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Medicina Interna

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Medicina Interna

HOSPITAL SANTA CLARA E.S.E. Cr.15 #1-59 Sur Bogot - Colombia

UNIDADES DE CONTENIDO 1. 1 Neumologa 2. 2 Cardiologa 3. 3 Neurologa 4. 4 Gastrologa 5. 5 Endocrinologa 6. 6 Nefrologa 7. 7 Toxicologa

I

INDICE 1. 1 Neumologa ............................................................... 1 1.1 Disnea 1.2 Oxigenoterapia 1.3 Asma 1.4 Derrame 1.5 EPOC 1.6 Hemoptisis 1.7 NAC 1.8 TEP Referencias Bibliogrficas ... 3-6 ... 7-11 ... 12-16 ... 17-20 ... 21-25 ... 26-32 ... 33-38 ... 39-40 ... 41-43

2. 2 Cardiologa ............................................................... 45 2.1 Paro Cardiorespiratorio 2.2 Taquicardia 2.3 Medicamentos Antirritmicos 2.4 Fibrilacin Auricular 2.5 Bradicardias 2.6 Sndrome Coronario Agudo 2.7 Sincope 2.8 Crisis Hipertensiva Referencias Bibliogrficas ... 47-50 ... 51-56 ... 57 ... 57-59 ... 60 ... 61-68 ... 69-71 ... 72-74 ... 75

3. 3 Neurologa ............................................................... 77 3.1 Cefalea 3.2 Status Epilptico 3.3 ACV Isqumico 3.4 ACV Hemorragico 3.5 Meningitis Referencias Bibliogrficas ... 79 ... 80 ... 81 ... 82-83 ... 84 ... 85-86

4. 4 Gastrologa ............................................................... 87 4.1 Dolor abdominal 4.2 Ascitis ... 89 ... 90

II

4.3 Ictericia 4.4 Hemorragia digestiva 4.5 Encefalopata heptica Referencias Bibliogrficas

... 91 ... 92-97 ... 98-100 ... 101-102

5. 5 Endocrinologa ............................................................... 103 5.1 Insuficiencia Suprarenal 5.2 Cetoacidosis 5.3 Estado Hiperosmolar Hiperglicemico 5.4 Tirotoxicosis 5.5 Coma Mixedematoso 5.6 Hipoglicemia 5.7 Hiponatremia 5.8 Hipernatremia 5.9 Hipocalemia 5.10 Hipercalemia Referencias Bibliogrficas ... 105-106 ... 107-109 ... 110-111 ... 112 ... 113-114 ... 115-116 ... 117 ... 118 ... 119 ... 120-122 ... 123-125

6. 6 Nefrologa ............................................................... 127 6.1 Hematuria 6.2 Falla Renal Aguda 6.3 Infeccin De Vas Urinarias 6.4 Urolitiasis Referencias Bibliogrficas 7. 7 Toxicologa ... 129 ... 130 ... 131-132 ... 133-134 ... 135-136

III

Unidad 1. NEUMOLOGA 1.1 Disnea 1.2 Oxigenoterapia 1.3 Asma 1.4 Derrame 1.5 EPOC 1.6 Hemoptisis 1.7 NAC 1.8 TEP

01

Neumologa

1.1

Disnea

Sensacin subjetiva de disconfort respiratorio, en la cual las caractersticas y las variables de intensidades dependen de la persona

Grado de Disnea (New York Hearth Association)

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Ausencia de sntomas con la actividad habitual Sntomas con actividad moderada Sntomas con escasa actividad Sntomas en reposo

03

Consulta Rpida En Urgencias

Disnea Aguda

Hemodinamicamente estable

Pared Toraxica

Respiratorio

Cardiovascular

Psicogena

Patrn Mecnico

Patrn Edema Pulmonar Cardiogenico

Contuciones Fracturas

Patrn Pleural Neumotrax Derrame

Patrn Obstructivo de la Va Area

Intratoracico Asma Bronquial Inhalacin de Gases Epoc Agudizado Patrn Obstructivo Vascular Pulmonar TEP

