme Ornella CARRO, autorise l’institut de formation en soins
infirmiers du Centre Hospitalier de Haguenau, à utiliser le contenu de ce
mémoire à des fins pédagogiques.
Je certifie que le présent mémoire est uniquement et totalement le résultat
d’un travail personnel de recherche et que toutes les sources auxquelles j’ai
pu me référer sont clairement indiquées dans le corps de texte et figurent
dans la liste bibliographique en annexe.
Je déclare avoir été informée des conséquences disciplinaires en cas de
plagiat.
Date :
Signature :
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier l’ensemble des personnes qui ont contribué, de près ou
de loin, à l’élaboration de ce travail et qui m’ont permis d’évoluer durant ses
trois années de formation :
L’équipe pédagogique et plus particulièrement ma référente Sandrine
SCHLICK pour son aide, son accompagnement et ses précieux conseils ;
Les professionnels de santé qui ont répondu à mes entretiens, ceux avec qui
j’ai travaillé et ceux rencontrés aux cours de mes stages ;
Mr Philippe AIM, psychiatre et psychothérapeute, créateur de l’Institut pour
l’Utilisation des Thérapies brèves et de l’Hypnose en Lorraine, pour sa
disponibilité et ses judicieux conseils ;
Ma famille et plus particulièrement ma maman, mon conjoint Mickaël et mes
amies pour leur soutien sans failles, leur patience, leur relecture et leurs
encouragements.
LEXIQUE
AS : Aide-soignant(e)
CDI : Centre de documentation et d’information
CSP : Code de la Santé publique
CNRTL : Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales
DU : Diplôme Universitaire
EMC : Etat modifié de conscience
IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
IFH : Institut Français d’hypnose
LCR : Liquide Céphalo-Rachidien
LISP : Lits Identifiés de Soins Palliatifs
MEOPA : Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde D’azote
SSISPO : Service Interdisciplinaire de Soins de Support aux Patients en
Oncologie
SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
1
INTRODUCTION
Dès ma première approche avec le milieu médical, d’abord en tant qu’AS2
(aide-soignante) et plus particulièrement pendant ses trois années de
formation, le bien-être et le confort du patient ont toujours été une priorité à
mes yeux.
La douleur et plus spécifiquement la réalisation de nombreux soins
douloureux, m’amène inévitablement à une réflexion où il me faut trouver,
pour le patient, les moyens adaptés et existants afin d’améliorer la qualité du
soin et ma pratique professionnelle.
Mes recherches concernant l’hypnose médicale ont débuté suite à cette
expérience déterminante que j’ai vécue au début de ma formation et que je
présente dans la situation ci-dessous.
J’ai découvert un outil fascinant qui a fait ses preuves scientifiques dans la
prise en charge de la douleur aigue et chronique. L’objectif de l’hypnose est
d’amener le patient à utiliser ses compétences, notamment à travers
l’inconscient, qui gère un très fort pourcentage de notre cerveau et donc de
notre comportement. C’est dans l’inconscient que se trouvent toutes les
ressources qui peuvent amener au changement.
Le but de cette recherche est d’étayer ma réflexion quant à l’amélioration de
la prise en charge d’un patient lors d’un soin douloureux, notamment grâce à
l’hypnose médicale.
Pour construire ce mémoire, j’ai d’abord analysé une situation de soin vécue
au cours d’un stage. Suite à cela, j’ai effectué des recherches
bibliographiques sur plusieurs thèmes et réalisé des entretiens exploratoires
me permettant de formuler une question de départ définitive. De nouvelles
recherches m’ont aidé à énoncé une hypothèse que j’ai vérifiée sur le terrain
2 Lire dans tout le document Aide-soignant(e)
« Au commencement des temps, les mots et la
magie étaient une seule et même chose. »
Sigmund Freud
2
en réalisant des entretiens semi directifs auprès d’IDE3 (Infirmier(e)
diplômé(e) d’Etat). Une conclusion ponctue la fin de ce travail de recherche.
A travers celui-ci, je souhaite également susciter l’intérêt des professionnels
de santé concernant les bénéfices de l’hypnose médicale et les nombreux
pouvoirs du cerveau humain.
3 Lire dans tout le document Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
3
ETAPE 1 : DE L’ENTREE DANS LE PROJET DE RECHERCHE VERS LA QUESTION DE DEPART
1 ENTREE DANS LE PROJET DE RECHERCHE
1.1 La situation d’appel
La situation se déroule lors de mon deuxième stage d'une durée de cinq
semaines pendant ma première année de formation. C'est un service de
courte durée qui a une capacité d'accueil de vingt-sept lits et qui se divise en
deux secteurs. Le matin, il y a deux AS et trois IDE et l'après-midi, une AS et
deux IDE.
Le patient, Monsieur G. a soixante-douze ans, il a été admis le jour où je suis
arrivée en stage, pour leucémie lymphoïde chronique (stade A) et il est sorti
le jour où je finissais celui-ci, son hospitalisation a duré cinq semaines.
Mr G. est en situation d'isolement social avec un contexte d'incurie à
l'admission. Il n'a plus de médecin traitant depuis dix ans. Il est indépendant
pour les actes de la vie courante mais en perte d'autonomie du fait de ses
troubles cognitifs débutants.
C'est un homme solitaire qui semble parfois désorienté, son hospitalisation
implique un changement d'environnement et d'habitudes dans sa vie.
Cependant il a un bon contact avec le personnel soignant et il est coopérant
lors de ses soins. Il est en chambre double avec un rideau de séparation
entre les deux lits.
Un matin, lors de ma troisième semaine de stage, l'interne nommée Jade
prévient l'équipe soignante qu'elle s'apprête à faire une ponction lombaire à
Mr G. et qu’elle a besoin de deux personnes, une pour l'assister et l'autre
pour maintenir le patient immobile durant le soin. L’autre étudiante en soins
infirmiers et moi-même proposons notre aide. La ponction lombaire permettra
de vérifier si la leucémie a gagné le système nerveux. Jade débute son
internat, c’est la première fois qu’elle réalise une ponction lombaire seule,
sans encadrement, un peu de stress se lit sur son visage.
4
Nous entrons dans la chambre, informons le patient de l'intérêt du soin et de
son déroulement afin d'obtenir son consentement, il acquiesce. Nous tirons
le rideau de séparation entre les deux lits pour ne pas obliger son voisin à
sortir de la chambre.
Nous sommes cinq personnes dans la chambre : Mr G., l'interne, l'autre
patient, l'étudiante en soins infirmiers et moi-même.
Jade prépare son matériel stérile assistée par l'étudiante. En parallèle, j'aide
le patient à s'installer : assis au bord du lit il s'agit de faire le dos rond, de
tenir un coussin sur les genoux et de s'appuyer dessus. Une fois le patient
installé je me place face à lui, une main à la base de son crâne et une autre
autour de ses épaules pour le maintenir immobile durant l'acte.
L’interne procède à la désinfection du site et fais une injection sous-cutanée
d'un produit anesthésiant dans la zone de ponction. Quelques minutes après,
elle réalise la ponction lombaire en insérant une aiguille entre deux vertèbres
de la colonne vertébrale afin de recueillir un peu de LCR4 (Liquide Céphalo-
Rachidien).
Le soin est difficile et pénible car au bout de quinze minutes elle n'arrive
toujours pas à prélever le LCR. Il semble que le stress augmente de chaque
côté et Mr G. commence à perdre patience, "la douleur est supportable" dit-il,
mais la position est inconfortable et le va et vient de l'aiguille devient
désagréable. J’étais davantage occupée à lui parler tranquillement mais
voyant l'atmosphère se tendre je me demande comment faciliter le
déroulement du soin aussi bien pour le patient que pour l'interne?
De ce fait, je propose au patient de fermer les yeux, de respirer calmement et
de me parler de quelque chose de plaisant et d’agréable, peu importe le sujet
tant que son attention est focalisée ailleurs. Il est d'accord et me raconte les
nombreux voyages qu'il a effectué et les merveilleux souvenirs qu’il a gardé
des pays, notamment l'Italie. Étant d'origine Italienne, nous échangeons sur
la beauté de ce pays et à partir de là, son esprit voyage.
4 Lire dans tout le document Liquide Céphalo-Rachidien
5
Le patient semble détendu, il sourit et son faciès se décrispe, nous rions
ensemble et son voisin de chambre prend aussi part à notre discussion. Cela
permet à l'interne de faire son soin de manière sereine et de recueillir le LCR
dans les minutes qui suivent.
Le soin a tout de même duré quarante-cinq minutes mais le patient et Jade
me remercient et me disent que sans mon intervention, celui-ci aurait
sûrement été plus compliqué.
1.2 Questionnement / Mise en problème (analyse)
Cette situation a retenu mon attention car au cours de ma formation d'aide-
soignante et d'infirmière j'ai assisté et effectué des soins vécus comme
douloureux par le patient et je me suis souvent demandée si la douleur avait
été suffisamment considérée et prise en charge?
Lors de son admission Mr G. n’avait plus de suivi médical depuis dix ans.
Vivant seul et isolé, son hospitalisation a bousculé ses repères et ses
habitudes. Ses troubles cognitifs débutants l’empêchaient parfois de
comprendre et d’accepter certains soins notamment ceux liés à l’hygiène.
Ainsi, la communication a une part importante dans la relation soignant-
soigné car le patient doit pouvoir recevoir les informations concernant sa
santé et sa prise en charge, il doit être partenaire de soin.
Il est inscrit dans le code de déontologie médicale que le médecin et les
professionnels de santé concernés doivent « donner à la personne qu'il
examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et
appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout
au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses
explications et veille à leur compréhension (Art. 35). Le consentement de la
personne examinée ou soignée doit être à rechercher dans tous les cas. »
(Art. 36)5
5 CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE [en ligne], août 2016, disponible sur <https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/codedeont.pdf>
6
Malgré leur bienveillance, les soignants sont amenés au cours de leur
pratique professionnelle à réaliser des soins potentiellement douloureux pour
le patient. La ponction lombaire est un soin complexe et invasif qui nécessite
de la dextérité et une maîtrise technique de la part du praticien. Le médecin,
lorsque qu’il est seul et concentré par le soin pourrait-il négliger la douleur et
le ressenti du patient en les faisant passer au second plan ?
Ce soin est d’autant plus risqué car le patient tourne le dos au médecin. Ce
dernier ne voit pas son visage et peut difficilement se rendre compte des
signes de douleur et d’inconfort (crispations, grimaces, sueurs …).
Afin que le soin soit complet, nous étions deux personnes à accompagner
l’interne, une qui l’assistait pour la préparation du matériel stérile et l’autre qui
s’occupait exclusivement du patient.
Malgré tout, ce soin peut être angoissant par le malade du fait des
représentations qu’il peut avoir de l’acte et des résultats potentiellement
graves qui peuvent en découler.
Une douleur peut-elle être prévenue ou atténuée? Si oui, quels sont les
moyens dont nous disposons ?
Avec du recul, je me suis interrogée sur les éléments susceptibles d’avoir
influencé la douleur du patient et le stress de l’interne :
- Jade débutait sa formation et n’avait jamais réalisé de ponction
lombaire seule, ce qui a inévitablement augmenté son stress.
- la situation a été d'autant plus tendue car l’interne a dû prendre le
temps de m'expliquer la position que devait adopter le patient et
comment l'autre étudiante devait l'aider car nous n’avions encore
jamais assisté à une ponction lombaire. La présence d’un IDE
n’aurait-elle pas été souhaitable ?
- l’interne a réalisé l’anesthésie locale avec une aiguille plutôt qu'avec
un patch anesthésiant. Le choix de ce matériel et le fait d'avoir
réinséré une aiguille au même endroit a t’il augmenté la douleur de Mr
G. ?
7
- je n’ai pas évalué la douleur du patient avant, pendant et après le soin
avec un outil d’évaluation de la douleur.
La Charte de la personne hospitalisée (ANNEXE 1) dit que « La prise en
charge de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients
et le soulagement des souffrances doivent être la préoccupation constante
de tous les intervenants.» 6
L’Art. L-1110-5 de la Loi du 4 mars 2002, relative aux droits de malades et à
la qualité du système de santé, précise que «toute personne a le droit de
recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute
circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les
professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition
pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort»»7
De cette manière lors d’un soin, les actions antalgiques mises en place par
l’IDE relèvent de son rôle sur prescription médicale (application d’une
prescription ou d’un protocole) mais principalement de son rôle propre.
Les médicaments antalgiques ne sont pas la seule réponse à la douleur du
patient. Une des priorités du 3ème plan d’amélioration de la prise en charge
de la douleur 2006-2011 est « l’amélioration des modalités de traitement
médicamenteux et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques pour
une prise en charge de qualité »8
Après quinze minutes, en voyant que le soin se compliquait pour l’équipe et
que la douleur s’accroissait pour le patient, je n’ai pas voulu rester
impuissante.
J’ai fait preuve d’une certaine empathie en me demandant « si j’étais à sa
place, qu’est-ce qui me soulagerait ? ». Ma réponse était de penser à 6 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES, Usagers vos droits, Charte de la personne hospitalisée [en ligne], Éditions Sicom, avril 2006, disponible sur <http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf> 7 LEGIFRANCE, Loi du 4 mars 2002, Art. L-1110-5 [en ligne], 5 mars 2002, disponible sur <https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006170991&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20020305> 8 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES, Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010 [en ligne], 3 mars 2006, disponible sur <http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_d_amelioration_de_la_prise_en_charge_de_la_douleur_2006-2010_.pdf>
8
quelque chose d’agréable et de positif et me plonger dans un état de bien
être afin d’occuper totalement mon esprit et d’oublier la douleur.
J'ai pris l'initiative de le faire parler, je souhaitais créer une atmosphère
sereine et propice au soin, afin qu’il se détende et fasse abstraction de sa
douleur.
A la suite de recherches, j’ai découvert avoir pratiqué de l’hypnose
conversationnelle.
« Le terme “hypnose” désigne à la fois un état particulier de conscience et
l’ensemble des techniques utilisées pour parvenir à cet état de conscience»9
L’hypnose utilisée en milieu hospitalier se nomme l’hypnose médicale.
L’hypnose conversationnelle est indirecte et informelle et représente un des
deux modes d’utilisation de l’hypnose médicale avec l’hypnose formelle :
Elisabeth BARBIER, IDE hypnopraticienne, formatrice à l’IFH10 (Institut
Français d’Hypnose) explique :
Elle consiste à se servir de principes de communication couramment utilisés en hypnose […] mais sans qu’il y ait eu au préalable de phase formelle où l’état hypnotique aura été induit. Cette forme d’hypnose peut prendre place dans tout entretien avec un patient. L’utilisation de ces principes va faire progressivement entrer le patient dans une « transe légère », c’est-à-dire qu’il va commencer à percevoir autrement le monde.11
9 INSTITUT FRANÇAIS D’HYPNOSE HUMANISTE ET ERICKSONIENNE, l’hypnose [en ligne] (1995, MAJ 2016) disponible sur <http://www.hypnose-ericksonienne.com/sinformer/lhypnose/> 10 Lire pour tout le document Institut Français d’Hypnose 11 ELISABETH BARBIER, Hypnoanalgésie : définition et contexte [en ligne], disponible sur <www.cnrd.fr/IMG/pdf/E%20BARBIER1.pdf>
9
1.3 Identification du problème de recherche et généralisation du problème de recherche
Au départ, la situation ne s’est pas déroulée dans des conditions optimales,
après analyse je peux identifier les facteurs qui ont influencé la douleur du
patient. Il y a ceux :
- liés au geste : l’utilisation d’une aiguille pour effectuer l’anesthésie
locale, la durée du soin (quarante-cinq minutes) et le va et vient de
l’aiguille entre les vertèbres.
- liés aux soignants : le stress de l’interne dû à la réalisation du soin en
autonomie ainsi qu’une écoute, communication et expérience
insuffisantes de ma part et de l’autre étudiante.
- liés au patient : la position immobile inconfortable et l’absence de
soins depuis dix ans, ni de contact corporel de la part d’autrui.
- liés à l’environnement : présence de cinq personnes dont le voisin de
chambre dans la même pièce.
Le protocole intitulé « Anticiper et diminuer les douleurs provoquées par les
soins chez l’adulte» du Centre Hospitalier de Haguenau (ANNEXE 2)
souligne « Quelque fois, ce n’est pas le geste qui est douloureux […] mais
c’est l’accumulation de toutes ces sensations désagréables qui peut devenir
insupportable pour le patient. » 12
La situation s’est cependant améliorée au bout de quinze minutes car la prise
en charge du patient s’est faite dans sa globalité. D’abord, grâce à un travail
en équipe pluridisciplinaire où chacun avait son importance auprès du
patient, mais aussi à une bonne entente et une relation de confiance entre
les trois soignantes. Les informations et les explications ont été données au
patient dès le début du soin dans le soucis de prévenir et d’atténuer sa
douleur.
12 CLUD CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU, Protocole : Anticiper et diminuer les douleurs provoquées par les soins chez l’adulte [en ligne], 20/07/2015, p.1, disponible sur la GED (Gestion Electronique des Documents) du Centre Hospitalier
10
Ensuite, la douleur a été davantage considérée grâce à l’hypnose car elle
impose une attention particulière de la part du soignant.
Enfin, la coopération, le calme et la patience de Mr G ainsi que mon attitude
lors du soin ont permis d’établir une réelle alliance thérapeutique soignant-
soigné et plus particulièrement au moment de l’hypnose où les deux
personnes sont actrices de la situation.
Le récent rapport de l’INSERM intitulé « Evaluation de l’efficacité de la
pratique de l’hypnose » de juin 2015 nous livre les données suivantes :
La méta-analyse de Tefikow (Tefikow, Barth eti al.), publiée en 2013 dans Clinical Psychology review, incluait 34 essais (2597 patients) et montrait un bénéfice de l’hypnose sur plusieurs critères de jugement : la détresse émotionnelle, la douleur, la consommation médicamenteuse, les paramètres physiologiques, le temps opératoire et le rétablissement. »13
N’ayant pas de connaissances spécifiques sur l’hypnose, je m’interroge sur
de nombreux points à la suite de cette nouvelle expérience positive :
- quels sont ses domaines d’application ?
- jusqu’à quel stade de la douleur peut-on pratiquer l’hypnose?
- quels sont les avantages de l’hypnose à court, moyen et long
termes pour le patient ?
- le personnel médical connait-il l’hypnose comme moyen de prévention
d’apparition de la douleur ?
- un IDE a t’il besoin d’une formation pour pratiquer l’hypnose ? Si oui,
peut-il l’utiliser couramment dans sa pratique quotidienne ?
1.4 Formulation de la question de départ provisoire
Ces nombreuses interrogations m’amènent à me poser la question suivante : En quoi l'emploi des techniques d'hypnose, et plus particulièrement de l’hypnose conversationnelle par l'IDE permet-il d’améliorer la prise en charge d'un patient adulte lors d'un soin douloureux en service de soins généraux ?
13 INSERM, Evaluation de l’efficacité de la pratique de l’hypnose [en ligne], Juin 2015, disponible sur <http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/comment-evaluer-l-efficacite-de-l-hypnose>
11
ETAPE 2 : DE L’EXPLORATION VERS LA QUESTION DE DEPART DEFINITIVE
1 EXPLORATION
1.1 Recherche bibliographique ou mini cadre conceptuel 1.1.1 Méthodologie
Pour réaliser ce mini cadre conceptuel, j’ai d’abord fait ressortir les concepts
de ma question de départ provisoire : l’hypnose, la douleur et le soin
douloureux, le prendre soin ainsi que les services de soins généraux.
Les recherches bibliographiques concernant l’hypnose ont été des plus
complexes. La multitude d’informations que j’ai trouvé sur internet m’a paru
initialement plutôt indigeste tant par leur quantité que par leur qualité.
Je me suis alors tournée vers le CDI14 (Centre de Documentation et
d’Information) de notre institut où j’ai consulté diverses revues traitant de
l’hypnose dans les soins infirmiers. Ces lectures m’ont permis d’avoir une
approche accessible de l’hypnose médicale et ainsi de faciliter ma
compréhension des différents documents et études de référence publiés sur
internet.
Pour les autres concepts qui m’étaient plus familiers, mes recherches se sont
faites de façon plus fluide.
14 Lire dans tout le document Centre de Documentation et d’Information
12
1.1.2 Exploitation des données documentaires
1.1.2.1 Hypnose
L’état hypnotique est un phénomène naturel et spontané que chacun d’entre
nous expérimente plusieurs fois par jour sans s’en rendre compte.
Par exemple, lorsque nous sommes absorbé par un film ou un livre, dans la
lune ou en train de conduire15. Cet état de concentration interne rend le sujet
moins sensible à l’environnement qui l’entoure.
L’hypnose est définie par le dictionnaire Larousse comme un « 1- État de
conscience particulier, entre la veille et le sommeil, provoqué par la
suggestioni. 2- Ensemble des techniques permettant de provoquer un état
d’hypnose, utilisées notamment au cours de certaines psychothérapies. »16
Pour Milton ERICKSON, psychiatre et psychologue Américain c’est « un état
de conscience dans lequel vous présentez à votre sujet une communication,
avec une compréhension et des idées, pour lui permettre (de les utiliser) […]
à l’intérieur de son propre répertoire d’apprentissages. »17
Le Dr Jean-Marc BENHAIEM, hypnopraticien au CETD (Centre d’Evaluation
et de Traitement de la Douleur) propose une définition davantage centrée sur
la douleur : « L’hypnose thérapeutique est une expérience relationnelle
mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques
permettant à l’individu de mieux vivre, d’atténuer ou de supprimer une
pathologie douloureuse aiguë ou chronique »18
i La suggestion est le fait d'inspirer ou de se laisser inspirer, par le jeu de phénomènes subconscients, une idée, une pensée, un comportement sans intervention de la volonté ni de la conscience du sujet récepteur. 15 Elisabeth BARBIER, op cit, p.1 16 INSTITUT FRANÇAIS D’HYPNOSE HUMANISTE ET ERICKSONIENNE, op cit 17 Ibid 18 BARBIER Elisabeth, op cit p. 2
13
Il est essentiel de distinguer l’hypnose de spectacle de l’hypnose médicale.
Dr Gregory TOSTI, hypnopraticien membre de l’AFEHM (Association
Française pour l'Etude de l'Hypnose Médicale) précise que l’hypnose de
spectacle a un objectif très différent de l’hypnose médicale même si le
processus hypnotique est identique. En hypnose de music-hall le but est de
faire le « show », il y a ce côté spectaculaire. Le candidat réceptif est
présélectionné puis l’hypnotiseur introduit une suggestion dans le cerveau de
la personne afin qu’elle exécute une action, à l’inverse de l’hypnose médicale
où le principe est d’accompagner le patient.19
L’hypnose médicale est un outil complémentaire aux soins traditionnels
effectués par l’IDE et ne doit pas remplacer les traitements
pharmacologiques. Ses domaines d’application sont multiples : les phobies,
les addictions, les douleurs, le stress/l’anxiété, la préparation à
l’accouchement, les troubles psychosomatiques, les soins palliatifs, les
opérations chirurgicales, les examens médicaux etc.20
Milton H. ERICKSON a bouleversé la conception de l’hypnose dans les
années 1940 en créant l’hypnose Ericksonienne.
Antoine BIOY, responsable scientifique de l’IFH, explique que « cette
dernière replace le sujet au centre de la pratique, prône la non directivité et
accompagne plus que dirige le patient.» La thérapie est co-construite et le
patient n’est plus passif en état hypnotique. Grâce à des principes de
communication particuliers (métaphores, suggestions indirectes…), le
thérapeute se met en relation avec le monde du patient pour l’aider à trouver
ses propres solutions aux conflits, ses propres ressources internes à
mobiliser. 21
19 ALLO DOCTEURS, quelles différences entre hypnose de spectacle et hypnose thérapeutique ? [en ligne], (29/01/2015) disponible sur <http://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-quelles-differences-entre-hypnose-de-spectacle-et-hypnose-therapeutique-_15444.html> 20 INSERM, op cit, p 31 21 INSTITUT FRANÇAIS D’HYPNOSE, l’hypnose Ericksonienne [en ligne], modifié en janvier 2013, disponible sur <http://www.hypnose.fr/hypnose/courants-hypnose-therapeutique/l-hypnose-ericksonienne/>
14
1.1.2.2 Douleur et soin douloureux
L’International Association for the Study of Pain (IASP) propose en 1986 la
définition suivante de la douleur « expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite
dans des termes évoquant une telle lésion. »22
Même si cette définition est universelle, sa prise en charge ne l’est pas. La
douleur est personnelle, subjective et il est parfois difficile de mettre des
mots dessus. Elle peut se manifester « sous différentes formes (brulure,
piqure, crampe, pesanteur, étirement etc.), d’intensité et d’extension
variable.»23 selon le Dictionnaire Larousse Médical.
