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SAISON 2020/2021

Composition du dossier d'inscription

L'accueil ne prendra en compte que les dossiers complets

1/Lademanded'adhésionauSUAAthlétisme2/LecertificatmédicaloulequestionnairedesantéFFAimprimé(renouvellement)3/Lerèglementdelacotisation(possibilitédepayerenplusieursfois,indiquezaudosdeschèqueslesdatesd’encaissement,voirdernièrepage)

LicenceDécouverte,RunningouSanté=135€ouLicenceCompétition=150€

2licences=-10eurossurletotal3licences=-20eurossurletotal4licences=-30eurossurletotal

Lesportestunalliéimportantetleconfinementnousapermisdenousrendrecomptequepratiquerl’athlé,c’estplussimpled’accèsqued’autresdisciplines!Pourlasanté,leplaisiroulacompétition,n’hésitezpasàpromouvoirnotresport!Bonnesaisonàtous.

Lesco-présidentes,

NatalieTHOUMAS-GUI

FabienneLACOSTE

StadeRobertRabal1ruePierredeCOUBERTIN

47000AGENTéléphone0553968855

E-mailsuagen.athle@wanadoo.frsite:www.athletisme-sua.fr

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CATÉGORIES AGESEN2021 ANNÉES SIGLESFFA

Babyathlé 5à6ans 2016-2015 BA

Ecoled’Athlé 9à7ans 2014à2012 EA

Poussins 10à11ans 2011et2010 PO

Benjamins 12à13ans 2009et2008 BE

Minimes 14à15ans 2007et2006 MI

Cadets 16à17ans 2005et2004 CA

Juniors 18à19ans 2003et2002 JU

Espoir 20à22ans 2001à1999 ES

Senior 23à34ans 1998à1987 SE

Master0 35à39ans 1986–1982 M0

Master1 40à44ans 1981–1977 M1

Master2 45à49ans 1976–1972 M2

Master3 50à54ans 1971–1967 M3

Master4 55à59ans 1966–1962 M4

Master5 60à64ans 1961–1957 M5

Master6 65à69ans 1956–1952 M6

Master7 70à74ans 1951–1947 M7

Master8 75à79ans 1946–1942 M8

Master9 80à84ans 1941–1937 M9

Master10 85à… 1936etav M10

Acompterdu1ernovembre2020,voicilescatégories:

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CertificatmédicalPrisenapplicationdesarticlesL.231-2-2duCodeduSport

Jesoussigné,Docteur: Demeurantà: CertifieavoirexaminécejourM./Mme/Melle(rayerlesmentionsinutiles): Né(e)le:Etdemeurantà: Etn'avoirpasconstaté,àcejour,decontre-indicationàlapratiquedel'athlétismeencompétition.

Jel'informedel'intérêtdedéposerauprèsdel'AgenceFrançaisedeLuttecontreleDopage(AFLD)unedemanded'Autorisationd'UsageàdesfinsThérapeutiquesencasd'utilisation,mêmeponctuel,deproduitssusceptiblesd’entraîneruneréactionpositivelorsd'uncontrôleantidopage. Faità ,le CachetetsignatureduMédecin

Certificatmédical:(ArticlesL231-2etL231-2-2duCodeduSport)· PourlesLicencesAthléCompétition,AthléEntreprise,AthléDécouverte(àpartirdelacatégorieEveilAthlétique)etAthléRunning,lesoussignécertifieavoirproduituncertificatmédicalattestantl’absencedecontre-indicationàlapratiquedusportencompétitiondatantdemoinsdesixmoisàladatedeprisedelaLicence.

· PourlesLicencesAthléSantéetAthléDécouverte(pourlacatégorieBabyAthléuniquement),lesoussignécertifieavoirproduituncertificatmédicald’absencedecontre-indicationàlapratiquedusportdatantdemoinsdesixmoisàladatedeprisedelaLicence.· Danslecadred’unrenouvellementdeLicence,etdanslesconditionsprévuesparlecodedusport,lesoussignépeutattesteravoirremplilequestionnairedesantéetsevoirdispenserdeprésenterunnouveaucertificatmédical,mercidel’imprimeretdelefournirlorsdevotreréins-cription.