Extratoracico Edema Glotis A. Cuerpo Extrao

Patrn de Condensacion Pulmonar Infecciones Artelectasias

04

Neumologa

Disnea

Causa Central

Metabolicas

Hemorragias Menngeas Meningitis Encefalitis

Acidosis Metabolica

Caracteristicas: Polipnea Superficial Bradipnea con pausas Cheynesstokes

Acidosis por perdida de HCO3 Acidosis Lctica Acidosis por Insuficiencia Renal Acidosis Exgena

05


Tratamiento

Objetivos -escriba aqui el cargoEstabilizar el estado hemodinamico

Tto. de la causa desencadenante

Tto. sintomatico

Medidas a tomar

Reposo

Oxigenoterapia

Monitorizacion

Fluidoterapia Intravenosa

Tratamiento Farmacologico

Drogas Vasodilatadores

Analgesia

Broncodilatadores

Corticoides

Antiarritmicos

06

Neumologa

1.2Oxigenoterapia

Uso Teraputico del Oxigeno

Objetivo

Efecto Directo

Aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos procurando llevar la PaO2 a 60mmHg y/o SatO2 mayor o igual 90% en pacientes en condiciones normales

Aumentar la presin alveolar de oxigeno

Disminuir el trabajo respiratorio

Disminuir el trabajo del miocardio

Indicaciones de Oxigeno Saturacin menor de 85% Hipertensin pulmonar Clase funcional IV Disnea o desaturacin con ejercicio.

Disminucin de O2 o de la presin parcial de O2 del gas inspirado Disminucin ventilacin alveolar Alteracin relacin ventilacin perfusion Alteracin en la difusin Aumento del shunt intrapulmonar Disminucin del gasto cardiaco Shock Hipovolemia Disminucin hemoglobina

Falla Cardiaca Anemia TEP Asma EPOC IAM Falla Respiratoria FR > 24 X min

07


La Necesidad de Terapia con O2

Juicio Clnico

Medicin

Gases Arteriales

Pulsoximetra

Medicin PaCO2 Medicin PaO2 Calcula la presin Alvolo Arterial del O2 Estado cido - bases

Mtodo simple no invasivo. Permite monitorizacion continua

SatO2 se relaciona con PaO2 por la curva de disociacin de la hemoglobina

Ayuda a determinar la causa de la hipoxmia Sat 92% PaO2 60mmHg

Uso en la poblacin Peditrica

Buen mtodo para regular las cantidades de O2 que se le estn administrando al paciente.

La Saturacin O2 que se mide en la oximetra tiene un margen de 1-2 % de error con respecto a la tomada en sangre

08

Neumologa

Sistemas de Administracin de O2

Bajo Flujo

No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio

Uso de este sistema

Volumen corriente del paciente esta por encima de las partes del valor normal (300-700)

FR < 25 x min

Patrn Ventilatorio Estable

Cnula nasal O2 > -6Lt Bien tolerado por el paciente

Cateler Nasofaringeo

Mascara Simple

Utiliza con flujo > 5 Lt por minuto para evitar que haya reinhalacin de CO2

Alto Flujo

El flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado

El paciente solo respira gas suministrado por el sistema

Mascara Ventury

09


Cnula Nasal Tasa flujo O2 1lt/min 2lt/min 3lt/min 4lt/min 5lt/min 6lt/min

Concentraciones de O2 24 28 32 36 40 44

Mascara Ventury Concentraciones de O2 24% 28% 40%

Aire/100%O2

25 : 1 10 : 1 3:1

Inhaloterapia

Manejo del broncoespasmo en el paciente en el departamento de urgencias o ambulatorio

MNB

Inhalador

Aumento en los costos

No mejora la respuesta al tratamiento con respecto al inhalador

Continuas

Intermitentes

No hace diferencia sobre la funcin pulmonar. No disminuye el riesgo de hospitalizacin Aumenta el riesgo de hipokalemia y bradicardia.

La dosis del medicamento es baja. Administracin directa al rbol bronquial, poca absorcin sistmica. Fcil de utilizar, cmodo para el paciente Permite administrar diferentes medicamentos Menos efectos colaterales Mayor efectividad

Debe ser utilizado cuando el paciente se encuentre en condiciones que le permitan usarlo

Determine la serenidad y requerimiento de UCI

10

Neumologa

Inhaloterapia + Tratamiento con Anticolinergico

No modifica significativamente las pautas del uso del inhalador Disminuye un 17% del costo

Inhaloterapia + Uso de Corticoide Inhalado

Disminuye 30% las exacerbaciones de EPOC. Disminuye sntomas y mejora tolerancia al ejercicio Tiene relacione inversa entre el nmero de inhalaciones dia y candidiasis disminucin en la densidad de los huesos, cataratos, IRA. Dependiente de la tcnica inhalatoria, el tipo, la distribucion y dosis.

Personal por quien debe ser realizado el Proceso de la Oxigenoterapia

Enfermeria

Pulsoximetria Sistema de administracion de O2 Canula nasal Inhaladores

Terapia Respiratoria

Gases arteriales Sistema de administracion de O2 Ventury Micronebulizaciones

11


1.3Asma

Hiperreactividad Bronquial Bajo Riesgo No UCI No hospitalizaciones Asma de ejercicio Asma Nocturna Alto Riesgo Ha requerido UCI Mas de 3 HOP/Ao Requiere esteroides

Clasificacin Inicial Leve Intermitente No mayor de dos veces por semana Nocturnos: Ms de dos veces por mes VEF > 80% Variabilidad > 20% Leve Persistente Ms de dos veces por semana, pero no cada tercer da Nocturnos: Ms de dos veces por mes VEF = 80% Variabilidad 20-30% Grave Persistente Continuos, restringen la actividad fsica Nocturnos: Manifestaciones diarias VEF < 60% Variabilidad > 30%

Moderado Persistente Manifestaciones diarias toda la semana Nocturnos: Mnimo una noche VEF del 60-80% Variabilidad > 30%

Crisis Asmtica Episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos sibilancias u opresin en el pecho Disminucin del flujo espiratorio documentable y cuantificable con medicion del PEF o Espirometria

12

Neumologa

Crisis Asmtica

Valoracin de la gravedad

Leve Conversacin Conciencia Frecuencia respiratoria Msculos accesorios Sibilancias Pulso/min Pulso paradjicoOraciones Posible agitado

ModeradaFrases Agitado

SeveraPalabras Agitado

Falla respiratoria inminenteNo habla Somnoliento o confuso Puede aparecer Bradipnea Movimientos toracoabdominales paradjicos Ausencia Bradicardia La ausencia sugiere fatiga de msculos accesorios

Elevada

Elevada

> 30/min

Raro

Generalmente

Generalmente

Al final de la espiracin > 100

Llamativas 100 - 120

Llamativas > 120

< 10 mmHg

10 - 25 mmHg

> 25 mmHg

PEF SaO2 PAO2 respirando aire ambiente PCO2

300 L/min (70 - 80 %) > 95% Normal Normal

300 - 100 L/min (50 - 70%) 91 - 95% > 60 mmHg < 45 mmHg

< 100 L/min (< 50%) o duracin de resp. < 2 h < 90% < 60 mmHg > 45 mmHg < 90% < 50 mmHg > 50 mmHg

13


Determinar la severidad PEF (Flujo Pico Espiratorio) Persistente 70% si no responde a broncodilatador Caractersticas clnicas

Tratamiento inicial B2 agonista de accin rpida Inhalado 2 puff c/20 min durante una hora

Respuesta adecuada (crisis leve) Si PEF >80% Sat O2 >90% EF: Normal

Respuesta incompleta (crisis moderada) Si PEF 60-80% EF: Sintomas leves - moderados Sat O2 45 mmHg PO2 < 60 mmHg Manejo de UCI

Crisis leve o moderada 2 agonista c/hora Considerar oral si no hay respuesta inmediata o lo recibi recientemente Continuar tratamiento 1-3 h

Buena respuesta Respuesta sostenida por > 60 min a los 2 agonista EF: Normal PEF > 70% Sat O2 > 90% Salida Continuar 2 inhalado Continuar corticoide VO ciclo corto Revisar plan de tratamiento

Respuesta incompleta en 1-2 horas EF: Sintomas leves-moderados PEF: > 50% < 70% Sat O2 < 90% A Hospitalizar 14 14

14

Neumologa

Frmacos en la Crisis Asmtica Presentacin Dosis

Salbutamol

Terbutalina

Bromuro de Ipratropio Teofilina

Rescate 2-10 puff cada 20 min, MDI 0,1 mg/puff hasta 3 dosis en 1 hora Mantenimiento 2 puff cada 4-6 horas Rescate 0,1-0,15 mg/kg/dosis (min 2,5 mg - max 5 mg) en 3 ml de suero fisiolgico cada 20 min, Sol. Nebulizador 5 mg/ml hasta 3 dosis en una hora Mantenimiento intermitente 0,15 - 0,3 mg/kg cada 4 horas M. continuo 0,5 mg/kg/hora, max15 mg/hora Va SC 0,01 mg/kg/dosis, max 0,4 mg/dosis cada 20 mins hasta 3 Sol. Inyectable Va IV 5 microgms/kg en 10 mins Rescate 2-10 puff cada 20 min, MDI 0,25 mg/puff hasta 3 dosis en 1 hora Mantenimiento 2 puff cada 4-6 horas Rescate 1-5 inh cada 20 min, hasta 3 en 1 hora DPI 0,25 mg/inh Mantenimiento 1 inh cada 4-6 horas Rescate 0,3 mg/kg/dosis (max 10 mg) Sol. Nebulizador 10 mg/ml en 3 ml de suero cada 20 mins, hasta 3 en 1 hora Va SC 0,01 mg/kg/dosis, max 0,4 mg/dosis Sol. Inyectable 0,5 mg/ml cada 20 mins hasta 3 Rescate 4-8 puff cada 20 min, MDI 0,02 mg/puff hasta 3 dosis en 1 hora Rescate 0,25 mg en 3 ml cada 20 mins Sol. nebulizador 0,125 y 0,25 mg/ml hasta 3 en 1 hora Mantenimiento 0,25 mg cada 2-4 horas Nivel teraputico en plasma Aminofilina 10-20 microgms / ml Carga 6 mg/kg Sol. Inyectable 240 mg/10 ml Mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora

Corticoides Sistemicos

Metil-Prednisolona VO Prednisolona

Curso corto 40 - 60 mg/kg/dia dosis nica o en 2 dosis da, durante 5 - 10 das 1 - 2 mg/kg/dia, mximo 60 mg/dia 200 - 400 mg/dia repartidos cada 6 u 8 horas 10 mg/kg/dia repartidos cada 6 u 8 horas 1 mg/kg/dia repartidos en 6 u 8 horas

Hidrocortizona

Metil-Prednisolona IV

15


Indicaciones para Administrar Esterorides

1. Paciente en tratamiento crnico con esteroides 2. Crisis moderada y severa 3. Antecedentes de crisis con atencin en urgencias en el ultimo mes 4. Antecedentes de hospitalizacin en cuidado intensivo, por asma 5. Si las dosis iniciales del B2 agonista inhalado no han revertido los sntomas 6. Si crisis previas han requerido uso de corticoides orales

Criterios para Hospitalizacin

1. Respuesta inadecuada a la terapia, despus de 2 horas de tratamiento 2. Limitacin severa al flujo areo persistente (PEF menor del 40%) 3. Antecedentes de asma severa, particularmente si ha requerido hospitalizacin 4. Presencia de factores de alto riesgo 5. Sntomas prolongados despus del manejo en urgencias 6. Dificultades de acceso al hospital o a los medicamentos 7. Condiciones inadecuadas en su domicilio

Criterios para Admisin en la Unidad de Cuidado Intensivo

1. Un incremento de los sntomas a pesar de la terapia inicial 2. Presencia de agitacin, confusin o coma 3. Signos de insuficiencia respiratoria 4. Diaforesis profusa 5. Inmovilidad del trax 6. Radiografa con neumotrax neumomediastino atelectasialobar 7. Pulso paradjico persistente o en ascenso

16

Neumologa

1.4Derrame Pleural

Sintomas - Signos

Rx de Torax Menor de 10 mm Observacin Exudado Linfoctico Indica procesos cronicos Neutroflico Indica procesos agudos Eosinoflico Mayor de 10 mm Criterios de light TrasudadoICC Cirrosis Sind. vena cava superior Embolia pulmonar Neoplasias Urinotorax Hipoalbuminemia Pericarditis constrictiva

Toracocentesis

1. TBC 2. Neoplasias 3. Artritis reumatoidea 1. Paraneumonicos 2. Embolismo pulmonar 3. pancreatitis 4. Derrames malignos 1. Asbestosis 2. Reaccin a medicamentos 3. Neumotrax 4. Hemotorax

17


Linfoctico

Anlisis citolgico Biopsia pleural con aguja Diagnostico Mayor de 45 Tuberculosis Neoplasia Biopsia pleural

ADA

Menor de 45

Toracoscopia

Biopsia abierta

Neutroflico

Derrame perineumnico No complicado Turbio Polimorfos 5 - 40.000 7.2 Glucosa normal Liquido libre ZZ

Anfibiticos

Complicado

Purulento Polimorfos 5 - 40.000 1000 u PH 7-7.2 Glucosa disminuida 40 mg/dl Purulento Polimorfos 25 -100.000 0.6 Prot. derrame / Prot. srica >0.5 Albumina srica / Albumina derrame 10 mm, Glu. > 40 mg/dL, PH >7.2 PH 7 - 7.2, LDH > 1000, Glu.> 40 mg/dL PH < 7, Glu. < 40 mg/dL, Gram. o cultivo (+) PH < 7, Glu. < 40 mg/dL, cultivo (+) PUS franco libre PUS franco multiloculado

20

Neumologa

1.5

Exacerbacin del EPOC

Se define como el empeoramiento sostenido de la condicin del paciente que se manifiesta con la aparicin de nuevos sntomas respiratorios y sistmicos o aumento de los ya existentes, que obliga a modificar el tratamiento habitual

Grossman

Anthonisen

I. Traquiobronquitis II. Bronquitis crnica exacerbada III. Bronquitis crnica exacerbada con factores de riesgo IV. Enfermedad crnica supurativa de la va area

Tipo I: Disnea, del volumen del esputo y la purulencia del esputo Tipo II: Dos de los tres sntomas anteriores Tipo III: Presencia de un sint. ms odinofagia, rinorrea, fiebre y tos

Etiologia

Viral H. Influenzae, M. catarrhalis S. Pneumoniae Anteriores ms Gram. negativos P. Aeruginosa

21


EPOC de Base

Clasificacin de la severidad

En riesgo: Espirometra normal, sntomas crnico 1. Leve: VEF 1 / CVF < 70% del predicho VEF 1> 80% del predicho 2. Moderada: VEF 1 / CVF < 70% VEF 1 disminuido en 30% sobre el 80% del predicho IIA VEF 1 < 50% sobre el 80% del predicho 3. Grave VEF 1 / CVF < 70% VEF 1 < 30% del predicho < 50% del predicho ms falla respiratoria VEF 1 < 30% VEF 1 < 50% + IR o IC derecha

Tratamiento segn Grossman

Grupo I No antimicrobiano Grupo II Amoxacilina Tetraciclina Trimetropin Sulfa Grupo III Fluroquinolonas Grupo IV Fluroquinolonas Antiseudomona

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Neumologa

Indicaciones de Ingreso

Hospitalarios

UCI

Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio Incapacidad para deambular, comer o dormir debido a la disnea Apoyo domiciliario inadecuado Comorbilidad grave Estado mental alterado Hipoxemia o hipercapnia grave Fatiga de msculos respiratorios Necesidad de ventilacin asistida: invasiva o no invasiva

Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de urgencia Confusin, letargia o coma Hipoxemia persistente o que empeora y/o hipercapnia grave o que empeora y/o acidosis grave o que empeora a pesar de oxigeno suplementario y ventilacin mecnica no invasiva

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave. Si bien no parece mejorar en aquellos pacientes con hipoxemia moderada o en los que presentan desaturacin por la noche. La oxigenoterapia domiciliarias continua, OCD, est indicada en: Pacientes con po2 menor 55 mmhg Indicios de repercusion organica, como COR pulmonar, poliglobulia, con hematocrito mayor del 50% en los que oscilan entre 55- 60 mmhg La OCD puede indicarse tras un episodio de insuficiencia respiratoria aguda, valorando su continuacin por lo menos 2-3 meses, cuando el paciente este clinicamente estable

23


Broncodilatadores Inhalados mas Frecuentemente Utilizados Agonistas 2 (*1)

Anticolinergicos (*2)

*1Agonistas 2 Frmaco Salbutarnol Terbutalina Salmeterol Formoterol IPC: 12 ug/puls 50 dosis IPC: 100 ug/puls 200 dosis IPC: 250 ug/puls 400 dosis IPS: 500 ug/puls polvo 200 dosis IPC: 25 ug/puls 60 y 120 dosis IPC: 50 ug 60 alveolos IPS: 12 ug 60 capsulas IPS: 4,5 y 9 ug/puls 60 dosis Broncoral (R), Foradil (R), Neblik (R)

Presentacin

Especialidades Buto Asma (R), Ventolin (R) farmacuticas

Terbasmin (R) Terbasmin Turbuhaler (R)

Beglan (R), Betamican (R), Inaspir (R), Serevent (R)

Broncoral (R), Beglan Accuhaler (R), Foradil (R), Neblik (R) Betamican Accuhaler (R), Inaspir Accuhaler (R), Serevent Accuhaler (R) Oxis Turbuhaler (R) 50 ug / 12 h 48 ug / da

Dosis media / Intervalo Dosis mxima Inicio de accin Efecto mximo Duracin de la accin

200 ug / 4-6 h

500 ug / 4-6 h

1600 ug / da 40 - 50 s 15 - 20 min 3-6h

6000 ug / da 40 - 50 s 15 - 20 min 3-6h

200 ug / da 18 min 3-4h 12 h

12 ug / 12 h 1 - 3 min 2h 12 h

24

Neumologa

*2Anticolinergicos Frmaco Presentacin IPS: 40 ug 60 capsulas Especialidades farmacuticas Dosis media / Intervalo Dosis mxima Inicio de accin Efecto mximo Duracin de la accin Atrovent (R) Atrovent (R) 20 - 40 ug / 6 - 8 h Spiriva (R) + Disp. Handihaler (R) Ipratropio, bromuro IPC: 20 ug/puls 300 dosis IPS: 18 ug 30 capsulas Tricotropio, bromuro

18 ug / 24 h

320 ug / da 15 min 30 - 60 min

18 ug / 24 h 30 min 1,5 - 3 h

4-8h

> 24 h IPC: Inhalador presurizado convencional (pMD) IPS: Inhalador en polvo seco (DP) Puls: Pulsacin Disp: Dispositivo

25


1.6

Hemoptisis

La hemoptisis se define como la expulsin de sangre con la tos procedente de las vas respiratorias subglticas. Este trmino engloba desde el esputo teido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis masiva)

Clasificacion

Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve < 30 ml/ da

Hemoptisis moderada 30-150 ml/ da

Hemoptisis grave >150 ml/da

Hemoptisis masiva Al menos uno de los siguientes: 200 ml o ms de una sola vez. 600 ml o ms en 24 horas. Sntomas o signos de hipovolemia. Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada.

26

Neumologa

Causas

Infecciones

Bronquitis (aguda y crnica) TBC Neumona Bronquiectasias Abceso de pulmn

Patologa cardiovascular

Embolismo-infarto pulmonar Insuficiencia-ventricular izquirda Estenosis mitral Fstula arteriovenosa

Neoplasias

Carcinoma broncognico Adenoma bronquial Metstasis pulmonares

Miscelanea

Traumatismo torcico Cuerpos extraos Coagulopatas Yatrognicas (biospia cerrada, broncoscopia) Granulomatosis de Wegener Vasculitits con afectacin pulmonar Sndromes de hemorragia alveolar Neumoconiosis Hipertensin pulmonar primaria hemosiderosis pulmonar idioptica Tratamientos anticoagulantes

27


Causas segn Patrn Radiolgico

Patrn radiolgico

Causas de hemoptisisHemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis) Bronquitis crnica Bronquiectasias Cuerpo extrao Adenoma bronquial TBC Alteraciones vasculares Alteraciones de la coagulacin Carcinoma broncognico (estado inicial) Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hemosiderosis pulmonar idioptica TBC bronquial Cncer de pulmn Adenoma bronquial Bronquiectasias Neumona TBC TEP Bronquiectasias Neumona TBC Hemosiderosis Sndrome de Good-Pasture Enfermedad de Wegener Hemorragia alveolar TBC Cncer de Pulmn Absceso pulmonar Neumonas cavitadas Infeccin de bullas Micetomas Bronquiectasias qusticas Enfermedad de Wegener Cncer de Pulmn TEP TBC ganglionar Cncer pulmonar Metstasis pulmonares Adenoma bronquial Hamartoma Quiste hidatdico Neumona redonda Enfermedad de Wegener TBC Cncer de pulmn TEP Neumona

Radiografa normal

Atelectasia

Patrn alveolar localizado

Patrn alveolar difuso

Cavernas y quistes

Alteracin hiliar

Ndulos y masas

Derrame pleural

28

Neumologa

Diagnstico Diferencial entre Hemoptisis y Hematemesis

Hemoptisis

Hematemesis

Expulsada con la tos Color rojo, rosado y espumoso Acompaada de saliva Clnica respiratoria acompaante Esputo con sangre das previos pH alcalino No melenas No suele causar anemia Disnea Confirmacin: broncofibroscopia

Expulsada con vmito Rojo oscuro, negruzco, posos de caf Restos alimenticios Clnica digestiva No pH cido Con frecuencia melenas Habitualmente anemia No disnea Endoscopia

Es importante tener en cuenta que: - Una hematemesis abundante puede tener coloracin clara y provocar tos. - Se pueden sufrir aspiraciones de contenido hemorrgico gstrico y que luego es expulsado con la tos. - La sangre procedente de la va respiratoria puede ser deglutida y luego ser expulsada con el vmito.

Criterios de Hospitalizacin

Inestabilidad hemodinmica o signos de falla respiratoria Hemoptisis leve persistente Hemoptisis >20-30 Ml/Da Hemoptisis asociada a enf. que requiera ingreso hospitalario (Absceso Pulmonar, TEP, Etc.)

29


Criterios de Fibrobroncoscopia en Hemoptisis Leve sin Etiologa Confirmada

Algoritmo inicial

Confirmacin de la Hemoptisis

Excluir otros orgenes (ORL, digestivo, etc)

Valoracin de la gravedad

Compromiso hemodinmico y/o respiratorio Hemoptisis >15-20 ml/da Hemoptisis leve persistente Asociada a patologa que precise ingreso hospitalario

Si

No

Ingreso hospitalario

Estudio ambulatorio

Anlisis Rx trax Estudio esputo

Remitir urgente al neumlogo ( 40 aos Fumador > 40 paquetes-ao Duracin de la hemoptisis ms de una semana Cambios en la Radiografa de trax - Sndrome Constitucional - Cambios en caractersticas de la tos - Anemia - Antecedente de neoplasia primaria extrapulmonar

Rx de Trax Normal

Factores de riesgo de carcinoma broncogenico (varn, mayor de 40aos, fumador)

Si

No Esputo hemoptoico aislado

No

Si Seguimiento Recidiva

Broncoscopia y TAC Torcico

Rx de Trax Patolgica

Sospecha de neoplasia pulmonar

Sospecha de tuberculosis Broncoscopia

Otros

Broncoscopia TAC torcica

TAC torcica

31


Algoritmo de Hemoptisis Masiva

Clasificar hemoptisis Signos de falla respiratoria Intubacin + ventilacin

No masiva Ver algoritmo inicial

Masiva Canalizar medidas generales + Rx de Trax EKG Sedacin Antitusigenos suaves Antibioticos? Broncoscopia inmediata

Control de la hemorragia Diagnostico

No control Angiografa urgente

Si Cirugia No Cx

No

Control de la hemorragia Diagnostico No Si Cx

No control Operable Ciruga urgente

Manejo medico

Broncoscopia angiografa otros estudios

No

Ciruga programada

32

Neumologa

1.7

Neumona Adquirida en la Comunidad

Historia y examen fsico sugestivo

Tpico: fiebre, tos productiva, dolor pleurtico Atpico sntomas extrapulmonares: Expansin asimtrica de la pared matidez cambio en la transmisin de las vibraciones vocales

Rx trax

Infiltrados alveolares derrame pleural abscesos pulmonares o cavernas linfaadenopatias hiliares

Clasifique segn ATS y segn estudio FINE, solicite paraclinicos

Manejo ambulatorio (grupo I-II clasif. ATS)

Manejo hospitalario (grupo III-IV clasif. ATS)

Gram esputo - cultivo sangre HIV serologa

33


Estratificacin del Paciente con NAC segn la Sociedad Americada de Trax (ATS)

Grupo I Paciente ambulatorio, sin historia de enfermedad cardiopulmonar y factores de riesgo no modificables

MicroorganismosStreptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae hemophilus influenzae Virus respiratorios legionella spp Mycobacterium tuberculosis Hongos endmicos

Terapia empricaDixiciclina Macrolido Fluoroquinolona

Grupo II Paciente ambulatorio con enfermedad cardiopulmonar (falla cardiaca o EPOC) y/o otros factores modificables

Microorganismos

Terapia emprica

Mycoplasma pneumoniae Dixiciclina Chlmydia pneumoniae Macrolido Infecciones mixtas (bacterias + patogenos atipicos o virus) Fluoroquinolona Hemophilus influenzae Gram. negativos entericos Virus respiratorios Moraxella catarrhalis

. . . . . .

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Neumologa Continuacin de la pagina 34

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GRUPO III Pacientes intrahospitalarios que no requieren UCI, que tengan:a. Enfermedad cardiopulmonar y/o otros factores modificables. b. Sin enfermedad cardiopulmonar y sin otros factores modificables

Microorganismosa. Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlmydia pneumoniae Infecciones mixtas (bacteria + patogenos atipicos o virus) Gram negativos entericos Virus Legionella b. Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlmydia pneumoniae Infecciones mixtas (bacteria + patogenos Atipicos o virus)

Terapia empricaCefalosporina de amplio espectro + macrolido Beta- Lactamico con inhibidor de Beta-lactamsas (ampicilina/sulbactam, Piperacilina/tazobactam) + macrolido Fluoroquinolonas solas

Cefalosporina de amplio espectro + macrolido Beta- Lactamico con inhibidor de Beta-lactamsas (ampicilina/sulbactam, Piperacilina/tazobactam) + macrolido Fluoroquinolonas solas

GRUPO IV Pacientes admitidos en UCIa. Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa b. Con riesgo para Pseudomona aeruginosa

Microorganismosa. Streptococcus pneumoniae Legionella. Hemophilus infulenzae Bacilos gramnegativos entericos. Staphylococcus aureus. Micoplasma pneumoniae. Virus respiratorios b. Todos los anteriores mas Pseudomona aeruginosa

Terapia empricaCefotaxime o Ceftriaxona Beta-lactamico con inhibidor Beta-lactamasa + Fluoroquinolona Macrolido Fluoroquinolona + clindamicina (si hay alergia a B-lactamico)

Agentes anti-Pseudomona: (Piperacilina, piperacilina-tazobactam, carbapenem o cefipime) mas una fluoroquinolona (incluyendo altas dosis de ciprofloxacina)

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Estudio FINE

Estudio FineFactores demogrficos Edad Varones Mujeres Residente en casa de ancianos Enfermedades concomitantes Neoplasia Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebro vascular Enfermedad renal Hallazgos al examen fsico Estado mental alterado Frecuencia respiratoria > 30/min Presin sistlica < 90 mm Hg Temperatura < 35C o > 40C: Pulso > 125/ minuto Laboratorio PH < 735 Urea > 10.7 mmol/L Sodio < 130 mEq/L Glucosa> 13.9 mmol/L Hematcrito < 30 percent PO2 < 60 mmHg Derrame pleural

PuntajeEdad (aos) Edad (aos) 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

RiesgosBajo Bajo Bajo Moderado Alto

Clase segn riesgoI II III IV V

Puntaje total< 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos

Mortalidad0,1-04% 0,6-0,7% 0,9-2,8% 4-10% >10%

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Neumologa

Factores que Incrementan el Riesgo de Infeccin por Grmenes Especficos

Streptococos Neumonie resistente a la penicilina

Morbilidad mltiple Edad mayor a 65 aos, tres meses Uso de betaltamicos en los ltimos tres meses Enfermedad inmunosupresora o terapia con corticoides

Grmenes Gram negativos entericos

Residencia en hogar geritrico Enfermedad cardiopulmonar crnica EPOC - ICC Morbilidad asociad Tratamiento antibitico reciente

Anaerobios

Alto riesgo de broncoaspiracin Alteracin del estado de conciencia Trastorno de la deglucin

Pseudomona Aeruginosa

Enfermedad estructural del pulmn ej.: bronquiectasias Uso de corticoides mayor de 10 mg predsinolona / da Antibiticos de alto espectro por ms de siete das en el ultimo mes Desnutricin

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Criterios de Hospitalizacin

FC >140 por min PAS 30 por m Estado alterado de la conciencia NA

Documents

libro urgencias