L’Institut National du Cancer précise que « la douleur varie en fonction des
personnes, de nos émotions, de notre mental, de notre stress, de notre
éducation et de notre culture. »24
La SETD (Société française d’Etude et de Traitement de la Douleur) définie
les deux types de douleurs 25 :
- La douleur aigue est liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire, distension d’un viscère…). C’est un signal d’alarme dont la finalité est d’informer l’organisme d’un danger pour son intégrité. Une fois son origine identifiée, sa prise en charge nécessite sa reconnaissance et un traitement essentiellement pharmacologique reposant sur les antalgiques avec un objectif curatif.
- La douleur chronique quant à elle dure au minimum 3 mois et n’est
pas soulagée avec des traitements classiques. C’est une maladie à part entière qui entraine une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière. Son évaluation doit se faire sous le modèle biologique, psychologique et social et sa prise en charge […] sur un traitement, souvent multi-modal, dont l’objectif est réadaptatif.
22 SOCIETE FRANÇAISE D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR, la douleur : définition [en ligne], disponible sur <http://www.sfetd-douleur.org/definition> 23 LAROUSSE MEDICAL, définition douleur [en ligne], 2006, disponible sur <http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/douleur/12591> 24 INSTITUT NATIONAL DU CANCER, la douleur c’est quoi ? [en ligne] disponible sur <http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Qualite-de-vie/Douleur/La-douleur-c-est-quoi> 25 SOCIETE FRANÇAISE D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR, la douleur : définition, op cit
15
Yvette PICARE, IDE ayant un DU26 (Diplôme Universitaire) douleur, explique
les nombreux retentissements physiques de la douleur aigue : 27
- Au niveau de l’appareil locomoteur : attitude antalgique, comportement de fuite, hyper mobilité.
- Au niveau du système neurovégétatif : accélération de la fréquence
cardiaque, élévation de la tension artérielle, accélération de la fréquence respiratoire, transpiration, nausées et tremblements.
- Au niveau cortical :
o Projections pariétales : perception et localisation de la douleur. o Projections frontales : identification de la sensation désagréable. o Projections temporales : mémorisation de la douleur.
Les soins potentiellement douloureux sont présents de façon régulière dans
la journée d’un patient : les soins d’hygiène et de confort, les ponctions, les
poses et retraits de sondes, les réfections de pansements, les mobilisations
diverses etc. Ils sont regroupés en deux catégories, les soins techniques et
les soins de nursing selon l’ouvrage « les douleurs induites ». 28
D’après François BOUREAU, médecin spécialiste dans la douleur, il existe
trois sortes de douleurs : « la douleur provoquée (intentionnelle dans le but
de comprendre une douleur), iatrogène (non intentionnelle et n’ayant pas pu
être prévenue par diverses mesures) et les douleurs induites.» 29
Dans le cadre de mon travail, j’oriente mes recherches sur les douleurs
induites par les soins car leur prévention permet à l’IDE d’améliorer sa
pratique professionnelle.
Pour le médecin spécialiste, une douleur induite est « une douleur de courte
durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances
de survenue prévisible et susceptibles d’être prévenues par des mesures
adaptées ».30
26 Lire dans tout le document Diplôme Universitaire 27 PICARE Yvette, IFSI de Haguenau, cours la douleur, UE 2.11 S1, le 20/03/2014, diapositive 14 28 INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR, les douleurs induites, [en ligne], 2010 disponible sur <http://www.institut-upsa-douleur.org/iudtheque/ouvrages/derniers-nes/douleurs-induites-mise-a-jour-2010> p.161 29 Ibid p.10 30 Ibid, p.10
16
On entend par cela, les douleurs induites par les actes de soins
essentiellement infirmiers pouvant se rajouter aux douleurs déjà présentes
au cours d’une maladie.
Elles sont principalement dues à la manière dont le professionnel exécute le
soin mais pas uniquement. En effet, de nombreux facteurs peuvent induire
une douleur lors d’un soin31 :
- ceux liés aux gestes : technique utilisée, matériel utilisé, temps consacré au soin …
- ceux liés au soignant : disponibilité, empathie, aisance du geste, informations et explications données au patient …
- ceux liés au patient : âge, pathologie, état général, fond douloureux ou anxieux, impact des soins antérieurs …
- ceux liés à l’environnement : sécurité, intimité, calme, température…
Afin de prévenir ou de soulager les douleurs induites par les soins, l’IDE
utilisera ses compétences affiliées à un rôle prescrit et à un rôle propre.
Parmi les traitements les plus couramment utilisés on retrouve 32:
- la prémédication, importante lorsque l’on se prépare à réaliser un geste potentiellement douloureux. Le délai d’administration de cette prémédication doit respecter les délais d’action des produits utilisés, en fonction de leur voie d’administration.
- Les traitements antalgiques : cf. détails page 35
- L’emploi d’anesthésiques locaux type Xylocaïne®, de patch ou de
pommade EMLA® n’est pas à négliger, surtout pour tous les soins périphériques et notamment en cas d’effraction cutanée.
- Le MEOPA33 (Mélange Équimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote)
est un gaz inodore, très stable aux propriétés analgésiques par inhalation stricte pendant trois minutes. Il est indiqué pour tous les gestes modérément douloureux dont la durée n’excède pas une heure.
Le rôle sur prescription médicale n’est pas à négliger, il est à adapter à
chaque service mais le plus complexe et le plus singulier est bien le rôle
propre de la soignante.
31 CLUD CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU, op cit, p.1 32 INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR, les douleurs induites, op cit, p. 73-76 33 Lire dans tout le document Mélange Équimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote
17
Ainsi, l’IDE clinicienne Évelyne MALAQUIN-PAVAN, propose quelques
actions soignantes préventives dans le cadre d’un soin douloureux ou
anxiogène34:
En amont, écouter la représentation que le patient a du soin, lui expliquer
son déroulement et reprendre avec lui les informations incomprises
permettront d’obtenir sa collaboration active et de lui offrir autant que
possible, le pouvoir de décision (installation adaptée, confort, position
antalgique …). Repérer la manière optimale d'entrer en contact à travers la
communication verbale, non verbale (regard, toucher...) et rendre
l'environnement le moins agressif possible contribue au confort du patient
tout au long du soin. L’organisation du soignant est essentielle (choix du
matériel, aménagement de l’espace de travail et de l’environnement). Ainsi,
le travail en binôme est à privilégier pour cerner et évaluer de façon
pertinente les attitudes et comportement du patient durant le soin (vécu,
douleur, anxiété, inconfort…). Un soignant centré sur le geste technique et
un autre sur le relationnel avec le patient.
Au cours du soin, l’IDE peut inviter le patient à respirer amplement, à se
remémorer un souvenir agréable afin qu’il se défocalise de la partie
douloureuse. L’IDE peut choisir de regrouper certains soins et si l’un d’eux
s’avère trop inconfortable ou douloureux, il peut le différer ou accorder un
temps de pause.
Une fois le soin terminé, la transmission orale et écrite des éléments qui ont
favorisé ou limiter la réalisation d’un soin de qualité optimisera les prochains
soins.
Il est primordial pour les professionnels de santé de ne pas banaliser ces
soins potentiellement douloureux et de valider de façon inconditionnelle la
douleur du malade dans le but permanent d’améliorer la qualité des soins.
34 Ibid. p. 169-173
18
1.1.2.3 Prendre soin
Pour Marie Françoise COLLIERE, IDE et conceptrice du prendre soin, les
soins désignent « les actes par lesquels on soigne, par lesquels on entretien
le corps aux différentes étapes de la vie.» 35
Jean WATSON, professeur en sciences infirmières, distingue deux notions
se trouvant au cœur de la pratique soignante : le « cure » qui comprend les
soins de réparation, curatifs ou de traitement de la maladie et le « care » qui
sont les soins coutumiers et habituels de compensation et de continuité de la
vie.36
Le concept de prendre soin est défini par Walter HESBEEN, docteur en
santé publique comme « une attention particulière que l’on va porter à une
personne vivant une situation qui lui est particulière en vue de lui venir en
aide, de contribuer à son bien-être, de promouvoir sa santé.» 37
Le prendre soin est au cœur de nombreux articles du CSP38 (Code de la
Santé publique) relatifs à l’exercice de la profession infirmière.
L’Art. R.4311-3 indique que « relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de
l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et
visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une
diminution d'autonomie d'une personne [...] Dans ce cadre , l’infirmier ou
l’infirmière a compétences pour prendre les initiatives et accomplir les soins
qu’il juge nécessaires […] ».39
35 HESBEEN Walter, prendre soin à l’hôpital inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, Inter édition Masson, 1997, p.8 36 Ibid. p.89 37 Ibid. p.28 38 Lire dans tout le document Code de la Santé publique 39 LEGIFRANCE, ARTICLES R.4311-1 à R.4311-15 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, Partie réglementaire – Professions de santé – Titre 1er : Profession d’infirmier ou d’infirmière, [en ligne] disponible sur <https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006190610&cidTexte=LEGITEXT000006072665>
19
W. HESBEEN développe les trois composantes du « prendre soin » 40:
- La perspective soignante désigne l’intention de l’ensemble des
intervenants d’une équipe pluridisciplinaire de prendre soin des
personnes et pas seulement de leur faire des soins.
- La démarche soignante est composée de deux éléments : une
rencontre puis un accompagnement. Il s’agit d’abord pour le soignant
d’aller à la rencontre de la personne puis de tisser des liens de
confiance avec elle. Ensuite, le soignant pourra accompagner la
personne sur le chemin qui lui parait le plus propice pour progresser.
- La capacité d’inférence regroupe la multitude de ressources,
personnelles et professionnelles que le soignant possède et va utiliser
pour prendre soin d’une personne dans la situation de vie qui est la
sienne.
1.1.2.4 La particularité des services de soins généraux
Les unités de soins généraux « assurent des soins interdisciplinaires
(préventifs, curatifs et palliatifs) aux patients, admis en fonction du ou des
déficits de santé, par des traitements et de l’enseignement, et ce, dans le but
de permettre aux patients de maintenir ou retrouver un état de santé et
d’autonomie optimale. »41
Les pathologies et les soins étant divers et variés, les soignants sont
quotidiennement confrontés à la douleur des patients et les moyens qu’ils
utilisent pour prévenir et soulager les douleurs sont parfois insuffisants.
Ainsi, l’hypnose médicale est un véritable outil pour les IDE travaillant en
service de soins généraux car il complète les effets des moyens
pharmacologiques.
40 HESBEEN Walter, le caring est-il prendre soin ? [en ligne] Revue Perspective soignante, Edition Seli Arslan, Paris 1999, n°4, p.8-12, disponible sur <http://comjyeh.free.fr/0/Le%20Caring%20-%20Walter%20Hasbeen.pdf> 41 CENTRE INTEGRE DE SANTE ET DE SERVICES SOCIAUX, hospitalisation, unités de soins généraux [en ligne], disponible sur <https://www.moncsss.com/fr-ca/soins-et-services/sante-physique/hospitalisation/unites-de-soins-generaux.html>
20
1.2 Entretiens exploratoires
1.2.1 Méthodologie
Pour faire une analyse comparative et pertinente de l'utilisation des
techniques d'hypnose médicale j'ai choisi trois personnes : une patiente (IDE
de métier) ayant bénéficié d'une séance d'hypnose, une psychologue
hypnothérapeute ainsi qu’une IDE travaillant dans un service de chirurgie et
ayant un DU douleur.
Dans un premier temps, j'ai posté un message public sur les réseaux sociaux
stipulant que je recherchai une personne pour mon TFE, ayant expérimenté
l’hypnose en milieu hospitalier, par une IDE et durant un soin douloureux.
Mon message a été très partagé par les internautes et j'ai par conséquent eu
beaucoup de réponses. J'ai pré sélectionné trois personnes puis après
discussion avec ma référente mon choix s'est porté sur une patiente ayant
bénéficié d'une séance d'hypnose, par un IDE anesthésiste formé, durant un
don d'ovocytes. Ensuite, j'ai contacté la psychologue hypnothérapeute que je
connaissais de nom. Elle m'a rapidement répondu pour convenir d'un
rendez-vous à son cabinet. Enfin, j'ai téléphoné à l’IDE à son lieu de travail,
quelques temps après que la convention fut envoyée.
Ma référente a validé mes questions (ANNEXE 4) et la seule que j’ai
supprimée était une posée à la psychologue « Quels conseils pourriez-vous
donner à un(e) infirmier(e) pratiquant ou s'intéressant à l’hypnose? » car elle
ne me semblait pas pertinente.
Chaque entretien a duré une quinzaine de minutes. Celui avec la patiente et
l’autre avec la soignante se sont déroulés par téléphone à l’inverse de la
psychologue qui m’a reçu dans son cabinet.
A cette occasion, j'ai eu l’opportunité de bénéficier d'une séance d'hypnose
par la psychologue à la fin de notre entretien. Cette expérience a été
enrichissante car elle m'a permis de savoir quelles sont les sensations et
émotions ressenties en état hypnotique.
21
Quelques temps après, j’ai assisté à une conférence sur l’hypnose médicale
dirigée par Mme Sylvie WERSCHNER, IDE cadre de santé, thérapeute en
Hypnose Ericksonienne, PNL (Programmation Neurolinguistique) et
thérapies brèves.
1.2.2 Traitement et interprétation des résultats
Les trois personnes interrogées ont répondu précisément aux questions
posées et partagent des idées et points de vue similaires concernant
l’hypnose. (ANNEXE 5)
J’ai réalisé mon premier entretien auprès de la patiente. La majeure partie
est axée sur la description chronologique de la situation en mettant l’accent
sur le vécu du soin. La patiente insiste sur le fait d’avoir été détendue,
rassurée avant l‘intervention, grâce au lien de confiance qu’elle avait créée
avec le soignant lors de la préparation de la séance.
Elle précise également avoir ressenti tout ce qui se passait mais l’état de
bien-être et de confort lui a permis de s’évader et ainsi de ne ressentir
aucune douleur durant le soin. Pour cela, elle ajoute que c’est la voix du
soignant ainsi que son attitude empathique et chaleureuse qui ont favorisé
son entrée en état hypnotique et lui ont permis de se laisser « bercer ».
L’entretien suivant s’est fait auprès de la psychologue hypnothérapeute. Ne
travaillant pas dans le milieu médical, elle m’explique essentiellement des
généralités sur l’hypnose. Elle précise que l’hypnose permet de moduler les
douleurs aigues et chroniques mais surtout d’améliorer le confort et le bien-
être du patient lors d’un soin.
Elle affirme également que l’hypnose est valorisant pour le soignant mais
aussi pour le patient « c’est une collaboration, comme une danse ».
Elle insiste, comme la patiente, en disant que l’attitude du soignant, la
communication et la relation de confiance sont des éléments clé au bon
déroulement de l’hypnose.
22
Lors du dernier entretien auprès de l’IDE, elle m’informe qu’elle utilise
couramment l’hypnose dans sa pratique professionnelle car, tout comme
l’affirment les personnes précédentes, elle permet de moduler la douleur et
de diminuer l’anxiété du patient au moment du soin et ainsi d’appréhender
plus facilement la suite de l’hospitalisation.
Elle précise qu’il est valorisant pour les soignants de réaliser un soin non
douloureux et ajoute que le patient « garde une bonne image de nous ».
Elle souligne également le fait que la dimension relationnelle du soignant et
la communication favorisent l’hypnose et permettent de tisser une vraie
relation de confiance avec la patient.
Les trois personnes encouragent les professionnels de santé à se former afin
d’apprendre à pratiquer les techniques spécifiques de l’hypnose.
1.3 Synthèse de l’entretien exploratoire
Les trois entretiens sont complémentaires car ils permettent de comparer les
points de vue similaires côté patient et côté soignant.
La psychologue m’a essentiellement apporté des éléments théoriques qui
m’ont éclairé et aidé à faire le tri dans mes recherches bibliographiques
tandis que le soignant et le patient ont évoqué des expériences plus
concrètes.
L’idée commune résultant de ces entretiens est que l’hypnose a un réel
intérêt thérapeutique car elle agit significativement sur la douleur et l’anxiété
du patient. Elle induit également un état de bien-être et de confort qui lui
permet de vivre le soin différemment.
Plusieurs éléments évoqués dans l’avancé de mon travail prennent toute leur
importance dans ces entretiens : la dimension relationnelle et l’attitude du
soignant lors de l’hypnose influence le déroulement du soin, la relation
soignant soigné et par conséquent la relation de confiance.
L’hypnose est un outil valorisant pour l’IDE car il représente une valeur
ajoutée à ses compétences et à son rôle propre.
23
2 FORMULATION DE LA QUESTION DE DEPART DEFINITIVE
L’analyse de ma situation d’appel, mes recherches bibliographiques ainsi
que les entretiens exploratoires ont confirmé la réelle valeur de l’utilisation
des techniques d’hypnose par l’IDE en service de soins généraux.
Globalement, bien que les soignants aient un avis positif sur cet outil tous ne
souhaitent pas se former ou n’en ont pas la possibilité par manque de
financement de l’établissement où ils exercent.
Ainsi, je m’interroge sur la question suivante :
En service de soins généraux, en quoi une relation soignant-soigné de
qualité permet ’elle à tout IDE, et pas uniquement celui formé en
hypnose, d’améliorer la prise en soin d’un patient adulte lors d’un soin
douloureux?
24
ETAPE 3 : EXPLORATION DE LA QUESTION DE DEPART
1 EXPLOITATION THEORIQUE DU PROBLEME DE RECHERCHE = CADRE CONCEPTUEL
1.1 Recueil et exploitation de données documentaires 1.1.1 Méthodologie
Pour réaliser le cadre conceptuel, j’ai approfondi ma réflexion au sujet des
concepts déjà présents dans le mini cadre et j’en ai développé un nouveau :
la relation soignant-soigné de qualité.
Pour cette étape, mes recherches ont été nettement plus conséquentes que
pour le mini cadre conceptuel mais beaucoup plus précises.
En effet, les multiples ouvrages, revues et sites internet que j’ai consulté
ainsi que les échanges avec des professionnels de santé formés, m’ont
permis de cibler mes recherches et de sélectionner les documents pertinents
en regard de leur auteur.
Grace à la richesse des ouvrages mis à notre disposition au CDI, j’ai enrichi
mes lectures et ainsi développé les concepts de « relation soignant-soigné
de qualité » et « prendre soin ».
J’ai utilisé les nombreuses ressources qu’offre internet pour élargir le concept
de « douleur » et d’« hypnose ».
Dans ce cadre conceptuel, il me semble primordial de revenir sur la douleur
dans sa globalité pour aider le lecteur à comprendre la douleur induite par les
soins.
25
1.1.2 Exploitation des données documentaires
1.1.2.1 Relation soignant-soigné de qualité
Pour le CNRTL42 (Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales),
une relation signifie « rapport, liaison qui existe, est conçu comme existant
entre deux choses, deux grandeurs, deux phénomènes. » 43
En terme de relations humaines, Alexandre MANOUKIAN, psychologue
clinicien, la définie comme « une rencontre entre deux personnes, deux
caractères, deux psychologies particulières et deux histoires »44
De ce fait, plusieurs facteurs peuvent intervenir dans l’établissement d’une
relation 45 :
- les facteurs psychologiques : les valeurs, les représentations, les émotions, les enjeux particuliers de cette communication etc.
- les facteurs sociaux : la catégorie socio-professionnelle, l’âge, la culture, les rôles et les fonctions.
- les facteurs physiques : les perceptions propre à chacun, l’aspect physique, le comportement.
Selon Marlyne DABRION, docteur en sciences sociales, le soignant est un
être humain, ayant fait une formation dans les métiers de la santé, et
« poussé par une aspiration fondamentale de soulager autrui, prendre soin
des autres, lutter contre la maladie et guérir. »46
Le soigné est généralement « un patient qui se trouve en situation de
vulnérabilité. C’est celui qui fait appel à un tiers ou une institution pour l’aider
à résoudre ses différents problèmes de santé. »47
L’auteur souligne que « les raisons ou objectifs de relations en milieu
hospitalier sont majoritairement déterminés par les soins. »48
42 Lire dans tout le document Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales 43 CNRTL, définition relation, 2012 [en ligne], disponible sur <http://www.cnrtl.fr/definition/RELATION> 44 MANOUKIAN Alexandre et MASSBEUF Anne, Pratiquer la relation soignant-soigné, Edition Lamarre 1995, p.9 45 Ibid. p.9 46 DABRION Marlyne, UE 4.2 soins relationnels : la communication, l’entretien professionnel infirmier, la relation d’aide, édition De Boeck-Estem en 2014, p 13 47 Ibid. p.13 48 MANOUKIAN Alexandre et MASSEBEUF Anne op cit, p.7
26
L’Art. R4311-2 du CSP précise que « les soins infirmiers, préventifs, curatifs
ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le
malade. »49
Ainsi, cette relation peut être caractérisée comme « un échange
interpersonnel et interdépendant entre une personne soignante et un soigné
dans le cadre d’une communication verbale, non verbale. » 50
A. La communication
« Le mot communiquer vient du latin communicare qui signifie être en
commun ou être en relation. » 51
Selon Didier ANZIEU, psychanalyste et Jacques-Yves MARTIN,
neuropsychiatre c’est « l’ensemble des processus physiques et
psychologiques par lesquels s’effectue l’opération de mise en relation d’une
ou plusieurs personnes (l’émetteur) avec une ou plusieurs personnes (le
récepteur) en vue d’atteindre certains objectifs communs. »52
La communication constitue l’élément de base d’une relation et elle est
considérée comme fondatrice du lien social. Cet outil est fondamental en
soins infirmiers car il permet un échange constant et dynamique
d’informations et de significations entre deux personnes.
Il existe trois grandes formes de communication : verbale, para verbale et
non verbale qui s’articulent entre elles : 53
- Les mots, exprimés par le biais de la parole et du langage relèvent de
la communication verbale.
49 LEGIFRANCE, ARTICLES R.4311-1 à R.4311-15 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, op cit 50 DABRION Marlyne, op cit, p.14 51 LANGENFELD Solange, COUTURAT Florence, Soins relationnels, soins palliatifs, UE 4.2 et 4.7, édition Masson 2011, p.2 52 DABRION Marlyne, op cit, p.16 53 LANGENFELD Solange, COUTURAT Florence, op cit, p.16-19
27
- La communication para verbale comprend la qualité de la voix (ton,
articulation, rapidité d’élocution) et les vocalisations (pleurs, soupirs,
rires…).
- La communication non verbale englobe l’aspect extérieur qui
renseigne l’interlocuteur dès la première rencontre, le comportement
spatial (distance, contact et odeur corporelle), la posture et les gestes.
A cela s’ajoutent, les mimiques faciales tel que le sourire ; « élément
clé de la qualité du climat relationnel » et le regard ; signe de
reconnaissance.
Enfin, le toucher est un sens particulièrement développé dans les
soins infirmiers, « 85% des actes professionnels ». Chaque toucher a
une signification et un objectif différent selon le contexte de soin.
B. La relation de confiance et l’alliance thérapeutique
Il est important de souligner qu’en milieu hospitalier, lorsque les statuts et
rôles sont différents, on parle de « relation asymétrique ou hiérarchisée :
infirmier/patient. La position haute implique l‘initiative, l’invitation à être suivi
dans ses propositions d’actions alors que la position basse implique le fait
d’accepter, d’accueillir la proposition de l’autre. »54
Néanmoins, la balance peut s’équilibrer « si la relation de soin a un sens et si
elle est centrée sur un objectif commun validé par les deux protagonistes.» 55
Ainsi, il appartient au soignant de tisser des liens de confiance avec le
patient afin d’obtenir sa participation et de le rendre acteur de sa prise en
charge.
La notion de confiance est définie par le CNRTL comme une « croyance
spontanée ou acquise en la valeur morale, affective, professionnelle d'une
autre personne, qui fait que l'on est incapable d'imaginer de sa part
tromperie, trahison ou incompétence. » 56
54 Ibid. p.69 55 Ibid. p.69 56 CNRTL, définition confiance [en ligne], 2012, disponible sur <http://www.cnrtl.fr/lexicographie/confiance>
28
Levier de la qualité des soins, elle n’est cependant pas acquise et se gagne
tout au long de la relation avec le patient et ce, dès son accueil.
Une prise en soin holistique qui consiste à « considérer et à soigner le
patient dans son ensemble, comme un tout physique et psychique » 57
permet de tisser le lien relationnel.
Walter HESBEEN décrit huit éléments influant l’instauration d’une relation de
confiance58 à savoir la compassion « partager la souffrance de l’autre, être là
», l’écoute « accueillir la parole d’autrui », la chaleur humaine « permet au
soigné de percevoir le soignant comme un être chaleureux », la disponibilité
« attention particulière, permet d’écouter sereinement », l’humilité « ambition
d’apporter de l’aide sans avoir la prétention de tout maîtriser, de tout
savoir », l’authenticité « exercer son métier en vérité avec soi-même et avec
les autres » mais aussi la simplicité et l’humour.
Toutefois, certains facteurs peuvent altérer la relation soignant-soigné selon
Claude CURCHOT, IDE enseignant : 59
- Du côté du patient et de ses proches, il peut y avoir de l’angoisse liée
au diagnostic et à l’inconnu, de la douleur, des effets de la maladie ou
des traitements, la perte de confiance dans les soignants, la non
compréhension du projet de soin etc.
- Du côté du soignant, également, un épuisement biologique, une
démotivation, un sentiment d’impuissance, une perte de sens face à
certains soins, la mise en place de stratégies de défense etc.
La relation de confiance entraine l’alliance thérapeutique. Cette dernière est
définie par Antoine BIOY et Maximilien BACHELART, psychologues
cliniciens comme « la collaboration mutuelle, le partenariat, entre le patient et
le thérapeute dans le but d’accomplir les objectifs fixés. »60
57 LANGENFELD Solange, COUTURAT Florence op cit, p.12 58 HESBEEN Walter, prendre soin à l’hôpital, inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, op cit, p.99 59 CURCHOD Claude, Relations soignants-soignés, prévenir et dépasser les conflits, Edition Masson, 2009, p.15 60 BIOY Antoine et BACHELART Maximilien, Perspectives Psy, L’alliance thérapeutique : historique, recherches et perspectives cliniques [en ligne] volume 49, nº4, octobre-décembre 2010, p. 317,
29
Ainsi lors d’un soin, les qualités relationnelles du soignant prennent tout leur
sens d’autant plus si celui-ci est douloureux. L’authenticité, l’empathie et le
respect inconditionnel du soignant permettront au patient « une évolution de
la personnalité et du comportement dans le sens de la santé […] et une
amélioration des rapports avec le moi, les autres et le cadre extérieur. »61
1.1.2.2 Prendre soin
L’Art. R.4311-2 du CSP précise le rôle des soins infirmiers :
« (ils) ont pour objet […] : 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir
la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs
fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien,
leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social.» 62
Prendre soin d’un patient c’est également contribuer à sa santé. L’OMS
(Organisation Mondiale de la Santé) la définie tel un « état de complet bien
être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une
absence de maladie ou d'infirmité. » 63
Elle comprend la notion de bien-être qui pourrait se résumer à « un
sentiment général d'agrément, d'épanouissement que procure la pleine
satisfaction des besoins du corps et/ou de l'esprit. »64 d’après le CNRTL.
Selon NETZ et COLL (2005), le bien-être serait la résultante de quatre dimensions :
- le bien-être émotionnel (trait et état d’anxiété, stress, état et trait de dépression, confusion, énergie, fatigue, émotions, optimisme…) ;
- les perceptions de soi (compétences, estime globale de soi, image du corps...) ;
- le bien-être psychique (douleur, perception des troubles somatiques...) ;
- le bien-être perçu (qualité de vie, bien-être subjectif...).65
disponible sur <https://www.researchgate.net/profile/Antoine_Bioy/publication/215512433_The_therapeutic_alliance__background_research_and_clinics__Lalliance_thrapeutique__historique_recherches_et_perspectives_cliniques/links/54b285360cf28ebe92e2c206.pdf> 61 PAILLARD Christine, Dictionnaire des concepts en soins infirmiers, Edition Setes, 2015, p329 62 LEGIFRANCE, ARTICLES R.4311-1 à R.4311-15 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, op cit 63 OMS, définition de la santé [en ligne] disponible sur <http://www.who.int/about/definition/fr/print.html> 64 CNRTL, définition bien-être [en ligne] disponible sur <http://www.cnrtl.fr/definition/bien-%C3%AAtre>
30
A l’inverse, la maladie est une « altération de l'état de santé […] d'ordre
physique, mentale et/ou sociale et se manifeste par des symptômes objectifs
et subjectifs. »66 selon le dictionnaire des concepts en soins infirmiers.
La santé et la maladie sont vécues différemment d’un individu à un autre car
elles s’inscrivent chacune dans une situation de vie unique.
Néanmoins, afin d’aider les soignants à élaborer un projet de soin
personnalisé à chaque patient, Virginia HENDERSON, IDE et chercheuse
Américaine, a établi et classé les quatorze besoins fondamentaux de
l’Homme selon le modèle bio-psycho-social qui le caractérise.
Abraham MASLOW, psychologue Américain, quant à lui, les a hiérarchisés
en cinq groupes sous forme de pyramide. (ANNEXE 6)
Dans ce cadre, l’IDE « identifie les besoins de la personne, pose un
diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions
appropriées et les évalue.»67 Art. R4311-3 du CSP.
Selon l’Art. R. 4311-2 du CSP « Les soins infirmiers […] sont réalisés en
tenant compte […] de la personnalité de celle-ci (la personne) dans ses
composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et
culturelle. » 68
Ainsi, prendre soin désigne le fait de prendre en charge un patient hospitalisé
« sans ignorer les éléments qui le composent et surtout, sans négliger les
multiples interactions qui se produisent constamment entre eux ». 69
Enfin, W. HESBEEN décrit le prendre soin comme un art au cœur des
compétences infirmières « c’est celui qui réussit à combiner les éléments de
connaissances, d’habilité, de savoir –être et d’intuition qui vont permettre de
venir en aide à quelqu’un, dans une situation singulière »70 qui n’est jamais
65 INSERM, effets sur le bien-être et la qualité de vie [en ligne], disponible sur <http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/97/?sequence=15> 66 PAILLARD Christine, op cit, p.245 67 LEGIFRANCE, ARTICLES R.4311-1 à R.4311-15 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, op cit 68 Ibid p.163 69 HESBEEN Walter, prendre soin à l’hôpital inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante op cit, p.32 70 Ibid. p. 35
31
« préétablie, ni programmable, ni répétable d’individu à individu. Elle est
toujours à penser, à repenser, en fait, à recréer. » 71
1.1.2.3 Douleur
A. Cadre législatif 72
A ce jour, la douleur est un réel enjeu de santé publique. Il existe de
nombreux textes réglementaires accompagnant les professionnels de santé
pour améliorer la prise en charge de la douleur au sein des établissements
hospitaliers.
En 1993, le Décret n° 93-345 du 15 mars relatif aux actes professionnels et à
l'exercice de la profession d'infirmier énonce dans son Art. 1 que « les soins
infirmiers ont pour objet […] de prévenir et évaluer la souffrance et la
détresse des personnes et de participer à leur soulagement […] »
En 1995, apparaît la circulaire du 6 mai qui introduit la Charte du patient
hospitalisé « au cours de ces traitements et de ces soins, la prise en compte
de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le
soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de
tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à
prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent et intégrer ces
moyens dans son projet d'établissement. »
Le Décret du 06 septembre modifié le 21 mai 1997 du code de déontologie
médicale, Art. 37 « en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de
soulager les souffrances de son malade ».
Apparaît aussi, la circulaire du 11 février 1999 relative à la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aigue par les équipes
71 Ibid. p. 8 72 INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR, cadre législatif douleur [en ligne], disponible sur <http://www.institut-upsa-douleur.org/pro/cadre-legislatif>
32
pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de
santé et les institutions médico-sociales.
La loi du 4 mars 2002 évoque également la prise en compte de la douleur,
notamment dans l’Art. L. 1110.5, mentionné plus haut.
Enfin le Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 - 2010 a
4 priorités : une meilleure prise en charge de la douleur des populations les
plus vulnérables, renforcer la formation des professionnels de santé,
améliorer l’utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non
pharmacologiques et la structuration de filières de soins.
Concernant l’exercice de la profession infirmière, la prise en charge de la
douleur fait l’objet de nombreux articles du CSP.73 Ces lois en constante
évolution lui confèrent de plus en plus d’autonomie au sein de sa pratique
professionnelle :
Art. R. 4311-2 : « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, […] ont
pour objet : 5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement
de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes [...]
Art. R4311-3 « […] l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les
initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires […]. Il identifie les
besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de
soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. »
Art. R. 4311-5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les
actes ou dispense les soins suivants, visant à identifier les risques et à
assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement […]:
19° […] évaluation de la douleur »
Art. R. 4311-8 : « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à
adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis,
écrits, datés et signés par un médecin. »
73 LEGIFRANCE, ARTICLES R.4311-1 à R.4311-15 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, op cit
33
La douleur est le symptôme prévalent dans la plupart des maladies et afin
d’adapter un traitement antalgique efficace, le soignant doit utiliser les outils
lui permettant de la caractériser et de l’évaluer.
B. Les quatre composantes de la douleur
- Composante sensitivo-discriminative : (je sens) : elle correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui permettent d’identifier sa qualité (brûlure, décharge, torsion etc…), sa durée, son intensité et sa localisation.
- Composante affective et émotionnelle : (je ressens) : c’est elle qui
confère à l’expérience douloureuse sa tonalité (désagréable, agressive, pénible…). La signification de la maladie, l’incertitude sur son évolution module le vécu douloureux.
- Composante cognitive ou intellectuelle (je sais) : ensemble de
processus mentaux susceptibles d’influencer une perception et ainsi ses réactions comportementales : anticipation de la douleur, processus de diversion de l’attention etc.
- Composante comportementale : elle désigne l’ensemble des
manifestations verbales ou non (plaintes, mimiques, postures antalgiques etc.) qui sont influencées par les apprentissages antérieurs, l’environnement socio familial et ethnoculturel.
C. Les trois mécanismes de la douleur 74
- Les douleurs par excès de nociception : ce sont les plus fréquentes. Elles sont le résultat de lésions des tissus périphériques (brûlures, traumatismes, suites de beaucoup de maladie…) qui provoquent un excès d’influx douloureux transmis par un système nerveux intact. Elles peuvent engendrer des douleurs aiguës mais aussi chroniques.
- Les douleurs neurogènes ou neuropathiques : Elles sont dues à des lésions du système nerveux que ce soit au niveau périphérique ou central (un traumatisme médullaire, un infarctus cérébral…). Elles sont spontanées, permanentes ou paroxystiques. Elles peuvent aussi survenir suite à un stimulus peu ou pas du tout douloureux (allodinie).
- Les douleurs psychogènes : elles regroupent toutes les douleurs que l’on ne peut classer dans une des deux catégories précédentes. Ce sont des douleurs sans lésion apparente retrouvée malgré un bilan approfondi. Leur dimension semble essentiellement résider dans le
74 PICARE, op cit, diapositive 10-13
34
psychisme, avec l’intervention de phénomènes psychologiques amplifiant la sensation douloureuse.
D. Les outils d’évaluation de la douleur (ANNEXE 7) Outils d’auto-évaluation :
- L’Echelle numérique (EN) : permet au patient de donner une note de 0 à 10. La note 0 est définie par « douleur absente » et 10 par « douleur maximale imaginable »
- L’Echelle Visuelle Analogique (EVA) est composée, côté verso d’une
ligne horizontale allant du côté gauche « pas de douleur » à côté droit « douleur maximale imaginable ». Le patient indique, avec le curseur, son niveau de douleur sur la ligne et le score s’affiche au recto.
- L’Echelle verbale simple (EVS) comporte 4 ou 5 catégories ordonnées
de descripteurs. A chaque catégorie, un score correspondant peut être affecté.
- Le Questionnaire Saint Antoine comporte 61 qualificatifs répartis en
17 sous classe. Il permet une évaluation à la fois quantitative et qualitative, en particulier de la composante sensorielle et affective de la douleur.
- Echelle HADS est un questionnaire qui permet au médecin de se
familiariser avec ce que le patient peut éprouver sur le plan émotif. Le patient doit souligner la réponse qui exprime le mieux ce qu'il a éprouvé au cours de la semaine qui vient de s'écouler.
Outils d’hétero-évaluation :
- L’Echelle Doloplus est destinée aux sujets âgés présentant des difficultés d'expression, des troubles de la mémoire ou encore des troubles cognitifs. Dix items sont répartis en trois groupes : retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial. Le soignant doit donner une note de 0 à 3 à chacun des items.
- Echelle Algoplus est une échelle comportementale de la douleur aiguë
chez la personne âgée souffrant de troubles de la communication verbale. Le soignant doit cocher oui ou non aux 5 items puis additionner les points.
35
E. Les traitements contre la douleur Moyens pharmacologiques : 75
- Palier I : Douleurs faibles à modérées = Antalgiques non opioïdes. Certains calment exclusivement la douleur (antalgiques purs), d’autres font aussi baisser la fièvre (antipyrétiques) ou agissent sur les symptômes de l’inflammation (anti-inflammatoires.)
- Palier II : Douleurs modérées à intenses ou échec antalgique de
niveau I = Antalgiques opioïdes faibles (morphiniques faibles) que l’on peut associer à des antalgiques de pallier I.
- Palier III : Douleurs intenses à très intenses ou échec antalgique de
niveau II = Antalgiques opioïdes forts (morphiniques). Les morphiniques agissent au niveau du système nerveux central et leur action s’exerce sur les voies de la douleur.
Moyens non pharmacologiques : 76
Le toucher, la cryothérapie, la thermothérapie, la NSTC (la neurostimulation
transcutanée), l’hypnose, la distraction, la sophrologie, la relaxation, les
massages de confort, l’art thérapie sont des moyens non pharmacologiques
de prise en charge de la douleur.
1.1.2.4 Hypnose
A ce jour en France, aucun cadre médico-légal précis n’encadre
l’utilisation de l’hypnose au sein des établissements hospitaliers mais cette
pratique psycho-corporelle est néanmoins en pleine expansion depuis
quelques années. Diverses formations sont proposées aux professionnels de
santé (IDE, médecins, sages-femmes…) et dans certaines structures,
l’hypnose est intégrée au sein de la consultation douleur.
75 INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR, les traitements médicamenteux [en ligne], disponible sur <http://www.institut-upsa-douleur.org/patients/traitement-contre-douleur/medicamenteux> 76 THIBAULY Pascale, FOURNIVAL Nathalie, Moyens non pharmacologiques de prise en charge de la douleur, éditions Lamarre 2012
36
Daniel ARAOZ, fondateur de la nouvelle hypnose, définie l’hypnose comme
« un état dans lequel les facettes mentales critiques sont temporairement
suspendues, et où la personne utilise principalement l’imagination ou les
processus de pensées primaires.» 77
Par conséquent, il se produit « un changement dans la conscience et la
mémoire, une susceptibilité accrue à la suggestion et l’apparition chez le
sujet de réponses et d’idées qui ne lui sont pas familières » selon le British
Medical Association.78
A. Principe de l’hypnose
L’hypnose est surtout une proposition faite au patient. Elle fait partie
intégrante du prendre soin et a une place particulière dans la relation
soignant-soigné. Effectivement, l’Anesthésiste-Réanimateur Patrick
RICHARD nous renseigne sur le fait que :
Dans l’induction hypnotique, le thérapeute propose (à son patient) de focaliser son attention […] il cherche à isoler le sujet de son environnement sensoriel externe et à lui faire percevoir au niveau corporel des sensations inhabituelles dans un climat de confiance pour éloigner la réflexion, le sens critique, la réinterprétation et contourner ou lever les résistances. 79
B. Les dimensions de l’hypnose
Antoine BIOY, définit les deux dimensions qui constituent l’hypnose à savoir
l’EMC80 (Etat Modifié de Conscience) et le rapport hypnotique.81
J’en ajouterai une troisième, présente notamment en milieu hospitalier : la
dimension technique.
77 INSTITUT FRANÇAIS D’HYPNOSE HUMANISTE ET ERICKSONIENNE op cit 78 Ibid. 79 COLLECTIFS D’AUTEURS, l’hypnose d’aujourd’hui, Edition in press, 2005, p.39 80 Lire dans tout le document Etat Modifié de Conscience 81 SOCIETE FRANCAISE D’ETUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR, Antoine Bioy PDF hypnose et douleur : où en est-on ? [en ligne], septembre 2015, p 3, disponible sur <http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3349/DossierdumoisSFETD/2015/dossier_sfetd_a.bioy_septembre_2015.pdf>
37
Ces trois composantes s’inscrivent au cœur des compétences infirmières : le
savoir, le savoir être et le savoir-faire :
- L’EMC est associé à la transe hypnotique dont la particularité
principale est l’activation simultanée de deux circuits cérébraux «celui
de l’absorption de l’attention du sujet et celui de la détente » ;
- Les éléments permettant l’établissement d’une relation de qualité avec
le patient, tels que la communication, la relation de confiance et
l’alliance thérapeutique constituent le rapport hypnotique ;
- La dimension technique quant à elle, représente l’acte de soin effectué
par le soignant en parallèle de l’hypnose.
C. Caractéristiques de l’état hypnotique
En état hypnotique, le patient ne dort pas, ne perd pas son libre arbitre et
n’est pas frappé d’amnésie. A.BIOY propose quelques caractéristiques
typiques 82 :
- Une modification de l’orientation temporo-spatiale : la perception du
temps est altérée ainsi que la façon dont les patients perçoivent leur
corps et la position de ce dernier dans l’espace (sensation d’un
flottement ou une douce et agréable lourdeur.)
- Un sentiment de détente : c’est le principe de dissociation. L’état
hypnotique induit une sensation de relâchement, de relaxation même
si le travail de mobilisation psychique peut épuiser.
- Une hyper-absorption de l’attention : l’hypnose consiste en une
activation à la fois des circuits de détente mais aussi d’absorption de
l’attention sur un élément donné. Cela permet à un patient de décrire
avec autant d’attention une sensation physique ou de s’absorber dans
son imaginaire.
- Une diminution du jugement et de la censure : les expériences du
patient ne passent pas par le processus d’intellectualisation. Les
choses sont perçues, senties, mais pas analysées. Le patient quitte la
logique rationnelle et entre dans celle proche des rêves. 82 Ibid. p.4
38
- Une expérience de réponse quasi-automatique (ou principe
d’involontarité) : il s’agit de la dimension la plus typique de
l’expérience hypnotique. Lorsque le patient accepte une suggestion
faite (ex : que sa main de plus en plus légère va s’envoler), il la réalise
sans avoir l’impression que c’est bien lui qui la mène.
D. L’hospitalisation et ses conséquences
L’hospitalisation et la maladie entrainent un changement d’environnement,
une réorganisation de sa vie familiale et professionnelle, un sentiment de
dépendance, des soins (douloureux) répétés incluant l’appréhension des
résultats etc. autant de facteurs qui limitent le bien-être et le confort du
patient. (ANNEXE 8)
Douleur et anxiété sont intimement liés ; une douleur ou la peur de voir
apparaître une douleur majore le niveau de stress chez un individu et
inversement.
Le stress est « une véritable transaction entre la personne et l’environnement
dans laquelle la situation est évaluée par l’individu comme débordant ses
ressources et menaçant son bien-être. » 83
L’anxiété est « un état ou réaction anxieuse mais ponctuelle en réponse à un
évènement particulier. Elle permet d’alerter l’individu d’une situation
potentiellement dangereuse, stressante et lui permet alors de développer des
stratégies pour s’y adapter […] » 84
E. La modulation de la douleur par l’hypnose à travers l’imagerie
cérébrale
D’après A.BIOY, l’hypnoanalgésie désigne « l’emploi de l’hypnose à visée de
diminution de la douleur, et de la gestion des éléments associés à cette
douleur, avec en premier lieu l’anxiété et l’anticipation douloureuse. » 85
83 BIOY Antoine, FOUQUES Damien, Manuel de psychologie du soin, éditions Bréal, 2002, p 102 84 Ibid. p.103 85 INSTITUT FRANÇAIS D’HYPNOSE, lexique hypnose [en ligne] janvier 2013 disponible sur <http://www.hypnose.fr/hypnose/lexique-hypnose/>
39
Celle-ci s’utilise « seule ou en association à un anesthésique local, à des
antalgiques et ou des anxiolytiques, au mélange équimolaire d’oxygène et de
protoxyde d’azote. » 86
Pierre RAINVILLE, célèbre Professeur et Directeur du Laboratoire de
recherche en neuropsychologie de la douleur de Montréal explique que :
Les suggestions hypnotiques d’analgésie peuvent affecter les processus sensori-perceptifs de la douleur ou la réponse émotionnelle associée à la douleur. L’expérience de la douleur s’accompagne de l’activation d’un réseau de structures cérébrales incluant le thalamus, le cortex somatosensoriel primaire et secondaire, le cortex de l’insula et le cortex cingulaire antérieur. Plusieurs études d’imagerie fonctionnelles cérébrales (ANNEXE 9) démontrent que des suggestions hypnotiques d’analgésie diminuent significativement l’activité de ces zones cérébrales. De plus, des suggestions visant l’intensité sensorielle de la douleur affectent le cortex somatosensoriel primaire alors que celles visant le désagrément de la douleur agissent principalement au niveau du cortex cingulaire antérieur, région associée au système limbique et aux émotions. Ces études […] apportent une validation de l’analgésie hypnotique en démontrant qu’elle agit spécifiquement sur l’activité cérébrale. 87
F. Mécanismes en jeu lors d’un soin douloureux
Durant un soin douloureux, plusieurs mécanismes s’activent selon Paul Henri
MAMBOUG, psychiatre et Président de l’Institut Milton Erickson88 :
- une hyper focalisation de l’attention sur le soin et sur la douleur ; - une dépotentialisation de la conscience : les (pré)occupations
habituelles disparaissent momentanément ; - la création d’un nouveau contexte fait de confusions et de recherches
de repères réorientant les perceptions et les références internes ; - l’apparition de nouvelles réponses comportementales et nouvelles
croyances.
86 BARBIER Elisabeth, op cit, p.4 87 COLLECTIFS D’AUTEURS, op cit, p62-63 88 CELESTIN-l’HOPITEAU Isabelle et THIBAULT-WANQUET Pascale, Guide des pratiques psychocorporelles, Edition Masson, 2006, p. 28
40
G. Douleurs induites par les soins : les trois degrés d’hypnose
médicale
L’hypnose est avant tout une manière d’être et de communiquer pour le
soignant. L’entrée en hypnose se fait majoritairement par la parole mais les
attitudes de communication non verbale et para-verbale influencent
également le bon déroulement d’un soin.
En milieu hospitalier, l’hypnose peut être utilisée selon trois degrés lors d’un
soin douloureux89 :
- La communication hypnotique est la plus couramment utilisée. Il s’agit
d’utiliser des mots rassurants, à connotation positive. Par exemple lors d’un
soin « je vais vous piquer » ou « ne vous inquiétez pas, ça ne vas pas faire
mal » pourra être remplacé par « vous allez sentir quelques sensations sur
votre peau » ou « êtes-vous confortablement installé ? ».
- L’hypnose conversationnelle ajoute des techniques de détournement
d’attention et de focalisation. C’est la capacité à entrer subtilement en
contact avec le subconscient d’un individu au cours d’un entretien. Il s’agit
d’une hypnose, sans phase réelle d’induction hypnotique mais dans le but
d’atteindre un EMC léger à travers l’utilisation de procédés
communicationnels (suggestions indirectes, images métaphoriques,
confusion de langage…) 90 Ainsi, le soignant peut faire parler le patient pour
le distraire « qu’aimez-vous faire quand vous êtes à la maison ? » ou le
resituer dans un endroit qu’il connaît « ah vous étiez aux Maldives il y a deux
semaines ! Alors, comment était la plage ? »
Utiliser une voix calme et monocorde, se synchroniser avec la respiration, les
mots et gestes de la personne « facilite un sentiment de sécurité relationnel
chez le patient et permet surtout au praticien de se mettre en position de
mieux percevoir ce qui provient de l’autre.»91 selon A.Bioy.
89 INSERM, op cit p.33 90 BARBIER Elisabeth, op cit p.3 91 BIOY Antoine, CELESTIN-L’HOPITEAU Isabelle, Aide-mémoire - Hypnothérapie et hypnose médicale: en 57 notions, Edition Dunod, février 2014, p.18
41
Chaque patient a un canal sensoriel préférentiel (visuel, auditif,
kinesthésique, olfactif ou gustatif : VAKOG). L’idée pour le soignant est de le
repérer en observant attentivement le patient.92 La focalisation sera majorée
et plus efficace si le canal principal est utilisé « sentez cette chaleur sur votre
peau », « entendez-vous le bruit des vagues ? » …
- L’hypnose formelle quant à elle, nécessite un cadre (induction, dissociation,
phase de travail et retour), un (des) objectif(s) précis et surtout l’accord et la
coopération du patient. En complément du détournement d’attention elle
associe des techniques de dissociation : physiquement présent le sujet est
mentalement ailleurs, exemple « nous allons faire ce soin sous
hypnose…fermez les yeux… détendez-vous … entrez dans un endroit
agréable … »
Il existe une multitude d’autres techniques pouvant être utilisées, ces
quelques exemples sont uniquement cités à titre indicatif.
Chaque temps d’hypnose est à personnaliser, le choix de la technique se fait
selon le type de soin, sa durée, l’intensité de la douleur mais aussi selon
l’âge, la personnalité du patient etc.
H. Limites et contre-indications
L’hypnose peut être pratiquée dans tous les services de soins généraux car
elle ne nécessite pas de moyens matériels pour l’exercer.
Toutefois, elle demande au soignant davantage de temps en plus des soins
et pour être utilisée de façon pertinente, la majorité des techniques nécessite
une formation spécifique.
De plus, si le soignant qui réalise l’hypnose est aussi celui qui réalise le soin,
il doit parfaitement maîtriser son geste car il est difficile de réaliser deux
actions parallèles de façon satisfaisante.
