Lieky používané v regionálnej

anestézii

Jana Šimonová

I. KAIM UN L. Pasteura Košice

CEEA, Košice, 28.11.2013

Regionálna anestézia....

• ... dočasné prerušenie vedenia (bolestivého)

vzruchu dráhou bolesti.

- na úrovni nociceptorov (LIA)

- na úrovni periférnych nervov (PNB, bloky

trupu)

- na úrovni ZRM (centrálne neuraxiálne bloky)

Dráha bolesti

LA, opioidy

ketamín, klonidín,

dexmedetomidín,

Mg 2+

adrenalín,

bikarbonát, CO2

baklofen, kortikoid

Periférne nociceptory

PoraneniePeriférny nerv

Ascendentné

dráhy

Descendentné

dráhy

BOLESŤ

A delta

C

ganglion

I. Lokálne anestetiká

Látky, ktoré reverzibilne blokujú tvorbu a šírenie

vzruchov vo všetkých excitovateľných tkanivách

Periférne nervy, miechové korene a miecha .....

... ale po vstrebaní z miesta aplikácie do KO -

Mozog, hladký, priečne pruhovaný a srdcový sval

Ako to začalo ? Kokaínom...

Albert Niemann Karl Koller Sigmund Freud

(r.1860) (r.1884)

Vývoj LA

Cocaine Niemann 1860

Benzocaine Salkowski 1895

Procaine Einhorn 1904

Dibucaine Meischer 1925

Tetracaine Eisler 1928

Lidocaine Lofgren, Lundquist 1943

Chloroprocaine Marks,Rubin 1949

Mepivacaine Ekenstam 1956

Bupivacaine Ekenstam 1957

Etidocaine Adams, Kronberg, 1972

Takman

Kokainizmus – bezpečné dávky ...do 50 mg

Vývoj LA

Cocaine Niemann 1860

Benzocaine Salkowski 1895

Procaine Einhorn 1904

Dibucaine Meischer 1925

Tetracaine Eisler 1928

Lidocaine Lofgren, Lundquist 1943

Chloroprocaine Marks,Rubin 1949

Mepivacaine Ekenstam 1956

Bupivacaine Ekenstam 1957

Etidocaine Adams, Kronberg, 1972

Takman

10

bupivakain – racemická zmes 50:50 levo S (-) a dextro R (+) bupivakainu

séria úmrtí v 70-tych rokoch....

izolovaný ľavotočivý enantiomér

Ropivacaine

Ekenstam, Sandberg 1996

Levobupivacaine

Ekenstam, 1999

Axonálna membrána – funkčne najdôležitejšia

časť axónu

Hydrofilné hlavyHydrofóbne chvosty -

bariéra pre prienik iónov

EC

IC

Sodíkový kanál – glykoproteínpodjednotky: alfa – 260 kDA

beta1 – 36 kDA

beta2 – 33 kDA

EC priestor

IC priestor

D I D2D II D III D IV

Podjednotka alfa Priečny rez

IG

LA

Sodíkový kanál - pohľad z vnútornej strany

Aktivovaný Inaktivovaný

Molekula LA

lipofilná časť – spojovací reťazec – hydrofilná časť

- CO-NH- - CO-OC-

aminoamidy aminoestery

( -NH-CO-)

Prokain

Lidokain

Asymetrický atóm C

optická stereoizoméria

LA-racemická zmes S,R

(odlišná aktivita, toxicita,

vazoaktivita, metabolizmus)

Vzťah štruktúra - účinok

LA - rozpustné v lipidoch - prienik membránami

- rozpustné vo vode - stupeň ionizácie

Pre anestetickú účinnosť sú potrebné obe formy LA

Neionizovaná (L) – prienik BM- blokádu nevyvolá

Ionizovaná (V) – blokuje Na kanál – neprenikne BM

Komerčné preparáty

LA – zásadité amíny

- dobre rozpustné v lipidoch, zle rozpustné vo vode

slabá zásada + silná kyselina (HCl) =

hydrochlorid

dobre rozpustný a stabilný vo vode

pH komerčných roztokov LA je 3-5

pH zdravých tkanív je mierne zásadité

tkanivový bikarbonát neutralizácia LA

uvoľnenie neionizovanej formy.... preniká membránou axónu....

