Liečba AKI

z pohľadu intenzivistu

doc. MUDr. Jozef Firment, PhD.

I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny

UPJŠ LF a UN LP Košice

Martin 25. októbra 2012

Definovanie AKI ako

jedno z kritérií:

• Vzostup SKr o ≥26,5 µmol/l v priebehu

48 hod; alebo

• Vzostup SKr o ≥1,5 x nad východiskovú

hodnotu, o ktorej vieme alebo ju

predpokladáme počas predchádzajúcich

7 dní; alebo

• Diuréza <0,5 ml/kg/hod počas 6 hodín.

2 KDIGO, Kidney International Supplements (2012) 2, 1

• Monitorovanie

– Diuréza

– Šp. hm.

– Kreatinin

– TK

– PEEP

– Bilancia vody

– Extrarenálne straty

3

• Liečba

– Objem

– TK

– Vazopresory (sepsa)

– CO

– Furosemid

– Furosemid&albumin

– CRRT/IRRT

4

Renálna autoregulácia

Autoregulácia cerebrálna, koronárna, splanchnická... IAP

Management of AKI podľa štádií

Tieňované plochy vyjadrujú dôležitosť aktivity:

Súvislé tieňovanie vyjadruje rovnakú dôležitosť vo všetkých štádiách,

stupňujúca sa denzita vyjadruje zvyšovanie dôležitosti. 5 KDIGO, Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12;

Stanovisko expertov ESICM

II. Navrhujeme, aby sa HES 130/0,4 používal u pacientov s ťažkou sepsou, a u ostatných stavov na ICU so zvýšeným rizikom AKI a krvácaním len pre klinické štúdie a nie rutinne v klinickej praxi (2C)

7 (4 silné, 3 slabé) 1 slabý proti

V. Pre zvýšené riziko zlyhania obličiek alebo krvácania navrhujeme, okrem klinických štúdií, nepoužívať želatínu u kriticky chorých (2C)

6 (2 slabé, 4 silné) 2 slabé proti direktíve odporúčaní

Reinhart K. et al: Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients.

Intensive Care Med (2012) 38:368–383

6

Podávanie roztokov

pri sepse: žiadne škroboviny

• Multicentre, parallel-group, blinded trial that patients with severe sepsis assigned to fluid resuscitation with Hydroxyethyl starch (HES) showed increased mortality, impaired renal function, increased risk of blood transfusion and an increased risk of serious adverse events, as compared with those receiving Ringer's acetate...

• “Hydroxyetyl škroboviny nie je vhodné podávať pacientom so sepsou”.

7

Perner A: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012

Resuscitácia objemom

a septické obličky

• Výber roztoku

• Načasovanie podávania tekutín

• Množstvo tekutín

• Perfúzny tlak krvi

• NA a obnovenie diurézy po zvýšení TK

Bagshaw SM: Fluid resuscitation and the septic kidney. Curr Opin Crit Care 2006, 12, 527–530 8

Rezistencia na slučkové

diuretiká • Slučkové diuretiká sa používajú na liečbu

hypervolémie a AKI a na zmiernenie ich dôsledkov.

• Ich prolongované používanie môže spôsobiť na ICU často pozorovanú rezistenciu na slučkové diuretiká .

• Rezistencia sa vysvetľuje troma všeobecnými mechanizmami: retenciou Na reboundovým efektom, postdiuretickým efektom, a brzdením diurézy.

• Riešenia: • Podávanie slučkových diuretík i. v.,

• zvyšovanie dávky,

• kontinuálne podávanie,

• kombinácia s tiazidmi.

Asare K: Management of loop diuretic resistance in the intensive care unit. Am J Health-Syst Pharm. 2009, 66, 1635-40 9

Furosemid i. v. dávkovanie

Úvodná dávka

Počiatočná dávka: 40 mg

Maximálna dávka: 200 mg

(cca počas 1 hod)

Počiatočná inf. rýchlosť (mg/h) podľa clearence kreatinínu

<0,42 ml/s : 20 – 40

0,42 – 1,25: 10 – 20

>1,25 ml/s : 10

Asare K: Management of loop diuretic resistance in the intensive care unit. Am J Health-Syst Pharm. 2009, 66, 1635-40 10

11

Mobilizácia vody (z pľúc) (alb+furosemid, CVVH)

Hypoproteinemickí pacienti s ALI môžu byť bezpečne liečení

komináciou albumínu a furosemidu

Martin G.S., et al..: Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30:2175–2182.