L’hypnose a ses limites, notamment chez le sujet présentant des troubles
auditifs voire une surdité et chez le patient ne maîtrisant pas la langue 92 CELESTIN-L’HOPITEAU Isabelle et THIBAULT-WANQUET Pascale, op cit, p.27
42
Française. Elle ne peut pas non plus être imposée car elle requiert la
collaboration du patient. L’hypnose nécessite des compétences spécifiques
de la part du soignant, l’absence de compétences et la présence de troubles
psychotiques chez un sujet sont généralement contre indiqués. 93
A ce jour, l’hypnose utilisée dans le milieu médical s’inspire des
fondements de l’hypnose Ericksonienne qui elle-même est basée sur une
approche humaniste de la personne soignée.
L’approche centrée sur la personne a été développée par un célèbre
psychologue clinicien Carl ROGERS. Elle met l’accent sur « l’importante des
ressources et de l’actualisation des expériences, la question de l’autonomie,
l’intérêt des techniques langagières dans un relationnel bien construit
(l’empathie, la congruence, l’attitude positive inconditionnelle …) ».94
Piliers de la relation d’aide, ces éléments participent à l’élaboration d’une
relation soignant-soigné de qualité.
ETAPE 4 : HYPOTHESE
L’avancée dans mon travail de recherche me permet de poser l’hypothèse
suivante :
Une relation soignant-soigné de qualité incluant un lien de confiance
est indispensable à la mise en place de l’hypnose médicale.
En service de soins généraux, elle permet à tout IDE et pas uniquement
celui formé en hypnose, d’améliorer le confort et le bien-être d’un
patient adulte lors d’un soin douloureux.
93 CELESTIN-L’HOPITAUX Isabelle, BIOY Antoine, aide-mémoire : hypnoanalgésie et hypnosédation en 43 notions, Edition Dunod, 26 février 2014, p 352 pages 94 BIOY Antoine, CELESTIN-LHOPITEAU Isabelle, op cit, p.17
43
ETAPE 5 : EXPLORATION DE L’HYPOTHESE = ANALYSE SUR LE TERRAIN
1 EXPLORATION PRATIQUE DE L’HYPOTHESE DE RECHERCHE
1.1 Méthodologie
Afin de vérifier de façon concrète mon hypothèse, j’ai élaboré un outil
d’investigation. Il s’agit d’un guide d’entretien semi directif (ANNEXE 10)
composé d’une vingtaine de questions ouvertes et comprenant quatre
thèmes : le prendre soin, la relation soignant-soigné de qualité, le soin
douloureux et l’hypnose.
J’ai sélectionné des services généraux, où les soins et pathologies des
patients hospitalisés sont multiples et variés, ainsi qu’un SISSPO95 (Service
Interdisciplinaire de Soins de Support aux Patients en Oncologie au sein
d’un institut de cancérologie) autrement appelé équipe mobile de soins
palliatifs.
J’ai exclu les services de pédiatrie, ceux rattachés au bloc opératoire et
l’extra hospitalier.
Mes critères de sélection pour les professionnels interrogés étaient les
suivants : deux IDE formés en hypnose, un IDE ayant un DU douleur et un
IDE n’ayant pas de formation/DU dans ces deux domaines.
Ainsi, j’ai pu interroger un IDE travaillant dans un service de médecine
générale, un travaillant dans un SISSPO, un travaillant dans un service
SSR96 (Soins de Suite et de Réadaptation) comprenant des LISP97 (Lits
identifiés de Soins Palliatifs) et un travaillant dans un service de chirurgie
digestive et viscérale.
95 Lire dans tout le document Service Interdisciplinaire de Soins de Support aux Patients en Oncologie au sein d’un institut de cancérologie 96 Lire dans tout le document Service de Soins de Suite et de Réadaptation 97 Lire dans tout le document Lits identifiés de Soins Palliatifs
44
Les quatre entretiens semi directifs ont été réalisés sur deux mois (juillet-
août). J’ai rencontré les soignants individuellement et les échanges ont duré
approximativement entre vingt et trente minutes.
Dans un premier temps, j’ai contacté les deux IDE que je connaissais
personnellement qui travaillaient en SSR et en chirurgie. Elles m’ont
rapidement répondu afin de fixer un rendez-vous.
En parallèle, j’ai posté un message sur les réseaux sociaux mentionnant que
je recherchais un IDE formé en hypnose travaillant en Alsace- Lorraine dans
un service où il y a des soins douloureux. Le Dr Philippe AIM, m’a donné les
coordonnées d’un soignant travaillant en SISSPO, avec qui j’ai rapidement
fixé un rendez-vous.
Enfin, j’ai contacté l’IDE travaillant en médecine par le biais de son service,
après que la convention ait été envoyée, pour prendre un rendez-vous, qui a
eu lieu quelques semaines plus tard vu son emploi du temps chargé.
Je n’ai pas rencontré de difficultés pour réaliser ces entretiens, chaque
professionnel m’a rapidement répondu positivement et s’est montré
disponible. Mes questions étaient selon eux bien construites,
compréhensives et se suivaient de manière logique.
Ces entretiens ont malgré tout leurs limites, la première étant le nombre de
personnes interrogées. Pour étoffer ce travail, j’aurai souhaité questionner
davantage de professionnels de santé mais également de patients ainsi que
participer à quelques séances d’hypnose. En choisissant l’IDE ayant un DU
douleur j’ignorai qu’elle avait des notions d’hypnose.
45
ETAPE 6 : RESULTATS DE L’ENQUETE
1 EXPLOITATION DES DONNEES D’ENQUETE
Après avoir effectué les entretiens, je les ai d’abord retranscrit un à un dans
l’ordre où ils ont été réalisés : le premier avec l’IDE travaillant en service de
SSR + LISP, le second avec celui travaillant en SISSPO, le troisième avec
l’IDE travaillant en service de chirurgie digestive et viscérale et le quatrième
avec celui travaillant en service de médecine générale. (ANNEXE 11)
Ensuite, j’ai construit un tableau d’identification des professionnels (ANNEXE
12) et un tableau récapitulatif des réponses recueillies pour faciliter l’analyse
des entretiens. (ANNEXE 13)
Enfin, en accord avec ma référente, le choix de la méthode a été de réaliser
conjointement, thème par thème, l’analyse descriptive et explicative.
2 RESULTATS DE L’ENQUETE
2.1 Analyse des entretiens semi directifs 2.1.1 Prendre soin
La majorité des soignants se rejoint pour dire que prendre soin c’est prendre
en charge de façon globale la personne soignée. Cela comprend les soins
techniques mais également les soins relationnels.
Deux professionnels précisent que cette prise en charge globale contribue à
la satisfaction des besoins fondamentaux du patient. L’un des deux travaille
en SISSPO où la maladie grave peut affecter l’être humain dans tous les
aspects de la vie quotidienne et l’autre exerce en chirurgie où la phase post
opératoire perturbe généralement l’autonomie du patient.
Un autre soignant précise que prendre soin est une valeur essentielle qui
devrait s’appliquer à tous les professionnels de santé.
46
Les réponses des soignants rejoignent totalement les auteurs tels que
de Walter HESBEEN, Jean WATSON et Marie Françoise COLLIERE ainsi
que les articles du CSP précisant le rôle des soins infirmiers.
Ils font également références aux besoins fondamentaux de Virginia
HENDERSON et d’Abraham MASLOW.
Pour ma part, prendre soin de mes patients, c’est prendre en compte
leur attentes, leur personnalité et répondre au mieux à leurs besoins. Je tiens
également à inclure la famille dans la prise en charge car elle a un rôle
essentiel de soutien moral.
2.1.2 Relation soignant-soigné de qualité
Pour ¾ des professionnels, un lien de confiance est impératif au sein
de la relation soignant-soigné, tous pensent unanimement que c’est le pilier
de la qualité des soins et de la prise en charge.
Un soignant précise qu’elle permet de sécuriser le patient et de le rendre
acteur de sa prise en charge, ce climat de sérénité facile les soins pour l’IDE.
La majorité des soignants pense que c’est également une relation basée sur
l’écoute.
La communication et les échanges font partie intégrante de la relation
soignant-soigné pour deux professionnels.
Deux soignants se distinguent en disant que la famille peut être intégrée à
cette relation.
Un IDE souligne que le soignant a également un rôle d’accompagnement du
patient.
Pour la majorité des soignants, la notion de qualité est basée sur les
capacités du soignant à entendre et à répondre aux besoins et aux attentes
du patient.
Deux professionnels précisent qu’un patient soulagé et satisfait est le reflet
d’une prise en charge de qualité. Etant régulièrement amenés à s’occuper de
patients douloureux, accordent-ils beaucoup d’importance à leur ressenti ?
47
Pour deux soignants, une relation de qualité est constituée d’échanges
positifs empreints de bienveillance et de respect.
Un IDE ayant à lui seul 25 patients à charge, estime que l’élément
fondamental est de réaliser des soins centrés sur le patient malgré le
manque de temps.
Le professionnel travaillant en SISSPO évoque avec une réelle conviction le
besoin de se sentir utile en tant que soignant.
La totalité des IDE se rejoint pour dire que les qualités relationnelles
du soignant telles que l’empathie et la communication favorisent
l’établissement d’une relation de qualité.
Deux personnes évoquent les qualités techniques et organisationnelles du
soignant.
Deux professionnels font également référence à la formation continue. Cela
s’explique-t-il par les nombreuses années d’expérience de l’un et le besoin
continuel de se former de l’autre travaillant en SISSPO ?
Ces derniers ayant le plus d’ancienneté pensent que l’expérience favorise la
confiance en soi et ainsi la relation avec le patient.
Concernant les freins, la majorité des soignants se rejoint pour
évoquer le manque de temps, notamment dû au sous-effectif.
Deux professionnels ajoutent que parfois le contact est plus difficile avec
certains patients qu’avec d’autres.
Deux IDE évoquent l’absence de qualités relationnelles (ignorance des mots
et des maux) selon l’humeur du jour et le vécu du soignant. L’un deux ajoute
la personnalité et certains traits de caractère propre à chacun.
Deux professionnels se rejoignent pour affirmer que le patient accorde
une grande importance à la façon dont il vit les soins et aux qualités
relationnelles du soignant.
Pour un IDE formé à la prise en charge de la maladie grave, le fait que le
patient soit réceptif, accepte la prise en charge et possède les informations le
concernant contribue à une relation de qualité.
48
Le dernier soignant travaillant en SISSPO évoque le contexte thérapeutique:
émotionnellement et relationnellement les enjeux sont différents selon la
gravité de la maladie.
La majorité des professionnels estime que les effets de
l’hospitalisation et de la maladie (non réceptivité, stress, douleur, nouveau
diagnostic…) limitent l’établissement d’une relation de qualité.
Deux professionnels mentionnent un état pathologique tel que la confusion
ou la démence, l’un d’eux évoque l’agressivité dont les soignants sont de
plus en plus confrontés.
Le déni de la maladie est également cité par deux IDE, l’un travaillant en
SISSPO et l’autre étant formé à la prise en charge de la maladie grave.
Un professionnel affirme que le manque de confiance du patient est un frein
à la relation. Il raconte une expérience vécue au sein de son service.
L’ensemble des professionnels affirme qu’une telle relation permet une prise
en charge et des soins de qualité. Elle favorise les échanges, optimise le bon
déroulement des soins, permet un bien-être et une satisfaction mutuels.
Un soignant se distingue en précisant qu’elle n’est pas possible à tous les
moments et avec tous les patients. Serait-ce dû au manque de temps et à la
singularité de chaque relation de soin?
Le soignant travaillant en SISSPO, ajoute qu’elle optimise le traitement et la
guérison du patient notamment à travers la relation de confiance.
Les réponses des professionnels rejoignent les citations du cadre
conceptuel provenant d’auteurs tels qu’Alexandre MANOUKIAN, Marlyne
DABRION, Walter HESBEEN, Claude CURCHOT et de l’ouvrage « soins
relationnels et soins palliatifs ».
Je pense qu’une relation de qualité est effective quand le patient est
satisfait de la prise en charge et des soins qui lui sont procurés. C’est une
relation basée sur la confiance, l’échange et la communication. Elle permet
d’effectuer des soins de qualité et au patient de se sentir considéré.
49
2.1.3 Soin douloureux
Pour la majorité des professionnels, la douleur est subjective et personnelle,
son intensité dépend de multiples facteurs propres au patient mais aussi de
la manière dont l’IDE réalise le soin.
Trois IDE interrogés sur quatre font surtout référence aux soins invasifs, tels
que l’ablation de drains, de fils ainsi que la pose de sonde urinaire et
nasogastrique.
Deux soignants, dont un ayant un DU douleur, mentionnent également les
soins de nursing et les mobilisations.
Le soignant exerçant en SISSPO évoque la notion de répétition des soins et
ceux insuffisamment prémédiqués.
Pour la majorité des professionnels, les douleurs induites par les soins
peuvent être anticipées grâce à la prémédication.
Un soignant explique que dans son service, la prémédication est
systématique pour tous les patients « ciblés » douloureux, en collaboration
avec les médecins palliatologues.
La plupart des soignants appliquent des anesthésiants locaux type crème
EMLA et Xylocaïne et deux associent le gaz MEOPA lors du soin notamment
chez les patients ayant des douleurs déjà présentes liées à un cancer ou
étant en soins palliatifs.
L’hypnose est un outil utilisé régulièrement par le service de SISSPO où
certains professionnels sont formés.
Le soignant travaillant en médecin ajoute que la prise en charge de la
douleur comprend l’utilisation d’outils d’évaluation et de moyens non
pharmacologiques : respiration profonde, relaxation, sophrologie, le toucher
etc. Certains soignants ont-ils des formations spécifiques ?
Chaque professionnel utilise divers moyens personnels permettant
d’améliorer la prise en charge du patient.
L’hypnose médicale est l’outil principalement utilisé par les deux soignants
formés, un des deux y associe la distraction.
50
Pour le professionnel qui utilise la relaxation, son rôle propre est essentiel
pour prévenir et soulager les douleurs induites par les soins : respect des
délais d’action des antalgiques, informer le patient du déroulement du soin, le
rassurer et si besoin stopper/reporter l’acte. Il a de nombreuses années
d’expérience et un DU douleur.
Un autre soignant, formé à la gestion du stress, utilise la respiration
profonde.
Un des soignants formés en hypnose, précise que le choix des moyens se
fait selon l’état du patient et son adhésion aux techniques proposées.
L’association des outils existant dans leur service et des moyens personnels
semble efficace et suffisant à l’ensemble des professionnels mais ils
soulignent leurs limites.
Le professionnel formé en hypnose et travaillant en SISSPO pense qu’ils
sont sous utilisés car ils génèrent une perte de temps pour certains
soignants.
Celui utilisant la respiration en service de chirurgie évoque certains facteurs
difficilement contrôlables qui peuvent tout de même créer une douleur.
Le troisième, utilisant la relaxation, estime que l’association de ces moyens
est optimale dans son service car tous les professionnels sont formés aux
soins palliatifs et sensibilisés à la douleur.
Pour le dernier soignant formé en hypnose et exerçant en médecine,
l’association de moyens médicamenteux et non médicamenteux est efficace.
Deux IDE mentionnent malgré tout la notion de subjectivité, l’efficacité étant
relative d’un patient à l’autre.
Pour l’ensemble des professionnels, les moyens non pharmacologiques sont
efficaces.
Deux soignants soulignent qu’ils peuvent être un complément ou une
alternative aux moyens pharmacologiques.
Deux IDE évoquent les bienfaits pour le patient : bien-être physique et
psychologique. Pour eux, rendre le patient acteur de sa prise en charge
améliore sa motivation, facilite la guérison ou aide à mieux supporter la
51
maladie. Celui formé à la prise en charge de la douleur par l’hypnose, affirme
qu’ils améliorent la qualité des soins douloureux.
Néanmoins, deux soignants soulignent l’importance d’évaluer
scientifiquement l’efficacité de la technique pour la pratiquer à l’hôpital sans
mettre en danger le patient. Celui formé en hypnose, précise qu’il utilise cette
thérapie complémentaire car elle est reconnue par l’Académie de médecine
depuis 2013 et qu’elle a fait ses preuves scientifiques.
Chaque soignant m’a facilement décrit une situation de soin douloureux en
lien avec la spécificité de son service.
Concernant les réfections de pansements, les deux soignants ont utilisé de
nombreux moyens : prémédication, réalisation du soin en binôme et si
besoin, transfert du patient dans un service plus adapté. La concertation en
équipe pluridisciplinaire est essentielle pour réfléchir aux meilleures solutions
pour le bien-être du patient.
Le professionnel travaillant en SISSPO précise que les douleurs déjà
présentes et liées à la maladie peuvent rendre tout soin douloureux.
Le dernier soignant explique que l’hypnose a été efficace pour réduire les
spasmes et calmer une crise de spasmophilie.
Les situations racontées par les professionnels semblent les avoir touchés,
ils pensent avoir tout mis en œuvre pour répondre aux besoins du patient.
Les réponses des professionnels concordent avec les nombreux
éléments du (mini) cadre conceptuel : les sites Internet de l’Institut UPSA de
la douleur et de l’Institut National du cancer et les ouvrages « les douleurs
induites » et « les moyens non pharmacologiques de prise en charge de la
douleur ».
Je pense que la douleur est une notion subjective et relative d’un
patient à un autre. Pour diverses raisons comme la sensibilité, les
hospitalisations antérieures, l’éducation, la culture etc. L’IDE doit adapter les
soins à la personnalité de chacun. L’association de moyens médicamenteux
et non médicamenteux permet une prise en charge globale de la douleur.
52
2.1.4 Hypnose
N.B : Deux soignants sur les quatre expérimentent cet outil au quotidien pour des
soins douloureux, ce sont ceux formés en hypnose médicale.
Le professionnel qui a un DU douleur a d’une part, réalisé des soins douloureux
sous hypnose avec la collaboration d’un soignant formé et d’autre part, expérimenté
l’hypnose au niveau personnel lors d’une opération.
Le quatrième soignant non formé n’a jamais vu pratiquer l’hypnose a part à la
télévision.
Pour les deux soignants formés, l’hypnose est un état naturel que toute
personne expérimente au quotidien sans s’en rendre compte et qui, dans le
contexte médical, est exploité à des fins thérapeutiques.
Le professionnel ayant un DU douleur pense que l’hypnose est une méthode
complémentaire alors que celui formé affirme qu’elle peut remplacer
beaucoup de moyens pharmacologiques.
Le soignant non formé pense que le principe est de mettre le patient dans un
état semi-conscient.
Concernant les bénéfices lors d’un soin douloureux, tous les professionnels
s’accordent pour dire que l’hypnose permet au patient de défocaliser son
attention de la zone douloureuse. En se concentrant sur quelque chose
d’agréable, celui-ci réussi à se déconnecter de la réalité environnante. Les
émotions et sensations ressenties lui procurent un état de bien-être, de
confort et réduisent son niveau de stress. Le soin est vécu différemment et
les douleurs peuvent être prévenues ou soulagées.
Un soignant utilisant régulièrement l’hypnose conversationnelle considère
l’hypnose comme une expérience relationnelle et une technique de
communication particulière qui consiste principalement à employer des mots
positifs.
53
Le soignant non formé travaillant en chirurgie pense que l’hypnose est un
bénéfice pour la prise en charge globale du patient notamment éviter des
traitements lourds avec les effets secondaires connus ainsi que certaines
opérations suivies des complications éventuelles. De ce fait, le patient
récupère mieux, le retour au domicile est plus rapide et une économie est
réalisée par la sécurité sociale. Elle suppose également que l’hypnose
permet de réduire le stress du soignant lors d’un soin douloureux.
Concernant les limites, tous les professionnels sont unanimes pour affirmer
que l’hypnose est uniquement possible grâce à la collaboration du patient.
Deux professionnels ajoutent que le patient doit avoir compris l’intérêt de
l’hypnose et ses bénéfices.
L’IDE possédant un DU douleur (25 patients à charge) affirme que la
réalisation de l’hypnose n’est pas possible si le soignant ne dispose pas
suffisamment de temps. A contrario, celui formé (12 patients) prétend
l’utiliser « tout le temps de façon directe ou indirecte ».
Le soignant formateur à l’IFH énonce les limites chez les patients sourds,
handicapés, présentant des troubles cognitifs et de la concentration. Il
évoque aussi les contre-indications : d’une part les patients bipolaires,
psychotiques et d’autre part le thérapeute exerçant hors de son champ de
compétence.
Deux soignants sont d’accord pour dire que les qualités relationnelles telles
que l’empathie, la disponibilité et le calme sont des valeurs essentielles à
l’hypnose.
Les deux IDE formés pensent qu’une formation sur la relation soignant-
soigné, la relation d’aide et la communication serait utile à tous les
professionnels de santé.
Deux soignants ajoutent qu’il faut avoir la conviction de son efficacité.
Un soignant formé pense que pour comprendre et utiliser l’hypnose, il faut
une formation et l’avoir déjà expérimentée.
54
L’IDE ayant un DU douleur ajoute trois éléments essentiels : considérer
l’hypnose comme un soin à part entière, obtenir l’adhésion de l’équipe et
aimer le contact physique.
Le professionnel non formé précise qu’il faut une relation de confiance entre
le soignant et le soigné.
Les ¾ des soignants pensent que l’hypnose est une méthode qui se
développe depuis une dizaine d’années et qui commence à être bien perçue
par les patients et les soignants.
Néanmoins, ils déplorent que cette pratique souffre de nombreuses
représentations et préjugés notamment dû à l’hypnose de spectacle diffusée
à la télévision. Un travail d’information est encore à fournir auprès des
patients mais aussi auprès des soignants.
Le professionnel formé et travaillant en SISSPO a rarement eu des refus car
« les patients qui ont très mal sont prêts à tout essayer ».
Celui ayant un DU douleur, pense que si la première expérience est positive
le patient adhère et en parle à son entourage.
Pour les patients réfractaires et hermétiques à l’hypnose, le soignant non
formé ne tenterait pas l’expérience alors que celui formé, utilise de manière
plus subtile et détournée le mot « relaxation médicale » afin de ne pas
influencer l’esprit négatif du patient.
Les 2/3 des professionnels expliquent que les patients ressentent souvent
une grande détente et un sentiment de bien-être après une séance
d’hypnose.
Les deux hypnopraticiens témoignent d’un « entre-deux : être ici et ailleurs
en même temps» qui permet souvent au patient de ne ressentir aucune
douleur. L’un des deux ajoute le bénéfice musculaire, une distorsion du
temps et parfois une amnésie. Réalise-t-il plus souvent des séances
d’hypnose que les autres ?
L’autre soignant précise que les patients sont souvent étonnés du résultat,
demandent des explications et surtout le remercient.
55
L’IDE ayant un DU douleur ajoute que le soin est vécu différemment car il
n’est plus considéré comme une agression. L’expérience positive favorise la
suite de la prise en charge du patient qui pose un regard différent sur
l’équipe soignante qui n’est plus considérée comme vectrice de douleur.
Les éléments de réponses des professionnels rejoignent les citations
mentionnées dans le (mini) cadre conceptuel et provenant d’auteurs tels que
Elisabeth BARBIER, Isabelle CELESTIN L’HOPITAUX, Antoine BIOY et les
auteurs de l’ouvrage « hypnose d’aujourd’hui ».
Je constate au fil de mon travail, que l’hypnose est un outil
supplémentaire pour améliorer la prise en charge d’un patient douloureux et
une valeur ajoutée au rôle propre de l’IDE. Elle renforce la relation de relation
de confiance soignant-soigné.
2.2 Validation de l’hypothèse
L’analyse des entretiens exploratoires m’a permis d’extraire les idées
essentielles en lien avec l’hypothèse suivante :
Une relation soignant-soigné de qualité incluant un lien de confiance
est indispensable à la mise en place de l’hypnose médicale.
En service de soins généraux, elle permet à tout IDE et pas uniquement
celui formé en hypnose, d’améliorer le confort et le bien-être d’un
patient adulte lors d’un soin douloureux.
Une relation soignant soignée de qualité est impérativement basée sur la
confiance mais également l’écoute et une communication positive.
Pouvoir répondre aux besoins du patient afin qu’il soit soulagé et satisfait de
la prise en charge sont également des critères essentiels pour les soignants.
Une telle relation contribue à la qualité des soins et de la prise en charge et
procure un bien-être et une satisfaction mutuels.
56
Lors d’un soin douloureux, chaque professionnel mobilise les compétences
affiliées à son rôle prescrit, en utilisant les outils spécifiques au service où il
exerce et celles relevant de son rôle propre, notamment à travers diverses
formations. Les moyens non pharmacologiques sont davantage un
complément qu’une alternative aux moyens médicamenteux.
Ils favorisent le bien-être du patient, améliore sa motivation en le rendant
acteur de sa prise en charge. C’est l’association de moyens médicamenteux
et non médicamenteux qui permet une prise en charge globale de la douleur.
Que les soignants soient formés ou non à l’hypnose, tous ont le souci
d’améliorer le confort et le bien-être du patient lors d’un soin douloureux dans
le but de prévenir ou de soulager les douleurs induites par les soins.
L’hypnose fait partie des moyens non pharmacologiques. Elle offre au
patient, la possibilité de se défocaliser de la zone douloureuse en se
concentrant sur une pensée agréable. La détente et le sentiment de bien-être
lui permettent de vivre le soin différemment, ce dernier n’est plus considéré
comme une agression et la douleur peut être prévenue ou soulagée.
Concernant les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose,
les professionnels ont cités des éléments qui, selon mon cadre conceptuel et
mon expérience personnelle, participent à l’élaboration d’une relation
soignant soigné de qualité : l’empathie, le calme, la disponibilité, la
communication et la relation de confiance.
En définitive, je pense que mon hypothèse n’est que partiellement
validée car la deuxième partie est incomplète.
57
ETAPE 7 : CONCLUSION ET PERSPECTIVES L’objectif initial de ce travail était de comprendre comment l’hypnose
permettait d’améliorer la prise en charge d’un patient lors d’un soin
douloureux.
Les nombreuses recherches documentaires effectuées et particulièrement
les échanges avec les professionnels m’ont permis d’arriver à la conclusion
suivante : l’hypnose est efficace pour les douleurs aigues et chroniques, elle
peut être utilisée au sein de nombreux services d’un établissement
hospitalier. En association à des moyens médicamenteux, elle permet
d’améliorer le confort et le bien-être du patient et ainsi de prévenir ou de
soulager les douleurs induites par les soins. L’expérience positive de
l’hypnose favorise la suite de la prise en charge du patient car les soins sont
mieux vécus, il devient acteur de la situation et sa motivation favorise le
traitement ou aide à supporter la maladie.
J’ai également constaté que l’hypnose est une valeur ajoutée aux
compétences et au rôle propre de l’IDE, elle renforce la relation de confiance
soignant-soigné. Les qualités relationnelles de la soignante sont
déterminantes pour une prise en charge optimale.
Les situations de soin étant uniques et singulières, l’IDE doit s’adapter à
chaque patient pour répondre au mieux à ses besoins et ses attentes.
La formation continue est un élément essentiel pour les professionnels afin
d’améliorer leur pratique et la qualité des soins. L’hypnose fait partie des
nombreuses formations existantes pour sensibiliser les soignants à la
douleur. L’IDE peut avoir recours à cette technique à condition qu’il soit
formé.
Idéalement, un IDE hypnopraticien, pourrait organiser des réunions
d’informations à l’attention de ses collègues sur l’importance du choix des
mots, sachant qu’ils peuvent influencer le bon déroulement du soin, et
enseigner de simples techniques d’hypnose conversationnelle.
58
Une formation sur la relation soignant soigné et sur la communication serait
utile à tous les professionnels de santé.
Enfin, il serait pertinent d’intégrer un cours, dès le début de nos trois années
d’études, sur l’importance du choix des mots lors de la prise en charge d’un
patient.
Ce travail de recherche a été enrichissant tant au niveau professionnel que
personnel. Il a confirmé ma conviction, que nous, soignants, avons tous les
compétences et ressources nécessaires pour aider le patient à mieux vivre
l’hospitalisation, même dans les situations les plus complexes.
« Vous ne contrôlez pas le comportement d'une quelconque autre
personne. Vous apprenez à le connaître, vous aidez les patients en
l'utilisant, vous aidez les patients en le dirigeant de telle façon qu'il
rencontre leurs besoins; mais vous ne travaillez pas avec les patients
pour atteindre vos propres buts. Le but est leur bien-être, et si vous
réussissez à obtenir leur bien-être, vous touchez directement votre
propre bien-être.»
Milton Erickson (Conférence, Seattle en 1965)
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Hypnothérapie et hypnose médicale: en 57 notions, Edition Dunod, février
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hypnoanalgésie et hypnosédation en 43 notions, Edition Dunod, 26 février
2014, p 352 pages
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des pratiques psychocorporelles, Edition Masson, 2006, 272 pages
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Normes
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diminuer les douleurs provoquées par les soins chez l’adulte [en ligne],
20/07/2015, disponible sur la GED (Gestion Electronique des Documents) du
Centre Hospitalier, 10 pages
Support de cours
PICARE Yvette, IFSI de Haguenau, cours la douleur, UE 2.11 S1, le
20/03/2014, diapositive 14
Décret, loi, circulaire
CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE [en ligne], août 2016, disponible sur
<https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/codedeont.pdf>
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MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES, Usagers vos droits,
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disponible sur <http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf>
(consulté le 02 octobre 2015)
LEGIFRANCE, Loi du 4 mars 2002 relative aux droits de malades et à la
qualité du système de santé [en ligne], 5 mars 2002, disponible sur
<https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA0000
06170991&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20020305>
(consulté le 5 octobre 2015)
LEGIFRANCE, ARTICLES R.4311-1 à R.4311-15 DU CODE DE LA SANTE
PUBLIQUE, Partie réglementaire – Professions de santé – Titre 1er :
Profession d’infirmier ou d’infirmière [en ligne] disponible sur
<https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA0000
06190610&cidTexte=LEGITEXT000006072665> (consulté le 1 octobre
2015)
I
ANNEXES
ANNEXE 1 : CHARTE DE LA PERSONNE HOSPITALISEE98
98 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES, Usagers vos droits, Charte de la personne hospitalisée [en ligne], Éditions Sicom, avril 2006, disponible sur <http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf>
II
ANNEXE 2 : PROCOLE « ANTICIPER ET DIMINUER LES DOULEURS PROVOQUEES PAR LES SOINS CHEZ L’ADULTE » 99
99 CLUD CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU, Protocole : Anticiper et diminuer les douleurs provoquées par les soins chez l’adulte, 20/07/2015, disponible sur la GED de l’hôpital
III
IV
V
VI
VII
ANNEXE 3 : HISTORIQUE DE L’HYPNOSE 100 Il serait faux de penser que l’hypnose est un procédé récent, les premières traces de l’utilisation de cette dernière sont déjà apparues il y a plus de 6000 ans, en Mésopotamie, un manuscrit cunéiforme décrit des guérisons obtenues grâce aux Etats Modifiés de Conscience. Il y a près de 40 ans Muses à découvert une stèle en Egypte où il est décrit une séance d’hypnose datant de plus de 3000 ans. En 1766, le jeune médecin Franz Anton MESMER, disciple spirituel de Paracelse devient le premier “psychothérapeute” des temps modernes avec le “Magnétisme Animal”. Par la suite en 1843, un chirurgien Ecossais nommé James BRAID, posera les bases scientifiques de ce qu’il nommera : “Hypnose”. Selon lui, la transe hypnotique se met en place lorsque le patient se concentre sur une idée bien précise (monoïdéisme). Une relation soignant/soigné remplacera la théorie du magnétisme animal et de nombreux professionnels de santé s’intéressent alors à l’hypnose. A la même période, John ELLIOTSON un professeur de Chirurgie, introduit doucement mais durablement l’utilisation de l’hypnose à hôpital notamment pour les anesthésies, des milliers d’interventions sont réalisées grâce à ce procédé. Ensuite, en 1866, Hippolyte BERNHEIM convaincu de l’importance de l’Hypnose et surtout de la suggestion verbale créé l’École de Nancy. En 1878, Jean-Martin CHARCOT, neurologue, fonde l’École de la Salpêtrière à Paris et à cette époque commence la « bataille des écoles » entre lui et Bernheim. Bernheim définit l'hypnose comme un simple sommeil produit par la suggestion et susceptible d'applications thérapeutiques tandis que CHARCOT voit en l'hypnose un état pathologique propre aux hystériques. En 1885, Sigmund FREUD, passionné d’Hypnose, fonde sa compréhension des processus psychiques. Il abandonnera cependant l’hypnose après avoir terminé sa formation en Hypnose à Nancy. Vingt ans plus tard, le psychologue Clark L. HULL, conclu à travers ses expériences que la transe hypnotique est un élément naturel de la conscience, comme les rêves. Enfin, en 1937, le psychiatre et psychologue Américain Milton HYLAND ERICKSON (1901-1980) créer l’Hypnose Ericksonienne. Il est alors considéré comme le “père de la Communication moderne”. Daniel L AROAZ, Oliver LOCKERT, CHASTENET DE PUYSEGUR, L’ABBE FARIA, Jules CLOQUET, Ambroise-Auguste LIEBAULT et bien d’autres ont également contribué à l’avancée des techniques d’hypnose.
100 INSTITUT FRANÇAIS D’HYPNOSE HUMANISTE ET ERICKSONIENNE, op cit
VIII
ANNEXE 4 : GUIDE VIERGE DES ENTRETIENS EXPLORATOIRES Patiente ayant bénéficié d’une séance d’hypnose :
1) Vous avez bénéficié d’une séance d’hypnose durant un soin, pouvez-vous
m’en dire davantage sur le choix de cette technique ?
2) Comment vous sentiez vous avant le soin ?
3) Comment avez-vous vécu cette expérience ?
4) Cette technique a-t-elle permis de diminuer la douleur lors du soin ?
5) Selon vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose ?
Psychologue hypnothérapeute :
1) Quelle forme d’hypnose pratiquez-vous ? Pouvez-vous me l’expliquer en quelques mots ?
2) Que pensez-vous de l’utilisation de l’hypnose par les infirmier(e)s ?
3) Pensez-vous que l’hypnose médicale est une avancée dans la prise en
charge des patients ?
4) Selon vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose ?
IDE travaillant dans un service de médecine :
1) Quelle forme d’hypnose pratiquez-vous ? Pouvez-vous me l’expliquer en quelques mots ?
2) Qu’est-ce qui vous a amené à vous intéresser à l’hypnose ? 3) Pratiquez-vous régulièrement l’hypnose ? Et si oui, lors de quels soins?
4) Comment les patients perçoivent ‘ils cette technique et que vous disent-ils
après avoir bénéficié d’une séance d’hypnose? 5) D’après vous, quels sont les bénéfices pour le patient pris en charge ?
6) Pensez-vous que l’hypnose est un atout pour les professionnels ? 7) Vos collègues font’ ils appel à vous lors de soins considérés comme
douloureux ou montrent-ils de la réticence quant à cette technique ? 8) Selon vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour
pratiquer l’hypnose ?
IX
ANNEXE 5 : RETRANSCRIPTION DES ENTRETIENS EXPLORATOIRES N°1 : PATIENTE AYANT BENEFICIE D’UNE SEANCE D’HYPNOSE
1) Vous avez bénéficié d'une séance d'hypnose durant un soin, pouvez-vous m'en dire davantage sur le choix de cette technique ?
J'ai donc eu la possibilité d’essayer une séance d'hypnose lors d’une intervention chirurgicale pour un prélèvement d'ovocytes parce que je ne voulais pas d’anesthésie générale. J'avais fait cette même intervention sous anesthésie locale, qui avait été très douloureuse. Après réflexion j'ai décidé de tester l'hypnose, car ça ne pouvait pas être pire que sous anesthésie locale.
2) Comment vous sentiez-vous avant le soin ? Détendue et confiante parce que j'avais eu un entretien préalable avec la personne qui devait me faire cette séance d'hypnose. On m’avait préparé pendant quasiment une heure, on s'était mis d'accord sur mon choix et quels sujets serait abordés pendant la séance, je me sentais très bien. Je n'avais aucune anxiété même si je savais que les douleurs de l'intervention pouvaient être très pénibles. J'étais entièrement rassurée par le praticien et de ce fait je ne me fixais absolument pas sur le geste chirurgical.
D'accord, donc il y a une vraie relation de confiance qui s'est établie entre vous deux avant le soin.
Exactement, une vraie relation, qui a débuté deux jours avant, au premier rendez-vous avec l’infirmier anesthésiste. Il est venu me voir dans ma chambre avant que je monte au bloc, juste pour me dire bonjour et savoir comment j'allais. Il m’a rassuré sur le déroulement de l’opération et m’a dit que je n’avais pas de craintes à avoir. Je savais qu'il était là, je n’avais pas d’appréhension. Je pense aussi qu'il y avait un certain feeling entre nous, il était calme, posé à l’écoute et empathique. Tous les éléments étaient réunis pour que tout se passe au mieux.
3) Comment avez-vous vécu cette expérience ? J'ai vécu cette expérience de façon positive même si le prélèvement d’ovocytes n’a pas été concluant. En fait, je n’ai gardé que le coté agréable de l'expérience d'hypnose, soit un état de bien-être où j'ai ressenti les gestes de l'acte chirurgical, hum comment dire (réfléchie) .... Je sentais tout ce qui se faisait, c'est-à-dire, que pour l'avoir déjà vécu juste sous anesthésie locale, je savais à chaque moment ce qui se passait. Tu vois, j’avais les pieds dans les étriers comme en position gynécologique, je voulais me gratter le pied mais mon corps ne répondait pas, c’était vraiment une sensation bizarre. J’avais cette impression-là, j'étais tellement captivée par la voix de l’IDE qui parlait calmement. Dans la poche de sa blouse il avait allumé une douce musique sur son téléphone, je ne saurais pas reconnaitre la mélodie mais j’étais comme captivée et je ne sentais plus du tout le geste médical.
X
Oui donc vous vous concentriez sur sa voix ?
Voilà en fait le truc c'était qu'il m'avait donné une espèce de guidance où je devais effectivement n'écouter que sa voix. Plus sa voix s’affaiblissait et plus la musique prenait le dessus. Tout ça était très fluide, ça faisait comme si … (réfléchie)… Je voyais une image avec des vagues. Enfin tu vois, tu te laisses porter, du coup l'esprit est emporté et le corps suit.
4) Cette technique a-t-elle permis de diminuer la douleur lors du soin ? Alors aucune douleur, je peux faire le comparatif avec l'intervention sous anesthésie locale où j'ai eu de grosses douleurs comme des contractions utérines pendant quasiment soixante-douze heures. Le même mal que pendant les règles avec des saignements très importants. Grace à l’hypnose, j’étais dans mon état normal quelques heures après sans saignements ni contractions. Et, quand je suis sortie du bloc j'ai pu me lever sans difficultés. Le gros avantage c'est que n'ayant pas eu d'anesthésie, je suis sortie dans la demi-heure. Une infirmière a surveillé les paramètres vitaux qui étaient corrects, la douleur quasi inexistante évaluée à 2/10 alors qu’à l’intervention sous anesthésie locale elle était à 7/10.
D’accord, cela a vraiment permis de moduler la douleur voir de la supprimer
Complètement, complètement
5) Selon vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l'hypnose?
Une empathie vraie, du calme et la connaissance de la pratique. C'est-à-dire savoir vraiment la manier, que ce soit un véritable outil thérapeutique et non pas un outil d'essai.
D'accord, donc que l’infirmier(e) soit formé(e) en hypnose ? Ah oui ! Absolument. Parce que l'hypnose conversationnelle que l'on peut tous utiliser plus ou moins n’est pas comparable avec la séance d’hypnose où il faut tenir dans le temps sachant que mon intervention a duré environ une demi-heure. Une fois le soin terminé il a laissé le temps à ses collègues IBODE (Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé(e) d’Etat) de me déconditionner, m'enlever le champ, me nettoyer et me remettre dans une position de confort avant de me ramener à un état normal. D'une manière générale je pense qu’il faut que le soignant soit à l'écoute, calme, posé pour emmener la personne en hypnose. Le son bas de la voix c'est vrai que ça te berce.
Avez-vous eu des anesthésiants en complément de l’hypnose ou juste de l’hypnose ?
Non aucun anesthésiant, absolument aucun médicament. Il n’y a pas eu de prémédication ni de prescriptions quelconque. Pas d'Atarax, de Xanax, ni la veille au soir ni le matin quand je suis arrivée à l’hôpital de jour. C’était en ambulatoire, rentrée le matin 7h30 à jeun, c’est le seul point commun avec l’anesthésie.
XI
N°2 : PSYCHOLOGUE HYPNOTHÉRAPEUTE
1) Quelle forme d'hypnose pratiquez-vous ? Pouvez-vous me l'expliquer en quelques mots ?
Alors moi je pratique l'hypnose Ericksonienne qui est la méthode de Milton Erickson et le rêve éveillé. Moi ici, j’applique l’hypnose en thérapie, je fais de l'analgésie pour les douleurs chroniques mais moins souvent que la psychothérapie vu que je suis psychologue.
2) Que pensez-vous de l'utilisation de l'hypnose par les infirmier(e)s ?
Je l'encourage ! Parce qu’effectivement vous allez voir que pour l'infirmière c'est beaucoup plus agréable parce qu'elle peut proposer une solution pour soulager un patient souffrant. La douleur on peut l’oublier un moment donné en faisant une distorsion temporelle. Enfin, on peut faire de telle sorte que ce moment soit beaucoup plus simple à passer.
D’accord, donc vous pensez que ça permet d'améliorer le confort et de diminuer la douleur du patient.
Ah oui tout à fait, les deux vont de paires ! Tout est lié en fait, déjà quand vous pratiquerez l’hypnose, avec la technique de conversation, vous mettez le patient beaucoup plus à l’aise donc forcément ça ira mieux après. On établit un climat de confiance et donc… (réfléchie)… c'est une vraie relation, un véritable échange et souvent ça aide. Tout dépend aussi de la réceptivité du patient, les douleurs ne vont pas forcément disparaitre mais le soin sera perçu autrement notamment pour les brûlés et grands brûlés et aussi pour les ponctions lombaires, l’acte médical est vécu différemment.
3) Et pensez-vous que l'hypnose médicale est une avancée dans la prise en charge les patients ?
Moi je pense même que ça fait partie d’une médecine du futur. C'est-à-dire que tout doucement mais sûrement les techniques commencent à se développer dans les hôpitaux parce qu’on donne moins de médicaments et surtout, j'insiste, le patient se sent beaucoup plus accueilli et mieux pris en charge. Le patient se sent comme un être humain, ils se sentent plus considérés on ne se limite pas à l’acte médical. Il vous faut sa participation donc ça met un autre relationnel en place.
C'est vrai que dans l'hypnose le patient est vraiment acteur de sa prise en charge parce qu'il participe.
Oui vous ne l'hypnotisez pas, c'est une collaboration comme une danse, c'est-à-dire que vous accueillez le patient comme il est et grâce aux différentes techniques que vous avez apprises et bien vous commencez à danser avec lui. Donc si c'est quelqu'un de nerveux il faut l'amener à se calmer même si parfois c’est difficile à gérer avec des douleurs c’est comme un tango et hop ! On entre dans la danse comme des partenaires.
XII
Pensez-vous que les infirmier(e)s peuvent pratiquer l'hypnose en service sans être formés ?
Oh non, comment voudriez-vous la pratiquer ? Il faut connaître les techniques et être formé. Mais c'est comme toutes les pratiques, pour faire une prise de sang il faut de la formation et exercer ça ne s’apprend pas comme ça.
Et bien par exemple de quelle technique s’agit-il dans l'hypnose conversationnelle ?
C'est en parlant, en échangeant qu’on va amener la personne dans un état hypnotique. L'hypnose conversationnelle est une des techniques d’hypnose. Si vous voulez je vous explique en quelques mots ce qu'est l'état hypnotique.
Oui bien sur
Donc dans la journée on passe par différents états modifiés de conscience. Le plus haut c'est l'état de veille donc on mesure l'activité électrique du cerveau qui est environ à 25 Hertz et au courant de la journée on passe par des états hypnotiques dont on ne se rend pas compte, des états où l’on décroche. Et l'état le plus bas est l'état de sommeil donc là le cerveau tourne environ à 5 Hertz. Et donc qu’est-ce que l'état modifié de la conscience et l'état hypnotique ? C’est un état entre la veille et le sommeil et donc en créant cet état modifié de conscience et bien dans le cerveau ça ouvre un portail et on va accéder au cortex limbique qui est le siège des émotions et le cerveau reptilien, le cervelet là où il y a tous les mouvements automatiques. Voilà c'est cet état modifié de conscience qui va permettre au cerveau de s'auto contrôler. En parlant, on va aider la personne à focaliser son attention sur quelque chose à l'intérieur d'elle-même et à partir d’un moment elle entre automatiquement dans un état hypnotique. Mais il faut d'abord permettre à la personne d'entrer dans un état hypnotique et sans formation, même si vous lisez des bouquins c'est abstrait, c'est-à-dire qu’il faut le vivre. Et ensuite vous allez voir qu’il y a une hypnose propre à chaque thérapeute après il y a des lignes mais il faut s’adapter en fonction du patient.
En fait on parle d'état modifié de la conscience mais on travaille avec l'inconscient.
Exactement, on l’appelle état modifié de la conscience parce que l'on reste toujours conscient. Moi je préfère parler d’angramage, de programme à l'intérieur qu'on va ouvrir. Donc, l'hypnose conversationnelle est une des techniques, dans nos cultures l'hypnose se fait par la parole. Dans d'autres cultures on va prendre un petit breuvage ou des chants, des danses et même les mains mais chez nous c’est l'axe auditif qui va être utilisé pour mettre en place un état modifié de conscience.
J'ai appris que l'hypnose conversationnelle était surtout une façon de communiquer avec le langage positif.
Oui il y a un langage hypnotique, plus la voix est basse, plus c’est calmant on joue aussi sur la cadence des mots. Au début on se synchronise donc on prend la même cadence que le patient, c’est à dire consciemment parler de plus en plus lentement par anachronisme lui permettre de se synchroniser avec nous. Le but étant de calmer le patient, de baisser les ondes cérébrales et lui permettre d'entrer dans un état hypnotique.
XIII
Et comment on entraîne un état hypnotique ? Là il y a deux façons, soit on demande par exemple à la personne, « ah ben tiens vous pouvez me parler de quelque chose que vous aimez bien, de vos dernières vacances ? », on amène le patient à se focaliser sur un événement agréable de sa vie et on entre un moment là-dedans on pense plus à ce qui se passe autour. Et l'autre technique c'est la dispersion donc là on va sur des éléments extérieurs mais généralement, on ne fait pas soit l’un soit l'autre, on fait les deux éléments en même temps c’est la focalisation dispersée ou la dispersion focalisée.
4) Selon vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose ?
Déjà dans un premier temps c'est l’empathie. Il faut je pense avoir un bon contact déjà à l'accueil, pour créer l'alliance thérapeutique ça c'est important. Si les premiers contacts sont agréables, la personne se sent déjà mieux. Et puis après qu'est-ce que je pourrais dire d'autre … (réfléchie)… il faut une certaine technicité, il faut suivre une formation pour être rassuré et prendre les bonnes habitudes. L'essentiel c'est d’oser se lancer, de ne pas avoir peur et puis se dire « ça peut fonctionner où pas » tout ne dépend pas de vous. Il faut aussi tenir compte des capacités de la personne à soigner. Faire preuve de créativité, effectivement il faut se synchroniser et se dire « je fais du mieux que je peux voilà ça va pas faire de mal donc au mieux je l'aide, au pire il y a rien qui se passe et bien ce n’est pas grave. » Vous allez voir que rien que de parler et d’expliquer ça libère déjà beaucoup de tensions.
XIV
N°3 : IDE TRAVAILLANT DANS UN SERVICE DE CHIRURGIE
1) Quelle forme d'hypnose pratiquez-vous ? Pouvez-vous me l'expliquer en quelques mots ?
Oh la ! Quelle question. Je fais surtout du détournement d'attention c'est un peu compliqué parce que je n’ai pas de formation en hypnose, je me suis inscrite à une formation et j’attends la réponse. Le détournement d'attention est une forme d'hypnose que j'utilise régulièrement.
Peut-on appeler cela de l'hypnose conversationnelle ? Oui je crois que c'est ça oui.
2) Pratiquez-vous régulièrement l'hypnose ? Et si oui, lors de quels soins ? Assez régulièrement oui, souvent lors de certains pansements et en fait tous les soins qui peuvent être douloureux : sondage urinaire, voie veineuse etc. Même sur des coliques néphrétiques hyperalgiques donc rien à voir avec des soins invasifs et sur des spasmes de la vessie hyperalgique ça marche super bien. Je commence par parler tout doucement, les faire se concentrer sur ma voix et les emmener sur un sujet qu'ils apprécient. Une fois partis, ils sont uniquement concentrés sur ma voix et ça se passe très bien.
3) Comment les patients perçoivent-ils cette technique et que vous disent t'ils après avoir bénéficié de l'hypnose ?
Souvent ils me disent que le soin n'a pas été douloureux, ils me demandent quand est-ce que le soin commence alors que j’ai déjà terminé, en fait ils ne se rendent pas compte que c’est fini. Souvent ils me disent « j'ai quasiment rien senti, j'avais tellement d'appréhension mais ça s'est super bien passé ». C'est plutôt comme ça que ça se traduit chez les patients.
Comment avez-vous appris les techniques que vous utilisez ? Durant mon DU douleur il y a eu un cours sur l’hypnose avec quelques techniques, justement un fond de voix très posé, très calme sans aigus, parler vraiment dans la douceur voilà vraiment tout ce que je mets en place c’est le détournement d'attention. J’espère faire la formation pour avoir vraiment d’autres techniques. Cette technique marche bien mais il existe surement d’autres méthodes plus utilisables mais je n’en ai pas la connaissance.
4) D’après vous, quels sont les bénéfices pour le patient pris en charge ? Et ben comme dit, souvent on soulage le patient et le soin se passe mieux avec beaucoup moins de douleurs. Ils sont vraiment moins stressés et pour la suite de l'hospitalisation l’appréhension diminue et ils se sentent plus en confiance.
5) Pensez-vous que l'hypnose est un atout pour les professionnels ?
XV
Oui et bien justement, les patients ont moins mal et les soins se passent plus rapidement. C’est valorisant pour le soignant de faire un soin invasif non douloureux, le patient garde souvent une bonne image de nous donc je trouve que c'est vraiment bien. Et comme dit, on gagne parfois aussi sur la suite de l'hospitalisation parce que les patients sont moins angoissés. Créer une vraie relation de confiance avec le patient au moment de l'hypnose c’est assurer une sérénité pour la suite de l'hospitalisation.
6) Vos collègues font ’ils appel à vous lors de soins considérés comme douloureux ou montrent-ils de la réticence quant à cette technique ?
Non ils ne sont pas réticents du tout. J'ai un ou deux collègues qui m'ont déjà appelé mais souvent on n’a pas franchement le temps de faire ça. Ils font les soins techniques mais quand ils n’y arrivent plus, ils connaissent mes méthodes un peu différentes et m'appellent mais ça reste hyper rare c'est arrivé trois ou quatre fois en trois ans.
7) Selon vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose ?
C'est un peu plus compliqué (réfléchie)… je ne parlerai pas seulement de valeur c’est plus une question de personnalité, Le mot valeur m'embête un peu c'est plutôt la qualité relationnelle qui favorise l'hypnose. Si vous êtes une infirmière qui ne veut faire que de la technique vous ne ferez pas d'hypnose. Si vous n'avez pas cette dimension-là vous ne pouvez pas exercer, vous n'avez même pas idée à faire de l'hypnose. Après, si le patient est stressé et que le soignant qui doit pratiquer l’hypnose est aussi tendu ça ne va pas du tout, ça ne marche pas. Il vaut mieux avoir une voix douce, les soignants à la voix un peu grave ont plus de mal à rassurer et parfois ça se passe moins bien.
XVI
ANNEXE 6 : LES BESOINS FONDAMENTAUX DE L’HOMME101
101 V. HENDERSON : GUIDE IDE, disponible sur <http://guide-ide.com/wp-content/uploads/2014/04/3093659681_1_3_JPE2DwUu.jpg> A. MASLOW : WIKIPEDIA, disponible sur <https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/10/Pyramide_des_besoins_selon_Abraham_Maslow.png/220px-Pyramide_des_besoins_selon_Abraham_Maslow.png>
XVII
ANNEXE 7 : OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR 102
102 EVA : SMART FICHES, disponible sur <http://smartfiches.fr/var/smartfiches/storage/images/media/images/echelle-visuelle-analogique-eva/32559-1-fre-FR/echelle-visuelle-analogique-eva.png> EVS : INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR, disponible sur <http://www.institut-upsa-douleur.org/Media/Default/Images/IUDTHEQUE/ECHELLES/Echelles-adultes/institut-upsa-douleur-echelle-evs.jpg> Doloplus : disponible sur <http://jpmiss2.free.fr/Divers/SFAR_2008/dou07/html/d07_01/dou07_01-1.gif> Algoplus : INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR disponible sur <http://www.institut-upsa-douleur.org/Media/Default/Images/IUDTHEQUE/ECHELLES/Echelles-seniors/algoplus_copie-ecran[1].png>
XVIII
ANNEXE 8 : CONSCIENT VERSUS INCONSCIENT 103
103 OVER BLOG, disponible sur <http://www.unisson06.org/dossiers/relation_aide/stress_clip_image002.gif>
XIX
ANNEXE 9 : ETUDES DE PIERRE RAINVILLE104
104 INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR, Hypnose. In : Thérapies à médiation corporelle et douleur [en ligne], 2013, p. 136-138, disponible sur <http://www.institut-upsa-douleur.org/Media/Default/Documents/IUDTHEQUE/OUVRAGES/Tmcd/institut-upsa-ouvrage-therapies-mediation-corporelle-douleur-chap-7.pdf>
XX
XXI
XXII
ANNEXE 10 : GUIDE VIERGE DES ENTRETIENS SEMI DIRECTIFS
Prendre soin
1) Que signifie pour vous, prendre soin de vos patients ?
Relation soignant-soigné de qualité
1) Selon vous, qu’est-ce que la relation soignant-soigné ?
2) Que représente pour vous, une relation soignant-soigné de qualité ?
3) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de
qualité du côté du soignant ?
4) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de
qualité du côté du patient ?
5) (Pensez-vous que la relation de confiance soit un élément indispensable ?
Pourquoi ?)
6) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de
qualité du côté du soignant?
7) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de
qualité du côté du patient ?
8) Selon vous, que permet une relation soignant-soigné de qualité?
Soin douloureux
9) D’après vous, quels types de soin sont les plus susceptibles d’être
douloureux ?
10) Est-ce que des outils sont mis en place au sein de votre service ?
11) Et vous personnellement, que mettez-vous en place ?
12) Ces moyens vous semblent-ils efficaces et suffisants ?
13) Que pensez-vous des méthodes non pharmacologiques ?
14) Avez-vous vous déjà été confronté à une situation difficile à gérer et
comment avez-vous réagi ?
XXIII
Hypnose
15) Pour vous, que représente l’hypnose ?
16) Quels sont les bénéfices et les limites de l’hypnose lors d’un soin
douloureux ?
17) D’après vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour
pratiquer l’hypnose ?
18) Pensez-vous que les patients sont suffisamment ouverts et informés à cette
technique ?
19) Que vous disent-ils après avoir bénéficié d’une séance d’hypnose ?
20) (Avez-vous déjà eu recours à cette technique à l’aide d’une personne
formée par exemple ?)
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ANNEXE 10 : RETRANCRIPTION DES ENTRETIENS SEMI DIRECTIFS N°1 : IDE TRAVAILLANT DANS UN SERVICE DE SSR + LISP
Prendre soin
1) Que signifie pour vous, prendre soin de vos patients ?
Prendre soin … alors là c’est très compliqué de répondre à la question, déjà que la question, est très compliquée (rires). Prendre soin pour moi, c’est prendre soin dans la globalité. On n’apporte pas que des soins aux patients, prendre soin ça peut être la technique, le relationnel, l’empathie. Pour moi c’est prendre en charge le patient dans sa globalité. Relation soignant-soigné de qualité
2) Selon vous, qu’est-ce que la relation soignant-soigné ?
C’est la relation qu’on établit avec le patient, une relation de confiance si possible, une relation d’écoute. J’ai remarqué la dernière fois, nous avions un patient qui ne nous faisait plus confiance parce que sa chambre implantable s’était infectée. Il était persuadé que c’etait une soignante qui a mal fait quelque chose. De ce fait, la relation soignant-soigné est mis à mal et du coup pour retrouver cette confiance ce n’est pas évident. Il nous met tous sur le même pied piédestal, il vérifie quinze fois ce qu’on fait. Donc pour moi, la relation soignant soigné c’est ça, c’est vraiment la relation de confiance que le patient peut avoir envers toi car il te fera confiance aveuglement et la relation d’empathie. Cela est d’autant plus vrai en soins palliatifs, où on pourrait rajouter la famille à la relation soignant-soigné car une relation existe également avec elle.
3) Que représente pour vous, une relation soignant-soigné de qualité ? La qualité actuellement on ne l’a pas. Pour avoir un soin de qualité il faut avoir du temps et actuellement le temps on ne l’a pas. On prend sur nous pour faire un soin de qualité, qu’on juge de qualité, c’est à dire qu’on va prendre le temps pour le patient, être à l’écoute, Alors là je ne parle pas du soin en général car je considère que le soin technique tu le maîtrises, je parle du soin relationnel pur. Un soin de qualité c’est un soin où tu as le temps d’expliquer le soin au patient, de l’écouter, de parler d’autre chose pendant le soin si il a besoin, enfin prendre du temps. Actuellement le temps nous manque et la qualité dépend du temps. Mais bon, en cinq minutes on peut très bien faire un soin de qualité mais il faut être centré sur son patient.
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4) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du soignant ?
Ah ben voilà, le temps (rires), l’empathie que tu peux avoir envers ton patient car parfois ça ne passera pas avec certains patients, la relation pourra être de qualité mais ça sera quand même froid. Il y a également ton caractère, plus ou moins sociable, mais si tu travailles dans une unité de soins palliatifs comme nous, tu l’as demandé et tu as ce côté relationnel. La technique aussi, se former, il ne faut pas oublier qu’une fois que tu auras ton diplôme tu ne sauras pas tout, moi en vingt-deux ans je me forme encore. La qualité c’est aussi maîtriser tes soins, savoir ce que tu fais, pourquoi tu le fais, ce qui en découle etc. Si tu les maîtrises le patient va observer ta gestuelle, surtout lorsqu’ils sont dans un lit à rien faire, ils n’ont que ça à faire de vérifier ce que tu fais, et si ce que tu fais leur semble parfait, le patient va avoir confiance. En résumé il faut du temps, te former, des soins de qualité et le côté relationnel.
5) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du patient ?
Le patient va voir le soin qu’on lui fait, ce qu’on lui apporte. Si il voit qu’on a bien fait le pansement il est content mais lui ce qu’il veut avoir c’est une infirmière sympathique qui va lui parler, prendre du temps, c’est toujours une question de temps. Un patient où tu rentres dans la chambre, tu fais parfaitement ta prise de sang mais que tu lui à peine dis bonjour, il va se dire « cette infirmière ci franchement … ». Le patient a que ça à faire d’être dans un lit et il a besoin d’être materné, chouchouté dans la plupart des cas. Donc lui la qualité, il va la baser sur le temps qu’on lui accorde où il aura l’impression d’être important, unique. Nous on a vingt-cinq patients pour une infirmière, si tu lui accordes même cinq à dix minutes il va se sentir unique car quand on est malade on se sent unique. Quand on dit à un patient « je n’ai pas le temps j’ai vingt-cinq autres patients » il s’en fiche, lui est malade et ne pense qu’a lui et cela est normal. Lorsque tu sais que tu as dix ou quinze minutes pour piquer une chambre implantable, tu vas le faire bien et tu vas dire à ton patient « je suis là pour vous » et rien que d’entendre cela et il va se dire « elle est là, pour moi, pendant dix minutes».
6) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de qualité du côté du soignant ?
On revient toujours au manque de temps, des fois tu rentres dans la chambre tu as à peine le temps de dire bonjour, et tu vas faire ton soin hop-hop-hop, ton patient se sentira délaissé, toi frustrée parce que tu n’as pas eu le temps de faire quoi que ce soit correctement. Actuellement la frustration chez les soignants est très grande. Egalement le côté relationnel qui ne se fait pas avec le patient parfois, on ne peut pas être charmant avec tout le monde, parfois ça ne passe pas. Si tu n’es pas à l’aise avec ton soin aussi, si tu es jeune infirmière et que piquer une chambre implantable te fait peur, tu vas être stressée, concentrée sur ton soin et pas sur ton patient. Il va ressentir ton stress, le fait que tu ne sois pas à l’aise, forcement il ne va pas avoir confiance ce qui peut bloquer.
7) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de qualité du côté du patient ?
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Cela peut être plein de choses aussi. Il peut s’être réveillé de mauvaise humeur tout comme nous parfois. Un matin il peut avoir des douleurs, ne pas avoir envie de parler, vouloir qu’on lui foute la paix, il a peut-être appris une mauvaise nouvelle qui est encore difficile à gérer. A ce moment il va te rentrer dedans mais bon ça arrive. Ça va peut-être entraver la relation du jour mais le lendemain il sera peut être de nouveau bien. C’est très fluctuant chez les patients il ne faut pas se dire « holà il m’a envoyé paître », on est des humains, on marche sur l’état du jour, ça peut être eux comme nous. Après ton patient peut ne pas te supporter aussi, tu as une tête qui lui revient pas (rires), malheureusement ça arrive. La confusion du patient, un jour il va t’aimer et plus le lendemain. Et, si le patient juge que tu n’es pas très sure de ce que tu fais, il ne va pas avoir confiance. Nous un patient refusait qu’une infirmière particulière entre dans la chambre, c’était un problème car nous sommes une infirmière par poste donc quand il fallait faire des soins très importants et que c’était elle on les reportait. Il ne lui faisait pas confiance et l’avait pris en grippe.
8) Selon vous, que permet une relation soignant-soigné de qualité ? Elle permet tout, elle permet un soin de qualité. Dès qu’on a une bonne relation avec le patient, il va se sentir à l’aise ce qui va lui permettre d’échanger, de se confier parfois même pendant un soin, de libérer sa parole. Nous, ça nous permet de nous sentir à l’aise car on va pouvoir faire un soin sans stress, parce que quand tu rentres dans une chambre la boule au ventre en te disant « qu’est-ce qu’il va me dire aujourd’hui ? » ce n’est pas agréable. Nous avons déjà une fonction très difficile, très fatigante émotionnellement et si en plus on doit faire des soins en étant stressé en entrant dans la chambre du patient ça ne va pas. Alors que quand tu es à l’aise, le patient se sent bien et le soin ne se fait pas dans le stress. Soin douloureux
9) D’après vous, quels types de soin sont les plus susceptibles d’être douloureux ?
Toutes les douleurs induites par les soins, cela va du soin de nursing au soin technique, tous les soins. Rien que de faire un change ou parfois de toucher un patient peut être douloureux pour lui. Certains patients on ne peut pas les toucher lorsqu’ils ont des allodinies. Du coup, c’est frustrant car quand on a des patients pas bien, tu aimerais leur faire un massage, les toucher, leur prendre la main c’est impossible. Cette empathie que tu peux avoir peut lui créer une douleur et c’est difficile à comprendre surtout pour les familles. Tous les soins peuvent être douloureux et cela dépend de la tolérance du patient, certains supportent des douleurs que d’autres ne supporteraient absolument pas. La douleur est subjective et personnelle, un patient chez qui tu vas faire une prise de sang va tomber dans les pommes tellement il aura eu mal et un autre, tu feras des trucs pas possible, des gros pansements, il ne sentira rien. Il faut vraiment s’adapter au patient et à ce qu’il ressent.
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10) Est-ce que des outils sont mis en place au sein de votre service ?
Oui, nous avons les conditionnels, donc tout ce qui est traitement avant soin sont systématiques. Les aides-soignantes sont formées. On ne touche pas un patient avant la toilette s’il n’a pas eu son conditionnel. Dès qu’on considère qu’un patient est douloureux, qu’on l’a ciblé douloureux, on fait un traitement avant soin c’est systématique, c’est en général du pallier un ou deux ça dépend. Nos médecins sont gériatres mais aussi palliatologues donc tout ce qu’ils considèrent efficace pour les soins palliatifs ils l’ont mis pour le service de SSR parce qu’un patient en SSR, même s’il n’est pas mourant il a les mêmes douleurs qu’un en soins palliatifs. Il y a une égalité parfaite dans notre service.
11) Et vous personnellement, que mettez-vous en place ? Nous on gère tout ce qui est conditionnel avant soin, c’est nous qui les donnons en général une heure avant le soin. On prévient les aide-soignantes de l’heure à laquelle ils les ont eu comme ça elles savent à quelle heure elles peuvent faire la toilette, elles ne touchent pas le patient avant. Si on donne un conditionnel et que le patient est malgré tout douloureux, les aide-soignantes arrêtent la toilette et on donne autre chose. Là, c’était pour les soins de nursing. Après pour ce qui concerne les soins techniques, on s’adapte aux conditionnels. Si on a besoin de repiquer une chambre implantable, on va mettre de l’EMLA avant, pareil pour des cathéters difficiles à piquer. On a également le MEOPA avant les pansements si besoin, au niveau médicamenteux on a vraiment pas mal de trucs, on peut avoir un large panel. Après prévenir le patient, le rassurer etc… C’est dans la relation d’aide et dans la relation soignant-soigné.
12) Ces moyens vous semblent-ils efficaces et suffisants ? Oui enfin dans notre service, je parle toujours de chez nous parce qu’on a la chance d’avoir des médecins formés, une infirmière en soins palliatifs et j’ai mon DU douleur donc j’ai pu sensibiliser tout le monde. Dans d’autres services ça ne sera pas le cas. Au niveau médicamenteux les médecins sont vraiment très ouverts c'est-à-dire que si on leur dit qu’un Actiskenan 5mg donné avant soin ne suffit pas car le patient a une Algoplus à 3/5 et bien le lendemain il aura du 10mg. C’est bien pris en charge. Les infirmières, aide-soignantes et même les agents de service hospitaliers sont tous sensibilisés et formés aux soins palliatifs, ils connaissent les allodinies, les soins douloureux etc. Ils ont fait une formation de trois jours. Le fait que j’ai demandé mon DU douleur a été une démarche tout à fait personnelle et très égoïste parce que je voulais justement comprendre. Quand tu as quelqu’un qui est sous morphine et que tu donnes du Dafalgan, ce n’est pas très logique, ou alors on lui donne des antiépileptiques on se dit « mais quel est le rapport ? ». Ce DU m’a permis de tout comprendre et du coup d’être plus à l’aise avec les soins.
13) Que pensez-vous des méthodes non pharmacologiques ? Très bien, ça marche ! J’étais peu adepte de la chose et vraiment récalcitrante mais j’ai testé, j’ai été opéré sous hypnose quatre fois et sincèrement, j’adhère. Toutes les méthodes de relaxation, toucher, massage ça détend le patient, il y a vraiment une corrélation entre le stress et la douleur. Quand tu es stressé la douleur augmente, quand tu as mal quelque part même toi tu fais l’expérience de te dire « j’ai pas mal, j’ai pas mal », tu te relaxes et la douleur va s’atténuer et bien là c’est
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pareil. Et puis psychologiquement, le patient se sent mieux. Là nous avons une dame en soins palliatifs elle a autant de traitements homéopathiques que de traitements conventionnels. Elle a l’impression et c’est peut-être vrai, que si elle n’avait pas pris ce traitement là pendant des années, elle serait peut-être déjà partie. Donc le mental fait beaucoup dans le soin, on te dit toujours que si tu as un cancer et que tu es motivée, c’est plus facile de guérir et de supporter la maladie. Tout ce qui est hypnose, toucher relationnel, homéopathie ça peut très bien aider. Si ça ne guérit pas ça aide au moins à supporter la maladie et les épreuves qui s’en suivent.
14) Avez-vous vous déjà été confronté à une situation difficile à gérer et comment avez-vous réagi ?
Je prends l’exemple d’une dame que nous avons eu il y a quelques années de 41 ans avec un néo envahissant du vagin et de l’utérus. Toutes les métastases s’étaient localisées au niveau du bassin, du fémur et de la colonne vertébrale. Au niveau du vagin elle avait une plaie béante. Nous pouvions difficilement la toucher, elle était sous Morphine, Midazolam et les anesthésistes ont fini par lui faire une péridurale en systématique pendant dix jours, nous n’avions jamais fait ça. Les anesthésistes descendaient tous les jours pour voir si la péridurale était en place, fonctionnait parce on avait du mal à gérer. La péridurale endormait tout le bas du corps et on arrivait à peu près à faire le soin. Même la petite toilette était difficile, on lui versait de l’eau car elle avait une vulve énorme, plus de peau, c’était à vif. Il nous fallait du temps, la toilette nous prenait une heure voire une heure trente à deux et on est que quatre soignants le matin pour vingt-cinq patients, qu’il faut quasiment tous laver. On était frustrées car on n’avait pas le temps pour cette patiente et dès qu’on se prenait le temps on était frustrée car on avait moins de temps pour les autres. C’était tellement douloureux qu’on a essayé toutes les méthodes possibles et imaginables. Là du coup on a décidé de la transférer en unité de soins palliatifs, car là-bas il y a le personnel adapté. A l’époque, ils pouvaient mettre en place des médicaments qu’on ne peut pas mettre dans d’autres services. Nous avons mis en place beaucoup de moyens, elle avait une rampe de six pousse seringues électriques, on se serait cru en réanimation. Ç’était difficile de la laisser partir, car passer le relais c’est frustrant mais elle était contente et comprenait notre choix. Elle a encore vécu cinq mois en unité de soins palliatifs avant de décéder. Hypnose
15) Pour vous, que représente l’hypnose ? Alors l’hypnose pour moi, c’est une méthode complémentaire car en général ça ne calme pas les douleurs mais ça les limite et permet au patient de s’évader pendant un soin. Chez nous, pas mal de personnes sont formées en hypnose mais par manque de temps on ne peut pas vraiment le mettre en place parce qu’il faut d’abord faire une induction au patient, le conditionner et il faut qu’une personne soit attitrée durant le soin. Notre infirmière en soins palliatifs est là vraiment pour des soins très douloureux.
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16) Quels sont les bénéfices et les limites de l’hypnose lors d’un soin douloureux ?
Le dernier patient que nous avions avait une gangrène des deux pieds qui montait jusqu’aux genoux et faire le pansement était compliqué. Il était sous Morphine, on faisait une injection de Midazolam avant le soin et il avait de l’hypnose pendant le soin. Ça lui permettait vraiment de mettre une barrière entre ses pieds et sa tête. Ça permet vraiment, en complément, pour un soin douloureux, de faire en sorte que le soin se passe un peu mieux. Après pour quelqu’un qui n’est pas bien, stressé, ça permet vraiment de le relaxer. Il y a des patients qui n’adhèrent pas, donc ça dépend du patient. Moi je ne suis pas formée en hypnose, j’aimerai mais je suis formée à la relaxation. La relaxation c’est un petit début d’hypnose, ça équivaut à l’induction en hypnose et ça permet vraiment de relaxer le patient et de s’évader. Tout cela je l’ai appris lors de mon DU douleur. Et concernant les limites ça va être le patient qui va te les donner. Un patient qui est stressé où qui n'adhère pas on ne pourra pas le faire de toute façon, il va te le dire lui-même. Il faut vraiment un patient qui n’est pas confus ou agité. Il faut vraiment que le patient soit coopérant qui a bien compris le bien-fondé de la chose et le bénéfice qu'il peut en tirer. Je sais qu'une fois notre infirmière en soins palliatifs a voulu faire de hypnose à un patient très stressé qui venait d'apprendre une très mauvaise nouvelle donc il a commencé à se relaxer pendant l'induction et d'un coup il a ouvert les yeux et a dit « non ça ne va pas moi il faut que je parle » l'infirmière a arrêté le soin et a dit « d'accord on parle de quoi » et donc a parlé de la nouvelle qu'il venait d'apprendre, de son cancer qui avait évolué etc. On ne part pas pour faire une hypnose de cinq minutes, il faut vraiment avoir le temps pour le patient, qu'il sente que tu es là pour lui et qu’il puisse se relaxer.
Donc on pourra plutôt utiliser l'hypnose conversationnelle dans ce cas ? Oui, j’appelle cela de la relaxation. Pour moi quand tu n’as pas le temps tu vas faire cinq ou dix minutes de relaxation avec ton patient mais pas de l'hypnose. Tu vas parler au patient il va avoir les yeux fermés mais tu ne l'as pas induit. Le monsieur à qui on a fait de l'hypnose pour sa gangrène des pieds avant de mettre en place le Midazolam et autres on a essayé la relaxation. Pour l'hypnose, il faut vraiment du temps, d'ailleurs tous ceux formés dans mon service depuis deux ou trois ans ont réellement réalisés deux ou trois séances d'hypnose par manque de temps et puis les patients ne sont pas forcément conditionnés.
17) D’après vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose ?
Alors… (réfléchie) l'empathie, le calme. Un soignant stressé ne va pas faire de l'hypnose parce que le patient va le ressentir. Il faut vraiment prendre le temps, comme pour un soin technique, tu considères que l'hypnose est un soin à part entière. Il faut aussi que l'équipe adhère parce que faire de l'hypnose c'est passer du temps à ne rien faire en pratique donc il y a des soignants qui ne sont pas adeptes. Dans notre équipe c'est acquis, si l'infirmière ou l'aide-soignante dit je vais faire un temps d'hypnose et bien c'est un temps pour le service où elle n'est pas dans le soin. Il faut que la soignante ai le temps, soit calme, posée, disponible en fin de compte. Il faut aussi être empathique, de toute façon si tu n'as pas d'empathie tu ne te formeras pas à l'hypnose. Je trouve que l’hypnose est très intime, en général tu lui demandes ce qu'il aime ou pas, pour vraiment le faire partir. Quand je me suis
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fait opérer, l'anesthésiste me caressait en même temps qu'elle me faisait l'hypnose mais je lui avais donné mon accord, c'était vraiment très tactile. Si tu n’aimes pas toucher les patients, tu ne fais pas d'hypnose, et si tu n'es pas dans le relationnel tu ne fais pas du soin palliatif non plus.
18) Pensez-vous que les patients soient suffisamment ouverts et informés à cette technique ?
Non, non. Parce que c'est encore un traitement genre marabout (rires) avec tout ce qui est homéopathie, ostéopathie. Alors moins en Alsace parce qu’il y a l'Allemagne à côté, les allemands sont très plantes, ostéopathie, chiropractie etc. Moi je viens du Sud et là-bas quand on te parle d'ostéopathe tu te dis « c'est quoi ce charlatan?» ce n’est pas encore dans les mœurs et je pense que c'est pareil pour l’hypnose. L'hypnose chez les personnes âgées c'est « il va m'hypnotiser, me demander de faire des trucs bizarres »(rires).Notre infirmière en soins palliatifs a fait quelques séances mais les patients étaient orientés, informés, elle leur a bien expliqué ce que c'était, les bénéfices qu'ils pouvaient en tirer. Si il voit vraiment que ça peut l'aider il adhère, par contre si il constate que ç’est inefficace il dira « je ne veux plus ça ne sert à rien. » Il faudrait former plus les gens, expliquer plus, mais maintenant ça commence. Quand les gens regardent l’hypnose à la télé, c'est l'hypnose de spectacle, l'acteur ou l'actrice a été hypnotisé et il a commencé à faire la poule ou autre donc les gens se disent « oui elle va me faire de l'hypnose mais elle va me demander quoi après? ». Il y a des a priori, de toute façon, il faut vraiment prévenir ton patient et lui expliquer ce que c'est l’hypnose et ce que ça peut lui apporter. L'information n'est pas suffisante même auprès des soignants, il y en a qui n'adhèrent pas parce qu'ils n'en ont jamais vu faire donc pour eux, ça ne sert à rien.
19) Que vous disent-ils après avoir bénéficié d’une séance d’hypnose ? En général ils sont super zen (rires). Alors il y en a qui partent, d'autres pas complètement. Moi je ne l'ai pas fait mais je l'ai vu, les patients sont généralement relaxés, ils ont vécu le soin différemment. Quand ils ont mal ils considèrent les soins comme une agression et là le soin n'était plus une agression et du coup le patient a ressenti l'équipe différemment. Ce patient avec qui on a fait l’hypnose avait déjà peur et que non intentionnellement j'allais lui faire mal. En fin de compte il m'a dit « je suis parti je sentais que vous faisiez des choses mais je ne les ai pas ressenti comme une agression ». Et ça dure quelques temps après, dans la journée, ils appréhendent moins. Les douleurs induites par les soins c'est ça, si on peut les éviter, le patient ne va pas avoir une phobie du soin, parce que certains, avant même de rentrer dans la chambre, ils ont déjà une forte douleur. Si tu enlèves cette barrière d'angoisse et bien du coup il pensera « oui on va me faire le pansement, ça ne va pas être agréable mais je sais qu'ils vont tout faire pour que j'ai moins mal. »
20) Avez-vous déjà eu recours à cette technique à l’aide d’une personne formée par exemple ?
Oui. J'ai déjà fait un soin pendant que l'infirmière en soins palliatifs faisait l’hypnose et je l'ai également fait au niveau personnel. Dans le DU douleur on parle d'hypnose mais on n’est pas formé à ça, on est formé à la relaxation. En général quand je fais un soin très douloureux, j’explique au patient ce que je vais lui faire et je lui donne le traitement avant soin pour qu’il se sente déjà mieux. J'ai des collègues qui parlent du soin « alors là je vais nettoyer » mais il ne faut pas, ça centre trop l'esprit du
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patient sur le soin et du coup il a mal. Il faut vraiment le faire partir, lui dire que tout va bien pour qui se relaxe. Le monsieur qui avait la gangrène, avant de lui faire le soin, je lui ai dit « ne vous occupez pas de ce qui se passe en bas ». Ce n'était pas de l'hypnose, je ne l'ai pas induit mais on a parlé de son chien qu'on avait d’ailleurs fait venir à l'hôpital. Il s'est focalisé sur autre chose que sur ses pieds et il m’a dit ensuite « j'ai eu moins peur. » L'anxiété majore la douleur, et l'anxiété je l'avais calmée donc la douleur était amoindrie. Il faut te dire que le médicament ça n'est pas le remède miracle il faut vraiment le relationnel, l'écoute etc.
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N°2 : IDE TRAVAILLANT EN SISSPO
Prendre soin
1) Que signifie pour vous, prendre soin de vos patients ? Le prendre soin est assez vaste, ça va couvrir tous les besoins physiologiques de la personne, mais aussi les besoins psychologiques sociaux et spirituels. Notamment en soin palliatif, on est assez attentif à la prise en charge globale de la personne. On ne se fixe pas que sur le symptôme ou la douleur, on va vraiment prendre en compte toute la dimension émotionnelle, affective, tout ce que ça va aussi englober et impacter chez ces patients. Au niveau de leur métier par exemple, leurs croyances, la spiritualité. Je pense que le prendre soin en tout cas coté soignant c’est couvrir tous les besoins et y répondre au mieux quotidiennement. Relation soignant-soigné de qualité
2) Selon vous, qu’est-ce que la relation soignant-soigné ? C’est une relation avant tout de confiance, je pense que c’est le maitre mot. S’il n’y a pas de confiance on ne peut pas être efficace. Même si c’est pour soigner une douleur, ça peut paraitre être un phénomène purement physiologique mais si la confiance n’est pas installée, on n’a pas beaucoup de chance de pouvoir y répondre parce qu'avec la douleur, il y a toujours une part d’anxiété, de représentation etc. Je pense que s’il n’y a pas de confiance dans la relation, il n’y a pas d’efficacité. Avant toute chose, il y a de la confiance et j’ai envie de dire de l’expérience, évidemment on ne se comporte pas de la même manière avec un patient quand on commence que lorsque cela fait plusieurs années que l’on travaille. L’expérience va alimenter la confiance en soi en tant que soignant et ça va se répercuter dans la confiance qu’on va installer dans la relation. Je pense que c’est une belle évolution.
3) Que représente pour vous, une relation soignant-soigné de qualité ? Une relation soignant-soigné de qualité c’est le patient qui est satisfait de la prise en charge, il est effectivement notre guide, notre boussole, si on n’est pas efficace on va vite le ressentir. Alors comment ça va s’exprimer ? Et bien le patient est soulagé, il va nous remercier. Se sentir utile dans notre fonction de soignant, sans basculer dans la dévotion et dans de l’hyper disponibilité, parce qu’on peut vite basculer dans du burn out. Il faut vraiment trouver le juste équilibre, afin de pouvoir répondre aux attentes des patients.
4) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du soignant ?
Je reviens sur l’expérience, c’est indéniable pour moi. Je pense qu’Il faut des qualités humaines. Le choix de l’orientation est aussi important. C’est un critère qui est trop peu pris en compte quand les nouveaux DE postulent dans un hôpital. Ils souhaitent aller à tel endroit parce qu’ils ont une certaine sensibilité et ils vont se retrouver dans un service qu’ils n’ont pas forcement demandé. Pour moi, on prend des risques parce que ça décourage la personne qui veut se former et surtout, je pense qu’on a tous une prédisposition en tant que soignant, à s’orienter vers une
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disciplinaire plutôt qu’une autre. La formation ce n’est pas seulement l’expérience, on peut être trente ans au contact des patients mais si on ne se forme pas régulièrement, on tombe vite à coté, d’où aussi mes nombreuses formations. Chaque année, j’ai fait quelque chose car on peut vite tomber dans une sorte de routine alors qu’on a toujours plein de choses à apprendre en formation continue, je pense que ça c’est la base. Il faut aussi des qualités d’empathie sans tomber dans de la sympathie. Etre bien dans sa vie personnelle est aussi important afin d’être disponible pour les autres.
5) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du patient ?
Ça va être plus difficile parce que le patient « subit » un peu sa situation. Il n’y a pas de critères mais je pense que ça sera le contexte thérapeutique dans lequel il évolue, c’est sûr qu’on ne va pas nouer la même relation dans un contexte de soins palliatifs où se trouve la fin de vie avec des questions existentielles, qu'avec quelqu’un qui vient se faire opérer de l’appendicite et repart le soir voire le lendemain et qui a pas forcément les mêmes questionnements. On ne va pas nouer les mêmes relations, ce qui ne veut pas dire qu’il n’y a pas de relation dans les secteurs ou il n’y a rien de grave mais émotionnellement et relationnellement ça n’implique pas les mêmes enjeux. Je pense que le contexte dans lequel le patient se trouve est important. Ce qui joue aussi, c’est la personnalité et l’inter individualité de chacun, comment les gens sont dans leur vie personnelle, forcement cela aura un impact sur le soin, même du point de vue du soignant d’ailleurs.
6) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de qualité du côté du soignant?
Je reviens sur la personnalité ça c'est clair, la timidité, des traits de caractère qui vont limiter la relation et qui pourrait même la limiter au sens personnel du terme. Après on dit souvent, qu’on dissocie la vie personnelle des gens du professionnel, je pense que c’est difficile parce qu’on ne peut pas vraiment cacher qui on est en tant que soignant. On peut se mettre toutes les barrières et faire toutes les formations de la terre, si on n’est pas tourné vers l’autre ça va être difficile, déjà ça c’est important. Et ensuite, je pense que c’est aussi le contexte personnel dans lequel on accompagne les gens. Dans l’hypnose, je ne vais pas être aussi efficace si j’ai appris une bonne nouvelle, que je suis dans une bonne phase, bien reposé que si je suis fatigué ou qu’on m’a annoncé une mauvaise nouvelle, c’est logique, ça va forcément impacter la relation.
7) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de qualité du côté du patient ?
J’y reviens mais ce n’est pas forcément un indicateur fiable : le contexte de gravité. On peut nouer une relation efficace dans les choses pas graves du tout mais dans les choses plus graves, soit ça passe soit ça casse. Soit le patient va être hermétique parce qu’il ne supporte pas ce qu’il est en train de vivre, du coup il va se fermer et ne pas décrocher un mot, ou au contraire, ça va l’ouvrir à des prises de conscience. Une patiente que j’ai vu ce matin, m’a parlé de son cancer et m’a dit « j’ai subi des choses graves dans mon corps et cela a changé ma vie, je vois les choses beaucoup plus sereinement, je profite de l’instant présent, je me sens
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heureuse au quotidien. » Le contexte thérapeutique peut être selon limitant ou aidant.
8) Selon vous, que permet une relation soignant-soigné de qualité? Je pense que ça optimise la guérison et le traitement. Quelqu’un qui se sent bien dans un établissement de soin, qui est bien encadré, bien épaulé parce que la relation de confiance est là, il y a 9 chances sur 10 pour que la prise en charge se déroule bien, le patient se sentant en confiance, il n’y a pas de problèmes. Combien de patients ayant été traités dans les hôpitaux gardent un souvenir très médiocre parce qu’ils se sont sentis comme des numéros, sans qu’on leur adresse la parole ou quand ils ont eu mal on n’a pas forcement pris en compte leur douleur. Ça laisse un traumatisme, je pense que c’est important, pour moi c’est le maitre mot, s’il n’y a pas relation il faut changer de boulot j'ai envie de dire. Soin douloureux
9) D’après vous, quels types de soins sont les plus susceptibles d’être douloureux ?
Alors la pareil, je vais être encore être un peu vague, ça va dépendre de chaque personne, de la manière doit le soignant fait le soin, comment il est conduit. On sait quand même qu’il y a des soins très invasifs, les retraits de redons par exemple sont très douloureux, les ablations de fils dans les amputations sont des soins assez rudes et douloureux, plus qu’une glycémie capillaire par exemple. Après, il y a des gens qui se font piquer le doigt tous les jours et qui en ont aussi ras le bol. Dans les soins infirmiers, il y a aussi une notion de répétition, un soin peut ne pas être douloureux mais s’il est fait tous les jours cela peut vite devenir pénible pour le patient tout comme un gros soin lourd et douloureux mais vu qu’il est fait qu’une fois cela ne va pas prendre une grande place chez lui. Après dans les soins pénibles, il y a la pose de sonde naso-gastrique, c’est souvent un soin mal vécu par les patients car il n’est pas forcément bien prémédiqué, ils le vivent pas trop bien tout ce qui va être par exemple retrait de drains. Les injections en règle générale sont plutôt bien vécues mais quand c’est répété ça devient souvent saoulant pour les gens.
10) Est-ce que des outils sont mis en place au sein de votre service ? Oui ! Moi je ne suis pas dans un service où il n’y a pas des patients, je suis dans une équipe mobile, on se déplace dans les services. Les pratiques sont un peu hétérogènes, ça va dépendre des habitudes des équipes mais en règle général en cancérologie on a quand même une bonne habitude de la prémédication parce qu’on travail vraiment avec une maladie grave. Les gens ont beaucoup de soins invasifs, on essaye au maximum de cadrer toute la prémédication. Oui les pratiques sont là, ça va être l’utilisation du gaz MEOPA, un patch EMLA, des prémédications morphiniques pour des soins ou l’hypnose.
11) Et vous personnellement, que mettez-vous en place ? Personnellement c’est l’hypnose que je propose en accompagnement de soins douloureux. Je l’utilise pour les poses de sites implantables par exemple, des poses de cathéters, pour des soins invasifs comme des biopsies de seins, hépatiques, des
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repérages mammographiques. Aussi des soins douloureux où il n’y a pas grand-chose qui est proposé en prémédication, l’EMLA marche mal car c’est profond. A mon niveau ça va être pas que, mais c’est essentiellement l’hypnose.
12) Ces moyens vous semblent-ils efficaces et suffisants ? A moi ils me semblent efficaces, suffisants mais souvent sous utilisés. C'est-à-dire que les soignants n’ont pas forcément envie de s’embêter à mettre un patch une heure avant, pas toujours envie de mettre un gel dans le nez avant la pose d’une sonde naso-gastrique. On se dit que c’est des trucs qui font perdre du temps mais ça n’en fait pas perdre parce qu’un soin qui se déroule bien, on a pas besoin de s’y reprendre à trois fois donc l’un dans l’autre … c’est ce qu’on essaye de faire passer comme message dans notre unité c’est que plus vous serez vigilant à la préparation de la douleur, moins les gens seront inconfortables, ça se passe bien et ça favorise la relation de confiance. Un patient qui a mal ne fait plus confiance en l’équipe de soin.
13) Que pensez-vous des méthodes non pharmacologiques ? Je suis très convaincu ! Après moi je reste quand même très cartésien même si je propose de l’hypnose, je ne m’embarque pas dans un tas de thérapies alternatives. On est en plein boum dans les thérapies complémentaires, certaines sont validées scientifiquement et d’autres ne le sont pas. Moi je suis très pragmatique, j’utilise l’hypnose parce que c’est une thérapie qui a fait ses preuves scientifiques comme l’acuponcture, l’ostéopathie et le tai chi qui sont d’ailleurs les 4 thérapies complémentaires reconnues par l'Académie de médecine depuis 2013 et ça c’est important. Il y a plein d’autres thérapies comme la sophrologie, les barreurs de feu, l’homéopathie etc. Le problème est que toutes ces autres thérapies, même si les gens disent que ça marche, n’ont jamais été évaluées scientifiquement. Tant que ça n’est pas évalué scientifiquement c’est dur de dire qu’il le faut à l’hôpital. Je dis souvent aux gens qui utilisent la thérapie complémentaire « si vous voulez prouver que ça fonctionne faites des études sur votre disciplinaire et si ça fonctionne vous pourrez l’implanter », nous actuellement au service on fait trois études sur l'hypnose.
14) Avez-vous vous déjà été confronté à une situation difficile à gérer et comment avez-vous réagi ?
Alors la oui quotidiennement même ! On est appelé que quand il y a des problèmes, des situations difficiles de soin douloureux. C’est par exemple le patient qu’on ne peut pas installer sur la table de radiothérapie parce qu’il a très mal. On va alors nous appeler. Nous c’est notre quotidien quasiment j’ai envie de dire, on n’est pas appelé toutes les heures mais il y a toujours une équipe de soin en difficulté sur un sujet donc on arrive avec le médecin et on cherche des solutions. Oui ça arrive régulièrement surtout en cancérologie, il y a tellement d’examens douloureux, ce n’est pas forcement l’examen qui est douloureux mais le patient peut avoir des douleurs à cause de la maladie donc du coup, une simple radio peut devenir la galère.
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Hypnose
15) Pour vous, que représente l’hypnose ? Maintenant, j’ai une vision très scientifique de l’hypnose, je n’ai plus une vision comme le grand public peut l’avoir. C’est un état modifié de la conscience qu'on expérimente au quotidien sans s'en rendre compte. On exploite un état, dont on se sert sans s’en rendre compte, à des fins thérapeutiques. Je dirai que l’hypnose est une alternative à beaucoup de choses, pas à tout mais à beaucoup de choses.
16) Quels sont les bénéfices et les limites de l’hypnose lors d’un soin douloureux ?
Les bénéfices sont de donner au patient la possibilité de se défocaliser du phénomène douloureux grâce à des techniques de défocalisation, de dissociation et donc de sa douleur. Par contre effectivement, les limites vont être les patients sourds, handicapés, qui ont des troubles cognitifs pour la concentration et toutes les contre-indications à l’hypnose dont les patients bipolaires, ceux avec des troubles psychotiques et aussi le patient qui refuse de faire de l’hypnose. Pus une autre contre-indication majeure c’est le thérapeute qui expérimente hors de son champ de compétences. Personnellement, je ne ferai pas d’hypnose pour la psycho par exemple, je pratique vraiment pour la douleur.
17) D’après vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables à la mise en place de l’hypnose ?
Déjà je pense qu’il faut avoir des bonnes bases d’empathie et de relationnel. Avant de commencer l’hypnose c’est bien de faire des formations sur la relation soignant-soigné et la relation d’aide de Carl Rogers etc. Ça pose les bases, on l’enseigne un peu à l’école d’infirmière mais elle n’est souvent pas aboutie, pas poussée. L’hypnose va vraiment compléter la relation d’aide et à un moment donné alors moi je dis souvent, j’en parle d’ailleurs dans mon bouquin, ça va s’imbriquer dans trois choses chez le soignant : d’un côté il y a la relation d’aide, d’un côté l’hypnose notamment l’hypnose conversationnelle pour les mots à utiliser et ne pas utiliser etc. et tout ce qui est sémantique et puis le troisième c’est l’éducation thérapeutique car c’est aussi ce qui fait la spécificité de notre profession c’est le conseil en santé. Quand ces trois bases se rejoignent et que nous les maîtrisons bien, on peut vraiment être un bon soignant.
18) Pensez-vous que les patients sont suffisamment ouverts et informés à cette technique ?
Maintenant un peu plus. Quand j’ai commencé en 2011, ils ne connaissaient pas bien, ça faisait souvent peur. J’ai rarement des gens qui m’ont dit non car quand on a très mal, des douleurs, on est prêt à tout essayer. J’ai rarement eu des réticences à l’utilisation de l’hypnose. Après ce qui nous dessert un peu, ce sont les médias avec Messmer et compagnie, c’est de l’hypnose de spectacle qui n’a rien à voir avec l’hypnose médicale. Même si on apprend des techniques qui s’en rapprochent, ça n’a pas d’intérêt thérapeutique au quotidien pour le patient. Après effectivement, on peut se retrouver face à des gens qui ont une mauvaise représentation de l’hypnose. C’est à nous de recadrer et d’expliquer la différence
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entre l’hypnose de spectacle, qu’ils voient à la télé et l’hypnose médicale, Ericksonienne.
19) Que vous disent-ils après avoir bénéficié d’une séance d’hypnose ? Souvent il y a une grande détente, un grand bien-être qui s’installent même si ce n’est pas ce que l’on recherche en hypnose. J’insiste souvent sur le fait que ce n’est pas une séance de relaxation, ça n’a rien à voir mais il y a un bénéfice musculaire juste après et une déconnection, souvent les gens ont l’impression qu’ils ont coupé entre le moment où on a commencé et le moment où ils reviennent, il y a un petit temps de décalage, c’est ce qu’on appelle une distorsion du temps en hypnose, c’est un décalage entre le vécu et la durée réelle de la séance. Puis ce qui va se passer après, c’est parfois une amnésie, les gens ne se rappellent pas du tout de ce qui a été dit pendant la séance ou ce genre de choses, ça peut arriver. L’impression qu’ils décrivent c’est d'être dans un entre deux, comme avant de s’endormir ; ils sont là sans être là.
Cela est-il aussi valable pour l’hypnose conversationnelle ? Moins parce que dans l’hypnose conversationnelle on est dans un échange verbal. C’est une hypnose moins profonde, on parle de transe légère dans l’hypnose conversationnelle mais cette transe plus légère n’en est pas moins thérapeutique. Erickson dit « pour être efficace on n’a pas besoin d’une hypnose profonde ». L’hypnose profonde n’est pas forcément plus utile qu’une hypnose légère. Les niveaux de profondeur en hypnose vont trouver un intérêt dans des soins plus invasifs. Au bloc opératoire, on fait des transes plus profondes, ça dure dans le temps donc il faut que les patients soient coupés de leur environnement. Dans un soin aigue, lambda on peut faire de l’hypnose conversationnelle, simplement en faisait de l’accompagnement pour détourner l’attention du patient du soin douloureux pour le rendre moins traumatisant.
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N°3 : IDE TRAVAILLANT DANS UN SERVICE DE CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE Prendre soin
1) Que signifie pour vous, prendre soin de vos patients ? Prendre soin d’une personne, ça part déjà du fait de la soigner mais soigner ça peut être tout aussi bien une plaie, que d’écouter le patient, faire un soin psychologique, une relation d’aide, que de replacer correctement une personne dans son lit, de l’aider à aller aux toilettes etc. Prendre soin pour moi c’est un ensemble, c’est tout une prise en charge que l’on peut faire autour de la personne malade, qui a besoin de nous. Relation soignant-soigné de qualité
2) Selon vous, qu’est-ce que la relation soignant-soigné ? Quelque chose qui n’est pas forcément évident. La relation soignant soigné, c’est bien sur tout ce qui a autour de la communication entre les deux personnes. La communication peut être verbale et non verbale. Certaines personnes vont exprimer leurs peurs, doutes, douleur(s), leurs besoins tout simplement et d’autres qui ne vont pas pouvoir s’exprimer par la parole donc on va le voir avec les gestes, les mimiques etc. Lorsqu’il y a des personnes qui ne parlent pas français, il va falloir trouver des interprètes ou de petites astuces. Après, ce sont des feelings que l’on peut avoir avec certains patients, ou cela va mieux se passer qu’avec d’autres ou au contraire du tout bien se passer donc la relation est un peu chaotique. La relation soignant-soigné est aussi un ensemble où il faut des échanges de n’importe quel type entre le soigné et le soignant.
3) Que représente pour vous, une relation soignant-soigné de qualité ? Une relation de qualité serait pour moi le top du top. Quelque chose où il y a un échange positif qui se fait entre les deux personnes, où on peut arriver à répondre aux demandes de la personne soignée, ce qui n’est pas toujours simple car il y a tout le coté médical, souvent réservé aux médecins. Il y a aussi de notre côté, une écoute attentive qui permet de calmer, d’apaiser les doutes ou le stress du patient car ils sont souvent stressés dû à l’opération, à la prise en charge etc. Donc le top du top sera que la personne me dise « là je me sens mieux, vous m’avez soulagé ». Que ce soit médicalement, par un médicament prescrit par le médecin ou juste par l’écoute.
4) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du soignant ?
D’abord que la communication se fasse comme il faut, qu’on puisse comprendre le message que le patient veut transmettre, ce qui n’est pas toujours évident. Parfois ils n’osent pas, ils tournent autour du pot, ils envoient la famille. (Rires)
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Il faut que le soignant soit disponible, qu’il n’ait pas uniquement reçu le message mais qu’on donne de la disponibilité mais aussi qu’on se prenne le temps. Ensuite il nous faut des outils car on n’a pas toujours les outils adéquats. Voilà, avoir des outils, le temps et que le message du patient soit bien passé.
5) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du patient ?
Il faut que le patient soit réceptif mais aussi qu’il reçoive les informations qui le concernent. Qu’il soit d’accord, qu’il accepte le soin et la prise en charge. Il faut aussi utiliser des outils adaptés à l’état du patient, on ne donnera pas les mêmes outils à un enfant qu’a un adulte ou qu’une personne âgée. Je pense notamment aux stomies, nous avons beaucoup d’outils.
6) Pensez-vous que la relation de confiance soit un élément indispensable ? Pourquoi ?
Pas indispensable car nous allons toujours pouvoir soigner ou faire quelque chose mais si la confiance est là, la prise en charge et la qualité des soins est au top. Nous arrivons à faire beaucoup de chose avec l’accord du patient. Si le patient à confiance en nous, il est souvent moins stressé, cela nous facilite les choses et cela se passe souvent beaucoup mieux pour lui.
7) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de qualité du côté du soignant?
La première chose chez nous c’est le manque de temps. Si on a 28 patients et qu’on court tout le temps à droite et à gauche et qu’on ne prend pas 1 minute, souvent il faut bien plus qu’une minute pour comprendre les choses. Avoir une relation ne se fait pas en quelques secondes, si on n’a pas de temps, ça ne mène à rien au final. Le manque de temps est le grand problème. Malheureusement selon la période, l’activité, le nombre de soignants dans le service, le manque de temps rentre en jeu complètement. Ensuite quelques fois ça ne marche pas avec un patient il n’y a pas besoin d’avoir x explications et parfois avec un autre ça va se passer hyper bien, il va y avoir une vraie relation de confiance. Je pense que pour avoir cette qualité qu’on recherche, ça ne peut pas être avec 20 patients dans le service. Je pense qu’à un moment donné il faut se limiter à 2-3 personnes avec qui le patient est à l’aise et où il a confiance. C’est là qu’on pourra avancer et faire du bon travail. Si il y a 20 personnes qui se mettent sur la même chose, souvent on se répète, on ne sait pas où on en est etc… Le patient est perdu, il va dire « ça j’ai déjà entendu » ou au contraire « on ne m’a pas dit la même chose. » Il vaut mieux essayer de limiter les interlocuteurs pour avoir une meilleure efficacité.
8) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de qualité du côté du patient ?
D’abord il faut que le patient soit d’accord avec la prise en charge que l’on fait. Je continue toujours avec l’exemple de la stomie, si le patient vit mal le fait d’avoir une stomie, qu’il ne l’a pas accepté etc… Si on part déjà sur un point négatif c’est dur d’avoir une relation avec lui ainsi qu’une prise en charge de qualité. Nous avons beau dire « on va faire, on va faire » mais si le patient de son côté freine de ses quatre membres, que ça ne va pas, qu’il n’est pas réceptif psychologiquement c’est compliqué. Si c’est juste une appendicite, le stress est là dû à l’opération mais la
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prise en charge est différente. En revanche tout ce qui concerne les cancers, les stomies… Il faut que le patient soit ouvert, qu’il accepte, qu’il soit au courant du diagnostic parce que parfois nous n’avons pas toutes les informations pour qu’il le soit. De toute façon le consentement du patient devrait être recherché dans tout ce que l’on fait.
9) Selon vous, que permet une relation soignant-soigné de qualité?
Je dirais une prise en charge rêvée et optimale (rire) ce qui devrait toujours arriver mais qui n’arrive pas dans la majorité des cas. Nous faisons au mieux, nous essayons d’établir la meilleure relation possible, la plus proche de ce que chacune des deux personnes attend. Ensuite, si la relation soignant-soigné est de qualité nous pouvons faire plein de choses. Par exemple ce week-end pour poser une sonde urinaire, le patient était dans tous ses états mais une infirmière est arrivée, elle a réussi à discuter paisiblement avec lui, il avait confiance en elle et au final le soin s’est fait tranquillement alors qu’au début le patient était fermé. Ce sont de petits moments mais pour les créer ça dépend du patient et du temps, car il faut se poser, lui expliquer. C’est souvent ces petites choses en plus qui font que la relation sera optimale, mais, on ne peut pas l’avoir à tous les moments et avec tous les patients, ça serait le monde merveilleux de l’hôpital. C’est aussi une satisfaction pour nous quand on rentre à la maison, on se dit qu’on a bien travaillé avec le patient, et que ça se passe bien, je suis contente pour la suite… On se dit qu’on a fait notre travail comme il fallait et comme on voudrait. Soin douloureux
10) Selon vous, quels types de soin sont les plus susceptibles d’être douloureux ?
Toute personne est différente et un soin sera plus ou moins douloureux d’une personne à une autre. Je dirais que les soins les plus douloureux que l’on peut engendrer sont l’ablation de redon, de lame qui n’est pas toujours géniale au bout de tant de jours. Ensuite tout ce qui est assez invasif comme la pose de sonde nasogastrique, sonde urinaire, je pense que quand ça passe ça ne doit pas faire du bien (rire). Je pense que ce sont les soins les plus douloureux que nous sommes amenés à faire en chirurgie digestive. Le reste se fait quand même au bloc sous anesthésie locale etc… Donc c’est encore une chose à part lorsque l’on peut anesthésier.
11) Est-ce que des outils sont mis en place au sein de votre service ? Oui. Nous pouvons mettre tout ce qui est à base de xylocaïne pour faire descendre plus facilement les sondes nasogastriques ou en gel pour les poses de sondes urinaires. Si la personne est vraiment très douloureuse lors des piqures, si elle a une phobie, nous pouvons toujours utiliser l’EMLA pour les prises de sang et les poses de perfusion.
12) Et vous personnellement, que mettez-vous en place ? Moi ce que j’utilise beaucoup pour l’ablation de redons ou de lames, c’est la respiration. J’aide le patient à se détendre, à bien relâcher les muscles et le corps, nous inspirons et expirons plusieurs fois ensemble, et à un moment donné, lors
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d’une expiration, je retire le redon. Souvent la personne pense à sa respiration et plus du tout au matériel qui est en train d’être enlevé. J’utilise beaucoup la respiration pour les patients stressés, je les fais partir dans un autre environnement même si ce n’est pas toujours simple. L’hypnose je ne sais pas faire, mais tout ce qui est respiration pour les premiers levers, le stress, l’anxiété est une petite chose que j’aime bien faire.
13) Ces moyens vous semblent-ils efficaces et suffisants ?
Efficaces (réfléchie), oui mais bon il y a des limites. Comme je disais avant, si la lame bloque parce que ça fait plusieurs jours qu’elle est dedans et que ça accroche quand on l’a retiré, la respiration ne suffira pas, c’est sûr qu’il y aura une douleur. On le soulagera donc par un antalgique ou autre chose. Pour ce qui est des sondes nasogastriques, ça varie en fonction des patients. Chez certains la sonde va descendre tout de suite, alors que chez d’autres, malheureusement la cloison nasale est trop serrée ou nous-même nous avons du mal à la descendre, ça va être traumatique, ça va faire mal. Au bloc il y a les gaz qui peuvent aider ce que nous au service nous n’avons pas. Maintenant, serait-il nécessaire de les avoir ? Ça se discute. Aujourd’hui, je pense que nous sommes bien fournis par rapport à il y a 10ans pour tout ce qui est gel anesthésiant. Tout est relatif et puis un patient qui est stressé aura de toute façon plus de risques d’avoir mal. Il faut aussi bien expliquer le soin au patient. Il est un peu difficile de répondre à la question, pour certains cela suffira et pour d’autres non.
14) Que pensez-vous des méthodes non pharmacologiques ? Si cela marche, pourquoi pas au final. Je ne suis pas contre, après il faut un suivi, qu’on ait effectivement des preuves que cela marche. Si on peut ne pas utiliser des molécules qui « n’ont rien à faire dans le corps », qu’on peut les remplacer par autres choses, pourquoi pas.
15) Avez-vous vous déjà été confronté à une situation difficile à gérer et comment avez-vous réagi ?
Certains patients quand ils viennent avec des méchages qui sont hyper secs, qui font hyper mal. J’ai une patiente en tête qui hurlait quand on faisait son pansement. C’était un gros pansement d’escarre sacrée qu’on a eu du mal à soigner, mais qu’on a réussis à fermer au fur et à mesure du temps. Nous faisions les soins à plusieurs, une qui parlait à la patiente, qui essayait de la détendre, de lui occuper l’esprit et les autres qui réalisaient le pansement. Il faut parfois s’y mettre à plusieurs, une personne qui est l’interlocutrice pour rassurer, et une qui fait le soin, pour être le plus efficace et le plus rapide. Nous donnions aussi les antalgiques 20 à 30 minutes avant le soin pour qu’ils soient vraiment efficaces. Et à la fin on donnait des morphiniques pour être sûr qu’elle soit soulagée. C’est vrai que nous utilisons beaucoup les morphiniques, en prémédication aussi, type Actiskenan avant de faire le pansement ou le soin. Après ces situations sont ponctuelles c’est assez rare dans notre service, cela fait longtemps que ce n’est pas arrivé. L’entraide entre collègues est aussi très importante.
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Hypnose
16) Pour vous, que représente l’hypnose ?
Je n’en ai jamais eu, ni même jamais vu sur une personne, à part à la télévision. C’est à la mode en ce moment. Pour moi ce serait de mettre une personne dans une semi-conscience, je ne sais pas, en même temps elle est réveillée, mais elle ne sent pas forcément ce qu’on lui fait. Comme dit, c’est un peu difficile d’en parler si on ne l’a pas vécu soi-même. Apparemment l’hypnose fait ses preuves tout doucement dans certains blocs opératoires ou certaines salles d’accouchements. J’aimerais bien savoir ce que cela fait, déjà pour savoir comment je réagirais et puis le voir sur des patients. Effectivement, « se faire charcuter » alors qu’il est juste sous hypnose… Si ça peut éviter de grosses anesthésies et tous les risques qu’elle peut engendrer, pourquoi pas.
17) Quels sont les bénéfices et les limites de l’hypnose lors d’un soin douloureux ?
Alors… (réfléchie) Tout ce que ça peut apporter de bien c’est déjà d’éviter des médicaments, qui sont souvent pas bien tolérer par le corps, donc peut être tous les effets secondaires d’une anesthésie, c'est-à-dire nausées, vomissements, céphalées etc… Peut-être, être plus rapidement en forme aussi etc… Pour un soin douloureux, ça serait d’éviter toutes les complications, du coup être peut être plus rapidement efficace et ne pas avoir besoin de rentrer dans un bloc opératoire. Cela pourrait se faire par exemple, en salle de consultations chez nous tout simplement. Du coup, cela pourrait permettre aussi, sur des gros soins, comme des gros pansements, d’éviter de donner des morphiniques, que la personne soit bien, ne stresse pas la veille et toute la nuit en pensant que son pansement est à faire le lendemain. Du coup nous aussi nous serions moins stressés à se dire, « oh là, aujourd’hui c’est le gros pansement, ça va hurler, comment on va faire pour la soulager ? Qu’est ce qu’on va lui raconter ?... » Tous les effets secondaires seraient enlevés, ainsi que le stress du patient. En ce qui concerne les points négatifs, les limites… (réfléchie) je suppose que pour certains pansements, selon l’endroit où ils sont, je ne sais pas si le patient arrive à être hypnotisé alors qu’il est concentré sur quelque chose qui est en train de se faire. ? Je ne sais pas. J’aimerai bien voir pour croire.
18) D’après vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose ?
Il faut avoir confiance envers la personne qui va t’hypnotiser. Il faut croire au fait que cela va marcher, le patient peut se demander « ne vais-je pas me réveiller en plein milieu du soin ? », « est-ce que je ne vais pas, à un moment donné, prendre conscience ? Etre choqué ou avoir peur ? » par exemple. Je pense qu’il faut que le patient soit concentré sur ce que le soignant dit, comprendre ce qu’on va lui faire, quel est le but de l’expérience et être d’accord qu’on lui fasse cela. Donner sa « conscience » à une personne, je ne sais pas si on peut dire ça comme ça, il faut le vouloir, je pense que si on ne le veut pas, on n’arrive pas à se détendre, à lâcher prise, je ne sais pas si l’hypnose marche au final.
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19) Pensez-vous que les patients sont suffisamment ouverts et informés à cette technique ?
Ouverts et bien cela dépend, il y a des personnes qui ne vont que croire en certaines choses donc ce n’est pas la peine d’essayer. Ensuite, l’hypnose est quand même quelque chose que l’on entend de plus en plus, qui est peut-être le devenir d’une pratique hospitalière. Je pense que cela a sa place lors de certains gestes ou prise en charge au sein d’un hôpital. Surtout que l’on parle toujours de moins médicaliser les choses, que ça se passe le mieux, d’éviter les médicaments. On essaye de moins « shooter » les personnes, de moins les rendre dépendantes à des médicaments et d’autres choses comme ça. Si l’hypnose est quelque chose de plus naturel et qu’il peut avoir sa place, oui. Si le patient peut rester moins de temps à l’hôpital, je pense que ça peut avoir sa place comme une anesthésie locale. Je pense que ça dépendra toujours de l’acte, sur un pansement ou un changement de CIP, je pense que ça peut avoir sa place, au lieu de faire une anesthésie générale, qu’on est obligé de surveiller sur plusieurs heures. Le patient peut rentrer plus vite à la maison, il est plus vite sur pied, le cout à la sécurité sociale sera aussi diminué. C’est quelque chose qui doit s’inscrire dans le futur je pense, si son efficacité est prouvée.
20) Avez-vous déjà eu recours à cette technique à l’aide d’une personne formée par exemple ?
Non, j’ai fait une formation concernant le stress au travail, sur ce qui permet aux soignants de gérer leur stress et celui des patients. Effectivement, nous avions parlé de l’hypnose avec la formatrice qui était formée mais je n’en ai jamais pratiqué ni vu pratiquer à part à la télévision mais ce n’est pas la même chose, là nous sommes dans un hôpital, cela se fait lors de soins, on ne fait pas faire le dindon à une personne malgré elle. Si j’ai bien compris, à l’hôpital, certaines personnes commencent à se former.
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N°4 : IDE TRAVAILLANT DANS UN SERVICE DE MEDECINE
Prendre soin
1) Que signifie pour vous, prendre soin de vos patients ?
Prendre soin me fait tout de suite penser à l’IFSI et en autres, à la notion du ‘’care’’. C’est pour moi une valeur essentielle de tous les professionnels de santé. Prendre soin nécessite des compétences d’attention, d’écoute, de tact et de discrétion afin de préserver le sens et la justesse des décisions prises lors de concertations en équipe pluridisciplinaire. Relation soignant-soigné de qualité
2) Selon vous, qu’est-ce que la relation soignant-soigné ? La relation soignant soigné c’est tout d’abord une relation de civilité et de respect mutuel mais aussi une relation de politesse. Elle doit être basée sur la notion de confiance, une juste distance, l’écoute et la tolérance. Soigner le patient quelles que soient sa religion, ses croyances, sa culture ou son origine. La relation soignant soigné commence à l’accueil du patient, par le recueil de données puis va se mettre en place une rencontre, un échange. Puis par la suite, on va tenter de répondre aux besoins physiques et psychologiques du patient. Les soins relationnels prennent aussi en compte la famille et l’entourage du patient. Cette relation permettra de mieux connaître le soigné et ainsi la confiance s’effectuera aussi auprès de la famille. Je pense que le soin relationnel est essentiel à la prise en charge infirmière parce qu'il optimise le bon déroulement du soin technique. On va informer le patient du soin, lui expliquer les gestes effectués, parfois reformuler si besoin les informations du médecin que le patient n'a pas compris. Après, on a également un rôle d’accompagnement dans la relation soignant/soigné, où il est important de faire preuve de sincérité. Il faut rester naturelle et soi même. Je pense que les capacités relationnelles s’apprennent avec le temps et l’expérience et elles ne sont jamais acquises.
3) Que représente pour vous, une relation soignant-soigné de qualité ?
C'est une relation dans laquelle chacun se montre bienveillant et capable de respecter l’altérité de l’autre, quel qu’il soit. C’est une relation dans laquelle on serait en mesure d'entendre les besoins physiques et psychologique du patient, c'est-à-dire le besoin de s’exprimer, d’être entendu, le besoin d'être considéré, valorisé etc. Cette relation de qualité favorisera l’ouverture aux autres et une relation de confiance envers l’infirmière qui prend soin.
4) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du soignant ?
Je pense dans un premier temps au relationnel, c’est à dire à l’accueil du patient mais aussi à la qualité technique et organisationnelle de la soignante et aux moyens que l’établissement met en place pour assurer une bonne prise en charge et ainsi une relation de qualité entre le patient et le personnel.
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L’aspect relationnel est important parce que la qualité technique et organisationnelle des soins ne suffit pas à recueillir la satisfaction des malades. Bien que ce critère ne soit pas le seul, il demeure essentiel. En effet, comment ne pas lier à la qualité des soins, l’accueil qui sécurise, la douceur du geste, la parole qui réconforte ou motive, la présence qui apaise la personne ou la famille dans les tournants difficiles de la maladie?
5) Quels sont les éléments qui favorisent l’établissement d’une relation de qualité du côté du patient ?
Les patients ont une vision de la qualité des soins plus orientée sur le vécu des soins que sur l’excellence technique : la communication avec les soignants, les délais d’obtention d’un rendez-vous, les conditions d’accueil d’un séjour dans un établissement de soins etc. Du fait que certains patients ont déjà eu une expérience de l’hôpital, ils sont forcément plus attentifs aux soins qui leurs sont procurés.
6) Pensez-vous que la relation de confiance soit un élément indispensable ? Pourquoi ?
La confiance est le levier de la qualité de soin pour moi. Elle peut se définir comme un sentiment de sécurité de celui qui se fie à quelqu’un. La première étape est de sécuriser la personne en lui offrant, entre autres, des repères spatiaux, temporaux, mais aussi identitaires. Les repères identitaires sont aussi importants ; en fait ils permettent de situer le patient dans l’inter-relation qui est en train de se créer, pour le rendre acteur et qu’il puisse s’investir. Ainsi, en déclinant son identité et sa fonction, le soignant devient un visage connu dans un monde qui ne l’est pas. Je pense aussi qu’au-delà d’une technicité appropriée, le malade souvent déstabilisé recherche chez le soignant, une figure protectrice et sécurisante.
7) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de
qualité du côté du soignant? Pour en citer quelques-uns je dirai le stress, le manque de temps, les sous effectifs mais aussi l’ignorance des ‘’mots’’ ou des maux’’ du soigné etc.
8) Quels sont les éléments pouvant limiter l’établissement d’une relation de
qualité du côté du patient ?
Si la soignante manque de temps, est peu disponible et à l’écoute, l’angoisse et le stress du patient vont s’accroitre et cela impactera forcement la prise en charge. Certains comportements peuvent également limiter la relation comme de l’agressivité ou une démence chez le patient.
9) Selon vous, que permet une relation soignant-soigné de qualité?
Pour moi, elle permet une satisfaction mutuelle, aussi bien du côté du patient que du soignant.
XLVI
Soin douloureux
10) D’après vous, quels types de soin sont les plus susceptibles d’être douloureux ?
Dans les soins infirmiers je pense le plus souvent aux réfections de pansement, les soins de plaies, les mobilisations lors des toilettes. Mais aussi les poses de perfusion, les prélèvements veineux, les poses de sondes urinaires… Ces gestes sont douloureux pour un bon nombre de patients, quelle que soit la nature de l’affection en cause.
11) Est-ce que des outils sont mis en place au sein de votre service ? Oui, l’intensité des douleurs provoquées par ces gestes doit faire l’objet d’une évaluation avec l’emploi d’outils appropriés à l’âge et à la faculté d’expression du patient. Par la suite il faut absolument adapter la prise en charge de la douleur en fonction de la compréhension, du type de douleur… Si la douleur est prévisible, il faut pouvoir mettre en place des actions thérapeutiques préventives. Ces actions sont à discuter en équipe pluridisciplinaire. Nous avons tout ce qui concerne les échelles d’évaluation de la douleur à savoir l’EVA, l’EN, Doloplus etc. Après, certaines soignantes utilisent aussi d’autres techniques augmentant la détente du patient comme la respiration profonde, la relaxation, la sophrologie, le chant, la stimulation par le toucher etc.
12) Et vous personnellement, que mettez-vous en place ?
Pour ma part c’est l’hypnose que je qualifie plutôt de relaxation médicale. Il s’agit de techniques qui augmentent la distraction par la concentration sur une image, un souvenir ou autre. Tout dépend du patient, s’il est atteint de démence, si il est ouvert aux techniques tels que la relaxation ou non etc. Je peux utiliser la distraction en discutant ou en chantant pour ceux qui apprécient mais aussi de la relaxation médicale.
13) Ces moyens vous semblent-ils efficaces et suffisants ? Oui, je pense que l’association de moyens médicamenteux et non médicamenteux est efficace. Mais tout dépend du patient, de son degré de compréhension, d’acceptation et de participation.
14) Que pensez-vous des méthodes non pharmacologiques ?
Elles sont une alternative ou un complément efficace au traitement médicamenteux, notamment en cas de douleur chronique. Elles aident à améliorer l’humeur, réduire l’anxiété, augmenter le sentiment de contrôle de la personne, relaxer les muscles, améliorer la qualité des soins douloureux et ainsi la qualité du soin.
15) Avez-vous vous déjà été confronté à une situation difficile à gérer et comment avez-vous réagi ?
Je me souviens d’une crise de spasmophilie chez une patiente admise pour une réadaptation de son traitement psychiatrique. Elle m’avait dit peu de temps avant qu’elle n’était pas réceptive à l’hypnose et qu’elle n’y croyait pas.
XLVII
Lors de sa crise, je me suis rappelée ce qu’elle m’avait dit mais j’ai quand même tenté une prise en charge par l’hypnose. J’ai débuté ma séance en lui disant que je j’allais tester une méthode de relaxation médicale en attendant le médecin du service. Elle a pu s’évader à la mer, un endroit qu’elle affectionne particulièrement en attendant que le médecin arrive. J’ai réussi à calmer la crise, détendre les spasmes de la patiente par la séance d’hypnose. La collaboration avec les médecins m’a permis de poursuivre la séance, sans interruption, pendant la prise en charge de la crise. Par la suite la patiente m’a demandé des explications car elle avait apprécié. Elle était étonnée qu’elle ait pu se détendre malgré sa réticence face aux méthodes non médicamenteuses. Hypnose
16) Pour vous, que représente l’hypnose ?
L’hypnose est un état naturel et banal du corps et de l’esprit que nous expérimentons tous à différents moments de la journée. Spontanément, il peut survenir devant un bon film, une lecture passionnante, un trajet en voiture, un travail sur ordinateur mais aussi lors de l’observation d’un paysage ou d’un tableau. La personne se déconnecte de la réalité environnante, tout en étant présent ici mais aussi ailleurs. L’état hypnotique commence par une condition de relaxation physique et mentale associée à une focalisation sur un ou plusieurs objets. La personne passe alors d’une forme active de concentration à une forme plus passive. Durant une séance le sujet éprouve des sensations et des émotions. En fait, si certaines fonctions psychiques sont en veille c’est au profit d’autres processus, notamment inconscients.
17) Quels sont les bénéfices et les limites de l’hypnose lors d’un soin douloureux ?
Cet état est uniquement possible grâce à la collaboration du patient. On ne peut induire un état hypnotique de force, c’est une technique de communication. Il est important de noter que la personne n’est pas endormie et reste toujours consciente dans n’importe quel état hypnotique. J’aime bien la définition du Dr Jean Marc BENHAIEM : « c’est une expérience relationnelle mettant en jeu des mécanismes physiologiques et psychologiques permettant au patient de supprimer, d’atténuer ou de mieux vivre une pathologie douloureuse aiguë ou chronique. »
18) D’après vous, quelles sont les valeurs soignantes indispensables pour pratiquer l’hypnose ?
Tout d’abord, il faut y croire et être formé à l’hypnose ou l’avoir vécu pour comprendre. J’ai toujours apprécié les méthodes annexes et j’ai donc demandé à me former au sein de l’établissement. Actuellement je l’utilise tout le temps, en forme directe ou indirecte car cela enlève la connotation d’angoisse et la douleur diminue. Cela peut être sous forme d’humour, ça change l’ambiance et les gens sont plus en sécurité et donc plus faciles à soigner, à examiner, aptes au soin.
XLVIII
Il s’agit simplement d’une manière de parler et de changer les mots que l’on utilise. Je ne nie pas que cela à état dur car quand on fait des études d’infirmière, on dit « je vais vous faire une piqûre, vous n’aurez pas mal, attention je pique …». Finalement, cet outil thérapeutique est déjà plus ou moins utilisé par les professionnels de santé spontanément au quotidien, en communiquant et distrayant le patient pour qu’il focalise son attention ailleurs. Les professionnels ne savent pas forcément qu’ils utilisent les bases de l’hypnose. En fait, pour améliorer cette technique déjà existante qui est souvent utilisée de façon inconsciente, il suffirait d’une simple formation à la communication, sur le choix des mots, pour tous les professionnels.
19) Pensez-vous que les patients sont suffisamment ouverts et informés à cette
technique ?
Il y a encore un travail d’information à faire autour de l’hypnose qui souffre de nombreux préjugés. Les personnes voient souvent l’hypnose exposée par les médias, à la télévision qui est complètement erronée ou lié à de la sorcellerie. Malgré cela, les choses ont quand même un peu changé en dix ans, cette technique commence à être bien perçue par les patients, les soignants, les médecins etc.
20) Que vous disent-ils après avoir bénéficié d’une séance d’hypnose ?
C’est passionnant et parfois l’esprit des gens est véritablement stupéfiant. J’ai eu le cas d’un patient auprès de qui, la simple évocation du mot hypnose lui a permis, sans entrainement particulier, de s’évader dans un endroit qu’il apprécie, son jardin, où je l’ai fait jardiner durant le soin. A la fin il m’a dit qu’il s’y sentait réellement et qu’il n’avait rien senti. Quand je lui ai dit que c’était de l’hypnose il était étonné, ravi du résultat et m’a remercié.
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