Sesión Clínico-Citològica

Lina María Abenoza S.Residente Hematologia

Hospital Universitario de Bellvitge

Caso Clínico

• Hombre de 43 años

• No alergias medicamentosas conocidas• Tabaquismo, enolismo severo• No HTA, DM ni DLP conocidas

• Natural de Ecuador, vive en Barcelona desde hace 8 años• Trabajo ocasional como soldador o pintor

Caso Clínico

• Acude a urgencias (Hospital de la Cruz Roja) por dolorabdominal epigástrico en contexto de ingesta aguda de alcohol. IDx: Pancreatitis.

• Complicaciones: IRA, HTA severa y probable encefalopatía hipertensiva e hipercalcemia requiriendo ingreso en UCI.

• Hallazgo en sangre periférica de plaquetopenia progresiva y linfocitosis, realizándose AMO que informa linfocitosis atípica, probable linfoma.

Caso Clínico• Ingresa en nuestro centro.

Exploración física: No adenopatías palpables ni visceromegalias.

• Hemograma: Hb 124 g/L, VCM 89 fL, Plq 23x109/L, Leucocitos 4.5x109/L (N 1.1x109/L, L 2.3x109/L). Metamielocitos 3%, mielocitos 2%.

• Bioquímica: LDH 38 ukat/L, Ca 3.18 mmol/L, B2-microglobulina 3.7 mg/L. Proteinograma normal. Función renal conservada.

Caso Clínico

14% de células de tamaño mediano, núcleo irregular, cromatina madura.

• Morfología en sp

Caso Clínico

• Inmunofenotipo:

Población linfoide T que supone el 1,23 x109/L patológica CD3 +, con expresión de CD4/CD8, pérdida de CD5.

Población linfoide T que supone el 1,23 x109/L patológica CD3 +, con coexpresión de CD4/CD8, pérdida de CD5.

Inmunofenotipo:

Caso Clínico• Citogenética: 46 XY [12]• Biología Molecular: Clonalidad TCR en sp.

145-255 pb

80-220 pb

Prueba realizada en el Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona)

Caso Clínico

• AMO:Celularidad muy escasaSE: 5%SG: 3%SL: 92%. Se observan 2 poblaciones celulares SM: No se observan megacariocitos

Caso Clínico

Caso Clínico

• BMOInfiltración medular por linfoma

• Inmunohistoquímica: Positividad de los linfocitos para CD3, CD2, CD4 y CD8 con negatividad para CD20, CD5 y EBERS. CD30 positivo focal. CD7 no valorable.

BMO

BMO

BMO

BMO

BMO

CD2

CD3

CD5

BMO

CD8

CD4

BMO

CD2

VEB

Caso ClínicoOtras pruebas complementarias:

• TAC toracoabdominal: Pequeñas adenopatías paraesofágicas inf y periportales en hilio hepático. Engrosamiento paravertebral desde D2 a D7 que podría corresponder a afectación ganglionar vs hematopoyesis extramedular.

• Perfil hepatitis crónica negativo, VIH negativo, Ac IgG CMV 237,6 UA/ml, Ac IgG VEB positivo.

• LCR no infiltrado por linfoma

Linfoma/leucemia de células T del adulto

Ac antiHTLV-1 positivos

Evolución Clínica• Crisis hipertensivas de difícil control

• Dolores óseos

• Hipercalcemia severa

• Bacteriemia por Streptococcus agalactiae

• Delirium multifactorial

• Tto INF α + Zidovudina+ TIT

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO• Proliferación linfoide agresiva

• Asociación HTLV-1, activación transcripcional de diversos genes en los linfocitos infectados.Incidencia 2.5% de portadores, latencia >50 años.

• Endémico en sur de Japón, Caribe, Centro y Suramérica, Africa central, Rumania y norte de Irán.

• Afectación usualmente sistémica: bazo y localizaciones extranodales (piel, pulmón, hígado, TGI y SNC)

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO• Variantes clínicas:

• Aguda (60%): Fase leucémica, leucocitosis. Afectación sistémica: linfadenopatías, lesiones en piel, hipercalcemia con o sin lesiones óseas líticas, hepato/esplenomegalia, infiltración GI y pulmonar.

• Linfomatosa (20%): linfadenopatías prominentes sin compromiso en sp (<1% de linfocitos patológicos). Se asocian lesiones cutáneas, hipercalcemia menos frecuente.

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO• Variantes clínicas:

• Crónica: Linfocitosis absoluta, manifestaciones en piel. Puede asociarse a linfadenopatías y hepatoesplenomegalia. No hipercalcemia ni compromiso de SNC, hueso o tracto GI. Desfavorable (niveles bajos de albúmina, LDH elevada, Urea elevada, Ki 67)

• Latente: 1-5% de linfocitos T patológicos en sp. No linfocitosis. Puede presentar afectación cutánea o pulmonar. No hipercalcemia ni linfadenopatías.

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO• Morfología:

• Sangre periférica: Linfocitos de tamaño mediano, núcleo convoluto, cromatina densa, nucléolo pequeño o ausente y basofilia citoplasmática. Apariencia polilobulada “células en flor”.

• Médula ósea: Aumento de la actividad osteoclástica.

• Ganglios linfáticos: Areas paracorticales que contienen un infiltrado difuso de linfocitos de tamaño pequeño/mediano con leves irregularidades nucleares, nucleolo no prominente. Pueden tener apariencia Hodgkin-like y linfocitos VEB+. Indistinguible de otros linfomas periféricos de células T

• Lesiones cutáneas: infiltración epidérmica con microabscesos. Infiltración dérmica principalmente perivascular.

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO• Inmunofenotipo:Expresión de Ag asociados a las células T: CD2, CD3, CD5

positivas. Usualmente negativo para CD7, CD8 y CD26.

Marcadores T como IL2Rα y HLA-DRMayoría CD4+ CD8-. CD25 fuertemente expresado en casi todos los casos.

Algunas células pueden ser CD30+, pero ALK-.

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO

• Cariotipo:No anormalidades cromosómicas específicas.Se suelen detectar en las formas aguda y linfomatosa. -Trisomia cromosoma 3, 7 y 21; monosomía de X o deleción de Y -Translocación 14q32, 14q11 o deleción 6q.

• Biología molecular:Generalmente expresan el receptor CCR4 y FOXP3.Mutación o deleción de genes tumorales supresores como p53, p15

o P16.Clonalidad de los genes del receptor de células T

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO

• Diagnóstico:

- Prueba histológica o citológica de origen linfoide con la presencia de Ag T de superficie

- Linfocitos T anormales presentes en sp (excepto en variante linfomatosa).

- Ac anti HTLV-1, clonalidad de DNA proviral de HTLV-1

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO• Pronóstico:Dependiente de edad, subtipo, estado funcional, LDH.

Variantes aguda y linfomatosa tienen peor pronóstico

Complicaciones infecciosas: neumonía por pneumocystis jirovecii, meningitis por criptococo, herpes zoster diseminado, Strongyloides, neumonitis por CMV.

Supervivencia global a 4 años: <10%

LINFOMA/LEUCEMIA T DEL ADULTO• Tratamiento:

- Variante aguda, latente y crónica: Terapia antiretroviral en primera línea. Marcada mejoría de la supervivencia global.

- Variante linfomatosa: QMT (CHOP) +/- terapia antiretroviral.

- AloTPH

- A estudio: mantenimiento con arsénico/INF, Ac monoclonales (Ac anti CCR4).

MOTIVO DE PRESENTACIÓN DEL CASO

• Baja incidencia de la entidad en nuestro medio

• Dificultad diagnóstica- Frecuente ausencia de antecedentes y datos clínicos

que pueden orientar el diagnóstico- Presentación atípica

Bibliografía

• Peripheral T-cell lymphoma. Blood Vol. 117, No. 25. Junio 2011

• How i treat adult T-cell leukemia/lymphoma. Blood Vol. 118, No. 7. Agosto 2011

• International Peripheral T-cell and Natural killer/T-cell lymphoma study: pathology findings and clinical outcomes. JCO Vol 26, No. 25. Sept 2008

• Adult T-cell leukaemia/lymphoma. JClinPath. Agosto 2007

• Adult T-cell leukemia. Internal Medicine Vol. 34, No. 10. Octubre 1995

GRACIAS