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POUSSINS 2010- 2011 ECOLE d’ATHLETISME : 2012 à 2014 BABY ATHLE : 2015 – 2016

Formulaired'adhésionDECOUVERTEpour2020/2021£ Nouvel(le) adhérent(e)

£ Renouvellement N° licence : …………………… Nom :

Prénom : Date de naissance : Sexe : Masculin £ Féminin £ Nationalité : ………… …………………… Adresse : Code postal : Ville :

N° de téléphone fixe : portable : Adresse mail : Profession : ……………………………………………

q LicenceDécouverte

• Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France.

q J’acceptel’utilisationdemonimage q Jerefusel’utilisationdemonimage •LoiInformatiqueetlibertés(Loidu6janvier1978):LesoussignéestinformédufaitquedesdonnéesàcaractèrepersonnelleconcernantserontcollectéesettraitéesinformatiquementparleClubainsiqueparlaFFA.CesdonnéesserontstockéessurleSI-FFAetpourrontêtrepubliéessurlesiteinternetdelaFFA(ficheathlète).Lesoussignéestinformédesondroitd’accès,decommunicationetderectification,encasd’inexac-titudeavérée,surlesdonnéesleconcernant,ainsiquedesondroitdes’opposerautraitementet/ouàlapublicationdesesdonnéespourdesmotifslégitimes.Aceteffet,ilsuffitd’adresseruncourrierélectroniqueàl’adressesuivante:dpo@athle.frParailleurs,cesdonnéespeuventêtrecédéesàdespartenairescommer-ciaux.

qJ’accepte la transmission des informations qJe refuse la transmission des informations JecertifieavoirprisconnaissancedurèglementintérieurduS.U.AGENAthlétismeaffichéausecrétariatduclub.

Jedéclareenaccepterlestermes,etparconséquentadhéreretprendreunelicencepourlasaison2020/2021auS.U.AGENAthlétisme. Date et signature (si mineur celle du représentant légal) :

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Formulaired'adhésionJEUNES et ADULTES COMPETITION De 2009 (benjamins 1ere année) à 19….. pour les masters

2020/2021 £ Renouvellement N° licence : …………………… £ Mutation N° licence : ……………………Ancien Club : ….…………………………… £ Nouvel Adhérent Nom :

Prénom : Date de naissance : Sexe : Masculin £ Féminin £ Nationalité : ………… …………………… Adresse :

Code postal : Ville : N° de téléphone fixe : portable :

Adresse mail : Profession : ……………………………………………

q LicenceAthléCompétition(toutescoursesetmêmesleschampionnatsdeFrancecross,route,trail,piste)

Lesoussignés’engageàrespecterlesstatutsetrèglementsdelaFédérationFrançaised’AthlétismeetceuxdelaFédérationInternationaled’Athlétisme.

• Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France.

q J’acceptel’utilisationdemonimage q Jerefusel’utilisationdemonimage •LoiInformatiqueetlibertés(Loidu6janvier1978):LesoussignéestinformédufaitquedesdonnéesàcaractèrepersonnelleconcernantserontcollectéesettraitéesinformatiquementparleClubainsiqueparlaFFA.CesdonnéesserontstockéessurleSI-FFAetpourrontêtrepubliéessurlesiteinternetdelaFFA(ficheathlète).Lesoussignéestinformédesondroitd’accès,decommunicationetderectification,encasd’inexac-titudeavérée,surlesdonnéesleconcernant,ainsiquedesondroitdes’opposerautraitementet/ouàlapublicationdesesdonnéespourdesmotifslégitimes.Aceteffet,ilsuffitd’adresseruncourrierélectroniqueàl’adressesuivante:dpo@athle.frParailleurs,cesdonnéespeuventêtrecédéesàdespartenairescommer-ciaux.

qJ’accepte la transmission des informations qJe refuse la transmission des informations JecertifieavoirprisconnaissancedurèglementintérieurduS.U.AGENAthlétismeaffichéausecrétariatduclub.

Jedéclareenaccepterlestermes,etparconséquentadhéreretprendreunelicencepourlasaison2020/2021auS.U.AGENAthlétisme. Date et signature (si mineur celle du représentant légal) :

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Licencecompétitionoudécouverte

Maillotduclublorsdescompétitions Nom:…………………………………………….Catégorie:………………..

Prénom:………………………………………...1-J’aidéjàenmapossessionunmaillottaille…………2-Jen’aipasdemaillotduclubetilestobligatoiredeleportercross,piste,salle,ettoutchampionnat.Leclubmeprêteunmaillotetjem’engageàlerendrelorsquejequitteleclubouàl’échangerpouruneplusgrandetaille.

Taille:…………3–Jeveuxacheterlemaillotduclubpourl’avoirenmapossession,jejoinsunsupplémentde20eurosou10eurospourleslicencesdécouvertes.Taille:…………….

Règlementdelacotisation:Montantàrégler:Licence:…………………+maillot…………...Enespèces:……………………….Parchèque:

• Unseulrèglement

• Enplusieursfois,jejoins………..….(préciserlenombredechèques)Si vous habitez Agen et que votre enfant est âgé de moins de 17 ans, une partie de la licence pourra vous être remboursée en cours d'année sur présentation de l'Allocation de rentrée scolaire délivrée par la CAF.