Ionizovaná/neionizovaná

(pKA LA pH tkaniva)

Prestup LA membránou

Axonálna

membrána

Hydrofilná cesta

Na kanál

Hydrofóbna cesta

LA

LA LA

LA

LA LA

Pomer ioniz/neioniz zložky LA ovplyvňuje hodnota pKa LA a pH tkaniva

Nástup účinku blokády – zdravé tkanivo

Podiel ioniz/neioniz formy - pH – pKa

estery 8,5-9,1 amidy 7,6-8,2 slabé zásady

pKa – pH = log ioniz/neioniz

I. Lidokain pKa =7,9 II. Prokain pKa=8,9

7,9-7,4=log ioniz/neioniz 8,9-7,4=log ioniz/neioniz

0,5=log ioniz/neioniz 1,5=log ioniz/neioniz

100,5=ioniz/neioniz 101,5=ioniz/neioniz

3/1= ioniz/neioniz 32/1=ioniz/neioniz

2-3 min 6-12 min

Nástup účinku – zapálené tkanivo

Zápal, infekcia = kyslejšie pH

I. Lidokain

7,9-4,9=log ioiniz/neioniz

103=ioniz/neioniz

1000/1=ioniz/neioniz – slabá, pomalá penetrácia LA do

nervového tkaniva

1. pH – pomalý, postupný nástup účinku

2. pKa väčšiny amidov je podobná - podobný nástup účinku

alkalinizácia ?

Periférny nerv

myelinizovaný - saltatorické (rýchle) vedenie vzruchu

myelínová pošva

axoplazma

axolema

Schwanova bunka

nemyelinizovaný - postupné šírenie depolarizácie

Nervové obaly: endoneurium

perineurium anatomické bariéry

epineurium

Usporiadanie Na kanálov v myelinizovanom

nervovom vlákne

Kinetika nervovej blokády

Diferencovaná blokáda

A vlákna – myelinizované motorické Aalfa,Abeta,Agama

senzitívne Adelta

B vlákna – myelinizované vegetatívne preganglionárne

C vlákna nemyelinizované

hrúbka vlákna vzdialenosť Ranvierových zárezov (0,5-2mm)

80% Na kanálov v určitej dĺžke nervového vlákna (>3 RZ) BLOK

sympatikotónia- citlivosť teplo/bolesť/dotyk/tlak/- motorika

Systémová absorpcia – „iba“ ionizovaná forma

1. celková dávka - objem a koncentrácia

- bolus, opakované bolusy, kontinuálne

2. prímes vazokonstriktorov

3. F-CH vlastnosti jednotlivých LA

4. miesto podania LA (prekrvenie, podiel tuk. tkaniva)

intrapleurálne > interkostálne > kaudálne > epidurálne >pl.brachialis > n.ischiadicus/n.femoralis > subkutánne >intraartikulárne >subarachnoidálne

systémová toxicita LA (0,1-0,4%)

CNS, KVS

výsledná Cmax

Cmax LA aplikačná cesta

Toxická hladina

intravaskulárne

peritonzilárne/intrapleurálne

interkostálne

epidurálne

plx.brachialis

subkutánne

Plazmatické hladiny LA podľa miesta aplikácie

Plazmatická hladina μg/ml

Distribúcia – fázy alfa, beta, gama

KO pľúca - rýchly pokles sérovej koncentrácie =

ochrana srdca a mozgu pred toxicitou LA

KO väzba na PB a Ery (α1-kyslý GP, albumín)

bupi(96%)/levobup > ropi > lido(66%) > prokain

voľná frakcia – farmakologické, aj toxické účinky

pH – zníži podiel viazaného LA

albuminémia

Vysoké % - silná väzby aj na bielkoviny Na kanála –

silná, dlhotrvajúca blokáda

kostrový sval – najväčší rezervoár LA

Metabolizmus a vylučovanie

Aminoamidy - pečeň – systém CYT-P-450

1. adekvátnosť krvného prietoku (LID, ETI)

2. funkčnosť enzymatických systémov (BUP, ROP)

- obličky – len 3-10% nemetab.

