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LIC. NUT. MARIA DOLORES FLORES SOLIS, NC MEM
HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL SILVA,SSM
INTRODUCCIÓNEl convencimiento de la importancia del soporte nutricional es un rol determinante en la evolución de nuestros enfermos.
-Soporte Nutricional influye sobre la morbi-mortalidad.
-Severidad del Estado Nutricio esdirectamente proporcional a la severidad de las complicaciones.
TRATAMIENTOIntubación EndotraquealSoporte VentilatorioLíquidos y electrólitosSedación y AnalgesiaPx tromboembolismoPrevención de fiebreProfilaxis para ulceras de estrés y crisis convulsivasApoyo Metabólico Nutricional
OBJETIVOSDisminuir respuesta de fase agudaMantener el Balance CalóricoDisminuir la liberación de CitokinasPrevenir Perdida de pesoMantener la Función intestinalConservar el sistema inmuneMantener la homestasis de la glucosaConseguir un balance nitrogenado positivo
Los datos existentes sobre la indicación y el momento de inicio del soporte nutricional en pacientes críticos no son homogéneos.
FASES DEL ESTRÉS METABÓLICO
1.- Fase de hipometabólismo o Shock, fase Ebb.
Depresión del funcionamiento orgánicoBaja tasa metabólica
2.- Fase de hipermetabólismo o Flow
Etapa de reparación: Hipermetabólismo y respuesta inflamatoriaEtapa de repleción (de elementos consumidos en el hipermetabólismo)
Respuesta metabólica-endocrinaInanición y Estrés
Semi ayuno Estrés
GEB ↓ ↑↑Pérdidas Nitrógeno* ↓ ↑↑Pérdida peso lenta rápidaProteína visceral mantención relativa ↓
* Catabolismo proteico (proteólisis)
Respuesta metabólico – endocrina adaptativa al estrés
QUEMADO
SEPSIS SEVERA
CIRUGÍA ELECTIVA
INFECCIÓN
GASTO ENERGÉTICO
CA
TA
BO
LIS
MO
PR
OT
EIC
O
CIRUGÍA MAYOR
Glucólisis
Proteólisis
Lipólisis
LactatopiruvatoLactatopiruvato
Gluconeogénesis
Glucólisis
Glicerol Glicerol AminoácidosAminoácidos
Glucosa LactatoGlucosa Lactato
Glucógeno GlucGlucóógeno geno GlucosaGlucosaGlucosa
PiruvatoPiruvatoPiruvatoAlanina Alanina
Glucosa PiruvatoGlucosa Glucosa PiruvatoPiruvato
AlaninaAlaninaAlaninaLactatoLactatoLactatoAlaninaAlaninaAlanina
HORMONASCONTRARREGULADORAS
CITOCINASESTRES
HORMONASCONTRARREGULADORAS
CITOCINASESTRES
glucógenoglucglucóógenogeno
HIGADOHIGADOHIGADO
El soporte metabólico y nutricional en el paciente grave debe ir dirigido a la consecución de diferentes objetivos1) Evitar la desnutrición y las consecuencias de ésta sobre las funciones de los diferentes órganos y sistemas.2) Proveer el aporte adecuado de nutrientes paracontrarrestar las alteraciones metabólicas que tienen lugar en los pacientes con trauma, sepsis, quemados o quirúrgicos complicados. 3) Prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias como el fracaso multiorgánico y la sobreinfección.
Parámetros para Clasificar al Enfermo Grave
Parámetro Leve Moderada Severa% pérdida/peso <10% 10-20 % >20 %
Pliegue Tricipital 80-90% 60-79% <60 %
Circ. del brazo 80-90% 60-79% <60 %
Albúmina (g/dl) 3.0-3.4 2.9- 2.1 <2.1gr/dl
Transferrina mg/dl 150-175 100-150 <100
Prealbúmina mg/dl 25.2-28.0 23.0-25.2 <23
Prot. retinol mg/dl 2.7-3.0 2.4-2.7 <2.4
Linfocitos Totales 1200-1500 800-1200 < 800
Pruebas Cutáneas 2 ó + positivas 1 + Anergia relativa
0 + Anergia
Fuente: Ramos Fdz de Canate 2000
Evaluación del riesgo nutricionalNutritional Risk ScreeningDanish Association for Parenteral and Enteral Nutrition J. Kondrup. Clinical Nutrition ( 2001) 20(suppl): 153-160Deterioro del estado nutricional Severidad de la enfermedad
( estrés metabólico)Leve: grado 1.Pérdida peso: > 5% en 3 meses óIngesta de 50 a 75%
Leve: grado 1 Fractura de cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas, cirrosis, EPOC, diabetes, hemodiálisis crónica, Oncológicos
Moderada: grado 2Pérdida peso: > 5% en 2 mesesIMC 18.5 a 20.5 + deterioro del estado general o Ingesta: 25 a 50%
Moderada: grado 2Cirugía abdominal mayor, ancianos con estancia prolongada, EVC, Quimioterapia, hematooncología.
Severa: Grado 3Pérdida peso > 5% en 1 mes o 15% en 3 meses IMC < 18.5 + deterioro del estado general o ingesta 0 a 25%
Severa: Grado 3Transplante de médula ósea.Trauma de cráneo, PolitraumaQuemaduras severasPacientes en terapia intensiva ( APACHE > 10)
ENERGIADesviación a metabolismo anaerobioUtilización de O2 aumentadaDisfunción mitocondrial
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOSAumento en la utilización de glucosaHiperlactacidemia (lactato)Gluconeogénesis ( glucosa)Resistencia a la insulina
ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE
ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE
METABOLISMO DE LÍPIDOS
Lipólisis aumentada y reciclado de Ac. Grasos
Hipertrigliceridemia
Esteatosis hepática
Cetogénesis disminuida
METABOLISMO DE PROTEINAS
Catabolismo proteico aumentado
Síntesis proteica aumentada
Producción de urea aumentada
RQ de 0.78 (relación de CO2/VO2 ) CI
Más del 50% del gasto energético
Proteínas y Lípidos
Evaluación de la Respuesta al Trauma
Hemodinámicos
Metabólicos
ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE
BALANCE CALORICO
Aumento de la pic, sobrecarga hormonal, Incremento de citokinas, edema cerebral,Postura de cerebración.
Barbitúricos y Relajantes Musculares
PACIENTES GE ELEVADO A PESAR DE PARALISIS
INDUCIDAINDUCE UNA DISMINUCIÓN DE LA FC Y TM REDUCIENDO,
HIPERMETABOLISMO HASTA EN UN 25%
PUEDE DISMINUIR LA TASA
METABOLICA, COMPARATIVO CON
OTROS GRUPOS
P// EXISTE DUDA EN EL METABOLISMO DEL PACIENTE CON TCE / Mantener el aporte?
FACTORES DE CRECIMIENTOPROPANOLOL
CLIFTON GL.Et al. J.Neurosurgery 1996: 64-895CHIOLERO RL Et al CRIT CARE MED 1989; 17: 328-35MANNING MC Et. Al CRIT CARE CLINICS 1995: 11: 603-34
BALANCE NITROGENADOPERDIDA DE PESO
BN2 ES UNA MEDICION SUMA IMPORTANCIA EN EL PACIENTE CRITICOREL Kcal/N2 RESPUESTA N2 UREICO
PERDIDA DE PESO,10% INCAPACIDAD, 40% ASOCIA CON MORTALIDAD
PERDIDA URINARIA DE N2, PESO CORPORAL, MASA MUSCULAR Y DESCENSO
DE AA PLASMATICOS
HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO
P// DISMINUIR LA FASE DE RESPUESTA AGUDA // MANTENER LA RESPUESTA INMUNE.
BORDEN JR ET AL. Ann Surg 1997; 206-427
Gasto energético estimado a través de la excreción de nitrógeno urinario
Grado deCatabolismo
NUU g/24 horas % aumento sobre el GMR
Normal < 5 0Leve 5 – 10 0 – 20Moderado 10 – 15 20 – 50Severo > 15 > 50
– Tasa Metabólica basal– Gasto energético en reposo– Termogénesis por frío– Termogénesis por agentes exógenos– Termogénesis por injuria– Gasto energético Total
Ajuste según balance nitrogenado
BN = N aportado - [ N ex (Nurinario+ Nfecal + Notras) ]
N Urinario N FecalN otras vías
BN = N ingerido - [ NUU + 4 ]
BN = proteínas (g) - [ NUU + 4 ]6.25
Ureico
creatinina
ac urico
amonio
Requerimientos de proteínas durante estrés
REQUERIMIENTOS PROTEICOS SEGÚN EL
GRADO DE ESTRÉSNivel g/Kg/día
0 (No estrés) 1.0
1 Cirugía electiva) 1.5
2 (Trauma) 2.0
3 (Sepsis) 2.5
Se calcula midiendo la excreción de N en 24 horasEjemplo:excreción de 20 g. de N ureico en 24 horasPCG(NUU) (g/día) = 20 x 6.25 = 125 g/día+ 4 gN/día = 4 x 6.25 = 25 g/día= 125 + 25 =150 g/día de proteína
¿Cómo desarrollan los pacientes críticos inmunosupresión y SDOM?
. R// Los pacientes críticos tras sufrir una agresión como trauma, quemadura, sepsis, pancreatitis, desarrollan una respuesta a la que se denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) de diferente entidad que puede llegar a ser tan intensa que provoque un (SDOM)precoz ó tardío, esta fase predomina la inmunosupresión con susceptibilidad aumentada a las infecciones.
OLIGOMETALES (Función renal normal)Fórmulas estándar balanceadas
+ Zinc (15-20 mg/d y 10 mg/L de.....)
+ Se (120 mg/d)
ELECTRÓLITOSEn base a concentración plasma (Na, K, Ca)
+ P (> 16mMol/d)
+ Mg (>200 mg/d)
REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA20-35 kcal/kg/d
Carbohidratos < 6gr/kg/d
Lípidos 0.5-1 g/kg/d infusión continua
NITRÓGENO0.20-0.35 g N/Kg/d
A.A. convencionales o dietas poliméricas
Nutraceúticos?
VITAMINASFórmulas estándar balanceadas
+ vit K (>10 mg/d)
+ vit B1 y vit B6 (>100 mg/d)
Antioxidantes? (vitaminas A, C, E)
APOYO METABOLICO-NUTRICIONAL
“El desarrollo de la MBE, ha mejorado la seguridad en la practica de distintas organizaciones” TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO.DESDE 80, recomiendan dar una apropiada Nutrición con énfasis en la Alimentación Enteral Temprana en el Paciente Crítico”
Agency For HealtCare Research and Quality 2001
Guías de manejo por sus expertos
Ruta de Administración de los NutrientesFactores que pueden afectar la recuperación delos enfermos.
ASPEN
NUTRICION ENTERAL:
Es el método de elección donde se obtienen beneficios
Menor infecciónMantenimiento estructura y
función intestinalReducción en la atrofia int.Estimular IgA secretoraEvitar traslocación de las
bacterias.
Función Intestinal
Conservada Alterada
POLIMERICA OLIGOMERICA
Modificada
Situación Especial
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Hepática Diabetes
Hiperglicemia
Estrés Inmunodepresión
Insuficiencia Respiratoria
PolimPolimééricasricas-------- Nutrientes IntactosNutrientes IntactosHidrolizadasHidrolizadas------ Nutrientes PredigeridosNutrientes PredigeridosOligomOligomééricas o Semielementalesricas o SemielementalesMonomMonomééricas o Elementalesricas o Elementales
Fórmulas Especializadas
Completas / Incompletas/ Especializadas.Alteraciones digestivas y absortivasInmunocomprometidosTrauma/EstrésDiabetes/HiperglicemiaEnfermedades Hepáticas, Renales, Respiratorias.
Méray et al. Clinical Nutrition 1999;18(1):51
Moduladores Inmunitarios
GlutaminaNucleótidosAA ramificadosAc. OlivaTCMOmega 3Hormona del CrecimientoFibra soluble
Inmunocomprometidos. Sumplementación con vitaminas complejo B, minerales, antioxidantes, glutamina, nucleótidos, w3.Trauma/Estrés:Fórmulas Semejantes inmunomoduladora más aminoácidos de cadena ramificada.Hiperglicemia:Pobres en carbohidratos simples, almidones de bajo índice glicémico.
Fearon et al. Gut 2003;52:1479-1486.
CONTROL SEMANAL EN PACIENTES GRAVES CON SOPORTE METABÓLICO-NUTRICIONAL
AntropometríaLaboratorios
Linfocitos totalesLeucocitos (%)HctHbAlbúminaCreatininaNitrógeno ureico urinario GlicemiaNa, Cl, K, P, Ca y Mg séricos; pH séricoTransaminasasFosfatasa alcalinaColesterol total, bilirrubinas. P.F.H.