Kontinuálna infúzia furosemidu (1 mg/ml) za súčasného podávania 25 g 25% (20 g 20%) humaného albumínu i. v. á 8 h počas 5 dní. Furosemid bol korigovaný á 8 h a dávkovaný tak, aby duirézou bolo navodené zníženie hmotnosti ≥ 1 kg/day. Maximálna dávka furosemidu bola 8 mg/h.

Furosemid bez albumínu?

• Pridanie albumínu k infúzii furosemidu u

kriticky chorých nezvýrazňuje diurézu

oproti samostatne podanému furosemidu.

Doungngern T et al: Effect of Albumin on Diuretic Response to Furosemide in Patients with Hypoalbuminemia.

American Journal of Critical Care. 2012, 21, 280-286 12

Výživa

• 3.3.1: U kriticky chorých odporúčame inzulínom dosiahnuť hladiny glykémie v rozmedzí 6,1 až 8,3 mmol/l. (2C)

• 3.3.2: V akomkoľvek štádiu AKI odporúčame dosiahnuť celkový energetický príjem 20–30 kcal/kg/deň. (2C)

• 3.3.3: Odporúčame vyhýbať sa reštrikcii príjmu proteínov s cieľom predchádzania alebo odkladania začatia s RRT. (2D)

• 3.3.4: Odporúčame podať – 0,8–1,0 g/kg/deň proteínov u nekatabolických AKI pacientov

bez potreby hemodialýzy (2D),

– 1,0–1,5 g/kg/deň u pacientov s AKI na RRT (2D), a

– do maximálnej dávky 1,7 g/kg/d pri CRRT a u hyperkatabolických pacientov. (2D)

• 3.3.5: U pacientov s AKI odporúčame vykonávať výživu preferenčne enterálnou cestou. (2C)

13 KDIGO, Kidney International Supplements (2012) 2, 1

Akútne zlyhanie srdca

• Kontinuálne podávanie furosemidu s pridaním nízkych dávok dopamínu je bezpečné, účinné a menej nefrotoxické ako intermitentné bólusy u pacientov s akútnym zlyhaním srdca a vedie ku kratšej hospitalizácii a počas 30 dní k menej častým rehospitalizáciám.

• ...kombinácia DOB + NA

Aziz EF et al: Continuous Infusion of Furosemide Combined with Low-Dose Dopamine Compared to

Intermittent Boluses in Acutely Decompensated Heart Failure is Less Nephrotoxic and Carries a Lower

Readmission at Thirty Days. Hellenic J Cardiol 2011; 52: 227-235 14

Liečba AKI pri rabdomyolýze

• Zhodnotiť stav objemu ECT, CVP, diurézu.

• Merať sérové hladiny CK. Ostatné svalové enzýmy (myoglobin, aldolaza, LD, ALT,

AST) sú menej dôležité pre dg a liečbu.

• Merať v plazme a v moči hladiny Cr, K, Na, BUN, celk a ion Ca, Mg, P, kys močová a

Alb, hodnotiť ABR, KO a koaguláciu.

• Kontrolovať moč chemicky a sediment.

• Hydratovať F1/1 cca 400 ml/h (200 – 1000 ml), sledovať klinický stav a CVP.

• Cieľová diuréza cca 3 ml/kg tel. hm. (200 ml/h)

• Často kontrolovať K. Hľadať príčinu rabdomyolýzy.

• Upravovať hypoCa len ak sú symptómy (tetania, kŕče...), alebo ak je ťažká hyperK.

• Kontrolovať pH moču. Ak <6,5, zameniť každý liter F1/1 s 1 litrom G5% + 100 ml

NaHCO3. Vyhýbať sa roztokom s K a Lt.

• Zvážiť podanie manitolu (do 200 g/deň spolu do 800 g). Kontrolovať plazmatickú

osmolalitu a deltu osmolality. Prerušiť manitol, ak sa nedosiahne diuréza > 20 ml/h.

• Udržiavať prívod objemu, kým nevymizne myoglobinúria (chemické vyšetrenie moču)

• Zvážiť RRT, ak je rezistentná hyperK (>6,5 mmol/l) s EKG prejavmi, rýchly vzostup K,

oliguria (<0,5 ml/kg/h počas 12 h), anuria, prevodnenie alebo rezistentná MAC (pH

<7,1).

Bosch X: Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72. 15

Filtračné objemy

• Humánne a animálne štúdie ukazujú, že pri hemofiltrácii

v sepse a pri SIRS včasné začatie s vysokými

filtračnými objemami má za následok lepšie

fyziologické a klinické dopady.

• V súčasnosti je dosť málo dôkazov na to, aby sa u ľudí

odporúčala HF ako pomocná liečba kriticky chorých so

sepsou a so SIRS.

• V súvislosti s mnohými neistotami okolo optimálneho

objemu (vysoký alebo veľmi vysoký) a type membrány,

spustili sa klinické štúdie, ktoré sa v prvom rade

sústredili na výsledky ako je zotavenie orgánových

zlyhaní a trvanie liečby.

Bouman CSC et al: Hemofiltration in sepsis and systemic inflammatory response syndrome:

The role of dosing and timing. Journal of Critical Care (2007) 22, 1–12 16

Širší klinický kontext

• 5.1.2: Pri rozhodovaní o RRT zvažovať širší

klinický kontext, prítomnosť faktorov, ktoré

môžu byť modifikované pomocou RRT a trendy

laboratórnych testov (viac ako samé hranice

BUN a kreatinínu). (negraduované)

• 5.2.2: Odporúčame nepoužívať diuretiká na

podporenie zotavenia funkcií obličiek alebo na

zníženie trvania alebo frekvencií RRT. (2B)

17 KDIGO, Kidney International Supplements (2012) 2, 1

18 Schetz M: Complications of Citrate anticoagulation. 23 ESICM Barcelona, 2010

19

Prvá CiCa na KAIM KE - školenie

20

17.7.2009 CiCa

Použitá literatúra

• Perner A: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med.

2012

• Asare K: Management of loop diuretic resistance in the intensive care unit. Am J Health-Syst

Pharm. 2009, 66, 1635-40

• Bosch X: Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2009;361:62-72.

• Othman MM: The Impact of Timing of Maximal Crystalloid Hydration on Early Graft Function

During Kidney Transplantation. Anesth Analg 2010;110:1440–6

• Martin G.S., et al..: Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung

injury. Crit Care Med 2002; 30:2175–2182.

• Martin GS et al: A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in

hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2005, 33, 8, 1681-1687.

• Doungngern T et al: Effect of Albumin on Diuretic Response to Furosemide in Patients with

Hypoalbuminemia. American Journal of Critical Care. 2012, 21, 280-286

• Khan A et al: Albumin and furosemide for acute lung injury. Critical Care 2007, 11: 314

• Aziz EF et al: Continuous Infusion of Furosemide Combined with Low-Dose Dopamine Compared

to Intermittent Boluses in Acutely Decompensated Heart Failure is Less Nephrotoxic and Carries a

Lower Readmission at Thirty Days. Hellenic J Cardiol 2011; 52: 227-235

• Bouman CSC et al: Hemofiltration in sepsis and systemic inflammatory response syndrome: The

role of dosing and timing. Journal of Critical Care (2007) 22, 1–12

• Sihler KC : Management of Severe Sepsis in the Surgical Patient. Surg Clin N Am 86 (2006)

1457–1481

• Bagshaw SM: Fluid resuscitation and the septic kidney. Curr Opin Crit Care 2006, 12, 527–530

• KDIGO, Kidney International Supplements (2012) 2, 1

21