Aminoestery - plazmatická a pečeňová CHE a Ery

rýchle reakcie – PABA a jej deriváty: ALERGIE!!!

2-chlórprokain(45s-1min) – prokain – tetrakain

pozor: pacienti s deficitom CHE alebo jej abnormálnou f.

Metabolity farmakol. aktívne - MEGX = LIDOKAIN

farmakol. inaktívne - PPX < BUP,ROP

FK modifikuje vek a pridružené ochorenia a medikácia

Fyzikálne manipulácie – I.

Ľadovo schladený lidokaín (zlepší nástup účinku a mierne

predĺži trvanie blokády, ale je bolestivý) (Butterwoth, 1990)

Ohriatie lidokaínu na 37C bez skrátenia času nástupu bloku (Chilvers, 1993)

Blokáda Na kanálov LA je závislá od ich používania, tzv.

„use dependency“ (cvičenie anestézovanou končatinou

skrátilo nástup účinku, ale nepredĺžilo ani nezvýšilo

úspešnosť blokády) (Okasha, 1988)

Použitie TENS na „predcvičenie končatiny“ neprinieslo

žiaden benefit (Stevens, 1996)

Fyzikálne manipulácie – II.

Pripaženie ramena po axilárnej blokáde - kraniálne

šírenie LA, ale žiaden vplyv na senzorický blok

Kontroverzne - zlepšenie nástupu aj dĺžky trvania

blokády u abdukovaného ramena (90 st.) (Ababou, 2007)

Aplikácia tlaku prstom - žiaden vplyv na šírenie

lokálneho anestetika pri interskalenickom (Urmey, 1996)

alebo axilárnom bloku (Vester-Andersen, 1982)

Ďalšie cieľové štruktúry LA

iónové kanály – draslíkové, vápnikové

mitochondrie, PMNL, trombocyty

receptory: muskarínový, nikotínový, NK-1 rec.,

betaadrenergný, dihydropyridínový

enzýmy: adenylátcykláza, guanylátcykláza,

fosfolipáza A2/C, Na/K ATP-áza,

Ca/Mg ATP-áza

Väzba na Na kanály z EC strany

Extracelulárne

Lipidová dvojvrstva

Cytoplazma

Lidokain/Trimekain 10mg/ml, 20 mg/ml- topická – 1% očné, infiltračná – 0,5-1%, + adr. slizničná a inhalačná, Bierova

i.v.

Max. dávky: 6 mg/kg s adrenalínom

3 mg/kg bez adrenalínu

Hlava, krk, paracervikálny blok – redukcia dávky o 50%

- SA r.1993 TNS – 14 štúdií (1347/117 TNS),

relat. riziko TNS po lidokaine 4,35 voči iným LAZaric D. et all. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocain

versus other local anesthetics; a systematic review of randomized, controlled trials. Anesth Analg 2005; 100 (6): 1811-6

Príčina nejasná - glu, hyperosmolarita/baricita nepotvrdená,

- vplyv polohy – litotomická

TNS

Zaric, 2009 16 RCT 1467 pac/125 pac s TNS

- príznaky vymizli do 5 poop. dňa

- RR – SA s lido = 7,31

- podobné výsledky pre mepivakain

- Gozdemir, AAS 2010 TNS after SA with

levobupivacaine 5 mg/ml or lidocain 2 mg/ml

3,33% levo vs 26,6% lido

Bupivacaine - 2,5-5 mg/ml racemická zmes

- 4-5x toxickejší ako lidokain

- hypoxia, hyperkapnia, acidóza, hyperkaliémia - toxicita

“Fast in – slow out.” obtiažna KPR !!!

okrem Na+ kanálov blokuje aj pomalé Ca++ a K+ kanály

excelentná kompatibilita s neuraxiálne aplikovanými opioidmi +

„motor-sparing efekt“ – (0,03-0,04%) - pôrodnícka analgézia

- pooperačná analgézia

intraartikulárne chondromalatický účinok (PAGCL sy)

ropivacaine je bezpečnejší ako bupivacaine(White S.M., Turner R. Bupivacaine chondrotoxicity. BJA 2009)

myotoxický účinok

Subarachnoidálna, epidurálna, periférne nervové bloky

- SA – konc. v CSL výrazne variabilná, nezávisí od miesta vpichu

- EA úplná dvojfázová absorpcia 7 min/6 h – limit.f. eliminácie

(30-50%)

- max. jednotlivá dávka: 2 mg/kg resp. dlhodobo 30 mg/hod

Ropivacaine – propivacaine

0,2%, 0,75%, 1%

N-propylový analóg BUP, čistý S-(-) enantiomér

FK: lipofilný, 94%PB - („fast in, intermediate out.“)=

=lepšia somato-senzorická diferenciácia ( motorika)

MLAC 0,66 ROP/BUP Bromage <4

MLAC 0,87 LEV/BUP

Pôrodnica – efektívnejšie vypudzovanie v 2.DP

Pooperačná analgézia (EA, PNB – lepšia motorika....)

- latencia ROP=BUP

Hodnotná náhrada bupivakainu z pohľadu zvýšenej

bezpečnosti pri porovnateľnej účinnosti

Max. dávka: 3 mg/kg

Levobupivacaine

čistý S-(-) enantiomér BUP, podobná FK a FD (Na,K,Ca)

podobné analgetické a anestetické vlastnosti

lepší bezpečnostný profil

(letálna dávka 1,3-1,6x vyššia ako racemický)

menej výrazný motorický blok (podobný ROP),

dlhšie trvajúci senzorický blok

kompatibilný s MO, klonidínom a FNL

Neexistuje dôkaz o racemizácii in vivo

Max. dávka: 2 mg/kg (150 mg/1 dávka, 400 mg/deň)

Ďalšia bezpečnejšia alternatíva racemického BUP

Ďalšie účinky LA

Protizápalový LA zabraňujú nadmernej stimulácii Neu a makrofágov

(selektívna inhibícia „primingu“ neutrofilov)

Znižujú tvorbu voľných kyslíkových radikálov v makrofágoch

Znižujú uvoľňovanie leukotriénov (LTB-4) a znižujú sekréciu IL-1α

Znižujú vyplavovanie histamínu z bazofilov a mastocytov

Vhodné najmä u sterilného zápalu s prestrelenou imunitnou odpoveďou (ischemicko-reperfúzny sy)

Ďalšie účinky LAImunomodulačný - Antimikrobiálny

Antimikrobiálny a vo vysokých koncentrácich aj antivírusový

účinok

Účinok závislý od koncentrácie, teploty a dĺžky expozície

Lidokaín a bupivakaín inhibujú rast baktérií viac ako ropivakaín

Porušenie permeability bunkovej steny a lýza buniek

CAVE pri vzorkách na kultivácie a prítomnosť infekcie

Priming Neutrofilov – esterové LA významnejšie

Picardi S. Local Anesthetic-Induced Inhibition of Human Neutrophil Priming.

RAPM, Vol 38, N.I.January/February 2013, s. 9-15

Ďalšie účinky LA

Antitrombotický

LA tlmia agregáciu Tr (zníženie prieniku Ca z EC

zásob – mobilizácia z IC zásob – signalizácia

prostredníctvom TXA2)

Zvýšenie fibrinolýzy (inhibuje uvoľnenie PAI -1

plazminogen activator inhibitor) a podporuje

uvoľnenie aktivátoru plazminogénu v endotele

syntéza TNFR1

TNFR1 axonálny transport

TNFα a TNFR1

retrográdny

axonálny

transport

Bolestivý

podnet

ZRM

BLOK

Protinádorový účinok LA

Nervový blok (bupivacaine) úplne prerušil retrográdny transport TNFα

Lokálny zápal - systémovú produkciu TNFα.

Bupivakain – preventívne tlmí zápalom indukovanú tvorbu TNFα.

Prostatektómia225 pacientov

% pacientov bez recidívy

Epidurál/CA

CA/opioidy

Čas (roky)

Prostatektómia

1111 pacientovP

režív

ajú

ci –

bez r

ecid

ívy

Mesiace po OP

Epidurálna analgézia (n=578)

- - - Bez epidurálnej analgézie (n=533)

p=0,41

Prostatektómia

1111 pacientovP

režív

ajú

ci –

bez r

ecid

ívy

Mesiace po OP

Epidurálna analgézia (n=578)

- - - Bez epidurálnej analgézie (n=533)

p=0,41

Teda, čo by sme mali robiť?

Jasnou voľbou je použiť RA vždy, ak je to možné - samostatne,

alebo v kombinácii s CA s cieľom minimalizovať množstvo

systémovo podaných opioidov a zvážiť použitie NSA,

najmä COX-2 inhibítorov

LA – protinádorový účinok

85 pacientov, kolorektálna chirurgia

CA + epidurál + i.v. ketamín

i.v. (sufentanil-lidokain-klonidin)

alebo

epidurál (sufentanil-bupivakain-klonidín)

G1: i.v. - i.v.

G2: i.v. - epidurál

G3: epidurál - epidurál

G4: epidurál - i.v.

intenzita POB

spotreba morfínu epidurálna

hyperalgézia analgézia

chronická POB

Lavand´homme, Anesthesiology, 2005

Prevencia CPP

1. vznik po chirurgickom výkone

2. trvá dlhšie ako 2 mesiace - perzistujúca

3 (6) mesiacov - chronická

3. iné príčiny (progresia malignity, chronická

infekcia ...) sú vylúčené

4. lokalizácia v mieste operačného výkonu

5. nie pretrvávanie bolesti pred operáciou

Akútna pooperačná bolesť - RF

Odhadovaná Incidencia

incidencia CPP silnej CPP

Amputácia DK 30–85 % 5–10 % 134

Prsník (exent. axily) 20–30 % 5–10 % 137

Torakotómia 5–67 % 10 % 229

Ing. herniotómia 10 % 2–4 % 529

Kardiochirurgia 30–56 % 5–10 % -

SC/LT 10/32 % 4 % 642/223

PE 35% 25

TEP koxy 28% 318

* nie CHE, HeDi - bolesť je dôvodom operácie

Počty FNLP

r.2009

Adjuvanciá

Inhibične pôsobia

Excitačne pôsobia

Poškodenie

zápal

Tr

Mastocyty

Imunitné bb.

CievySymatikus

Ganglion ZRM

Senzitívny nerv

Miecha

Adjuvanciá

- r. 1900 Matas

morfín+kokaín

- ambulantná chirurgia:

1. rýchlejší nástup, dlhší účinok

2. = anestetická účinnosť

3. zníženie dávky LA

4. rýchlejšie zotavenie

5. skvalitnenie poop. analgézie

Vazokonstriktory – I. Adrenalín

I. vazokonstrikcia (epid. plexy + hepatálna clerance)

- predlžuje anestetický účinok, skvalitní analgéziu,

- Cpl = riziko toxicity LA

II. presynapticky uložené α2adrenergné receptory

- zakončenia primárnych aff. vlákien priamy

- ZRM a jadrá v CNS analgetický účinok

komerčné preparáty LA+adrenalín - pH

(antioxidačný stabilizátor) = dlhšia latencia účinku

pridať „čerstvý“ adrenalín?

Epidurálne: 1:200 000 (5 μg/ml)

- LA s krátkym účinkom (LID, 2-CHL)

(2% LID –2x predĺženie účinku, Cpl o 20-30%)

- BUP – nevýznamné predĺženie účinku, Cpl o 10-20%

- ROP – nemá význam

KVS: mierna VD( TK), HR, kontraktility ( CO) = β účinky

Subarachnoidálne:

- 0,2 mg (0,1-0,6mg) zintenzívni a predĺži trvanie bloku

- ambulantná chirurgia – kontroverzné- 0,2 mg+50mg LID - predĺži motorický blok o 30 min a čas prepustenia

o 80 min, funkcia MM (Chiu, 1995)

- nepoužívať s 2-CHL

- dávka do 0,5 mg - nie neurotoxicita, ale

sy caudae equinae?(case report...)

Metabolizácia: MAO, COMT (plazma, obličky, pečeň, CNS, arachnoidea) VMA

Vazokonstriktory – II. Fenylefrín - 0,5 ml 1% roztok SA, EA,

infiltračná anest.

stimuluje alfa rec., aj pri hypertyreóze, KI: ICHS, TK

Môže predĺžiť blok, ale môže riziko TNS

Ornipresín -syntetický vazopresín bez antidiur. vlastností

zubné lekárstvo, KI: ICHS a TK, séria úmrtí v Nemecku !!!

KI: TK, MiS, ICHS, hypertyreóza, koncové artérie

Alkalinizácia

teória pH a tým skrátenie nástupu účinku LA

Bikarbonát = alkalizácia = neioniz.formy=

skrátený nástup účinku (riziko cmax)

diskusie bikarbonát/adrenalín

najvýraznejší efekt pri komerčných prípravkoch

LA + adrenalin (majú pH kvôli stabilizácii adrenalínu)

nezlepšuje úspešnosť senzorickej blokády (Chow, 1998)

štúdia na zvieratách – intenzity blokády o 25% a skrátenie

trvania blokády o 50% s 1% LID (Sinnott, 2000)

bez efektu s LID + adrenalín

Vo všeobecnosti klinické údaje nemôžu podporiť

používanie alkalinizácie v periférnej regionálnej anestézii.

Mulroy MF: Regional Anesthesia: An Illustrated Procedural Guide, 3rd

ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002

LA 8,4% NaHCO3/

10 ml roztoku

Výsledné pH

2-chlorprocaine 0,3 ml 6,8

Lidocaine 1 ml 7,2

Mepivacaine 1 ml 7,2

Bupivacaine 0,1 ml 6,4

Ropivacaine neodporúčané precipitácia

Karbonizácia

CO2 - skrátený nástup účinku

- difúziou do vnútra nervového vlákna = pH = zabráni

spätnej difúzii LA extracelulárne

α-2 agonisti – I.

α-2 adrenoreceptory

- Aδ, C Mg2+, NA

- ZRM – SGR Ach – muskarín.r. – GABA - glutamát

- CNS nc.tr. solitarius, substancia P a glutamát

l. coeruleus

skôr lipofilný – po EA, SA - rýchla redistribúcia

ale mechanizmus účinku je spinálny (čas analgézie ≠ Cpl)

antagonista yohimbime (α-2 antagonista)

extrémne stabilná zlúčenina

mnohé štúdie neurotoxicity a bezpečnosti – bez

histopatologických/behaviorálnych nálezov

α-2 agonisti – II. - KVS

inhibícia preganglionárnych symp. vlákien ZRM

C, dolná Th, L = i.v. ( TK),

horná a stredná Th – výraznejší TK (inervácia srdca)

EA: 100-900 μg začiatok účinku 20 min, peak 1 hodina,

účinnosť porovnateľná s epidurálnym MO

Vedľajšie účinky: sedácia, suchosť úst – na dávke závislé

Klonidín, dexmedetomidín selektívni alfa-2 agonisti

alfa 2:alfa 1= 200:1 klonidín, 1620:1 dexmedetomidín

stimulácia receptorov v ZRM, 1x 1984 intratektálne

humánne štúdie: 30 ug klonidín = 3 ug dexmedetomidín

Epidurálne: 150 μg (2 μg/kg) pre 6-8 hod analgézia

aditívny efekt s opioidmi

Th EA– výraznejší TK

KVS – rovnaký vplyv ako LA samotné

retencia moča v porovnaní s opioidmi, sedatívny účinok

Subarachnoidálne: 15 μg ambulantná ( dávková SA)

dávka predĺži motorickú blokádu

dávky do 150 μg - sedácia a KV depresia

PNB: (1-2 μg/kg) – ak s LA - predĺženie senzorického bloku

Singelyn 1992, Hutschala 2004, Ilfeld 2005

Klonidín Alfa – 2 – agonista

Najmä v zmesi so stredne dlho pôsobiacimi LA

Predĺženie blokády o 50-100% (150 mcg)

0,1 mcg/kg – predĺženie analgézie

0,5 mcg/kg – predĺženie anestézie (Singelyn, 1996)

Max. 1,5 mcg/kg

NÚ – bradykardia, sedácia, hypotenzia

Akceleruje nástup blokády s lokálnou infekciou

Žiadny benefit pri kontinuálnych blokádach

Lidokaín + adrenalín je lepší ako Lidokaín + klonidín (Kopacz, 2001)

Žiadna štúdia LA + adrenalín + klonidín

Opioidy

r. 1973 receptory: mí, kappa, delta

endogénne opioidy: endorfíny, enkefalíny, dynorfíny

hlavné miesta účinku:

CNS - PAG, FR, nc. raphe - DIS

SGR-lamina I (ZRM) - 70% mí, 24% delta, 6% kappa

C vlákna - periférne zakončenia

Opioidy – difundujú do ZRM

(neovplyvňujú axóny a SSEP)

OR:

presynapticky

glutamát a substancia P

influx Ca2+

postsynapticky

K+ kanály – stabilizácia

(hyperpolarizácia)

membrány

OP

receptory

Opioidy – epidurálne (9:3:1)

Morfín = peroperačná spotreba inhal. anestetík

FNL spotrebu inhal. anestetík viac ako i.v. FNL

(viac ako 2x 2 μg/kg)

- ak ako bolus – segmentálna analgézia - ZRM

- ak kontinuálne – systémová absorpcia – supraspinálny efekt

Opioidy – subarachnoidálne

Morfín (hydrofilný) – prolongovaná spinálna analgézia-

nie typický

FNL - rýchly nástup, stredne dlhé trvanie účinku

10-25 μg + nízka dávka LID/BUP – dramaticky skvalitní SA

pruritus – FNL + 2-CHL

vhodný aj pre ambulantnú chirurgiu (95 vs 104 min)

Opioidy – PNB1. schopnosť IS endog. OP)

2. OR - neuropeptidy (G prot)

- exprimácia a transport OR

Aδ, C do miesta poškodenia

- inkorporácia do membrány

(zápal permeabilitu perineuria)

funkčné receptory (do 96 h)

(endogénne, exogénne OP)

priamo/nepriamo – cez cAMP

potlačenie Ca2+/Na+ prúdov

uvoľňovanie substancie P

Na kanál

Ca kanál

DRG

Stein C.Natur Med 2003; 9(8):1003

Mikrotubuly

Perineurium

ZRM

Axón

Buprenorfín, tramadol - PNB

Buprenorfín – parciálny μ-agonista

- 24x afinita k OR(FNL), 50x (MO)

Viel, 1989 SCB 3 μg/kg+ 0,5% BUP 40 ml

Bazin, 1997 SCB 3 μg/kg+0,5% BUP+1% LID

Candido, 2001 SCB 0,3mg+1%MEP

Candido, 2002 AB 0,3 mg+1%MEP

Tramadol - slabý opioid – μ-agonista+SSNRI

Kapral, 1999 AB 100 mg+MEP

Robaux, 2004 AB 40/100/200 mg+1,5%MEP

- 3 ml FR vs 1% M vs 2%M - n. ulnarisOzturk E. Perineural meperidine blocks nerve conduction in a dose – related

manner – a randomized double-blind study.

AAS, 2009, 53: 783-787

čas (min) čas(min)

Moto

rická a

mplit

úda (

%in

iciá

lnej hodnoty

)

Senzorická a

mplit

úda (

%in

iciá

lnej hodnoty)

V indikácii RA – čistí mí-agonisti

Lipofilné látky (fentanyl, sufentanil):

- rýchlejší nástup účinku

- kratšie trvanie analgetického účinku

- menšia rostrálna distribúcia

Hydrofilné látky (morfín):

- pomalší nástup účinku – pomalší prienik k ZRM

- protrahovanejší účinok

- výraznejšia rostrálna distribúcia – difúznejší účinok

SPC Sufenta

Ďalšie účinky opioidov pri RA

Sedácia - aktivácia opioidných receptorov vo FR a MK

Pruritus - uvoľňovanie histamínu i priama aktivácia

neurónov ZRM, častejšie po morfíne

Th: antihistaminiká?, naloxon

Retencia moča - zvýšenie tonusu sfinktera a zníženie

tonusu detrusora

Hyperalgézia - vyššie dávky SA podávaného MO –

morfín-3-glukuronid – bez analgetického účinku

Midazolam vo vode rozpustný benzodiazepín

T. Nishiayama

epidurálne/SA podaný – GABAA receptorov

pooperačná epidurálna analgézia

(pôrodnícka intratekálna analgézia)

FBSSy

dávka: do 2mg v koncentrácii 1mg/ml

Neostigmín – muskarínové receptory ZRM

- 500 μg – intraartikulárne po TEP kolena – efektívnejšie ako morfín 2 mg (Yang)

- PNB – neefektívny

- Mechanizmus nejasný

Ketamín

nekompetitívny antagonista NMDA receptorov (ZRM)

dôležitý prvok prevencie sekundárnej hyperalgézie

glutamát – najsilnejší neurotransmiter – NMDA receptor

Intratekálne – neskvalitní analgéziu, len zvýrazní NÚ

Epidurálne – potencovanie a predĺženie analgézie

- skôr sa preferuje i.v. podanie dávok (10-15 mg)

Kortikoidy – Dexametazón

- potenciálne neurotoxický (štúdie na zvieratách)

- nie je významný rozdiel medzi i.v. a PNB (n. inschiadicus, ankle

blok)

Fredrickson MJ. Adjuvant Dexamethasone for Bupivacain and Ankle Blocks ,

RAPM Vol 38, No4, July/August 2013, s. 300-307

Magnézium sulfát

nekompetitívny antagonista NMDA receptora

- intratekálne 96,5 mg + epidurálne 100 mg/h (MO)

- i.v. - 8 mg/kg – kontinuálne počas celej operácie

- intraartikulárne - 1,0 g (+0,2%ROP)

Ziconotide

- prvý selektívny blokátor N-typu Ca kanálov

(lamina I a II ZRM) – modulujú depolarizáciou

indukovaný influx Ca2+potrebný pre uvoľnenie EAA

z primárnych aferentných vlákien Adelta a C

- syntetický analóg omega-conotoxínu (Conus magus)

- intratekálne použitie u pacientov so silnou CHB

- úvodná dávka: 2,4 ug/deň – max. do 21,6 ug/d

Baclofen

GABAB agonista

p.o., intratekálne

spasticita pri:

SM, léziách miechy

(traumat., inf.)

- kontinuálna aplikácia

- sofistikovanými pumpami

Význam regionálnej anestézie

Liečba akútnej pooperačnej bolesti

Prevencia vzniku chronickej bolesti po operácii

Prevencia TECH

Prevencia rekurencie nádorového ochorenia?

Umožní znížiť spotrebu systémovo podávaných opioidov ......

Teda nie len bezprostredné poop. obdobie...

Ďakujem za pozornosť