Cadreréservéauclub:

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Autorisation parentale (pour les mineurs) Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………. Représentant légal de l’enfant …………………………………………………………………. L’autorise à pratiquer l’Athlétisme au sein de notre Club : « S U A Athlétisme » Autorise : • Les responsables du Club (Entraîneurs, Animateurs, Dirigeants) à effectuer des déplacements avec mon enfant en voiture, bus ou tout autre moyen de locomotion, lors des compétitions et sorties sportives. • Remarque : Selon le nombre d’athlètes ou la proximité de la compétition, il peut être demandé aux parents de transporter leur enfant jusqu’au lieu de la compétition. • La diffusion de l’image de notre enfant (prise lors de manifestations ou lors des séances) pour les divers supports de communication du club (affichage club, site internet). • Les responsables du Club à prendre les dispositions nécessaires en cas d’accident. Personnesàprévenirencasd’accident Nom....................................................................Prénom....................................................(lien:.....................)profession:………..……………………….Tél.dom.........................................Tél.portable.......................................Nom....................................................................Prénom.................................................(lien:........................).profession:………..……………………….Tél.dom.........................................Tél.portable.......................................Reconnaît : avoir pris connaissance des conditions d’assurance individuelles liées à la licence de la Fédération Française d’Athlétisme (FFA) , telles qu’elles sont décrites dans la no-tice de garantie fournie avec la licence et disponible sur le site de la FFA ; M’engage : ▪ A m’assurer de la prise en charge de mon enfant par l’entraîneur. ▪ A encourager mon enfant à respecter le règlement du club (heures d’entrainement, pré-venir en cas d’absence être assidu(e) respecter autrui par la politesse, respecter les con-signes des entraîneurs, prendre soin du matériel, participer aux compétitions.) ▪ A participer à la vie du club (suivant mes disponibilités) Important : Une fois l’entrainement terminé, les parents sont priés de venir chercher leur(s) enfant(s) auprès des entraineurs. Dans le cas contraire, le club décline toute responsabilité pour le trajet retour. Fait à : ……………………………………… signatures : Le……………………………………

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Formulaired'adhésionRUNNING,Santé,Dirigeantpour2020/2021

£ Renouvellement N° licence : …………………… £ Mutation N° licence : …………………… £ Nouvel Adhérent Nom : Prénom :

Date de naissance : Sexe : Masculin £ Féminin £ Nationalité : ………… …………………… Adresse :

Code postal : Ville : N° de téléphone fixe : portable :

Adresse mail : Profession,: ……………………………………………

Typedelicencechoisie:q LicenceAthléRunning(toutescoursessaufchampionnats)

q LicenceAthlé) Santé(aucunecourse) q Licence Athlé Encadrement Lesoussignés’engageàrespecterlesstatutsetrèglementsdelaFédérationFrançaised’AthlétismeetceuxdelaFédérationInternationaled’Athlétisme.

• Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France.

q J’acceptel’utilisationdemonimage q Jerefusel’utilisationdemonimage •LoiInformatiqueetlibertés(Loidu6janvier1978):LesoussignéestinformédufaitquedesdonnéesàcaractèrepersonnelleconcernantserontcollectéesettraitéesinformatiquementparleClubainsiqueparlaFFA.CesdonnéesserontstockéessurleSI-FFAetpourrontêtrepubliéessurlesiteinternetdelaFFA(ficheathlète).Lesoussignéestinformédesondroitd’accès,decommunicationetderectification,encasd’inexac-titudeavérée,surlesdonnéesleconcernant,ainsiquedesondroitdes’opposerautraitementet/ouàlapublicationdesesdonnéespourdesmotifslégitimes.Aceteffet,ilsuffitd’adresseruncourrierélectroniqueàl’adressesuivante:dpo@athle.frParailleurs,cesdonnéespeuventêtrecédéesàdespartenairescommer-ciaux.

qJ’accepte la transmission des informations qJe refuse la transmission des informations JecertifieavoirprisconnaissancedurèglementintérieurduS.U.AGENAthlétismeaffichéausecrétariatduclub.

Jedéclareenaccepterlestermes,etparconséquentadhéreretprendreunelicencepourlasaison2020/2021auS.U.AGENAthlétisme. Date et signature :

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RUNNING,Santé,Dirigeantpour2020/2021Maillotduclublorsdescourses

Nom:…………………………………………….Catégorie:………………..

Prénom:………………………………………...1-J’aidéjàenmapossessionunmaillottaille…………2–Sivoussouhaitezunmaillot,mercidevoiravecFabienneLACOSTE.

Règlementdelacotisation:Montantàrégler:………………Enespèces:……………………….Parchèque:

• Unseulrèglement

• Enplusieursfois,jejoins………….(préciserlenombredechèques)

Cadreréservéauclub: