LineeGuidadellaSocietàItalianadell’Ipertensione ... · 2017-10-25 · Il paziente deve evitare di parlare prima e durante la misurazione della PA Il paziente non deve accavallare

Linee Guida della Società Italiana dell’IpertensioneArteriosa sulla misurazione convenzionale e

automatica della pressione arteriosa nello studiomedico, a domicilio e nelle 24 ore

Edizione 2008

A cura del Comitato per la Stesura delle Linee Guida sul Monitoraggio della PressioneArteriosa;Gruppo di Studio sul Monitoraggio Pressorio della Società Italiana dell’IpertensioneArteriosa

AutoriGianfranco Parati (Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione,

Università di Milano-Bicocca e Divisione di Cardiologia, Ospedale San Luca, IRCCS,Istituto Auxologico Italiano, Milano), Stefano Omboni (Istituto Italiano di Telemedicina, Varese),Paolo Palatini (Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Padova, Padova),

Damiano Rizzoni (Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Spedali Civili, Università di Brescia, Brescia),Grzegorz Bilo (Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione, Università

di Milano-Bicocca e Ospedale San Luca, IRCCS, Istituto Auxologico Italiano, Milano),MariaconsueloValentini (Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione,

Università di Milano-Bicocca e Divisione di Cardiologia, Ospedale San Luca, IRCCS, Istituto AuxologicoItaliano, Milano), EnricoAgabiti-Rosei (Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Spedali Civili,

Università di Brescia, Brescia), Giuseppe Mancia (Dipartimento di Medicina Clinica ePrevenzione, Università di Milano-Bicocca, Monza, Milano)

RevisoriAntonio Maria Agrati (Medicina Generale II, Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano),

Guido Garavelli (Medicina Interna, Ospedale di Cremona), Dario Manfellotto (Medicina Interna, OspedaleFatebenefratelli, Isola Tiberina, Roma), Claudio Pini (Centro Ipertensione, Ospedale S. Anna, Como)

Per la corrispondenza:Professor Gianfranco Parati,Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione,Università di Milano-Bicocca e Div. Cardiologia, Ospedale San Luca, IRCCS,Istituto Auxologico Italiano,via Spagnoletto, 3 - 20149 Milano, ItaliaTel: +39 02 6191 12949Fax: +39 02 6191 12956E-mail: [email protected]

63IPERTENSIONE prev. cardiovasc., giugno 2008

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64 IPERTENSIONE prev. cardiovasc., giugno 2008L I N E E G U I D A

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INTRODUZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

PARTE 1 - Aspetti generali della misurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

1.1 Accuratezza degli apparecchi per la misurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681.2 Raccomandazioni pratiche per ottenere misurazioni accurate della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

1.2.1 Rilassamento del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691.2.2 Impatto emotivo della misurazione della PA effettuata da un medico (effetto camice bianco) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691.2.3 Spiegazione della procedura e istruzioni al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711.2.4 Raccomandazioni per l’osservatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711.2.5 Posizione del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711.2.6 Supporto per il braccio e posizione del braccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721.2.7 Scelta del braccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721.2.8 Il bracciale e la camera d’aria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

1.3 Fattori individuali che influenzano la misurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.3.1 Bambini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.3.2 Soggetti anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 741.3.3 Soggetti obesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.3.4 Soggetti con aritmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741.3.5 Donne in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751.3.6 Pazienti in trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751.3.7 PA sotto sforzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

PARTE 2 - Misurazione della PA nello studio medico con metodo convenzionale auscultatorioo con strumenti automatici o semiautomatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

2.1 Problemi correlati all’osservatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752.2 Sfigmomanometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

2.2.1 Tossicità da mercurio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.2.2 Manometri aneroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.2.3 Alternative allo sfigmomanometro a mercurio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

2.2.3.1 Strumenti non automatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.2.3.2 Strumenti automatici o semiautomatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

2.3 Addestramento degli osservatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782.4 Posizione del manometro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782.5 Applicazione del bracciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782.6 Misurazione palpatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792.7 Procedura di misurazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

2.7.1 Fenomeni auscultatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792.7.2 Identificazione della PA diastolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802.7.3 Numero di misurazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

2.8 Registrazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80©2

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SOMMARIO


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PARTE 3 - Misurazione della PA al di fuori dello studio medico con strumenti automatici o semi-automatici . . . . . . . . . . . . . 80

3.1 Scelta e validazione dello strumento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803.1.1 Strumenti da polso o da braccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3.2 Requisiti o problemi tecnici, gestione dei dati, analisi statistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.2.1 Problemi tecnici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

3.2.1.1 Controindicazioni assolute al monitoraggio automatico della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.2.1.2 Controindicazioni relative al monitoraggio automatico della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.2.1.3 Possibili fonti di misurazioni artefattuali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.2.2 Gestione dei dati ed analisi statistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.2.2.1 Editing dei dati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.2.2.2 Requisiti minimi per l’analisi statistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.2.2.3 Analisi delle misurazioni ambulatorie della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.2.2.4 Valutazione degli effetti della terapia antipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.2.2.5 Analisi delle registrazioni domiciliari della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3.3 Indicazioni e standard per un uso appropriato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.3.1 Monitoraggio ambulatorio della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

3.3.1.1 Applicazione dello strumento al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.3.1.2 Frequenza delle misurazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893.3.1.3 Momento di inizio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893.3.1.4 Accuratezza dei valori di PA in un determinato soggetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893.3.1.5 Istruzioni al paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3.3.2 Automisurazione domiciliare della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.3.2.1 Utilizzo in medicina generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.3.2.2 Frequenza e tempistica dell’automisurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.3.2.3 Fattori che influenzano l’accuratezza dell’automisurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

3.4 Limiti di normalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.4.1 Monitoraggio ambulatorio della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923.4.2 Automisurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

3.5 Applicazione negli studi di popolazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923.5.1 Vantaggi del monitoraggio ambulatorio della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923.5.2 PA misurata secondo il metodo convenzionale e con il monitoraggio ambulatorio in analisi trasversali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.5.3 Variazioni circadiane della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943.5.4 Variabilità della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.5.5 Il monitoraggio ambulatorio della PA per l’identificazione dell’ipertensione mascherata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.5.6 Il controllo della PA nella popolazione ipertesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.5.7 Frequenza cardiaca ambulatoria e domiciliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.5.8 Vantaggi e limiti del monitoraggio ambulatorio della PA in studi di popolazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

3.6 Indicazioni cliniche e utilizzo clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993.6.1 Indicazioni cliniche al monitoraggio ambulatorio della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

3.6.1.1 Pazienti con sospetta ipertensione da camice bianco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.6.1.2 Effetto camice bianco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.6.1.3 Ipertensione mascherata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013.6.1.4. Ipertensione resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023.6.1.5. Pazienti anziani in cui si deve prendere in considerazione il trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023.6.1.6. Sospetta ipertensione notturna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023.6.1.7. Gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102


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3.6.1.8. Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033.6.1.9. Ipotensione accertata con il monitoraggio ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

3.6.2 Indicazioni cliniche all’automisurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043.6.2.1 Ipertensione da camice bianco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043.6.2.2 Anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043.6.2.3 Gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043.6.2.4 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043.6.2.5 Ipertensione resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.6.2.6 Miglioramento della compliance al trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.6.2.7 Predizione di eventi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

3.7. Valutazione del trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.7.1 Monitoraggio ambulatorio della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.7.2 Automisurazione della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

3.8 Telemonitoraggio della PA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063.9 L’automisurazione della PA: istruzioni per utenti o pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109


detto “effetto camice bianco” epossono anche consentire di otte-nere profili pressori in una datacondizione piuttosto che affidarsia misurazioni isolate in circostan-ze che possono di per sé influen-zare il livello di PA registrata. Traqueste tecniche sono compresequelle per l’automisurazione dellaPA (Self Blood Pressure Measure-ment, SBPM) a casa o sul posto dilavoro e per il monitoraggio ambu-latorio della PA (Ambulatory BloodPressure Monitoring, ABPM) me-diante strumenti automatici. L’usodi questi diversi approcci può in ef-fetti condurre a una migliore valu-tazione dei livelli “reali" della PAdel paziente, purché si adotti il me-todo più appropriato ad una datacondizione e l’approccio selezio-nato sia implementato con la ne-cessaria attenzione metodologica.Questo documento è il risultato diuna attività coordinata tra membridel Gruppo di Studio sul Monito-raggio della Pressione Arteriosadella Società Italiana dell’Iperten-

Linee Guida SIIA sulla misurazioneconvenzionale e automatica della

pressione arteriosa nello studiomedico, a domicilio e nelle 24 ore

INTRODUZIONE

Una misurazione accurata dellapressione arteriosa (PA) è un prere-quisito essenziale per una gestioneappropriata dell’ipertensione, indi-pendentemente dalla tecnica impie-gata. Tuttavia, diversi problemi pos-sono influire sulle varie tecniche dimisurazione. Sebbene l’approccioconvenzionale di Riva-Rocci-Ko-rotkoff rappresenti ancora la pietramiliare della gestione diagnostica eterapeutica dell'ipertensione arterio-sa, nel corso degli anni sono sortediverse perplessità circa la sua ca-pacità di riflettere in modo accuratoe affidabile il carico pressorio eser-citato sul sistema cardiovascolaredei singoli pazienti (Tabella 1) [1].Tutto questo ha condotto non soloa raccomandazioni dettagliate sucome fare un miglior uso di questorispettabile approccio, ma ancheallo sviluppo di nuove tecniche peruna misurazione automatica dellaPA. Queste tecniche possono risol-vere i problemi generati dal cosid- ©

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Gianfranco Parati1, Stefano Omboni2, Paolo Palatini3, Damiano Rizzoni4, Grzegorz Bilo1,Mariaconsuelo Valentini1, Enrico Agabiti-Rosei4, Giuseppe Mancia1, a nome del Gruppo di Studio

sul Monitoraggio della Pressione Arteriosa della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa1Dipartimento di Medicina Clinica e Prevenzione,

Università di Milano-Bicocca e Divisione di Cardiologia, Ospedale San Luca, IRCCS, IstitutoAuxologico Italiano, Milano, 2Istituto Italiano di Telemedicina, Varese, 3Dipartimento di Medicina

Sperimentale e Clinica, Università di Padova, Padova, Dipartimento di Scienze Mediche eChirurgiche, Spedali Civili, Università di Brescia, Brescia


sione Arteriosa e si prefigge lo sco-po di fornire ai medici e ai ricerca-tori le informazioni necessarie peruna misurazione adeguata della PAin condizioni cliniche e sperimen-tali diverse, a prescindere dalla tec-nica impiegata. Queste raccoman-dazioni si basano sia sulle recentiindicazioni pubblicate dal Gruppodi Studio sul Monitoraggio dellaPressione Arteriosa della EuropeanSociety of Hypertension (ESH) [2]sia sull’esperienza raccolta da nu-merosi ricercatori italiani che sonoimpegnati nella ricerca su questeproblematiche da decenni [3]. Que-sto articolo comprende tre sezioniprincipali:La Parte 1 affronta numerosi aspet-ti generali della misurazione dellaPA, a prescindere dalla tecnica im-piegata;La Parte 2 si concentra sulla misura-zione della PA in ambulatorio, cioèsulla misurazione pressoria conven-zionale secondo il metodo ausculta-torio (Conventional Blood PressureMeasurement, CBPM) o sulla misu-razione eseguita con apparecchi au-tomatici o semiautomatici;La Parte 3 affronta la misurazionedella PA fuori del contesto dell’am-bulatorio medico con apparecchiautomatici o semiautomatici, consi-derando separatamente il suo im-

piego con il monitoraggio dinamicodella PA nelle 24 ore (da qui in poidefinito monitoraggio ambulatorio)e con l’automisurazione della PA.

PARTE 1. ASPETTI GENERALIDELLA MISURAZIONE DELLA PA

1.1. Accuratezza degliapparecchi per lamisurazione della PA

Il primo importante passo quando siaffronta la misurazione della PA èvolto ad assicurarsi dell'affidabilità edella sicurezza nel tempo degli ap-parecchi per la misurazione della PA[4]. Questo comprende la manuten-zione dei manometri a mercurio, lacalibrazione e la manutenzione de-gli apparecchi aneroidi e l’identifica-zione e la selezione di apparecchiautomatici accurati. La loro accura-tezza deve essere testata e provatanon solo basandosi sulle affermazio-ni dei produttori, ma attraverso stu-di di validazione indipendenti, i cuirisultati siano stati pubblicati su rivi-ste sottoposte alla revisione di esper-ti (peer reviewed) [5]. Gli Stati euro-pei sono obbligati per legge ad otte-nere la certificazione CE sulla sicu-rezza e sui requisiti minimi di preci-sione per gli apparecchi per la misu-razione della pressione [6-8]. Tutta-via, tutto questo indica solo una spe-cie di convalida “tecnica” e non sipossono trarre conclusioni su unaconvalida “clinica”. In effetti, l’Unio-ne Europea raccomanda una valuta-

zione clinica indipendente degli ap-parecchi per la misurazione della PAin base a protocolli internazional-mente riconosciuti [9-12]. Tuttavia,almeno fino al momento attuale, ta-le convalida non è un requisito ob-bligatorio. Pertanto la convalida de-gli apparecchi per la misurazionedella PA deve seguire i protocolliproposti da associazioni ad hoc ri-conosciute internazionalmente. Unadi esse è l’Association for the Ad-vancement of Medical Instrumenta-tion (AAMI), che nel 1987 ha pub-blicato un primo standard per la va-lutazione di sfigmomanometri auto-matici e aneroidi, tra cui un proto-collo per la valutazione dell’accura-tezza degli apparecchi [13]. Nel1990, a queste raccomandazioni hafatto seguito il protocollo della Briti-sh Hypertension Society (BHS) [14].Gli standard e le raccomandazioni diquesti protocolli sono stati aggiorna-ti nel 1993 [9-10]. Questi due proto-colli, che sono stati sinora usati pervalutare un numero considerevoledi apparecchi [5], sono caratterizzatida importanti differenze nelle lororaccomandazioni. Tuttavia essi han-no come obiettivo comune la stan-dardizzazione di procedure di vali-dazione, volte a stabilire standardminimi di precisione e prestazione ea facilitare i confronti tra gli appa-recchi. Un limite comune a entram-bi questi protocolli è la loro difficileapplicazione ad una valutazione diroutine degli apparecchi per la mi-surazione della PA. Nel tentativo dirisolvere questo problema, il Grup-po di Studio sul Monitoraggio dellaPressione Arteriosa dell’ESH ha piùrecentemente pubblicato un proto-collo semplificato per facilitare ilprocesso di valutazione [11]. Unelenco degli apparecchi per la misu-©

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Limitata accuratezza della stima della PA diastolica (evento non raro nei soggetti obesi, anziani, ecc.)

Frazione microscopica dei valori pressori delle 24 ore

Reazione di allarme:- Sovrastima della pressione arteriosa iniziale- Sottostima dell’effetto del trattamento

PA altamente variabile

� Tabella 1Motivi di inadeguatezza della misurazionetradizionale della PA [1].


razione della PA che sono stati og-getto di validazione è stato pubblica-to e aggiornato nel corso degli anni[5, 15, 16]. Tutti questi elenchi, tutta-via, sono presto stati superati. È perquesto motivo che in questa mono-grafia non vi è nessun elenco di ap-parecchi validati. Queste informazio-ni possono essere ottenute da siti webcome quelli dell’ESH [17] o della BHS[18] o dal sito web approvato dallaSocietà Italiana dell’Ipertensione Ar-teriosa (www.pressionearteriosa.net)[19] o dallo European Society ofHypertension Working Group onBlood Pressure Monitoring(www.dableducational.org) [20],entrambi contenenti informazioni piùrecenti. Un ulteriore sviluppo in que-sto settore è rappresentato dalla re-cente proposta di una validazione in-tegrata di apparecchi automatici checomprende non solo la valutazionedella loro accuratezza, ma anche lavalutazione della loro praticità e ap-plicabilità nella vita quotidiana [21].

1.2. Raccomandazionipratiche per otteneremisurazioni accuratedella PA

La difficoltà di ottenere misurazio-ni accurate della PA dipende nonsolo dalle specifiche di accuratezza

degli apparecchi selezionati, maanche dalle caratteristiche del se-gnale della PA. In effetti, la PA è unparametro emodinamico estrema-mente variabile che può essere in-fluenzato da numerosi fattori fisici,psicologici e ambientali che agi-scono su di essa durante il giorno[4, 22-25]. Il non tenere conto diqueste diverse influenze che agi-scono sulla PA può determinarediagnosi errate e una gestione ina-deguata dell'ipertensione [26-29].Tra le raccomandazioni ritenute ingenere atte ad assicurare le miglio-ri condizioni possibili per la misu-razione della PA si annoveranoquelle riepilogate nella Tabella 2.

1.2.1. Rilassamento del paziente

Prima di misurare la PA, occorrepermettere al paziente di rimanere ariposo per un breve periodo (alme-no 5 minuti) in un ambiente tran-quillo a una temperatura conforte-vole. Qualunque motivo impediscadi rispettare questa esigenza deveessere annotato insieme con la mi-surazione della PA che è stata otte-nuta. Inoltre, si deve avvisare il pa-ziente di non parlare prima e du-

rante la misurazione e di non tene-re le gambe accavallate (Tabella 3).

1.2.2. Impatto emotivo dellamisurazione della PAeffettuata da un medico(effetto camice bianco)

È noto da decenni che la misura-zione della PA da parte di un medi-co induce una reazione pressorianel paziente. Il verificarsi di un au-mento transitorio della PA durantele misurazioni sfigmomanometri-che in ambiente clinico è stata perla prima volta descritta nel 1897 daScipione Riva-Rocci [“… la sempli-ce applicazione dello strumento (losfigmomanometro) può causare unrialzo temporaneo della PA. È diconseguenza necessario non effet-tuare una sola misurazione, ma di-verse, una successiva all’altra, peresempio 3 in tre minuti o 5 in cin-que minuti, finché non si ottieneuna pressione media costante ..."][30]. Tuttavia, l’importanza quanti-tativa di questo fenomeno non èstata pienamente riconosciuta finoall’inizio degli anni 80 del secoloscorso, quando, con l’avvento del-le tecniche di monitoraggio ambu-latorio intra-arteriose, è divenutapossibile la valutazione precisadelle variazioni dinamiche dellaPA, che si verificano in diverse con-dizioni comportamentali. Uno dei

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Fornire al paziente una spiegazione completa della procedura e istruzioni appropriate

Atteggiamento corretto del paziente e dell’osservatore

Posizione corretta del paziente

Supporto per il braccio

Posizionamento del braccio all’altezza del cuore

Scelta del braccio adeguato

Scelta di un bracciale e di una camera d’aria di dimensioni adeguate

Misurare la PA in un ambiente tranquillo

Il paziente deve rimanere a riposo per almeno 5 minuti prima della misura

Il paziente deve evitare di parlare prima e durante la misurazione della PA

Il paziente non deve accavallare le gambe

� Tabella 2Condizioni per una misurazione ottimale della PA.

� Tabella 3Atteggiamento corretto del pazienteper la misurazione della PA.


primi tentativi di descrivere quanti-tativamente l’effetto pressorio dellavisita medica è stato fatto nel 1983da Mancia e coll. usando il sistemaOxford di misurazione ambulatoriaintra-arteriosa della pressione [25,31]. Essi osservarono che l’aumen-to della PA associato a questo fe-nomeno i) si rende evidente sindall’inizio della visita medica, spes-so prima dell’effettiva misurazionedella PA con il bracciale, ii) persisteper circa 10-15 minuti (ovvero perla durata della visita medica) e iii)si accompagna ad un aumento pa-rallelo della frequenza cardiaca [25,32-36]. Questa osservazione è statainterpretata come il risultato emo-dinamico di una reazione di allar-me da parte del paziente nei con-fronti dell’esame medico, una rea-zione che più tardi è stata denomi-nata “effetto camice bianco” [34]. Lapotenziale importanza clinica diquesto fenomeno è stata accentua-ta dall’osservazione che i) esso è diampiezza considerevole, poichél’aumento massimo della PA sistoli-ca e diastolica intra-arteriosa osser-vato nei primi 2-4 minuti della visi-ta medica è in media di 27/14mmHg [25, 36], ii) la sua entità mo-stra ampie differenze interindivi-duali [25, 36], rendendolo difficil-mente prevedibile nel singolo pa-ziente, iii) non si attenua facilmen-te nel tempo: tale aumento è infat-ti risultato di ampiezza paragonabi-le in occasione di quattro visiteconsecutive (effettuate sempre dal-lo stesso medico) ripetute nell’arcodi un periodo di registrazione dellaPA intra-arteriosa di 48 ore [36].Tuttavia, le tecniche invasive utiliz-zate negli studi pioneristici condot-ti su questa problematica non sonoapplicabili, per ovvie ragioni prati-

che, a studi clinici che includanoampi gruppi di pazienti. Di conse-guenza, per la quantificazione diquesto fenomeno, sono state pro-poste soluzioni non invasive “sosti-tutive” più facilmente applicabilisia alla ricerca epidemiologica siain ambito clinico. L’introduzione ditecniche automatiche intermittentie non invasive di monitoraggio del-la PA ha reso in effetti possibile ac-quisire, al di fuori dello studio me-dico, valori della PA che non subi-scono l’influenza delle condizionistressanti associate alla misurazio-ne in ambiente clinico [35]. Questofatto ha portato a ritenere che ladifferenza tra i valori pressori rile-vati nello studio medico e i valorimedi derivanti dal monitoraggiopressorio ambulatorio o domicilia-re potesse consentire una valuta-zione più facile, ancorché indiretta,dell’“effetto camice bianco” [34]. Inbase a questi presupposti, anche secon un limitato supporto sperimen-tale, la condizione caratterizzata dauna PA persistentemente elevata inambiente medico e una PA persi-stentemente normale al di fuori diesso, è stata considerata un riflessodel perdurare nel tempo di una rea-zione di allarme alla visita medica,responsabile del ripetuto riscontrodi valori pressori elevati in ambien-te medico a fronte di livelli norma-li diurni rilevati con il sistema am-bulatorio o a domicilio. Su questabase, tale condizione è denomina-ta comunemente “ipertensione dacamice bianco” [37-39].Nonostante la sua diffusione comel’approccio più popolare per quan-tificare indirettamente l’“effetto ca-mice bianco” e il fenomeno del-l’“ipertensione da camice bianco”[39], in passato non sono mai state

fornite evidenze convincenti, né at-tualmente ve ne sono, che la diffe-renza osservata tra i valori pressoriacquisiti durante una visita medicae quelli acquisiti nella registrazioneambulatoria rifletta il reale aumen-to della PA indotto dall'ambientemedico. Al contrario, i dati recente-mente ottenuti mediante l’impiegodurante la visita medica di tecnicheper il monitoraggio continuo noninvasivo della PA, con l’uso di pic-coli manicotti applicati ad un ditodella mano [4, 36, 40], sono a so-stegno della conclusione opposta.Infatti, in due lavori di Lantelme ecoll. [36] e di Parati e coll. [37] è sta-to evidenziato che la differenza trala PA clinica e la PA diurna mediarilevata con misurazione ambulato-ria non presenta nessuna o solouna trascurabile correlazione conl’entità del reale "effetto camicebianco”, come valutato direttamen-te da questo approccio. Alle stesseconclusioni è giunto uno studio diPalatini e coll. [33]. I risultati di que-sti studi quindi non sostengono l’u-so della differenza tra la misurazio-ne in ambiente clinico e la mediadei valori di PA monitorati nelle orediurne come un indice quantitativoaffidabile dell’“effetto camice bian-co”. I motivi per la discrepanza traqueste misure dirette e surrogatedell’effetto camice bianco sonoprobabilmente molteplici e, alme-no in parte, dipendono certamentedai tipi diversi di misurazione dellaPA da cui derivano. In caso di va-lutazione diretta, la reattività dellaPA al medico è quantificata in mo-do preciso sia nelle dimensioni chenella durata, prendendo come rife-rimento i livelli pressori registrati incondizioni di riposo standardizzateche precedono la visita medica. Nel©

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caso dell’approccio surrogato basa-to sulla differenza tra PA in am-biente clinico e PA media delle orediurne, si devono affrontare impor-tanti problemi metodologici. Da unlato, la PA in ambiente clinico èquantificata a partire dalla media diun limitato numero di misurazioni(di solito da 1 a 3), con il rischio diuna scarsa riproducibilità dei valo-ri così ottenuti. D’altro canto, lamedia della PA delle ore diurnepuò difficilmente essere considera-ta un livello di “riferimento” affida-bile che esprima la PA caratteristicadi un soggetto, poiché comprendegli effetti su di essa di variabili gra-di di attività fisica e di molteplici ediverse condizioni stressanti che sipresentano durante il giorno inmodo diverso in giorni diversi. Lascelta della PA diurna come livellodi riferimento per calcolare l’effettocamice bianco è ulteriormente in-debolita dalla possibilità che (si ve-da più avanti) i soggetti iperreattivialla visita medica possano esserloanche allo stress della vita quoti-diana; ciò può determinare livellipressori diurni più elevati e pertan-to portare, in disaccordo con i pre-supposti che sostengono l'adozio-ne di questo metodo surrogato, auna differenza più piccola, inveceche più ampia, tra la PA in ambien-te clinico e la PA media delle orediurne. L’uso della differenza tra laPA in ambiente clinico e quella adomicilio potrebbe non presentarei problemi precedentemente men-zionati, ma deve affrontare altredifficoltà metodologiche, quali ilnumero di registrazioni domiciliariche deve essere preso in conside-razione, la precisione degli appa-recchi domestici per la misurazionedella pressione e l’affidabilità del

paziente nel riferire i valori misura-ti. Questo è il motivo per cui anchela rilevanza pratica dell’approcciosurrogato necessita di essere ulte-riormente studiata [37].L’aumento della PA scatenato dallavisita medica [4, 30-37] può essereconsiderato una reazione fisiologi-ca, nota come reazione di “allar-me”, che si verifica comunementein ambiente medico. Si può osser-vare sia nei soggetti normotesi chein quelli ipertesi [25]. Come men-zionato in precedenza, l’effetto ca-mice bianco non deve essere con-siderato come sinonimo di “iper-tensione clinica isolata” o “iperten-sione da camice bianco”. Quest’ul-timo termine si riferisce piuttostoalla coesistenza nello stesso sog-getto di livelli pressori normali al difuori dell’ambiente medico con va-lori pressori ricadenti nel range del-l’ipertensione al momento della vi-sita medica [38, 39]. L’importanza diquesto fenomeno nella pratica cli-nica è legata al fatto che la sua pre-senza impone di non prendere conleggerezza la decisione se prescri-vere o meno farmaci contro l’iper-tensione sulla base di misurazioniinfluenzate da tale reazione di al-larme.

1.2.3. Spiegazione della procedurae istruzioni al paziente

L’intera procedura della misurazio-ne della PA deve essere adeguata-mente spiegata, in base al presup-posto che un’informazione ade-guata può ridurre l’ansia del pa-ziente e aiutare ad evitare la rea-zione da camice bianco. Inoltre, glioperatori sanitari devono invitare ipazienti a conoscere più a fondo iproblemi legati all'ipertensione ealla misurazione della PA. Per i pa-

zienti motivati dovrebbe essere di-sponibile del materiale illustrativocartaceo o su DVD e si dovrebberofornire informazioni sui siti webdedicati all’argomento (Tabella 4).

1.2.4. Raccomandazioniper l’osservatore

La misurazione della PA non deveessere effettuata frettolosamente.L’osservatore non deve sgonfiareil bracciale troppo rapidamente;ciò può condurre a sottostimare lapressione sistolica e a sovrastima-re quella diastolica. Per evitare didimenticare i valori misurati, essidevono essere annotati subito do-po la misurazione della pressione(Tabella 5).

1.2.5.Posizione del paziente

Non è stato stabilito se la PA deb-ba essere misurata in posizione su-pina o seduta. Di solito si osserva-no solo piccole differenze nella PA

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� Tabella 4Istruzioni per il paziente da parte del medico alfine di ottenere una misurazione affidabile della PA.

� Tabella 5Raccomandazioni per l’osservatore.

Spiegare approfonditamente le procedureper la misurazione della PA

Informare il paziente dell’impatto clinicodi una elevata pressione arteriosa

Motivare il paziente con materiale illustratocartaceo o DVD

Il bracciale non deve essere sgonfiatotroppo rapidamente (cioè non a velocità>2-3 mmHg/sec)

I valori della PA devono essere registratisu carta subito dopo essere stati misurati


tra la posizione supina e quella se-duta e per ragioni pratiche si devepreferire la posizione seduta. So-prattutto nei pazienti anziani e inquelli in trattamento la PA deve es-sere misurata anche in posizioneeretta. Per quanto riguarda il tem-po di riposo che deve precedere lamisurazione, vi è un consenso ge-nerale sul fatto che 5 minuti di ri-poso debbano precedere i rileva-menti effettuati in posizione supi-na e seduta e 1 minuto debba in-tercorrere prima delle successivemisurazioni in stazione eretta [26-29] (Tabella 6).

1.2.6. Supporto per il braccioe posizione del braccio

Durante la misurazione della PA èessenziale che il braccio sia sorretto,soprattutto quando il soggetto è inposizione eretta. Ciò può avvenirese il braccio del soggetto è sostenu-to dall’osservatore a livello del go-mito [26-29]. Questa procedura evi-ta al paziente di compiere un eser-

cizio isometrico che può indurre unaumento della PA e della frequenzacardiaca, soprattutto nei pazientiipertesi [41]. Inoltre, l’avambracciodeve trovarsi a livello del cuore: seè al di sotto si verifica una sovrasti-ma della pressione sistolica e diquella diastolica, mentre se esso vie-ne tenuto al di sopra, la pressioneviene sottostimata. Fare attenzione aquesti aspetti è particolarmente im-portante nelle posizioni seduta ederetta, nelle quali è probabile che ilbraccio sia pendente al lato del sog-getto. Tuttavia, anche con il pazien-te in posizione supina, se il braccionon è sostenuto all’altezza del cuo-re, può verificarsi un errore anche di5 mmHg per la pressione diastolica[26-29] (Tabella 7). Ai pazienti cheeseguono l’automisurazione dellaPA, soprattutto quando usano appa-recchi per la misurazione della pres-sione a livello del polso (si veda piùavanti), si devono fornire le istru-zioni necessarie ad evitare gli erroricorrelati a una posizione inappro-priata del braccio.

1.2.7. Scelta del braccio

Alcuni studi che hanno valutato i ri-sultati della misurazione simulta-nea della PA nelle due braccia, han-no dimostrato una differenza signi-

ficativa tra i due lati [26, 27], e que-sta differenza può variare nel tem-po. Pertanto la differenza dei valo-ri pressori tra le due braccia nell’ar-co di misurazioni consecutive puòriflettere sia la variabilità della PAsia errori di misurazione. Di conse-guenza, la misurazione ad entram-be le braccia deve essere eseguitaalla visita iniziale (meglio se simul-taneamente) e, se si riscontranodifferenze consistenti superiori a20 mmHg per la pressione sistolicao 10 mmHg per la pressione dia-stolica, il paziente deve essere sot-toposto ad indagini per escludereuna possibile arteriopatia, e si deveutilizzare in visite successive ilbraccio con la pressione più eleva-ta [42] (Tabella 8).

1.2.8.Il bracciale e la camera d’aria

La camera d’aria gonfiabile in gom-ma deve essere lunga circa quantola circonferenza del braccio e deveessere contenuta in una camicia ditela anelastica, la cui lunghezza de-ve estendersi oltre l’estremità dellacamera d’aria gonfiabile [27]. Perfissare il bracciale intorno al brac-cio, si usano comunemente dellestrisce di velcro, che dovrebberoessere sostituite quando perdonoaderenza. Un uso scorretto delbracciale può portare a misurazio-ni imprecise della PA e un braccia-le con una camera d’aria di dimen-sioni inadeguate rispetto al braccioè un’importante fonte di errore(Tabella 9).L’uso di camere d’aria troppo stret-te o troppo corte (sottodimensio-namento) porta a una sovrastimadella PA, e pertanto a sovradiagno-sticare l’ipertensione, un problemaa cui spesso molti medici non pre-stano attenzione quando misurano©

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� Tabella 6Posizione del paziente.

Misurare la PA nella posizione seduta dopo 5 minuti di riposo

Misurare la PA anche dopo 1 minuto che il paziente ha assunto la posizione eretta

La misurazione in posizione eretta è particolarmente importante nell’anziano e nei pazienti intrattamento

Utilizzare un supporto per il braccio per evitare che il paziente compia un esercizio isometrico(soprattutto nella posizione eretta)

Il braccio deve essere in posizione orizzontale durante la misurazione

Il braccio deve essere tenuto all’altezza del cuore (questo è particolarmente importante per gliapparecchi che misurano la pressione a livello del polso)

� Tabella 7Supporto per il braccio e posizionedel braccio.


la PA nei soggetti obesi. Al contra-rio, l’uso di camere d’aria troppoampie o troppo lunghe (sovradi-mensionamento) può portare auna sottostima della PA, con la pos-sibilità di diagnosticare come nor-motesi soggetti ipertesi [43].Inoltre, va ricordato che, nel caso ilpaziente si faccia carico del gon-fiaggio del bracciale (come può av-venire per l’automisurazione a do-micilio, vedi successivamente), ilgonfiaggio manuale del braccialepuò causare un aumento transito-rio, ma sostanziale (fino a 40mmHg) della PA sistolica, causatodall’esercizio muscolare correlatoall’insufflazione del bracciale [44].Per evitare le conseguenze dell’usodi bracciali di dimensioni sbagliatesono stati usati numerosi approccinel corso degli anni. Sono statesuggerite formule di correzione peraggiustare gli errori di misurazione,una procedura che ha lo svantag-gio di complicare ulteriormente lamisurazione della PA. Altri ricerca-tori hanno proposto la disponibilitàdi una serie di bracciali, così chel’utente dopo aver misurato la cir-conferenza del braccio possa sce-gliere il bracciale della dimensioneappropriata. Questa necessità è disolito trascurata nella pratica clini-ca. Tuttavia, in ogni studio medicodevono essere disponibili almenobracciali per braccia di dimensionipiccole, normali e grandi. Secondola BHS [26] devono essere disponi-

bili un bracciale standard con unacamera d’aria che misuri 12x26 cmper le braccia della maggioranzadegli adulti, un bracciale grandecon una camera d’aria di 12x40 cmper gli obesi e un bracciale piccolocon una camera d’aria di 12x18 cmper gli adulti magri e i bambini. Di-versamente dalla BHS, l’AmericanHeart Association raccomandaquattro bracciali [45]: un braccialepiccolo per adulto con camera d’a-ria che misura 10x24 cm per brac-cia con circonferenza di 22-26 cm,un bracciale standard per adultocon camera d’aria di 13x30 cm perbraccia con circonferenza di 27-34cm, un bracciale grande per adultocon camera d’aria di 16x38 cm perbraccia con circonferenza di 35-44cm e un bracciale da coscia peradulto (o cosciale) con camera d’a-ria di 20x42 cm per braccia con cir-conferenza di 45-52 cm. Più recen-temente, si sono resi disponibilibracciali che contengono camered’aria di varie dimensioni. Uno diquesti modelli (Tricuff, PressureGroup AB & CoKB, AJ Medical HB,Sweden) permette all’utente di sce-gliere la camera d’aria più adattaper il braccio in cui si misura la

pressione. Tuttavia, questo model-lo non ha trovato ampia diffusionea causa della rigidità del bracciale edel suo costo. Un bracciale regola-bile che può circondare braccia diadulto di tutte le dimensioni è sta-to progettato da una società britan-nica [4] ma non vi è ancora un’e-sperienza sufficiente per racco-mandarne l'uso.

1.3. Fattori individuali cheinfluenzano lamisurazionedella PA

In certi gruppi di soggetti la misu-razione della PA può trovarsi difronte a problemi specifici, dovutiall’età, alla costituzione fisica o adalterazioni emodinamiche. Questovale soprattutto nel caso di bambi-ni, anziani, soggetti obesi, donnegravide con o senza pre-eclampsiae pazienti che assumono farmaciantipertensivi.

1.3.1.Bambini

Gli operatori sanitari devono esse-re a conoscenza del fatto che la va-riabilità della PA è maggiore neibambini che negli adulti. Nei bam-bini, si preferisce la pressione si-stolica a quella diastolica a causadi una maggiore accuratezza e ri-

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� Tabella 8Scelta del braccio.

� Tabella 9Discrepanza tra dimensioni della camerad’aria e del braccio [27].

Nel corso della prima visita eseguire una misurazione della pressione su entrambe le braccia

Se la differenza di pressione tra le due braccia è >20 mmHg per la pressione sistolica e >10mmHg per la pressione diastolica, scegliere il braccio con la PA più elevata.

Discrepanza Conseguenza

Camera d’aria troppo piccola - Sovrastima della PA(sottodimensionamento) - Range di errore 3,2/2,4-12/8 mmHg

(fino a 30 mmHg in soggetti obesi)- Più comune dell’uso di una camera d’aria

sovradimensionata

Camera d’aria troppo grande - Sottostima dei valori pressori(sovradimensionamento) - Range di errore 10-30 mmHg


producibilità. Il problema princi-pale, tuttavia, sono le dimensionidel bracciale. Sono necessari trebracciali con camere d’aria che mi-surano 4x13 cm, 8x18 cm e la mi-sura per l'adulto di 12x26 cm percoprire tutte le dimensioni dellebraccia. Si deve usare il braccialepiù ampio compatibile con il pa-ziente. La misurazione della PA èparticolarmente difficile nei bam-bini più piccoli di un anno poichéi toni di Korotkoff non sono iden-tificabili in modo affidabile. Que-sto problema si può incontrare an-che nei bambini al di sotto dei 5anni. In tali casi, si deve utilizzarel'ecografia Doppler o l'oscillome-tria [46]. Ottenere delle condizioniemodinamiche stabili è ovviamen-te più difficile nei bambini che ne-gli adulti. È arduo ottenere un ade-guato periodo di riposo nei bam-bini. Per tali problemi, la PA di unbambino deve essere valutata conun numero di misurazioni abba-stanza grande, ottenute in visite se-parate. Le dimensioni corporee so-no la determinante più importantedella PA nell'infanzia e nell'adole-scenza, e l’US National High BloodPressure Education Group on Hy-pertension Control in Children andAdolescents fornisce dei valori diriferimento correlati sia all’altezzache all’età [47]. Valori di riferimen-to sono disponibili anche per lapopolazione italiana [48].

1.3.2. Soggetti anziani

Nei soggetti anziani possono spes-so essere osservate oscillazioni fre-quenti e brusche della PA che pos-sono influire sull'accuratezza delletecniche di misurazione. La varia-bilità della PA è più frequente incondizioni cliniche come disauto-

nomia o ipertensione sistolica iso-lata. Quest'ultima condizione è laforma più comune di ipertensionenell'anziano, ed i risultati di diver-si studi hanno dimostrato che, ne-gli anziani, la PA sistolica misuratanello studio medico può essere inmedia 20 mmHg superiore alla PAdiurna misurata con monitoraggioambulatorio, con sovrastima dellavera ipertensione sistolica [49].Nella disautonomia abitualmentesi verificano episodi ipotensivi in-tramezzati da picchi ipertensivi edalterazione del profilo delle 24 ore.Questa condizione è difficile da af-frontare, perché il trattamento an-tipertensivo può esacerbare i pe-riodi di ipotensione [50]. Pertantola terapia antipertensiva deve esse-re individualizzata sulla base deirisultati del monitoraggio ambula-torio della PA. Anche una lieveipotensione posturale e postpran-diale, senza altri segni clinici di di-sfunzione autonomica, è comunenell'anziano [50]. Poiché spessocoesiste con un aumento della PAin posizione supina, è imperativanell'anziano una valutazione ap-profondita della PA in tutte le po-sizioni, e devono essere valutati at-tentamente gli effetti sulla PA difarmaci come alfa-bloccanti, diure-tici ed anche farmaci non cardio-vascolari. Come affermato in pre-cedenza, la differenza fra la misu-razione continua della PA e quellaeffettuata nello studio medico èmaggiore nel soggetto anziano, ilche porta ad un elevato tasso diipertensione da camice bianco inquesto gruppo (si veda la Parte 3).Pertanto, spesso è necessario mi-surare la PA al di fuori dello studiomedico in questo gruppo di pa-zienti. L'irrigidimento delle arterie

può portare a misurazioni inaccu-rate della PA nell’anziano, e causa-re la cosiddetta pseudo-ipertensio-ne che può essere rilevata attra-verso la misurazione diretta dellaPA [51]. Quando si sospetta unapseudo-ipertensione, si deve pren-dere in considerazione l'invio adun centro specialistico cardiova-scolare.

1.3.3. Soggetti obesi

L'obesità è frequente nei pazienticon ipertensione, e può portare amisurazioni inaccurate della PA. Ilrischio di tale inaccuratezza è mag-giore quando l'obesità è associataa infanzia, età giovane o avanzata,diabete e gravidanza. A questoproposito, non è ben noto se l'ac-curatezza delle misurazioni differi-sca fra i metodi oscillometrici e au-scultatori in quest'ultima popola-zione.

1.3.4. Soggetti con aritmie

Le modificazioni della gittata sisto-lica che si accompagnano alle arit-mie cardiache rendono difficile mi-surare la PA in questa condizione.Gli apparecchi automatizzati varia-no notevolmente nella loro capa-cità di rilevare correttamente la PAnei pazienti con irregolarità del rit-mo cardiaco, e gli strumenti devo-no essere validati indipendente-mente nei pazienti con aritmie [52].La misurazione della PA è partico-larmente difficile nella fibrillazioneatriale, ed in questa condizione sipuò ottenere soltanto una stima ap-prossimativa della PA. Si devonoottenere diverse misurazioni, fa-cendone poi una media per supe-rare la variabilità da battito a batti-to. Il metodo oscillometrico per de-terminare la PA fa assegnamento su©

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un profilo uniforme di onde suc-cessive di pressione, e pertantoquesta tecnica non è sempre in gra-do di misurare la PA nei pazienticon fibrillazione atriale. La velocitàdi sgonfiaggio non deve essere su-periore a 2 mmHg per battito car-diaco. Lo stesso problema si appli-ca alle bradiaritmie, in quanto unosgonfiaggio troppo rapido porte-rebbe ad una sottostima della pres-sione sistolica ed una sovrastimadella diastolica.

1.3.5.Donne in gravidanza

Si deve prestare attenzione quandosi misura la PA in gravidanza, inquanto le misurazioni della PA pre-sentano alcuni problemi particolari[53] in questo contesto, con impor-tanti implicazioni per la gestionedella paziente (si veda anche laParte 3). Un problema controversoriguarda il fatto se si debba utiliz-zare il quarto o il quinto tono peridentificare la PA diastolica. Al gior-no d'oggi, esiste un consenso ge-nerale che si debba prendere inconsiderazione la scomparsa deitoni (quinta fase), tranne quando itoni persistono fino allo zero, casoin cui si dovrebbe utilizzare l'atte-nuazione del suono [54, 55]. Si rac-comanda comunque spesso di ri-portare sulle schede delle pazientii valori di PA diastolica ottenuti incorrispondenza sia del quarto chedel quinto tono di Korotkoff.

1.3.6.Pazienti in trattamento

Benché ci si attenda che i farmaciantipertensivi ad azione prolungataproducano effetti di abbassamentoomogeneo della PA per tutte le 24ore, possono verificarsi modifica-zioni dell’effetto sulla PA nel tem-po, specialmente con i farmaci a

più breve durata d’azione. Per que-sto motivo, nei pazienti che ricevo-no un trattamento con farmaci an-tipertensivi, il momento in cui simisura la pressione può essere im-portante per determinare il realecontrollo della PA, e possono esse-re necessarie diverse misurazioni,specie in pazienti in terapia con piùfarmaci.

1.3.7.PA sotto sforzo

È dibattuto se la PA sotto sforzofornisca informazioni prognosti-che più importanti rispetto alla PAa riposo. Attualmente, vi sono evi-denze che una risposta pressoriaesagerata alla prova da sforzo puòessere predittiva di futura iperten-sione [56-58], ipertrofia ventricola-re sinistra [59] e mortalità per infar-to del miocardio [60]. Durante unesercizio incrementale, la PA sisto-lica aumenta progressivamente inconseguenza dell’aumento dellagittata cardiaca, mentre la pressio-ne diastolica si modifica poco.Benché siano stati definiti i valorinormali di PA sistolica massima aseconda dell’età [61], non è noto setali valori siano significativi dalpunto di vista clinico. Inoltre, que-sti limiti non tengono conto del fat-to che anche la PA a riposo au-menta con l’età. È stato propostoun limite superiore, indipendentedall’età, di 180 mmHg per la pres-sione sistolica con uno sforzo da100 W in un test standard al ci-cloergometro [62]. La mancanza dilimiti di normalità ampiamente ac-cettati ed i costi correlati all’ergo-metria standard rendono difficileutilizzare questa procedura nellapratica clinica di routine. Un altromotivo di preoccupazione è chevalori di PA diastolica affidabili

possono essere difficili da otteneredurante la prova da sforzo con unasfigmomanometria standard. Poi-ché i dati prognostici sono princi-palmente disponibili per la PA si-stolica durante lo sforzo, parrebberagionevole usare solo i valori si-stolici nella pratica clinica. Anche iltipo di ergometro e di protocollo diesercizio possono influenzare i ri-sultati, e questo consiglia la stan-dardizzazione delle prove da sfor-zo almeno per la valutazione delpaziente iperteso. Benché la deter-minazione della PA sotto sforzonon sia giustificata nella pratica cli-nica di routine ogniqualvolta si os-servi un’esagerata risposta della PAall’esercizio fisico in pazienti nor-motesi o ipertesi, quest’ultima nondeve essere ignorata, e tale infor-mazione deve essere inclusa nellavalutazione generale del soggettoiperteso.

PARTE 2. MISURAZIONEDELLA PA NELLO STUDIOMEDICO CON METODOCONVENZIONALEAUSCULTATORIO O CONSTRUMENTI AUTOMATICIO SEMIAUTOMATICI

2.1. Problemi correlatiall’osservatore

I risultati della misurazione sfigmo-manometrica auscultatoria stan-dard dipendono in gran parte dal-l’accurata identificazione ed inter-pretazione dei toni di Korotkoff odell’onda di polso da parte dell’o-peratore [63]. Gli errori nella misu-razione possono verificarsi in diffe-renti momenti dell’interazione os-servatore/dispositivo, ma l’anellopiù debole della catena è l’osserva-tore. ©

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Gli errori più comuni correlati al-l’osservatore sono [64]: i) sistematicaincapacità di eseguire misurazionicorrette; ii) “digit preference” (pre-ferenza per una cifra) ed arrotonda-mento il più delle volte alla decina;iii) errori sistematici o bias legati al-l’osservatore, basati sulla nozionepreconcetta di quale dovrebbe es-sere la pressione nel soggetto che sista esaminando (Tabella 10).L’errore sistematico dell’osservatoreè spesso dovuto alla scarsa cono-scenza delle raccomandazioni perla misurazione [65, 66], poiché leistruzioni al personale sanitario so-no spesso superficiali. Questo pro-blema non deve essere trascuratonella pratica clinica, e le proceduredi addestramento devono com-prendere la lettura di raccomanda-zioni pubblicate e l’addestramentodiretto sulla tecnica di misurazioneutilizzando uno stetoscopio binau-rale o multiaurale. Può risultare uti-le l’uso di filmati contenenti istru-zioni accompagnate da esempi dicome debba essere misurata la PA[26-29]. A questo proposito, la So-cietà Italiana dell’Ipertensione Arte-riosa ha recentemente prodotto unDVD didattico per operatori sanita-ri e pazienti [67].

2.2. SfigmomanometriLo sfigmomanometro a mercurio èancora lo strumento più affidabile,

purché la sua efficienza sia verifi-cata periodicamente. Lo stesso valeper il manometro aneroide, chenon è in genere altrettanto accura-to e richiede frequenti calibrazioni.Entrambi gli strumenti hanno un si-stema di gonfiaggio/sgonfiaggiocollegato con tubi in gomma aduna camera d’aria ad occlusione econsentono di misurare la PA incombinazione con l’auscultazionedei toni di Korotkoff mediante unostetoscopio [63] (Figura 1).Gli strumenti standard sono azio-nati manualmente, attraverso unapompetta (o bulbo) che gonfia lacamera d’aria ed una valvola per lafuoriuscita dell’aria. Nel sistema deitubi possono verificarsi perdite d’a-ria dovute alla comparsa di crepenella gomma o al suo deteriora-mento, o a difetti delle valvole dicontrollo. Pertanto, la manutenzio-ne di queste parti è cruciale per ilcorretto funzionamento del dispo-sitivo e per evitare così di sottosti-mare la pressione sistolica e sovra-stimare la diastolica, come può av-venire in caso di perdite. La manu-tenzione e la calibrazione devonoessere eseguite per tutti gli stru-menti di misurazione della PA ascadenze regolari (ogni 6-12 mesi)(Tabella 11). Come ricordato so-pra, fughe d’aria o altri problemipossono verificarsi facilmente congli sfigmomanometri e, pertanto, intutti gli ospedali deve essere obbli-gatorio un programma di manuten-zione periodica [68]. Benché i me-dici siano al corrente di questi in-convenienti, essi sono spesso rilut-tanti a lasciar controllare e regolarei propri sfigmomanometri. È dove-re dell’osservatore segnalare le at-trezzature difettose o la mancanzadi bracciali adeguati, e rifiutarsi di

usare attrezzature difettose o ina-deguate.

2.2.1.Tossicità da mercurio

Il futuro degli sfigmomanometri amercurio per la misurazione dellaPA è fortemente minacciato a cau-sa dei timori circa la tossicità damercurio. In effetti lo sfigmomano-metro a mercurio è destinato ascomparire dalla pratica clinica neiprossimi anni. In alcune nazioni,l’uso del mercurio non è più con-sentito negli ospedali; questo haaccentuato l’interesse dei medici edei produttori per strumenti nondipendenti dal mercurio, come glisfigmomanometri aneroidi o glistrumenti elettronici, manuali o au-tomatici.

2.2.2.Manometri aneroidi

Gli sfigmomanometri aneroidi con-sentono di misurare la PA attraver-so un sistema di leve e molle, cheè soggetto ad un progressivo decli-no delle prestazioni, portando aduna crescente probabilità nel tem-po di misurazioni pressorie erro-neamente basse. Tuttavia, i pro-gressi nelle componenti metallichee nei processi di fabbricazione han-no condotto ad un miglioramentodelle prestazioni di questi strumen-ti nel corso degli anni. Secondo irecenti risultati ottenuti con un’am-pia varietà di sfigmomanometrianeroidi usati all’Università del Mi-chigan, per un’accuratezza stan-dard di ±3 mmHg il tasso di erroreera del 4,4%, rispetto al 33-46% de-gli studi precedenti [69]. Ciò haportato gli Autori a concludere chesfigmomanometri aneroidi accuratipossono essere utilizzati come al-ternativa ai manometri a mercurio,purché la calibrazione venga effet-©

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Incapacità sistematica ad eseguire unamisurazione corretta

Arrotondamento delle misurazioni(”digit preference”)

Pregiudizio o errore dell’osservatore

� Tabella 10Problemi correlati all’osservatore.


tuata su base annua, meglio se ogni6 mesi. Quando gli strumenti ane-roidi sono calibrati confrontandolicon uno sfigmomanometro a mer-curio, una differenza media di 3mmHg è considerata accettabile

[70]. Sono disponibili sul mercatonumerosi sfigmomanometri aneroi-di, ma solo alcuni hanno superatotest clinici eseguiti secondo proto-colli internazionali.

2.2.3. Alternative allosfigmomanometroa mercurio

2.2.3.1. Strumenti non automaticiIl metodo oscillometrico può esse-re utilizzato per le misurazioni instudio, ma si devono usare solostrumenti validati indipendente-mente secondo protocolli standard.I misuratori oscillometrici hanno il ©

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� Tabella 11Manutenzione e calibrazione deglisfigmomanometri.

Tipi di sfigmomanometri

A mercurio Non a mercurio

Aneroide Elettronico

Manuale (ibrido) Semi-automatico Automatico

Relativa stabilitàdel manometro neltempo (perditadi mercurio)

- Non ingombrante

- Facile da trasportare

- Metodologia simile aquella utilizzata con glisfigmomanometri amercurio o aneroidi

- Assenza di “digitpreference” (in casodi display digitalenumerico)

- Disponibilità dimisurazionioscillometrichesimultanee

- Eliminazione didiversi errori legatiall’osservatore

- Limitatoaddestramento

- Misurazioneautomaticadella pressione

Come ilsemiautomatico

Tossicità da mercurio Frequenza di errori dimisurazione dovutialla calibrazione

Quelli comuni allatecnica auscultatoria

- Sensibile ai movimentidel braccio o del corpo

- Sensibile alle aritmie- Misurazione indiretta

della PA- Gonfiaggio manuale

del bracciale

Come per ilsemiautomatico,tranne per il fatto cheil gonfiaggio e losgonfiaggiocompletamenteautomatici del braccialeriducono quasi azero gli errori legatiall’osservatore

Vantaggi

Svantaggi

� Figura 1Tipi di sfigmomanometri.

Tipi di manometri Cause più frequenti Periodicitàdi imprecisione del controllo

Sfigmomanometro a mercurio - Perdita di mercurio 6 mesi- Valvola e filtro ostruiti o danneggiati- Abrasioni della scala graduata- Tubi o bracciale in gomma danneggiati

Manometro aneroide - Valvola ostruita 6 mesi- Tubi o bracciale in gomma danneggiati- Danni al sistema meccanico di leve e molle


vantaggio di essere in grado di ese-guire misurazioni multiple. Tutta-via, il metodo oscillometrico pre-senta un certo numero di limitazio-ni intrinseche. Un problema fonda-mentale con questa tecnica è chel’ampiezza delle oscillazioni dipen-de da diversi fattori diversi dalla PA,primo fra tutti la rigidità delle arte-rie. Recentemente sono stati svilup-pati degli strumenti che associanoalcune delle caratteristiche deglistrumenti elettronici e di quelli au-scultatori, che sono definiti sfigmo-manometri “ibridi”. Essi usano unrilevatore della pressione (trasdut-tore) elettronico, simile a quello uti-lizzato negli strumenti oscillometri-ci, come sostituto della colonnina dimercurio. La PA viene rilevata allostesso modo che con un dispositivoa mercurio o aneroide, da un osser-vatore che usa uno stetoscopio edascolta i toni di Korotkoff. La pres-sione nel bracciale può essere vi-sualizzata con la distribuzione di unled luminoso su scala graduata, chesimula una colonnina di mercurio,mediante un display digitale, o unquadrante aneroide. Gli sfigmoma-nometri ibridi hanno la possibilitàdi ridurre al minimo gli arrotonda-menti, che rappresentano un’im-portante fonte di errore con gli stru-menti a mercurio ed aneroidi. Essisembrano pertanto rappresentareun valido sostituto per gli sfigmo-manometri a mercurio, in quantoposseggono alcune delle miglioricaratteristiche degli strumenti amercurio e di quelli elettronici.Inoltre questo tipo di apparecchipuò essere più gradito al medico ri-spetto ai misuratori automatici, inquanto offrono ancora la possibilitàdi misurare la PA usando la tecnicaauscultatoria.

2.2.3.2. Strumenti automaticio semiautomaticiSta crescendo l’uso di strumentioscillometrici automatici o semi-au-tomatici per la misurazione della PAnello studio medico. Gli strumentiautomatici possono eliminare diver-si errori legati all’osservatore ed evi-tare il problema della distorsione le-gata all’osservatore e dell’arrotonda-mento. Inoltre, non è necessario unlungo periodo di addestramento co-me avviene invece per la tecnica au-scultatoria, e questi strumenti posso-no essere usati facilmente anche aldomicilio del paziente. Le misura-zioni ottenute in tali condizioni conl’uso di strumenti automatici o semi-automatici offrono in genere valoridi PA più bassi di quelli rilevati da unmedico o un infermiere, in quanto sievita la reazione di allarme. Un altrovantaggio della misurazione auto-matica o semi-automatica è la possi-bilità di ottenere una serie di misu-razioni sequenziali e ricavarne auto-maticamente la media. Lo svantag-gio principale è l’errore intrinseconel metodo oscillometrico. Esso èdovuto al fatto che i valori della PAsistolica e diastolica sono calcolatimediante un algoritmo coperto dabrevetto, che non è svelato agli ope-ratori. Per tale motivo un uso affida-bile di questi strumenti richiede cheessi siano validati da protocolli in-ternazionalmente riconosciuti (si ve-da più avanti). In effetti, diversi stru-menti automatici e semi-automaticisi sono dimostrati inaccurati, anchese le prestazioni dei nuovi strumen-ti stanno costantemente miglioran-do. Un altro problema con le tecni-che oscillometriche è che esse nonpossono misurare la PA in modo af-fidabile in pazienti con tachiaritmie.In alcuni soggetti, sono state osser-

vate ampie discrepanze tra il meto-do auscultatorio e quello oscillome-trico, e questa differenza non puòessere prevista sulla base delle ca-ratteristiche cliniche del soggetto.

2.3. Addestramentodegli osservatori

Con l’aumentare del numero e deitipi di strumenti per la misurazionedella PA, un maggior numero di per-sone misura più spesso la PA in am-biente sia medico che non medico.L’addestramento fornito ai pazientio ai membri della famiglia deve es-sere altrettanto completo e simile aquello raccomandato per gli opera-tori sanitari, soprattutto se si utilizzala tecnica auscultatoria. In effetti,l’accuratezza delle misurazioni puòessere ottimale solo se l’osservatoreè adeguatamente addestrato sul mo-do in cui si deve misurare la PA.

2.4. Posizione del manometroCon l’uso di manometri a mercurio,possono verificarsi degli errori dimisurazione, a meno che l’occhionon venga mantenuto a livello delmenisco di mercurio (errori di pa-rallasse). La colonnina di mercuriodeve essere mantenuta in posizio-ne verticale e a livello degli occhi,e non deve essere più lontana di 1m. Questo può essere ottenuto nelmodo migliore con l’uso di model-li con stativo. Nel caso si usino stru-menti aneroidi, il quadrante deveessere osservato di fronte, con l’oc-chio su una linea perpendicolare alcentro dell’asse della lancetta.

2.5. Applicazione del braccialeSi deve scegliere un bracciale di di-mensioni adeguate, secondo la cir-conferenza del braccio del pazien-te (si veda sopra). Il bracciale deve©

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essere avvolto attorno al braccio,con il margine inferiore 2-3 cm al disopra del punto ove si cerca la pul-sazione dell’arteria brachiale [26,63]. I tubi di gomma sono in gene-re rivolti verso il basso, ma permantenere un facile accesso allafossa antecubitale per lo stetosco-pio si raccomanda di posizionarlirivolti verso l’alto, ogniqualvolta laforma del bracciale lo consenta.

2.6. Misurazione palpatoriaLa misurazione palpatoria consenteall’osservatore di identificare il livel-lo approssimativo della pressione si-stolica. Il bracciale deve essere rapi-damente gonfiato a circa 30 mmHgal di sopra del punto in cui scompa-re il polso dell’arteria brachiale, equindi rapidamente sgonfiato. Ogniqual volta il polso dell’arteria bra-chiale non sia facilmente rilevabile,può essere usato il polso radiale. Lapressione alla quale il polso ricom-pare corrisponde grossolanamentealla PA sistolica. La stima palpatoria èimportante per determinare il cosid-detto “gap auscultatorio”, che si veri-fica quando i toni della fase I scom-paiono mentre la pressione vieneprogressivamente ridotta nella ca-mera d’aria, e ricompaiono ad un li-vello inferiore. Se questa situazionenon è riconosciuta attraverso la pal-pazione del polso, causerà una sot-tostima della pressione sistolica. Latecnica palpatoria è utile principal-mente in soggetti nei quali i fenome-ni auscultatori possono essere diffi-cili da rilevare correttamente, comedonne gravide, pazienti in stato dishock o durante la prova da sforzo.

2.7. Procedura di misurazioneLo stetoscopio deve essere posizio-nato sopra l’arteria brachiale. Deve

essere usata preferenzialmente lacampana dello stetoscopio, ma ildiaframma copre un’area maggioreed è più facile da utilizzare. Lo ste-toscopio deve essere poggiato deli-catamente senza esercitare unapressione eccessiva, che potrebbedistorcere l’arteria e produrre deisuoni al di sotto della pressione dia-stolica. Si deve prestare attenzionea non toccare i vestiti, il bracciale oi tubi di gomma con lo stetoscopio,per evitare rumori di frizione. Ilbracciale deve quindi essere gon-fiato rapidamente fino ad un valorecirca 30 mmHg superiore alla pres-sione sistolica precedentementepalpata, e sgonfiato ad una velocitàdi 2-3 mmHg/sec (Tabella 12).

2.7.1.Fenomeni auscultatori

Durante lo sgonfiaggio del braccia-le, è possibile udire i toni che furo-no descritti per la prima volta daKorotkoff ed in seguito elaborati daEttinger [71]. Dopo la scomparsadei toni, il bracciale deve esseresgonfiato rapidamente e completa-mente per prevenire la congestionevenosa del braccio prima di ripete-re la misurazione (Tabella 13).

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� Tabella 12Procedura per la misurazione medianteauscultazione.

� Tabella 13Toni di Korotkoff.

Misurazione palpatoria della PA sistolica prima di iniziare la misurazione auscultatoria

Lo stetoscopio deve essere posizionato sopra l’arteria brachiale(usare di preferenza la campana dello stetoscopio)

Il bracciale deve essere gonfiato 30 mmHg al di sopra della PA sistolica

Il bracciale dev’essere sgonfiato alla velocità di 2-3 mmHg / battito o secondo

Per la determinazione della PA sistolica si deve scegliere la fase I di Korotkoff(comparsa dei suoni)

Per la determinazione della PA diastolica si deve scegliere la fase V di Korotkoff(scomparsa dei toni)

Dopo la scomparsa del V tono, il bracciale va sgonfiato rapidamente

Immediata registrazione su carta delle misurazioni pressorie

Fase I La prima comparsa di rumori percussivi lievi, ripetitivi, chiari che aumen-tano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi identi-fica la PA sistolica

Fase II Può seguire un breve periodo durante il quale i suoni si attutiscono edacquistano una qualità frusciante

Gap auscultatorio In alcuni pazienti i suoni possono scomparire completamente per un bre-ve lasso di tempo

Fase III Il ritorno di suoni più nitidi, che divengono più vivaci fino a raggiungere,o addirittura superare, l’intensità dei toni di fase I. Il significato clinico, sepure esiste, delle fasi II e III non è stato definito

Fase IV La distinta e improvvisa attenuazione dei suoni, che divengono lievi e diqualità soffiante

Fase V Il punto in cui tutti i suoni infine spariscono completamente rappresentala pressione diastolica


2.7.2. Identificazionedella PA diastolica

Un punto controverso è rappre-sentato dal modo corretto di mi-surare la PA diastolica – il cosid-detto “dilemma diastolico”. La fa-se IV (attenuazione dei toni) puòessere molto vicina alla fase V(scomparsa dei toni), ma in gene-re la differenza è di pochi mmHg(meno di 5 mmHg) e raramentesuperiore a 5 mmHg. Tuttavia, inalcuni soggetti, come i bambini, ledonne gravide o i pazienti anemi-ci o anziani, è ancora possibileudire i toni a valori di pressionedell’aria molto bassi o addiritturaquando il bracciale dello sfigmo-manometro è completamentesgonfiato. In tale caso, per la pres-sione diastolica si deve registrarel’attenuazione dei suoni (fase IV).Oggi si concorda generalmenteche per la maggior parte dei sog-getti come pressione diastolica sidebba assumere la scomparsa deitoni (fase V).

2.7.3.Numero di misurazioni

Come ricordato sopra, la PA è sog-getta a un’elevata variabilità, conuna tendenza a diminuire quandoviene misurata ripetutamente. Perquesto motivo, si raccomanda dieseguire diverse misurazioni, so-prattutto quando si registrano no-tevoli differenze tra misurazioniconsecutive. Salvo in caso di pa-zienti ad alto rischio cardiovasco-lare, devono essere realizzate nu-merose visite nel corso di settima-ne o mesi prima di prendere qual-siasi decisione diagnostica o tera-peutica (72). A ciascuna visita, sidevono eseguire almeno due mi-surazioni ad intervalli di 1 minutol’una dall’altra.

2.8. Registrazione della PAQuando si esegue la misurazionedella PA si devono registrare i se-guenti rilievi: i) la posizione delcorpo, ovvero supina, seduta o inpiedi; ii) il braccio in cui viene ef-fettuata la misurazione, ovvero de-stro o sinistro (la PA ad entrambe lebraccia alla prima visita); iii) la cir-conferenza del braccio e le dimen-sioni della camera d’aria gonfiabile;iv) le fasi IV e V per la PA diastoli-ca per discrepanze superiori a 5mmHg; v) il gap auscultatorio, sepresente; vi) lo stato d’ansia se pre-sente; vii) il momento di assunzio-ne di uno o più farmaci.

PARTE 3. MISURAZIONEDELLA PA AL DI FUORIDELLO STUDIO MEDICO CONSTRUMENTI AUTOMATICIO SEMI-AUTOMATICI

In diverse condizioni possono esse-re utilizzate misurazioni automati-che o semi-automatiche della PA,tra cui l'automisurazione a domici-lio, il monitoraggio ambulatoriodella PA nelle 24 ore (solo con ap-parecchi automatici), e valutazioniripetute della PA nello studio medi-co. Quest’ultima situazione è sem-pre più presa in considerazione daimedici, sia a causa della crescenteconsapevolezza dell’interferenzagenerata dal fenomeno dell’”effettocamice bianco” nella gestione clini-ca dei pazienti ipertesi, sia per la di-sponibilità di strumenti che offronola possibilità di misurazioni auto-matiche ripetute della PA nella salad’attesa dello studio o dell’ambula-torio, fornendo una media dei risul-tati prima della visita vera e propria(per es. BP-Tru, Omron 907). Tutta-via, la reale possibilità di migliorare

la diagnosi e la gestione dell’iper-tensione con questo approccio èancora oggetto di ricerca e l’uso distrumenti automatici o semi-auto-matici per la misurazione ripetutadella PA è attualmente consigliatosolo per il monitoraggio della PA aldi fuori dello studio [73, 74].Quando si prendono in considera-zione le misurazioni automatiche(o semi-automatiche) della PA, sidevono affrontare in modo ade-guato numerose problematiche.Queste saranno trattate separata-mente nei paragrafi seguenti.

3.1. Scelta e validazionedello strumento

Gli strumenti automatici per la mi-surazione della PA al momento sibasano soprattutto sulla tecnicaoscillometrica e sull’uso di trasdut-tori elettronici stabili. Questo impli-ca che tali strumenti misurano inmodo piuttosto accurato la PA me-dia, che corrisponde al punto dimassima oscillazione della pressio-ne dell’aria nel bracciale durante ilsuo sgonfiaggio, e quindi calcolanoi valori della PA sistolica e diastoli-ca. Quest’ultima procedura è rea-lizzata mediante algoritmi brevetta-ti, diversi per i differenti strumenti,ed in genere non resi disponibilidai costruttori. Per questo motivo,l’accuratezza delle misurazioni del-la PA sistolica e diastolica offerta dauno qualsiasi di questi sistemi deveessere controllata con misurazioniconvenzionali eseguite in condi-zioni altamente standardizzate, se-condo uno dei protocolli disponi-bili approvati dalle Società dell’I-pertensione Americane e/o Euro-pee [9-12]. La necessità di tale vali-dazione deriva dal fatto che l’accu-ratezza è un requisito obbligatorio©

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per tutte le misurazioni della PA [9],e dal consenso generale che l’accu-ratezza di qualsiasi data misurazio-ne della PA non si deve basare so-lo sulle affermazioni dei costrutto-ri, ma deve piuttosto essere sup-portata da dati provenienti da studidi validazione forniti da ricercatoriindipendenti e pubblicati in rivistesottoposte alla revisione di esperti[10]. Questo problema è stato af-frontato nella Parte 1 di queste li-nee guida. Lo scopo comune di ta-li protocolli è la standardizzazionedelle procedure di validazione al fi-ne di facilitare il confronto di un di-spositivo con un altro, e la defini-zione di uno standard minimo diaccuratezza che deve essere rag-giunto da tutti gli strumenti “valida-ti”. L’accuratezza degli strumentiautomatici per la misurazione dellaPA è stata valutata in numerosi stu-di, i cui risultati sono stati pubbli-cati in alcune rassegne [5, 75-77].Tuttavia, data la velocità con cuiqueste rassegne divengono supera-te, nelle presenti raccomandazioninon sono forniti elenchi di stru-menti validati, una scelta in lineacon le ultime raccomandazioni eu-ropee sul monitoraggio della PA [2].Queste informazioni devono esse-re costantemente aggiornate, epossono essere ottenute da siti webcome quelli della EHS [17] o BHS[18], o da un sito web realizzatodalla Società Italiana dell’Iperten-sione [19], o infine da un sito webrealizzato dal Gruppo di Studio sulMonitoraggio della Pressione Arte-riosa dell’ESH [20]. Nella UE, i re-quisiti di sicurezza e di accuratezzadi base degli strumenti per la misu-razione della PA sono retti da rego-le specifiche [6-8]. Tuttavia, l'ado-zione di un simile controllo gene-

rale di qualità, non è sufficiente agarantire l'accuratezza di un dispo-sitivo per la misurazione della PAquando questo viene usato nellapratica clinica. Una tale accuratez-za, come sopra ricordato, deve es-sere verificata attraverso studi di va-lidazione ad hoc secondo i proto-colli ricordati sopra. L’attenzionedei ricercatori si sta ora focalizzan-do su ulteriori problematiche inquesto campo, ovvero la necessitàdi affiancare alla validazione del-l'accuratezza dello strumento unavalutazione delle caratteristiche tec-niche, funzionali e commerciali diun dato dispositivo di misurazionedella PA, per fornire una valutazio-ne complessiva di qualità dello stru-mento stesso. In questa prospettiva,i parametri rilevanti da raccoglierecomprendono: informazioni sull’o-peratività, sulle dimensioni del vi-sore, sulla durata delle batterie, sultempo richiesto per la misurazione,sulla disponibilità di memoria, sulrapporto qualità/prezzo, sulla di-stribuzione commerciale, sulla co-pertura della garanzia, sull’assisten-za tecnica con personale qualificatoecc. Un tale protocollo di valutazio-ne è stato recentemente sviluppatoda un'associazione indipendente eadottato dalla Società Italiana dell’I-pertensione [21].

3.1.1. Strumenti da polsoo da braccio

Come documentato nella storiadella medicina, diversi tentativi dideterminare la PA nell'uomo si so-no focalizzati sul polso, come gli"sfigmometri” prodotti da Hérisson,Vierordt, Marey e Dudgeon nel XIXsecolo [78-81]. La prima valutazio-ne quantitativa della PA radiale cheha trovato un'applicazione clinica è

stata resa possibile dagli "sfigmo-metri" e "sfigmomanometri" intro-dotti da von Bash [82] e da Potain[83], che hanno aperto la strada al-lo sfigmomanometro da bracciodescritto solo pochi anni più tardida Scipione Riva-Rocci [8, 84, 85].Tuttavia, malgrado la sua applica-zione molto semplice, questo ap-proccio è stato abbandonato solopochi anni più tardi, principalmen-te a causa dell’elevata variabilitàdei valori della PA rilevati al polso.Negli ultimi decenni, il progressotecnologico ha condotto i medici ariconsiderare la possibilità di misu-rare la PA a livello del polso, grazieall'introduzione dell'elettronica e distrumenti computerizzati più o me-no complessi. Questi strumenti, ingenere più piccoli e meno costosidi quelli disponibili in precedenza,talvolta soltanto leggermente piùgrandi di un orologio sportivo, sibasano su misurazioni automatiz-zate oscillometriche della PA al pol-so [86]. Negli anni più recenti, stru-menti elettronici che misurano laPA a livello del polso sono divenu-ti un approccio molto popolarenell’automisurazione della pressio-ne a domicilio, e le loro venditerappresentano circa il 50% di tuttigli strumenti elettronici per l’auto-misurazione della pressione com-mercializzati annualmente in Ger-mania [87]. In effetti, gli strumentida polso hanno raggiunto una per-centuale del mercato che arriva al30% di tutti gli strumenti per misu-razione automatizzata della PA nelmondo [88]. È interessante notareche la maggior parte dei pazientiche eseguono l’automisurazionedella pressione sembra preferirestrumenti da polso piuttosto che dabraccio [89], e la popolarità dei pri- ©

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mi (in particolare fra i soggetti piùanziani) dipende probabilmentedalle loro piccole dimensioni, dalloro peso ridotto e dal fatto che illoro uso viene ritenuto piuttosto fa-cile e conveniente, in quanto ilbracciale può più facilmente essereavvolto attorno al polso che attor-no al braccio, e perché essi con-sentono di misurare la PA senza ri-muovere gli indumenti. Inoltre, al-cuni pazienti preferiscono gli stru-menti da polso anche perché pro-vano molto meno fastidio quandoil bracciale viene gonfiato automa-ticamente attorno al polso piuttostoche attorno alla parte superiore delbraccio. Questi strumenti hanno ilvantaggio potenziale di essere piùadatti, rispetto a quelli da braccio,per i soggetti obesi con bracciaestremamente grandi o coniche,benché, per quanto a nostra cono-scenza, l'accuratezza degli stru-menti da polso nei pazienti obesisia stata soltanto occasionalmentevalutata secondo protocolli inter-nazionali (19, 20).Come nel caso degli strumenti dadito, uno dei principali svantaggidegli strumenti da polso è che ilpolso deve essere mantenuto a li-vello del cuore durante ciascunamisurazione della PA. Se questonon avviene, possono verificarsiimportanti errori sistematici dovutiall'influenza della pressione diffe-renziale idrostatica braccio-cuore[90]. Un altro problema è il possibi-le errore introdotto dalla flessioneo estensione del polso durante lamisurazione, che può portare agradi diversi di compressione del-l'arteria radiale e ulnare da partedel bracciale gonfiato. Pertanto, acausa di questi inconvenienti e peri dati limitati provenienti da studi di

validazione correttamente condotti(la maggioranza dei quali ha forni-to risultati negativi), nella maggiorparte dei casi si raccomanda anco-ra di preferire strumenti che misu-rano la PA a livello del braccio piut-tosto che quelli da polso [91].Queste indicazioni sono in accordocon le ultime Linee Guida per la ge-stione dell'ipertensione emessedalla ESH e dalla European Societyof Cardiology e dall'American JointNational Committee [2, 72, 92]. Mal-grado queste raccomandazioni sco-raggianti, tuttavia, la questione segli strumenti da polso per l’automi-surazione della pressione debbanoo non debbano essere utilizzati nel-la gestione clinica dei pazienti iper-tesi a domicilio resta materia di di-battito nella comunità scientifica, acausa del complesso intreccio divantaggi e svantaggi che caratteriz-zano il loro uso. In questo camposono quindi necessarie ulteriori in-dagini prima di poter raggiungereuna conclusione definitiva.

3.2. Requisiti o problemitecnici, gestione dei dati,analisi statistica

3.2.1.Problemi tecnici

3.2.1.1. Controindicazioni assoluteal monitoraggio automatico della PALe registrazioni dinamiche e a do-micilio della PA possono essererealizzate nella maggior parte deipazienti. Tuttavia alcune specifichecondizioni o caratteristiche fisichedel paziente possono impedire diottenere una misurazione affidabi-le, soprattutto nel caso del monito-raggio ambulatorio [2, 3, 93, 94].Questo a causa delle limitazioni in-trinseche della tecnica indirettaoscillometrica o microfonica usateper misurare la PA. Problemi im-

portanti possono essere incontratinelle seguenti situazioni:i) Fibrillazione atriale o frequentibattiti ectopici o altre aritmie cheimpediscono di registrare unaregolare serie di battiti cardiaci;

ii) Soggetti sottoposti ad attività fisi-ca pesante o che usano frequen-temente il braccio monitoratodurante la registrazione (lavora-tori manuali, atleti, autisti, ecc.);

iii)Scarsa compliance del paziente:particolarmente rilevante per ilmonitoraggio domiciliare dellaPA che richiede il coinvolgimen-to diretto del paziente nella mi-surazione di questo parametro.

In queste condizioni, è quasi im-possibile ottenere una registrazionedella PA di buona qualità, e la mag-gior parte delle misurazioni non rie-sce a causa di problemi tecnici o, seanche viene realizzata, presentaun'accuratezza discutibile.

3.2.1.2. Controindicazioni relative almonitoraggio automatico della PAIn altre condizioni, si deve prestareuna particolare attenzione nell'in-terpretare i risultati ottenuti, a cau-sa di un’elevata probabilità di mi-surazioni inaccurate della PA. Que-ste condizioni sono:i) Notevole ipertrofia muscolaredel braccio o soggetti obesi conbraccia grandi (circonferenzanella porzione media del brac-cio >32 cm). In questo caso sidevono usare dei bracciali peradulto adeguatamente grandi;

ii) Soggetti magri con una circonfe-renza del braccio <26 cm. Inquesto caso si devono usare deibracciali adeguatamente piccoli;

iii) Grave compromissione dellafunzione del braccio (emiplegi-ci o paraplegici);©

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iv) Significativa differenza nella PAsfigmomanometrica media mi-surata simultaneamente in en-trambe le braccia (≥20 mmHgper la PA sistolica o ≥10 mmHgper la diastolica).

In caso di utilizzo di bracciali di di-mensioni diverse da quelle stan-dard per adulto, l'interpretazionedei risultati deve essere fatta concautela, poiché sono disponibilievidenze limitate dagli studi clinicisull'accuratezza ed il valore clinicodei valori di PA così ottenuti. Quan-do si rileva una significativa diffe-renza della PA fra le due braccia,questo indica l'esistenza di una pa-tologia arteriosa. Se si deve in ognicaso monitorare la PA, essa deveessere misurata al braccio con i li-velli più elevati [2, 3, 93].

3.2.1.3. Possibili fonti dimisurazioni artefattualiLa presenza di misurazioni artefat-tuali nelle registrazioni automati-che della PA non è un riscontro in-solito [95]. Questo è particolarmen-te vero nel caso di registrazioni am-bulatorie della PA, dove le condi-zioni dinamiche della misurazionepossono aumentare il rischio di er-rori. La conoscenza delle possibilifonti di misurazioni artefatte è im-portante per la loro prevenzione.Gli studi che confrontano contem-poraneamente registrazioni non in-vasive ed intra-arteriose hannochiaramente dimostrato che la di-screpanza fra i diversi metodi èmolto maggiore durante la deam-bulazione che non a riposo, indi-cando che quando il paziente simuove liberamente in condizioninon controllate gli errori di misura-zione possono verificarsi più facil-mente [96, 97]. Misurazioni manca-

te o erronee possono anche verifi-carsi per:i) Scorretto posizionamento delbracciale, particolarmente fre-quente nel caso di misurazionidomiciliari della PA, poiché ilbracciale viene posizionato dalpaziente e non dal medico;

ii) Uso di un bracciale troppo pic-colo o troppo grande;

iii)Spostamento del bracciale du-rante il periodo di monitoraggioambulatorio, una situazione nonrara in soggetti obesi e che puòessere evitata calzando stretta-mente il bracciale (o fissandolose necessario con un cerotto) econtrollando la sua posizione altermine della registrazione [98].

Si deve anche prestare attenzione acontrollare se il bracciale del disposi-tivo è regolato in modo da essereusato sul braccio destro o sul sinistro.Misurazioni inaccurate possono an-che essere generate quando la posi-zione del braccio è costantemente aldi sopra o al di sotto del livello delcuore, come può avvenire durante ilsonno notturno, quando i soggettigiacciono in decubito laterale con ilbraccio che porta il bracciale al disopra o al di sotto del cuore [2]. Inquesto caso la PA misurata può es-sere 10 mmHg più bassa o più alta,rispettivamente, della vera PA.

3.2.2. Gestione dei dati ed analisistatistica

3.2.2.1. Editing dei datiIl problema se le misurazioni al difuori dei limiti debbano essere re-spinte e non considerate per l'ana-lisi dei dati è stato oggetto di con-troversia per anni [2, 3, 95]. Alcunistudi hanno dimostrato che il pro-cesso di editing dei dati influenzaprincipalmente il calcolo dei livelli

medi della PA sistolica e la devia-zione standard della pressione siasistolica che diastolica [97-100].L'effetto sui valori medi individualipotrebbe essere grande (fino a ±3mmHg nei vari studi) ed ancora piùgrande per la deviazione standard,errore che può essere ridotto esclu-dendo fino al 40% dei valori otte-nuto dall'analisi dei dati grezzi. Unacerta elaborazione e correzione au-tomatica deve essere applicata al-meno alle registrazioni ambulatoriedella PA, a causa del più alto ri-schio di artefatti rispetto alle regi-strazioni della PA a domicilio.Quando si deve applicare un edi-ting dei dati (elaborazione dellemisure ed eliminazione di artefatti),si deve raccomandare una proce-dura automatica in cieco eseguitada un computer. Per rendere con-frontabili i risultati di differenti la-boratori, si devono usare criteri dielaborazione comuni in tutto ilmondo. Al termine di questa pro-cedura automatica di elaborazionel'operatore (medico o infermiere)deve sempre controllare le misura-zioni sia rifiutate che accettate sul-la base del diario del paziente.Poiché in alcuni casi le misurazioniartefattuali possono rientrare nellagamma abituale della PA del pa-ziente, dovrebbero essere preferitistrumenti che forniscono tracciatioscillometrici o dei toni di Ko-rotkoff, insieme ai valori pressorimisurati, in quanto essi consentonouna valutazione oggettiva dellaqualità dei dati [97].Sono state adottate diverse proce-dure di editing dei dati da vari au-tori, ma non si è potuta dimostrarela superiorità di nessuna rispetto al-le altre [99-101]. I metodi che esclu-dono i valori al di fuori dei limiti ac- ©

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cettati possono essere sommaria-mente classificati in tre gruppi.A) Metodi univariati, che escludo-no le misurazioni che cadono al difuori di un dato range. Il più sem-plice di questi metodi si basa sul-la selezione di soglie arbitrarieche consente la rimozione auto-matica degli artefatti [2, 96-98].

Questo metodo è il più raccoman-dato, perché piuttosto conservati-vo e tale da consentire di rispar-miare tempo al medico, e pertan-to è ideale per l'uso nella praticaclinica (Tabella 14, Figura 2).B) I metodi multivariati consento-no la verifica e il confronto simul-tanei di molti parametri ricavatidalla medesima misurazione[102]. Questo può essere fatto me-diante l’utilizzo di algoritmi pre-definiti o mediante la correlazio-ne dei valori della PA sistolica ediastolica per ogni misurazione econtrollando visivamente i risul-tati [103].C) I metodi che valutano le modi-ficazioni temporali dei dati si ba-sano sull’analisi di serie di dati se-quenziali. Può essere usata la pen-denza della curva dei valori di PAsistolica e diastolica in funzionedel tempo, o può essere calcolatala media mobile, dopo aver scarta-to i valori al di fuori del 5° e del 95°percentile, o essere usata un’anali-

si di autocorrelazione [104-106].Dopo la procedura di editing auto-matico e visivo, deve essere fornitoun riepilogo con il numero delle mi-surazioni valide e di quelle non va-lide, la percentuale dei dati rimossinelle 24 ore, durante il giorno e lanotte, il numero di misurazioni perora e il numero delle ore mancanti.

3.2.2.2. Requisiti minimi perl’analisi statisticaNel caso del monitoraggio ambula-torio della PA, una registrazionedeve essere considerata idonea perl’analisi statistica se sono soddisfat-ti i seguenti criteri [2]:i) Almeno 24 ore valide di regi-strazione;

ii) Almeno 2 misurazioni valide perora durante il giorno;

iii)Almeno 1 misurazione validaper ora durante la notte;

iv)Almeno il 70% delle misurazioniattese sulla base della frequenzapredefinita delle misurazioni.

Nel caso di misurazione domicilia-

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PA sistolica tra 50 e 300 mmHg

PA diastolica tra 40 e 150 mmHg

Pressione differenziale tra 10 e 150 mmHg

PA sistolica < PA diastolica

Frequenza cardiaca tra 40 e 150 bpm

� Tabella 14Range di dati validi in base ai più comuni criteri diediting univariati.

Ore

FC(b

pm)

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100

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4009 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 00 01 02 03 04 05 06 07 08

Ore

PA(m

mHg

)

250

200

150

100

50

009 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 00 01 02 03 04 05 06 07 08

� Figura 2Un esempio di registrazione ambulatoria della PAnelle 24 ore, nel quale i valori di PA diastolica moltobassa (<40 mmHg) sono stati identificati e scartatiautomaticamente dall’analisi dal programma usatoa questo scopo [107].


re della PA è obbligatorio che siadisponibile almeno una settimanadi registrazione, con almeno duemisurazioni la mattina e due la se-ra per ogni giorno di registrazione,con un minimo di 12 misurazioniper tutta la settimana [108-111].

3.2.2.3. Analisi delle misurazioniambulatorie della PASono disponibili molte analisi stati-stiche per la descrizione dei diver-si aspetti delle misurazioni ambula-torie della PA [112-124]. Tuttavia, ilriepilogo di una registrazione delle24 ore deve includere almeno i pa-rametri contenuti nella Tabella 15,separatamente per la PA sistolica ediastolica e la frequenza cardiaca.La presentazione dei dati deve es-sere indipendente dal tipo di appa-recchio utilizzato, e i produttori distrumenti per il monitoraggio am-bulatorio della PA dovrebbero ga-rantire una standardizzazione delsoftware.L’analisi delle registrazioni ambula-torie della PA può fornire numero-si dati aggiuntivi, che possono es-sere utili soprattutto per scopi di ri-

cerca. Oltre alle medie, i valori me-diani e l’area sotto la curva posso-no aiutare a valutare la coerenzadei dati. L’importanza della pres-sione differenziale è stata eviden-ziata in recenti pubblicazioni, cosìche anche l’analisi di questo para-metro può essere eseguita per sco-pi particolari [114, 115].Alcuni studi hanno anche dimo-strato l’importanza sia prognosticasia clinica del rialzo mattutino(morning surge) di PA, benchénon ci sia ancora un sicuro con-senso su come debba essere cal-colato questo parametro [116,117]. Di solito il rialzo mattutino diPA si ottiene calcolando la diffe-renza tra i valori pressori misuratinei minuti o nelle ore che seguo-no l’alzata dal letto al mattino equelli misurati negli ultimi minutio ore precedenti. Un approccio al-ternativo si focalizza sulla diffe-renza tra il valore pressorio piùbasso durante la notte e quello piùalto osservato al mattino subitodopo il risveglio [117].Allo scopo di identificare l’entitàdell’”effetto camice bianco”, recen-temente è stato proposto di analiz-zare separatamente i valori di PAottenuti durante la prima e l’ultimaora della registrazione, durante le

quali il paziente si trova in ospe-dale rispettivamente per indossaree rimuovere il monitor. Infatti, èstato dimostrato che l’aumento diPA durante questi periodi, parago-nato ai restanti periodi della gior-nata, può essere utile nella dia-gnosi di ipertensione “da camicebianco” [118]. Un ulteriore parame-tro che è stato descritto recente-mente è l’indice ambulatorio di ri-gidità arteriosa (Ambulatory Arte-rial Stiffness Index - AASI). Questoparametro è stato proposto per for-nire una misura indiretta della rigi-dità arteriosa mediante la valuta-zione della correlazione tra le va-riazioni dei valori di PA diastolica esistolica nell’arco delle 24 ore[119], ed è stato suggerito che pos-sa fornire importanti informazioniprognostiche. Più recentemente, èstata consigliata cautela in questainterpretazione, poiché AASI sem-bra dipendere strettamente dal-l’ampiezza della riduzione nottur-na della PA, indipendentementedal grado di rigidità arteriosa [120].Gli strumenti per la misurazione noninvasiva della PA permettono anchela valutazione delle variazioni dellaPA e della frequenza cardiaca neltempo, sebbene il valore di questestime di variabilità sia limitato dallanatura intermittente delle misurazio-ni della PA offerte dai rilevatori au-tomatici oggi disponibili per uso cli-nico, e dal fatto che ancora non sia-no disponibili valori di riferimentoper questi indici [23, 121, 122]. Pos-sono essere calcolati i parametrielencati nella Tabella 16.Il profilo della PA delle 24 ore puòanche essere analizzato tramite tec-niche matematiche particolari (cur-ve fitting), per ottenere una descri-zione più semplice delle fluttuazio- ©

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Elenco di ogni singola misurazione con ora e minuti dell’evento

Grafico delle singole misurazioni con il valore della PA o della frequenza cardiaca sull'asseverticale e il tempo della misura sull’asse orizzontale

Valore massimo e minimo che si sono verificati nel corso della registrazione, e l’orario in cui sisono verificati.

Valore medio delle 24 ore

Valore medio del periodo diurno e notturno (la scelta del periodo “diurno” e di quello “notturno” de-ve basarsi sul diario, e nel caso in cui manchi questa informazione, si deve usare un intervallo fis-so ampio, ad esempio 7-23 per il giorno, 23-7 per la notte, o un intervallo fisso “stretto”, ad esem-pio 8-22 per il giorno, 0-6 per la notte, non considerando i tempi di transizione tra giorno e notte).

Differenza assoluta e relativa, in termini percentuali, di pressione tra giorno e notte [112]

Listato e grafico lineare della medie orarie (facoltativo)

� Tabella 15Parametri di base per l’analisi del monitoraggioambulatorio della PA.


ni circadiane della PA. Possono es-sere impiegati diversi metodi non-parametrici. Il loro vantaggio risie-de nel fatto che questi metodi nonsi basano su alcun presupposto re-lativo alla forma della distribuzionedei valori della PA nelle 24 ore. Diconseguenza possono essere im-piegati sia quando la distribuzione

non è normale, sia quando i datisono nominali od ordinali [125]. Inogni caso, si deve prestare attenzio-ne nell’utilizzo di queste tecnicheperché possono condurre ad un ec-cessivo smussamento dei profilidella PA, a causa della bassa e nonomogenea frequenza di campiona-mento da parte dei misuratori dellaPA attualmente disponibili. Possibi-li metodi di curve fitting sono pre-sentati nella Tabella 17 [125-130].

3.2.2.4. Valutazione degli effettidella terapia antipertensivaDeterminare l’effetto di un datofarmaco antipertensivo può rive-

larsi utile per scopi clinici oppureper la valutazione di una nuovamolecola in un trial farmacologico[131]. Quando il monitoraggio am-bulatorio della PA è usato in que-ste circostanze, si deve avere curadi standardizzare le attività dei sog-getti nonché il momento di iniziodella registrazione. Per un determi-nato soggetto, le registrazioni dellaPA eseguite prima e durante il trat-tamento possono essere confronta-te in diversi modi: i) calcolando levariazioni indotte dal trattamentonei valori pressori medi delle 24ore, nei valori medi diurni e inquelli notturni; ii) rilevando le mo-dificazioni ad ogni ora della PA dalmomento di assunzione del farma-co (in qualunque momento sianoconsiderati i valori orari della PA, sideve tener conto che la loro ripro-ducibilità è minore di quella deivalori medi delle 24 ore); iii) cal-colando le variazioni al picco edalla valle e il rapporto valle-picco[132, 133]; iv) calcolando losmoothness index [134-136]. Comedimostrato da Omboni e coll. [132,133] le modificazioni della PA incorrispondenza del picco indottodal trattamento devono essere cal-colate ricavando la media dei valo-ri di PA di due ore consecutivescelte tra la 2a e l’8a ora dal mo-mento di assunzione del farmaco(quando si verifica la massima ri-duzione della PA indotta dal tratta-mento) e sottraendo questo valoremedio dal valore medio ottenutodurante il corrispondente periododi due ore pretrattamento. La va-riazione della PA in corrisponden-za del momento valle deve corri-spondere alla differenza tra i valo-ri di pressione rilevati in condizio-ni basali nel periodo tra la 22a e la©

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Istogrammi di frequenza, espressi come numero o percentuale dei valori a intervalli di 10 mmHg

Deviazione standard dei valori delle 24 ore, diurni e notturni [23, 122]

Deviazione standard ponderata delle 24 ore [123]

Coefficiente di variazione dei valori medi delle 24 ore, diurni e notturni [23]

Intervallo o range di valori delle 24 ore, diurni e notturni, espressi come differenza tra valoremassimo e minimo

Rapporto dei valori medi del giorno e della notte

Differenza assoluta e relativa, in termini percentuali, tra giorno e notte delle deviazioni standard

Somme cumulative delle differenze tra la media dei valori delle 24 ore e ogni singola misurazione[124]

La percentuale dei valori pressori superiori ai normali valori di riferimento per il periodo diurno(≥135/85 mmHg), e per quello notturno (≥120/70 mmHg); (“CARICO PRESSORIO”), che può quan-tificare i picchi di PA [113]

Interpolazione lineare (media oraria)

Modelli cubic-spline (interpolazione spline): si basano su un polinomio di terzo grado (al cubo)che si adatta alla curva della PA attraverso diversi nodi che sono scelti arbitrariamente. Questopuò condurre ad una eccessiva modellizzazione del profilo della PA [126]

Analisi Cosinor: presuppone che il profilo della PA delle 24 ore possa essere ridotto ad una sin-gola onda sinusoidale simmetrica e non tiene in considerazione che i profili della PA sono mul-tifasici ed asimmetrici [125, 126]

Analisi di Fourier (con 3 o 4 armoniche): questo approccio deve affrontare i problemi dovuti al ve-rificarsi di misurazioni distanziate in modo non uniforme (misurazioni di frequenza diversa, arte-fatti) e alla bassa frequenza di campionamento permesso dagli apparecchi comunemente di-sponibili [127, 128]

Modellizzazione ad onda quadra (Square Wave Fitting): questo metodo disegna un profilo dellaPA delle 24 ore mediante un’onda quadra e potrebbe essere utile per identificare automatica-mente i periodi diurni e notturni [129]

Modello logistico doppio [130]

� Tabella 16Analisi della variabilità della PA ottenutada registrazioni ambulatorie della PA.

� Tabella 17Metodi di curve fitting per l’analisi del monitoraggioambulatorio della PA.


24a ora della registrazione e i valo-ri pressori delle due ore corrispon-denti durante terapia, periodo checoincide con l’intervallo tra la 22a e24a ora dal momento di assunzionedel farmaco (in caso di farmacisomministrati una volta al giorno).Il rapporto valle-picco deve espri-mere la percentuale dell’effettomassimo del farmaco (picco), chepersiste nelle ore più lontane dal-l’assunzione del farmaco. Una si-mile quantificazione rappresentaun indice aritmetico della duratadell’effetto antipertensivo di unfarmaco e un valore elevato diquesto indice (il più vicino possi-bile all’unità) suggerisce il verifi-carsi di una riduzione bilanciatadella PA nel corso delle 24 ore (Fi-gura 3, riquadro A) [132, 133].

Il limite principale del calcolo delrapporto valle-picco ricavato damonitoraggi ambulatori consistenel fatto che viene utilizzata solouna piccola porzione delle registra-zioni delle 24 ore, riflettendo per-tanto in maniera insufficiente la di-stribuzione dell’effetto antipertensi-vo durante le 24 ore [133, 137]. Co-me riportato da Rizzoni e coll. [134]e da Parati e coll. [135], questa limi-tazione è superata dallo smoothnessindex, ottenuto dividendo la mediadelle 24 variazioni pressorie orarieindotte dal trattamento per la de-viazione standard di tale media (Fi-gura 3, riquadro B) [132, 136].

3.2.2.5. Analisi delle registrazionidomiciliari della PAL’uso di un misuratore automaticodella PA, per l’utilizzo domiciliare,dotato di memoria, è largamenteraccomandato. Questo riduce l’er-rore sistematico (bias) dell’osserva-

tore, e permette un’analisi comple-tamente automatica da parte di unsoftware, così come avviene nellaregistrazione ambulatoria.Un riepilogo dei dati ottenuti con ilmonitoraggio domiciliare della PAdeve comprendere le informazionielencate nella Tabella 18 [2, 94, 108,109].Le Linee Guida Internazionali sug-geriscono di escludere dall’analisi idati ottenuti nel primo giorno dimonitoraggio a casa, perché sonopiù elevati dei valori successivi acausa della fase di apprendimentodel paziente [2, 94, 108, 109]. È an-che vero che questi valori possonoessere clinicamente utili per la dia-gnosi dell’ipertensione “da camicebianco”, così come fatto per la re-gistrazione ambulatoria della PA[138]. Ulteriori analisi possono es-sere rappresentate da:i) Calcolo della deviazione stan-dard di tutto il periodo di moni-toraggio domiciliare per la PA ela frequenza cardiaca;

ii) Differenza giorno per giorno trai valori mattutini e serali della PAe della frequenza cardiaca, orapporto mattina-sera. Questoparametro può essere utile pervalutare le variazioni diurne del-la PA e della frequenza cardiaca,così come fatto per le variazionigiorno-notte con la registrazioneambulatoria.

iii)Calcolo del rapporto tra le mo-dificazioni mattutine della PAdomiciliare (effetto valle misura-to dopo 24 ore dall’assunzionedel farmaco) e le variazioni se-rali della PA domiciliare (effettoplateau misurato dopo 12 oredall’assunzione del farmaco). Ilcalcolo di questo parametro, cherichiede giorni di registrazione ©

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Ore dall’assunzione del farmaco

∆PA

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Hg)

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-10

-150 4 8 12 16 20 23

A: Rapporto valle/picco

∆valle = 8,5∆picco = 12,5

Rapporto valle/picco = = 0,68∆valle∆picco

Ore dall’assunzione del farmaco

∆PA

(mm

Hg)

0

-5

-10

-150 4 8 12 16 20 23

B: Smoothness index

∆H = 8,6

Smoothness index = = 3,7∆H Medio

DS

DS = 2,3

� Figura 3Esempio di calcolo del rapporto valle/picco(riquadro A) e dello smoothness index (riquadro B)[132-136].


senza trattamento seguiti dagiorni di registrazione sotto trat-tamento, è simile al rapportovalle-picco e può essere usatoper la valutazione della duratadel trattamento farmacologicoantipertensivo [139, 140].

3.3. Indicazioni e standardper un uso appropriato

3.3.1. Monitoraggio ambulatoriodella PA

L’indicazione e i requisiti standardper un uso corretto del monitorag-gio ambulatorio della PA si basanosulle raccomandazioni pubblicatedall’ESH per le misurazioni della PAeffettuate sia in modo convenziona-le, sia in condizioni dinamiche sia adomicilio [2]. Le condizioni in cui ilmonitoraggio ambulatorio della PApuò essere particolarmente utile so-no elencate nella Tabella 19 [141].Si deve, tuttavia, ricordare, che inmolte condizioni, anche quando èdefinito il profilo di rischio del pa-ziente iperteso, l’utilizzo appro-priato di ripetute misurazioni dellaPA effettuate nello studio medicopuò offrire informazioni di valorecomparabile a quelle ottenute conil monitoraggio ambulatorio dellaPA. Questo non limita la valenza

clinica del monitoraggio ambulato-rio della PA, che offre informazioniuniche sui profili pressori, ma so-stiene la possibilità che in diversicasi una corretta interpretazionedelle misurazioni della PA effettua-te dal paziente a domicilio può cor-rispondere alle necessità clinichederivanti dalla gestione dei pazien-ti ipertesi [141].

3.3.1.1. Applicazione dellostrumento al pazienteIl bracciale del misuratore (dimen-sioni standard per adulti, larghezza13 cm, lunghezza 32 cm) deve es-sere avvolto intorno alla porzioneintermedia dell’arto superiore nondominante. Per le braccia volumi-nose (circonferenza >32 cm), de-vono essere usati bracciali larghi

(15x30-35 cm). Se il braccio nondominante non è utilizzabile (seve-ra ipertrofia muscolare del braccio,grave deterioramento funzionale,emiplegia o paraplegia, ecc.), deveessere scelto il braccio dominante.Prima di cambiare braccio, ognivolta che sia possibile, la camerad’aria del bracciale deve essere ri-posizionata correttamente entro glistrati del bracciale di sagoma corri-spondente al braccio scelto, peresercitare la compressione ottimalein corrispondenza dell’arteria bra-chiale. Quando questo non è pos-sibile, devono essere usati braccia-li diversi per il braccio destro e perquello sinistro. Per gli apparecchiche si basano sulla tecnica auscul-tatoria, si deve prestare particolareattenzione a collocare il microfonoin modo appropriato al di sopradell’arteria brachiale, in corrispon-denza della fossa antecubitale. Se ilmicrofono non è incluso nel brac-ciale, deve essere sistemato sullacute nella posizione corretta. Se in-vece è incluso nel bracciale e non

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Listato delle singole misurazioni con data, ora e minuti dell’evento

Grafico delle singole misurazioni con il valore della PA o della frequenza cardiaca sull'asse ver-ticale e la data e l’ora sull’asse orizzontale

Valore massimo e minimo, rilevati durante tutta la registrazione, e l’ora in cui si sono verificati

Valore medio della PA sistolica e diastolica, e della frequenza cardiaca per l’intero periodo di re-gistrazione

Percentuale dei valori pressori al di sopra di un valore di riferimento soglia per la diagnosi di iper-tensione, per es. ≥135 mmHg per la PA sistolica e ≥85 per la PA diastolica

Listato e grafico lineare delle medie giorno per giorno

� Tabella 18Riepilogo per l’automisurazione della PA.

� Tabella 19Condizioni in cui il monitoraggio ambulatorio dellaPA può essere utile [141].

Pazienti con ipertensione borderline

Pazienti con sospetta ipertensione da camice bianco o mascherata

Pazienti con ipertensione notturna

Pazienti con ampia variabilità della PA sia a lungo che a breve termine

Anziani

Pazienti diabetici

Gravidanza

Ipertensione episodica o ipotensione (sintomatica)

Scopi di ricerca

Valutazione di nuovi farmaci antipertensivi in soggetti con:- ipertensione nello studio medico e basso rischio cardiovascolare (CV) totale- marcata discrepanza tra i valori di PA misurati nello studio medico e a domicilio- resistenza al trattamento farmacologico- sospetta apnea durante il sonno


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può essere estratto, il braccialestesso deve essere fissato nella po-sizione appropriata per mezzo distriscette adesive. Il corretto posi-zionamento del bracciale è impor-tante anche nel caso delle misura-zioni oscillometriche. In questo ca-so la camera d’aria deve esserecentrata sopra l’arteria brachiale e ilbracciale potrebbe essere fissato al-la cute mediante nastri adesivi intutti i casi in cui il bracciale tenda aspostarsi facilmente.

3.3.1.2. Frequenza dellemisurazioniLa pressione arteriosa deve esseremisurata ad intervalli di 15 minutiper garantire un’informazione affi-dabile sulla media oraria dei valoridi PA anche in caso di artefatti oc-casionali. Se deve essere valutataanche la variabilità di PA, l’interval-lo tra le misurazioni non deve es-sere più lungo di 10 minuti [121]. Alcontrario, se le attività del soggettosono standardizzate, si deve prefe-rire una diversa frequenza di misu-razioni per il periodo diurno equello notturno. In questo casol’intervallo tra le misurazioni po-trebbe essere di 15 minuti duranteil giorno e di 20 minuti durante lanotte. Nel caso di scarsa complian-ce del paziente, l’intervallo tra lemisurazioni notturne potrebbe an-che essere di 30 minuti.

3.3.1.3. Momento di inizioQuando il monitoraggio ambulato-rio della PA deve essere ripetutonello stesso soggetto, il momentod’inizio della registrazione deve es-sere standardizzato (±1 ora di dif-ferenza rispetto all’inizio del moni-toraggio precedente), per consenti-re di confrontare le informazioni

sui profili della PA delle 24 ore. Ta-le standardizzazione è obbligatorianel caso di trial multicentrici; l’orapreferibile di inizio è la mattina trale 8:30 e le 10:00, circa 30 minuti pri-ma dell’assunzione del farmaco. Ladurata raccomandata della registra-zione è di 25 ore per assicurare l’ot-tenimento di un profilo completodella PA sulle 24 ore [142]. Durantela registrazione deve essere disabili-tata la visualizzazione dei valoripressori sul display a cristalli liquidi.

3.3.1.4. Accuratezza dei valori di PAin un determinato soggettoIn ogni soggetto, prima dell’iniziodella registrazione, i valori di PAforniti dallo strumento devono es-sere verificati da un operatoreesperto (con l’uso di uno stetosco-pio) rispetto a una colonna di mer-curio connessa al bracciale dell’ap-parecchio da un tubo ad Y. Devo-no essere effettuate due misurazio-ni in sequenza, a distanza di dueminuti l’una dall’altra, in posizioneseduta, seguite da altre due misu-razioni in posizione eretta, dopo 2minuti di ortostatismo. Se si riscon-tra una differenza maggiore di ±10mmHg e ±5 mmHg (rispettivamen-te per la PA sistolica e la PA diasto-lica), tra le misurazioni automati-che e quelle dell’operatore, il brac-ciale e/o il microfono devono esse-re riposizionati e deve quindi esse-re eseguito un nuovo esame. Se ladiscrepanza tra la misurazione au-scultatoria e quella automatica per-siste, questo significa che la regi-strazione ambulatoria della PA nonpuò essere eseguita in modo accu-rato in quel determinato soggetto.Tuttavia, ogni qualvolta è possibile,si può provare ad utilizzare un al-tro apparecchio. Il paragone tra la

misurazione auscultatoria e quellaautomatica deve essere eseguitoanche alla fine della registrazione,per evitare errori dovuti allo spo-stamento del bracciale durante ilperiodo di registrazione. L’accura-tezza del trasduttore per la misura-zione non invasiva della PA deveessere periodicamente controllatarispetto ad una colonnina di mer-curio. L’operatore deve riferire alproduttore la presenza di ogni dif-ferenza rilevante tra i valori fornitidal trasduttore e quelli letti sullacolonnina di mercurio. Deve esse-re controllato spesso anche il cor-retto funzionamento del microfono.

3.3.1.5. Istruzioni al pazienteAl paziente devono essere fornitele istruzioni sulle procedure da se-guire durante ogni misurazione au-tomatica della PA e in particolaregli si deve chiedere di tenere ilbraccio fermo e di rimanere immo-bile durante il gonfiaggio del brac-ciale. Il paziente deve essere infor-mato sulle caratteristiche generalidell’apparecchio e deve essere mo-tivato e coinvolto attivamente al fi-ne di ottenere una registrazione at-tendibile. Il paziente non può ov-viamente fare la doccia durante laregistrazione. Inoltre gli si deveraccomandare di evitare attivitàinusuali e di avere cura dello stru-mento per evitare ogni danno acci-dentale. A questo proposito il pa-ziente deve tenere lo strumento le-gato intorno alla vita con una cin-tura, non solo di giorno ma anchedi notte.Al paziente è richiesto di tenere undiario dove dovrà registrare le atti-vità principali [143, 144]. In tale dia-rio il paziente annoterà almeno iseguenti dati:


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i) L’ora in cui si è coricato;ii) L’ora in cui si è svegliato;iii) L’ora in cui si è alzato dal letto;iv) Altri momenti di riposo (per es.

sonnellino pomeridiano);v) Ore dei pasti principali (indi-

cando se è stato consumato unpasto leggero o pesante);

vi) Ora e caratteristiche delle atti-vità comportamentali e lavora-tive salienti;

vii) Momento di eventuale insor-genza dei sintomi (in questi ca-si al paziente si deve consiglia-re di effettuare ulteriori misura-zioni);

viii)Ora di assunzione della terapia(assunzione del farmaco).

I suggerimenti per un uso appro-priato del monitoraggio ambulato-rio della PA sono riassunti nellaTabella 20.

3.3.2. Automisurazionedomiciliare della PA

In generale, le raccomandazioni perl’automisurazione della PA sono si-mili a quelle per la misurazione del-la PA in ambiente clinico [2, 94], maci sono alcuni punti che devono es-sere sottolineati:i) L’automisurazione della PA a do-

micilio è una pratica che deveessere eseguita ed interpretatasotto la supervisione del medico;

ii) La misurazione deve essere ef-fettuata dopo un periodo di ri-poso di 5 minuti;

iii) Il bracciale del misuratore deveessere tenuto a livello del cuore,sul braccio con la pressione piùalta;

iv) Per la fase di valutazione dia-gnostica iniziale, la fase di trat-tamento e la fase di follow-up,l’automisurazione della PA de-ve essere eseguita per almeno 7

giorni lavorativi, con due misu-razioni al mattino e due la sera,e il primo giorno deve esserescartato; per una diagnosi accu-rata sono consigliabili un mini-mo di 12 misurazioni e fino aun massino di 24-25 nell’arco diuna settimana;

v) L’automisurazione della PA adomicilio deve essere effettuatalungo tutta la settimana prece-dente ogni visita medica in am-bulatorio;

vi) Negli intervalli tra le visite me-diche, due misurazioni della PAa domicilio una volta alla setti-mana sembrano adatte per unmonitoraggio domiciliare dellaPA a lungo termine nei sogget-ti ipertesi sotto controllo;

vii) L’automisurazione della PA puòessere eseguita molto più spes-so se l’andamento delle misura-zioni non è omogeneo e si os-serva un’alta variabilità tra lemisure;

viii)I diari dei pazienti possono es-sere inaffidabili ed è preferibileusare apparecchi dotati di me-moria.

3.3.2.1. Utilizzo in medicinageneraleL’automisurazione della PA deveessere presa in considerazione daiMedici di Medicina Generale comeuno strumento per raccogliereinformazioni più dettagliate riguar-do al controllo pressorio del pa-ziente e la sua compliance alla te-rapia. Di conseguenza, l’automisu-razione non deve essere eseguitadai pazienti su loro iniziativa senzacontrollo medico, il che implica an-che il rischio di utilizzare uno stru-mento inaffidabile acquistato sul li-bero mercato.

3.3.2.2. Frequenza e tempisticadell’automisurazione della PANon ci sono indicazioni precisesulla frequenza dell’automisurazio-ne della PA. Chiaramente, la fre-quenza delle misurazioni può va-riare in base alla variabilità della PAe alle informazioni che si stanno ri-cercando [145]. I valori mattutini eserali possono differire anche di

Necessità di 15-30 minuti per la sistemazione e il setup

Far rilassare il paziente in un ambiente tranquillo

Inserire i dati del paziente nel misuratore

Misurare la PA ad entrambe le braccia

- se la differenza della PA sistolica è ≤20 mmHg e quella della PA diastolica ≤10 mmHg,usare il braccio non dominante

- se la differenza della PA sistolica è >20 mmHg e quella della PA diastolica è >10 mmHg,scegliere il braccio con la pressione più alta

Scegliere il bracciale adatto alle dimensioni del braccio

Selezionare la frequenza delle misurazioni (di solito ogni 15 minuti durante il giorno e ogni 20-30 minuti durante la notte)

Inattivare il display a cristalli liquidi

Fornire al paziente le istruzioni scritte e il diario

Spiegare al paziente come rimuovere e inattivare il misuratore dopo 24 ore

� Tabella 20Uso appropriato del monitoraggio per la registrazioneambulatoria della PA nelle 24 ore [2].


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molto tra i soggetti in trattamento equelli non in trattamento, special-mente nei soggetti che assumonopiù farmaci [146]. Sebbene non sia-no disponibili criteri precisi sullatempistica e la frequenza ottimalidelle misurazioni, possono essereseguite le raccomandazioni dellaGerman Hypertension League [145]e dell’ESH [2], recentissimamenteaggiornate dalle nuove linee GuidaESH per l’Automisurazione dellaPA a domicilio (Parati G. et al., J.Hypertens. 2008).Nei pazienti non in trattamento, cideve essere un periodo di misura-zione iniziale con due misurazioniottenute al mattino e alla sera, adorari precisi (6:00-9:00 e 18:00-21:00), durante la settimana che pre-cede la visita medica ambulatoriale.Per una diagnosi accurata, è consi-gliata la media dei valori di 7 giorni.Poiché può essere necessario abi-tuarsi all’uso dello strumento ancheper l’automisurazione, le misurazio-ni del primo giorno debbono essererimosse dall’analisi finale [147].Una volta che il trattamento è ini-ziato, l’automisurazione deve esse-re usata esattamente come nella fa-se di pre-trattamento, e nei settegiorni precedenti la visita successi-va le misurazioni devono essere ot-tenute preferibilmente a “valle”,ovvero prima dell’assunzione delfarmaco in caso di un’unica som-ministrazione giornaliera [145].Una volta raggiunto un buon con-trollo della PA (fase di follow-up),sono indicate due misurazioni del-la PA eseguite una volta alla setti-mana, e per 7 giorni lavorativi ne-gli ultimi giorni prima di ogni visi-ta medica. Se si registrano ampieoscillazioni della PA, o l’ipertensio-ne è ancora scarsamente sotto con-

trollo, sono necessarie altre misura-zioni. Il numero minimo di misura-zioni eseguite in ogni periodo deveessere 12, ma il numero consiglia-bile è 24-25 nell’arco di una setti-mana [145].

3.3.2.3. Fattori che influenzanol’accuratezza dell’automisurazionedella PANumerosi fattori possono influen-zare l’accuratezza dell’automisura-zione della PA. Le misurazioni del-la PA ottenute dai pazienti sonospesso inaffidabili, come dimostra-to da studi che hanno confrontato ivalori di PA riferiti dai pazienti neiloro diari con quelli registrati nellamemoria dell’apparecchio [148].Molti pazienti tendono a riferire va-lori pressori più bassi o ad elimina-re le misurazioni che si ritengononon ricadenti nei valori abituali. Glistrumenti dotati di memoria hannoil potenziale vantaggio di ridurre leinterferenze dovute alle aspettativedell’osservatore. Tuttavia, questiapparecchi sono più costosi, ed ènecessario connetterli ad una stam-pante o ad un personal computer,anche se recentemente si sono residisponibili strumenti in grado dicalcolare la media delle misurazio-ni in memoria, e di mostrarla diret-tamenteLa maggior parte degli apparecchiper l’automisurazione della PA so-no ancora acquistati senza il consi-glio del medico, e i pazienti nonsono addestrati ad usarli in modocorretto. Si deve anche sottolineareche molti medici sono ignari del-l’accuratezza e dell’affidabilità del-la strumentazione che viene usatadai loro pazienti, e che loro stessinon conoscono il mercato deglistrumenti automatici e le caratteri-

stiche che devono avere quelli rac-comandati [149]. Ci si attende che imedici sottopongano i loro pazien-ti ad un adeguato addestramentosull’uso degli apparecchi per l’au-tomisurazione, sulla procedura dimisurazione della PA, sulle possibi-li variazioni della PA in risposta aglistimoli psicologici, sulle necessitàdi un’adeguata manutenzione del-l’apparecchio e, ancora più in ge-nerale, sulle caratteristiche dell’i-pertensione arteriosa e sulla suagestione. Informazioni scritte devo-no essere disponibili per quei pa-zienti che sono ansiosi di averemaggiori informazioni sull’iperten-sione e l’automisurazione [26, 28,29, 150].La PA varia con le stagioni, essen-do più alta durante l’inverno e piùbassa in estate, e queste variazionidevono essere prese in considera-zione nell’interpretazione dell’au-tomisurazione della PA su lunghiperiodi nei singoli pazienti [151].Solo un ristretto numero di pazien-ti è incapace di eseguire l’automi-surazione della PA, ma questa me-todica può essere inadatta per i pa-zienti con problemi fisici, o disabi-lità mentali, se non c’è il sostegnodi un familiare che li aiuti durantele misurazioni. L’automisurazione èmolto più indicata in pazienti iper-tesi che desiderano contribuire allapropria gestione.

3.4. Limiti di normalitàPoiché la correlazione tra la PA e ilrischio cardiovascolare è continua,il valore limite tra PA normale eanormale è arbitrario. Tuttavia, perragioni pratiche, devono essereadottati valori soglia per deciderese debba essere iniziata una terapiaantipertensiva.


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3.4.1. Monitoraggio ambulatoriodella PA

Per la determinazione dei valori so-glia sono stati usati diversi approc-ci metodologici, che hanno condot-to a risultati contraddittori (vedere ilparagrafo 3.5.2) [152-155]. L’unicoconsenso generale è sul fatto che lesoglie attualmente applicabili per lasfigmomanometria convenzionalenon possono essere estese alle mi-surazioni automatiche. Il limite dinormalità per il monitoraggio am-bulatorio della PA rappresentatonella Tabella 21 è ottenuto da con-siderazioni di tipo statistico effet-tuate su un vasto database di popo-lazione comprendente circa 5422individui normotesi e ipertesi nonin trattamento [153, 155]. Come sug-gerito dalle recenti linee guidaESH/ESC del 2007, i limiti che defi-niscono una PA sistolica delle 24ore e delle ore diurne elevata sonopiù bassi di 5 mmHg rispetto al li-mite corrispondente definito per lamisurazione convenzionale.

3.4.2.Automisurazione della PA

La soglia di 135/85 mmHg recente-

mente proposta dal Gruppo di Stu-dio dell’ESH e dalle Linee GuidaESH/ESC del 2007 per l’ipertensionevalutata usando l’automisurazione èuguale a quella suggerita per la me-dia diurna ottenuta con il monito-raggio ambulatorio (Tabella 22) [72,156-158]. Se questa raccomandazio-ne è corretta sarà dimostrato da stu-di futuri, come lo studio HOMED-BP (Hypertension Objective Treat-ment Based on Measurement byElectrical Devices of Blood Pressu-re) [159] attualmente in corso, che siprefigge di determinare i livelli diPA da raggiungere nei pazienti checontrollano i loro valori pressoriusando strumenti automatici.La definizione dei valori di norma-lità ed anormalità per la pressioneautomisurata a domicilio si basa susolide evidenze provenienti da nu-merosi studi. Non sono ancora di-sponibili evidenze per fare racco-mandazioni sugli intervalli pressori

intermedi tra “normale” ed “anor-male”, o per raccomandazioni ri-guardo al raggiungimento di targetpressori più bassi nei pazienti adalto rischio, come quelle fatte perle misurazioni della PA misuratanello studio medico. Si deve tutta-via sottolineare che i valori sugge-riti sono solo una guida alla “nor-malità” e che valori “ottimali” piùbassi possono essere più indicati inpazienti il cui profilo di fattori di ri-schio totali è alto, e nei quali siapresente una patologia concomi-tante, come il diabete mellito [2].

3.5. Applicazione negli studidi popolazione

3.5.1. Vantaggi del monitoraggioambulatorio della PA

La Tabella 23 elenca i vantaggi e ilimiti principali del monitoraggioambulatorio della PA [160]. Un cer-to numero di evidenze indica che ilmonitoraggio ambulatorio della PAè un fattore predittivo di eventi mi-gliore della misurazione conven-zionale della pressione [2]. Tutta-via, nonostante considerevoli dati asostegno, il ruolo del monitoraggioambulatorio della PA è spesso cir-coscritto ad alcune situazioni clini-che, come sospetta ipertensione da

Soglie compatibili con PA ambulatoria normale

24 ore <125/80 mmHg

Periodo di veglia o diurno <130/85 mmHg

Durante il sonno o periodo notturno <120/70 mmHg

Soglie compatibili con PA ambulatoria elevata

24 ore ≥130/80 mmHg

Periodo di veglia o diurno ≥135/85 mmHg

Durante il sonno o periodo notturno ≥120/70 mmHg

I dati ottenuti da studi longitudinali sono limitati

I valori di riferimento derivano principalmente da una valutazione statistica di database

Valori ≥135/85 mmHg possono essere considerati compatibili con una ipertensione

Valori <130/85 mmHg possono essere considerati valori normali

Valori <120/80 mmHg possono essere considerati valori ottimali

È necessario valutare ulteriormente i valori soglia per l'automisurazione della PA in studi pro-spettici basati sugli eventi

� Tabella 21Soglie diagnostiche per il monitoraggio ambulatoriodella PA negli adulti [2, 72].

� Tabella 22Soglie diagnostiche per il monitoraggio domiciliaredella PA [2, 72].


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camice bianco o ipertensione resi-stente. A causa dei costi e dellacomplessità della procedura, il mo-nitoraggio ambulatorio della PA èstato utilizzato raramente negli stu-di di popolazione. Tuttavia, le po-polazioni studiate con il monito-raggio ambulatorio della PA hannofornito importanti dati su moltequestioni controverse. Il motivoprincipale per valutare la PA ambu-latoria in una popolazione genera-le o in un campione di individui se-lezionati è quello di fornire una ri-sposta alle seguenti domande prin-cipali: possiamo identificare dei va-lori limite per la PA ambulatoria? LaPA misurata secondo il monitorag-gio ambulatorio ha un valore pro-

gnostico maggiore per gli eventicardiovascolari rispetto alla PA mi-surata secondo il metodo conven-zionale? La PA ambulatoria può es-sere usata in maniera proficua pervalutare l’effetto della terapia anti-pertensiva nei pazienti in tratta-mento?

3.5.2. PA misurata secondo ilmetodo convenzionale econ il monitoraggioambulatorioin analisi trasversali

Esiste un consenso generale sul fat-to che la PA ambulatoria sia più bas-sa di quella convenzionale, e che ladifferenza tra i metodi aumenti al-l’aumentare dei valori pressori otte-nuti secondo il metodo convenzio-nale [152, 153]. La PA ambulatoria èdistribuita in un range più ristrettorispetto a quella ottenuta con il me-

todo convenzionale, e la distribu-zione è meno asimmetrica [152,153]. I coefficienti di correlazionetra la PA convenzionale e quellaambulatoria possono variare pro-porzionalmente al range della PAconvenzionale della popolazionestudiata e sono descritti valori nonpiù elevati di 0,7 [153, 154]. Ciò in-dica che la PA convenzionale puòpredire solo parzialmente la PA chesi registra durante la giornata. Que-sti riscontri implicano che i limiti dinormalità per la PA ambulatoria de-vono essere più bassi di quelli sta-biliti tempo fa per la PA convenzio-nale. Tuttavia, il modo di identifica-re i valori soglia per la PA ambula-toria è stato a lungo motivo di di-scussioni, e il problema continua arimanere insoluto. Questo è dimo-strato dal fatto che nei documentiufficiali di differenti Società Scienti-

� Tabella 23Vantaggi e limiti del monitoraggio ambulatoriodella PA [160].

Vantaggi Limiti

Assenza di errore dell’osservatore e di arrotondamento dei valori Possibile inaccuratezza delle misurazioni automatiche della PA,in particolare durante la deambulazione

Ampio numero di valori pressori durante le 24 ore,nella vita di tutti i giorni Interferenze con le attività quotidiane del paziente

Assenza di reazioni di allarme alla misurazione automatica(assenza di ipertensione da camice bianco) Ripercussioni sulla qualità del sonno in misura maggiore o minore

Maggiore riproducibilità della PA media delle 24 ore Limitata riproducibilità dei valori orari della PA

Assenza dell’effetto placebo I valori di riferimento “normali” della PA ambulatoria sono ancorain discussione

Possibile valutazione della PA delle 24 ore, diurna, Necessità di ulteriori evidenze sul valore prognostico dei differentinotturna e di ogni ora parametri del monitoraggio ambulatorio della PA

Possibile valutazione della variabilità della PA (sebbene limitata Costi elevatidal monitoraggio discontinuo della PA)

Possibile valutazione delle variazioni giorno-notte della PA(“dipper”, “non dipper”, “dipper estremi”, “dipper invertiti”),meglio se ottenuta attraverso registrazioni ripetute

PA media delle 24 ore correlata più strettamente al dannod’organo dell’ipertensione

Valore prognostico superiore della PA media delle 24 ore,diurna o notturna

Possibile valutazione dell’efficacia e della distribuzione temporaledel controllo pressorio mediante trattamento farmacologico nell’arcodelle 24 ore, anche attraverso indici matematici (rapporto valle-piccoe smoothness index)


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fiche sono riportati valori soglia di-versi per la PA ambulatoria [72, 92].Inizialmente la media +2 deviazionistandard della PA ambulatoria delperiodo diurno e delle 24 ore, mi-surata in una popolazione di nor-motesi è stata presa come limite su-periore di normalità per la PA am-bulatoria [155, 158]. Tuttavia, questaprocedura era soggetta a un erroresistematico, perché i soggetti eranodefiniti come normotesi sulla basedella PA convenzionale, e i valori li-mite di normalità erano stati identi-ficati con un metodo statistico piut-tosto che ricavati dalla correlazionetra PA ambulatoria e rischio cardio-vascolare. Un altro metodo usa cri-teri di corrispondenza, che ricava ilivelli della PA ambulatoria corri-spondenti a una PA casuale di140/90 mmHg o 165/95 mmHg[153, 161, 162]. Tali valori sono sta-ti ottenuti nello studio Ohasama[156], nello studio PAMELA [153],nello studio della popolazione bel-ga [157] e in altri. Tuttavia, la rela-zione tra la PA convenzionale equella ambulatoria non è stata an-cora descritta in modo da ottenerevalori corrispondenti sufficiente-mente accurati (il coefficiente dicorrelazione della relazione tra laPA convenzionale e quella ambula-toria è circa 0,5). Anche il metodobasato sulla regressione lineare del-la PA ambulatoria rispetto alla PAconvenzionale presenta delle limi-tazioni e non è adatto per la praticaclinica. Devono inoltre essere trac-ciate delle regressioni diverse peruomini e donne, per individui an-ziani e giovani, per soggetti normo-tesi ed ipertesi, ecc. Sulla base del-l’esperienza accumulata da studicondotti su diverse popolazioni,che hanno dimostrato che la PA si-

stolica diurna è in media 10-15mmHg più bassa della PA sistolicaconvenzionale, e che la PA diastoli-ca diurna è in media 10-15 mmHgpiù bassa rispetto alla PA diastolicaconvenzionale, Il Gruppo di Studiosulla Misurazione della PA dell’ESHha stabilito che il limite superiore dinormalità del monitoraggio ambu-latorio della PA è una PA mediadiurna inferiore a 130-135 mmHgper la sistolica e a 85 mmHg per ladiastolica [2, 72]. Tuttavia, per igruppi ad alto rischio, come i pa-zienti diabetici, sono indicati valoripiù bassi (<130/80 mmHg). Inoltre,valori medi diurni della PA ≥140/90mmHg sono definiti come “proba-bilmente anormali”. Questa posi-zione risolve il problema di defini-re una PA delle ore diurne “norma-le”, poiché gli intervalli superioripossono essere considerati soglieoperative per la pratica clinica piut-tosto che veri limiti di normalità. Illivello soglia 130-135/85 mmHg perla PA diurna è vicino a quello iden-tificato in una popolazione genera-le giapponese studiata con il moni-toraggio ambulatorio [163]. In 1542soggetti di 40 anni o più, Okubo ecoll. [163] hanno riscontrato una re-lazione a J tra la PA ambulatoria e lamortalità. Questi autori hanno iden-tificato i seguenti valori di riferi-mento come intervalli ottimali di PAper predire la prognosi migliore: da120 a 133 mmHg per la PA sistolicae da 65 a 78 mmHg per la PA dia-stolica. I valori della PA ambulatoriadelle 24 ore >134/79 mmHg e<119/64 mmHg erano rispettiva-mente correlati all’aumento del ri-schio di mortalità per cause cardio-vascolari e non cardiovascolari.Usando un approccio analogo,Kikuya e coll. hanno recentemente

proposto valori di riferimento basa-ti sugli eventi per il monitoraggioambulatorio della PA ottenuto da5562 soggetti arruolati in quattrostudi di popolazione [164].

3.5.3. Variazioni circadianedella PA

Un livello più alto di PA durante ilgiorno e uno più basso durante lanotte sono di solito osservati sia neisoggetti normotesi sia in quelli conipertensione essenziale. È stato rile-vato che gli anziani hanno un’atte-nuazione della riduzione della PAdurante la notte [153, 165]. Tuttavia,in molte condizioni fisiopatologi-che la variazione circadiana dellaPA è ridotta, persino nei pazienticon ipertensione essenziale, qual-che volta invertita con un aumentonotturno della PA [166]. I soggettiche mostrano un decremento not-turno normale (riduzione notturnadella PA >10% del livello diurno)sono chiamati dipper, mentre quel-li con una riduzione notturna ridot-ta o con un incremento notturnodella PA (dipper invertiti) sono clas-sificati come “non dipper”.Kario e coll. [167] hanno usato iltermine di “dipper estremi” per co-loro che hanno una riduzione not-turna di almeno il 20% della PAdiurna [167]. L’entità del decremen-to notturno della PA aumenta al-l’aumentare del livello diurno diPA. Il calcolo del limite superiore dinormalità per la PA notturna ambu-latoria ha incontrato gli stessi pro-blemi riscontrati per la PA diurna odelle 24 ore. Secondo il Gruppo diStudio dell’ESH, il valore notturnonormale della PA ambulatoria deveessere minore di 120/70 mmHg [2,72]. Diversi studi hanno dimostratoche un’attenuazione della riduzio-


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ne della PA notturna predice untasso più alto di futuri eventi car-diovascolari [167-170]. Nella popo-lazione generale dello studio Oha-sama, l’incidenza dell’ictus nei dip-per che ricevevano un trattamentoantipertensivo, era significativa-mente più bassa di quella osserva-ta nei non dipper in trattamento[169], come pure nei dipper estremiin trattamento [171]. Nelle donneanziane, la gravità dell’iperintensitàperiventricolare aumenta all’au-mentare dell’ampiezza della ridu-zione notturna [170]. Tuttavia, l’an-damento della mortalità cardiova-scolare è risultato diverso. Un ri-schio relativo significativamentepiù alto è stato osservato nei nondipper e nei dipper invertiti [172].Questi risultati indicano che un’e-sagerata diminuzione notturna diPA negli anziani può causare pre-valentemente lesioni cerebrova-scolari e che l’assenza della ridu-zione notturna si associa a morta-lità cardiovascolare.

3.5.4.Variabilità della PA

La misurazione ambulatoria dellaPA fornisce dalle 50 alle 100 misu-razioni nel corso di una giornata.Ciò consente di ottenere dall’insie-me dei dati una vasta gamma di pa-rametri, tra i quali la variabilità pres-soria a breve termine ha in partico-lare destato l’interesse di molti stu-diosi. Tuttavia, il significato pro-gnostico intrinseco di quest’ultimoparametro nella popolazione gene-rale è ancora oggetto di dibattito.Mentre il significato prognosticodella variabilità della PA è statoscarsamente studiato nella popola-zione generale, è stato ampiamentericonosciuto che i soggetti con unaridotta variabilità della frequenza

cardiaca presentano una prognosisfavorevole in diversi tipi di patolo-gia cardiovascolare [173]. Dall’anali-si di alcuni studi di coorte, sia tra-sversali sia longitudinali, è emersoche la variabilità della PA è un fat-tore predittivo di danno agli organibersaglio e di eventi cardiovascola-ri [122, 174, 175]. La variabilità del-la PA è stata studiata nella popola-zione generale dello Studio Ohasa-ma, in cui si sono ottenute misura-zioni della PA e della frequenza car-diaca ad intervalli di trenta minuti[173]. I soggetti sono stati quindi se-guiti per un periodo che poteva ar-rivare fino a 10 anni, e gli Autorihanno pertanto potuto esaminare ilsignificato prognostico della varia-bilità della PA, della variabilità dellafrequenza cardiaca e della combi-nazione di queste due variabili. Lavariabilità della PA e della frequen-za cardiaca è stata stimata come de-viazione standard delle medie diur-ne e notturne. È stata riscontratauna relazione lineare significativatra la variabilità della PA sistolicadiurna misurata con il monitoraggioambulatorio ed il rischio di morta-lità cardiovascolare. Inoltre, la mor-talità cardiovascolare è aumentatalinearmente con la diminuzionedella variabilità della frequenza car-diaca diurna e notturna. Ciò sugge-risce che la variabilità della PA e lavariabilità della frequenza cardiacasiano indipendentemente associatecon la mortalità cardiovascolare. Isoggetti in cui la variabilità dellapressione misurata con il monito-raggio ambulatorio era più alta di15,8 mmHg e con una variabilità difrequenza cardiaca giornaliera infe-riore a 7,2 battiti al minuto avevanoun rischio relativo molto elevato dimortalità cardiovascolare. Inoltre,

la combinazione di alta variabilitàpressoria e bassa variabilità di fre-quenza cardiaca aumentava in ma-niera sinergica il rischio di mortalitàcardiovascolare. Nella popolazionedello studio PAMELA, la focalizza-zione dell’analisi sulla cosiddettavariabilità pressoria residua, dopola rimozione delle principali com-ponenti oscillatorie, ha evidenziatoanche una significativa correlazionetra aumentata variabilità pressoria epresenza di danno agli organi ber-saglio [176]. Dati recenti dello stu-dio PAMELA (2007) indicano a lorovolta come una elevata variabilità abreve termine della pressione arte-riosa sia anche associata ad unamaggiore mortalità in una popola-zione generale.

3.5.5. Il monitoraggio ambulatoriodella PA per l’identificazionedell’ipertensione mascherata

Uno dei principali obiettivi del mo-nitoraggio ambulatorio della PA èquello di identificare soggetti affettidalla cosiddetta “ipertensione da ca-mice bianco” (alta pressione arterio-sa alla misurazione convenzionale ebassa pressione al monitoraggioambulatorio), al fine di determinar-ne l’appropriata gestione terapeuti-ca, dato che i soggetti affetti da que-sta condizione presentano solo unbasso rischio, e il loro trattamentoantipertensivo potrebbe essere dif-ferito [177]. Molto meno conosciutaè la condizione opposta, l’iperten-sione mascherata (anche descrittacome ipertensione ambulatoria iso-lata) [178-180]. Questa definizione siapplica ai pazienti con bassa pres-sione arteriosa misurata convenzio-nalmente ed alta pressione arteriosaal monitoraggio ambulatorio; que-sta condizione rimane nascosta fin


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quando non si effettua il monitorag-gio ambulatorio della PA. Diversistudi di popolazione hanno con-frontato la PA misurata con il meto-do convenzionale con quella misu-rata con il monitoraggio ambulato-rio [152, 153]. Mentre alcuni studihanno dimostrato che la pressionegiornaliera tende ad essere lieve-mente più alta della pressione misu-rata convenzionalmente, altri hannoevidenziato risultati opposti. Duerecenti ricerche hanno evidenziatoche l’ipertensione mascherata, dia-gnosticata o con il monitoraggioambulatorio della PA [181] o conl’automisurazione della PA a domi-cilio [182], era un fattore predittivosignificativo di morbilità cardiova-scolare negli individui anziani. Ilproblema per la pratica clinica risie-de nelle modalità di identificazionedi questi pazienti, dato che il moni-toraggio ambulatorio della PA nonsarà mai effettuato in soggetti appa-rentemente normotesi alla misura-zione convenzionale della PA. In ef-fetti, le informazioni disponibili sul-l’ipertensione mascherata proven-gono da studi effettuati su ampicampioni, che includono anchesoggetti con pressione arteriosa nor-male misurata con modalità con-venzionale. Secondo un recente do-cumento del Gruppo di Studio del-l’ESH, questo fenomeno deve esse-re sospettato in individui che hannoavuto incrementi occasionali dellaPA convenzionale; ciò giustifiche-rebbe l’utilizzo del monitoraggioambulatorio della PA in questi sog-getti [2]. Tuttavia, la prevalenza del-l’ipertensione mascherata in sogget-ti con PA transitoriamente elevatanello studio medico, così come ilsuo significato clinico in età giova-nile ed adulta sono ancora poco no-

ti. Recentemente, l’analisi di questoparametro è stata effettuata nel con-testo dello studio HARVEST, unostudio multicentrico condotto susoggetti giovani con ipertensione digrado 1 a basso rischio cardiovasco-lare [183]. Questo studio ha dimo-strato che, nel 28% di questi sogget-ti, la PA misurata con il metodo con-venzionale è scesa sotto i livelli nor-mali durante un periodo d’osserva-zione di tre mesi. Tuttavia, circa il50% di questi soggetti ha presentatoalti livelli di PA al monitoraggio am-bulatorio, effettuato nelle 24 ore.Durante un follow-up di sei anni, ilnumero di soggetti che hanno svi-luppato ipertensione sostenuta sullabase di misurazioni convenzionalimultiple di PA è stato molto più altotra i soggetti con ipertensione ma-scherata (35%) che tra quelli con PAnormale alla misurazione con il me-todo convenzionale e con il moni-toraggio ambulatorio all’inizio dellostudio (19%). In un modello di ri-schio proporzionale standardizzato,lo stato di ipertensione mascherataè stato associato ad un incrementodi 2,2 del rischio di sviluppare iper-tensione sostenuta rispetto ai sog-getti normotesi. Questi risultati indi-cano che, tra i soggetti in cui si è ef-fettuato lo screening per una iper-tensione di grado 1, gli individuicon ipertensione mascherata dopotre mesi di osservazione presentanoun rischio aumentato di sviluppareipertensione sostenuta durante laloro vita, rispetto ai soggetti con va-lori normali di PA clinica e ambula-toria. I risultati ottenuti nello studioPAMELA sono in linea con quellidello studio HARVEST. In uno stu-dio su 3200 soggetti tratti da una po-polazione generale, Sega e coll.hanno riscontrato che il 9% rientra-

va nella definizione di pazienti af-fetti da ipertensione mascherata[184]. L’indice di massa ventricolaresinistra è più alto nei soggetti affettida ipertensione mascherata (91,2g/m2) rispetto ai veri normotesi(79,4 g/m2), ed è simile a quello de-gli ipertesi veri (94,2 g/m2). Futuristudi prospettici su vasti campionidi popolazione dovranno stabilirese gli ipertesi mascherati siano effet-tivamente a rischio elevato di mor-bilità cardiovascolare. Una questio-ne estremamente importante riguar-da la prevalenza e i fattori determi-nanti dell’ipertensione mascherata.Secondo lo studio PAMELA, la PAambulatoria mostra un incrementocon l’età molto minore rispetto allaPA convenzionale [157]. In uno stu-dio danese, l’86% degli uomini di 42anni di età ha presentato pressionidiurne più alte della PA convenzio-nale, mentre ciò si è riscontrato so-lo nel 51% dei soggetti di 72 anni dietà [154]. L’“effetto camice bianco”(la differenza tra la pressione clinicae quella ambulatoria) è pertantomolto più marcato nei soggetti piùanziani e, dato che l’ipertensionemascherata è equivalente ad un “ef-fetto camice bianco” negativo, è ra-gionevole presumere che la preva-lenza di quest’ultima potrebbe dimi-nuire con l’aumentare dell’età. Se-condo Selenta e coll. [185], il 23% diun campione di volontari normaliha presentato ipertensione masche-rata, definita come PA giornalierasuperiore a 135/85 mmHg [185]. Co-me affermato in precedenza, la pre-valenza del fenomeno nello studioPAMELA è stata molto più bassa, mail limite di normalità per la PA misu-rata con il monitoraggio ambulato-rio in tale studio era inferiore(125/79 mmHg per la PA ambulato-


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ria delle 24 ore). Pickering e coll.[179] hanno riscontrato che il 13,5%dei soggetti del Cornell WorksiteStudy era affetto da ipertensionemascherata, definita come una pres-sione diastolica al monitoraggio am-bulatorio superiore agli 85 mmHged una pressione clinica inferioreagli 85 mmHg [186]. Nell’Ohasamastudy [187], Imai e coll. hanno riferi-to che il 10,2% degli individui sotto-posti ad uno screening pressorioconvenzionale presentava valoripressori ottenuti con il monitorag-gio ambulatorio che rientravano nelrange dei cosiddetti “ipertesi bor-derline” (>133/78 mmHg per la me-dia delle 24 ore) e un altro 3,2% sitrovava nel range di una franca iper-tensione (PA delle 24 ore >144/85mmHg). Infine, tra gli ipertesi di gra-do 1 dello studio HARVEST, il 14%presentava ipertensione mascheratadopo tre mesi di osservazione [183].Globalmente, questi dati dimostra-no che benché la percentuale disoggetti con ipertensione maschera-ta sia relativamente bassa (10-15%),questo numero fa riferimento all’in-tera popolazione adulta. Uno deiprincipali obiettivi del monitoraggioambulatorio della PA in futuri studidi popolazione sarà l’identificazionedi soggetti con ipertensione ma-scherata, al fine di definire meglio illoro rischio cardiovascolare.

3.5.6. Il controllo della PA nellapopolazione ipertesa

Negli ultimi anni si è posta unagrossa enfasi sullo scarso controllo,a livello mondiale, della PA con-venzionale nei soggetti ipertesi sot-toposti a trattamento. Solo una pic-cola percentuale della popolazioneipertesa dimostra valori convenzio-nali di PA <140/90 mmHg, dallo

2,4% in Zaire al 27,4% negli StatiUniti [72, 92]. Questi valori si riferi-scono a studi in cui la PA è stata mi-surata o tramite sfigmomanometri“random zero” o con ordinari sfig-momanometri a mercurio. Questidati deludenti potrebbero parzial-mente riflettere l’incapacità dellaPA misurata nello studio medico diriflettere realmente la PA abitualedei pazienti mentre il monitoraggioambulatorio della PA potrebbe for-nire dati più oggettivi sul reale con-trollo pressorio nei soggetti iperte-si sottoposti a trattamento. Tutta-via, la valutazione del controllodella PA tramite monitoraggio am-bulatorio ha fornito risultati simili aquelli osservati con la misurazionepressoria convenzionale. In unostudio [188] in cui le registrazionipressorie sono state effettuate conmonitoraggio ambulatorio, Manciae coll. hanno dimostrato che, sia trai giovani sia tra soggetti di età piùavanzata, solo pochi individui han-no presentato un buon controllodella PA ambulatoria. In uno studiorecente, Pannarale e coll. [189] han-no riscontrato un adeguato control-lo della pressione ambulatoria nel47% dei pazienti in assistenza pri-maria e nel 42,4% dei pazienti inassistenza secondaria. Il sesso fem-minile è stato associato ad un ri-schio maggiore di circa il 50% dicontrollo inadeguato della PA. Inol-tre, i pazienti identificati dal moni-toraggio ambulatorio della PA co-me dotati di un adeguato controllonon hanno coinciso con i pazienticonsiderati dai propri medici comeresponsivi o non responsivi al trat-tamento sulla base dei valori pres-sori misurati in modo convenzio-nale. Questi riscontri confermanoprecedenti osservazioni su pazien-

ti con una diagnosi erronea di iper-tensione resistente al trattamento[190], ed evidenziano l’esistenza diun congruo numero di pazienti fal-samente responsivi al trattamento.I due studi sopra menzionati indi-cano che lo scarso controllo pres-sorio convenzionale nella popola-zione non è tanto dovuto alla rea-zione di allerta prodotta dalla mi-surazione pressoria da parte delmedico, quanto allo scarso control-lo pressorio nella vita quotidiana. Ilmonitoraggio ambulatorio della PAsi presenta pertanto come un vali-do strumento per accertare l’effetti-vo controllo della PA nella popola-zione affetta da ipertensione.

3.5.7. Frequenza cardiacaambulatoria e domiciliare

Il significato prognostico della fre-quenza cardiaca a riposo è stato re-centemente confermato da diversistudi di coorte su larga scala [191].Come menzionato in precedenza,la frequenza cardiaca è fornita au-tomaticamente dal monitoraggioambulatorio della PA e potrebbeessere utilizzata in combinazionecon la PA per definire il profilo in-dividuale di rischio cardiovascola-re. Tuttavia, il valore predittivo dimortalità cardiovascolare della fre-quenza cardiaca misurata nelle 24ore è stato oggetto di indagine so-lo in un ridotto numero di studi. Aquesto proposito, sono rilevanti irisultati ottenuti su soggetti anzianiaffetti da ipertensione sistolica nel-lo Studio Syst-Eur, da cui è emersoche la frequenza cardiaca mediadelle 24 ore è un significativo fatto-re predittivo di mortalità [192]. Tut-tavia, la relazione significativa trafrequenza cardiaca elevata, ottenu-ta con il monitoraggio ambulatorio


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e mortalità scompariva dopo averaggiustato i dati per la frequenzacardiaca clinica. Nel contesto dellostudio Ohasama [193], è stato stu-diato il significato prognostico deivalori di frequenza cardiaca otte-nuti durante il monitoraggio domi-ciliare della PA [193]. Misurazionisimultanee di PA e frequenza car-diaca effettuate a domicilio sonostate ottenute da 1500 soggetti dietà superiore ai 40 anni, per unadurata di 21 giorni. Il rischio dimortalità cardiovascolare è risulta-to aumentato linearmente con l’au-mento della frequenza cardiaca an-che dopo aggiustamento per i li-velli pressori e, sorprendentemen-te, il rischio correlato ad una fre-quenza cardiaca elevata è risultatoessere persino più alto di quello os-servato per una PA elevata. Nono-stante le evidenze sull’importanzadi questo parametro prodotte dastudi basati sulla frequenza cardia-ca sia in ambiente clinico che am-bulatoria, il ruolo prognostico del-la frequenza cardiaca è ancora sor-prendentemente trascurato dai me-dici. Risulta difficile comprendereperché i medici non tengano contodi questa importante variabile clini-ca, ed è consigliabile che in futuristudi di popolazione condotti con ilmonitoraggio ambulatorio della PAsi utilizzi anche l’informazione pro-gnostica fornita dalla frequenzacardiaca delle 24 ore.

3.5.8. Vantaggi e limiti delmonitoraggio ambulatoriodella PA in studi di popola-zione

Qualora la misurazione ambulato-ria della PA diventasse il gold stan-dard grazie al suo alto potere pre-dittivo e alla sua elevata affidabi-

lità, questo metodo potrebbe an-che essere usato per lo screeningdella popolazione. L’esclusione difalsi positivi e falsi negativi tramiteil monitoraggio ambulatorio dellaPA potrebbe comportare un migliorrapporto costo/efficacia per loscreening e il trattamento dell’iper-tensione. Ovviamente, il monito-raggio ambulatorio della PA po-trebbe essere utilizzato come stru-mento diagnostico non per loscreening della popolazione gene-rale, ma per specifici sottogruppi arischio più elevato di livelli elevatidi PA nella vita quotidiana. Unchiaro esempio è la rilevazione del-l’ipertensione mascherata in sog-getti con livelli pressori, misuraticon il metodo convenzionale, tran-sitoriamente elevati [179]. Come siè già sottolineato in precedenza, irisultati di numerosi studi longitu-dinali suggeriscono che la PA am-bulatoria sia un fattore predittivo dieventi cardiovascolari più sensibilerispetto alla misurazione conven-zionale. Tuttavia, questa ipotesinon tiene conto del numero di mi-surazioni convenzionali della PAche sono state utilizzate per il con-fronto con i valori pressori misura-ti con il monitoraggio ambulatorioin quegli studi. Valutare una popo-lazione generale con misurazionipressorie convenzionali ripetute èparticolarmente difficile, poiché isoggetti normotesi non si presenta-no spontaneamente dal medico.Del resto, la maggior parte dei sog-getti ipertesi richiede una terapiaantipertensiva entro un breve lassodi tempo, e non può essere seguitaa lungo in condizioni basali. Diconseguenza, in tutti gli studi dipopolazione disponibili che hannoconfrontato il valore predittivo per

eventi cardiovascolari della misura-zione pressoria convenzionale conquello della PA ambulatoria, la PAconvenzionale è stata calcolata co-me la media di un massimo di 6 mi-surazioni, ottenute nell’arco di unbreve periodo di tempo. I risultatidell’analisi eseguita su un vastocampione di soggetti ipertesi digrado 1, arruolati nello studio HAR-VEST, sottolineano l’importanza dieffettuare un ampio numero di mi-surazioni pressorie convenzionaliper una migliore definizione del ri-schio individuale [183]. Nei casi incui la PA ambulatoria basale è stataconfrontata con la media di 6 mi-surazioni pressorie convenzionalieffettuate durante due visite basali,il potere predittivo dello sviluppodi ipertensione sostenuta nel corsodei 5 anni successivi è risultato piùalto per la misurazione ambulatoriarispetto a quella convenzionale, inaccordo con la maggior parte deglistudi. Tuttavia, usando invece lamedia di 18 misurazioni pressorieconvenzionali ottenute nel corsodei primi 6 mesi di osservazione, ilpotere predittivo delle registrazioniconvenzionali è risultato più eleva-to. La PA ambulatoria ha comun-que mantenuto il suo significativopotere predittivo di eventi, ancor-ché il suo ruolo sia apparso margi-nale in confronto con quello dellaPA misurata ripetutamente in ma-niera convenzionale. Ciò indicache la media di diverse misurazio-ni cliniche effettuate in giorni di-versi può fornire informazioni pro-gnostiche più precise rispetto adun più grande numero di misura-zioni ottenute in un solo giorno.Ovviamente, questa possibilità èofferta solo in soggetti a basso ri-schio cardiovascolare con modesti


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incrementi di PA, in cui è possibiledifferire il trattamento antipertensi-vo. Questi dati sottolineano ancheil problema degli alti costi connes-si all’uso del monitoraggio ambu-latorio della PA negli studi di po-polazione. Inoltre, la scarsa com-pliance dei soggetti reclutati puòfar sollevare alcuni dubbi sulla rap-presentatività del campione di stu-dio rispetto all’intera popolazione[194]. Le fonti di variabilità chepossono influenzare i livelli dipressione monitorata includonodiverse situazioni ambientali in cuisi effettua il monitoraggio ambula-torio della PA. I risultati dello stu-dio HARVEST hanno dimostratoche non solo la PA media misuratacon il monitoraggio ambulatoriodelle 24 ore, ma anche il ritmogiorno-notte della pressione sonosoggetti a variazione in funzionedella stagione in cui si effettua ilmonitoraggio ambulatorio [195]. Latemperatura fredda sembra au-mentare particolarmente la PAgiornaliera, con scarsi effetti sul rit-mo giorno-notte. Per risolverequesto problema, il monitoraggioambulatorio della PA in studi dipopolazione deve essere distribui-to in maniera omogenea per tuttol’anno, e deve avere uguale fre-quenza durante le stagioni freddee calde. Questo fattore mina anchela possibilità di estrapolare su sca-la mondiale i dati ottenuti in unasingola nazione. Altre potenzialifonti di errore possono risiederenella diversa frequenza di sotto-gruppi all’interno di una data po-polazione. Il fumo, così come ilconsumo di alcool o di caffè, l’uti-lizzo di estroprogestinici nelledonne, le abitudini sedentarie ecc.,hanno un forte impatto sul ritmo e

sui livelli pressori nelle 24 ore, e li-mitano pertanto la possibilità digeneralizzare i risultati ottenuti daun singolo campione [196, 197]. In-fine, l’uso inappropriato di stru-menti per il monitoraggio ambula-torio della PA o la scarsa com-pliance del paziente con le istru-zioni sul corretto utilizzo dellostrumento possono portare a regi-strazioni erronee. Fin dall’iniziodel monitoraggio ambulatorio del-la PA, è emerso che alcuni sogget-ti presentavano un’elevata fre-quenza di misurazioni probabil-mente inaccurate, in quanto al difuori degli intervalli di oscillazionetipici. Queste misurazioni artefat-tuali sono peraltro spesso difficilida riconoscere perché possono es-sere nell’ambito delle normali va-riazioni di PA del paziente. Comegià menzionato, un’importantefonte di registrazioni erronee è da-ta dallo spostamento del braccialeo del microfono durante il periododi monitoraggio [198]. Questo pro-blema può presentarsi nei soggettiobesi. Un deterioramento nellaprestazione degli strumenti per ilmonitoraggio ambulatorio della PAè stato osservato, sia con il metodoauscultatorio sia con quello oscil-lometrico, nei soggetti con bracciapiù grandi nonostante un uso cor-retto del bracciale [199]. È necessa-rio perciò essere consapevoli chela prestazione di un apparecchioper il monitoraggio ambulatoriodella PA tende a diminuire nei sog-getti obesi, che dovrebbero per-tanto essere sottoposti ad attenticontrolli sfigmomanometrici primadi essere considerati idonei per ilmonitoraggio ambulatorio. Questeproblematiche sono spesso sotto-valutate da parte degli operatori

sanitari incaricati dell’utilizzo diquesti strumenti, portando ad erro-nee registrazioni dinamiche nelle24 ore.

3.6. Indicazioni cliniche eutilizzo clinico

3.6.1. Indicazioni cliniche almonitoraggio ambulatoriodella PA

Il monitoraggio ambulatorio dellaPA permette di eseguire un vastonumero di misurazioni pressorienell’ambito di un certo periodo ditempo, di solito 24 ore. Queste mi-surazioni possono essere inserite inun grafico per ottenere un profilodel comportamento pressorio.Benché il valore medio nelle 24 oredel monitoraggio ambulatorio del-la PA sia il principale parametro uti-lizzato per prendere decisioni tera-peutiche, tuttavia l’uso clinico delmonitoraggio ambulatorio ha con-sentito un’identificazione più chia-ra di numerosi fenomeni ipertensi-vi rispetto ad altri metodi di misu-razione della PA [200]. Le condizio-ni in cui il monitoraggio ambulato-rio della PA è indicato sono elenca-te nella Tabella 24.

Sospetta ipertensione da camice bianco

Sospetta ipertensione mascherata

Sospetta ipertensione notturna

Ipertensione resistente

Paziente anziano

Come guida al trattamento antipertensivo

Diabete

Ipertensione durante la gravidanza

Valutazione dell’ipotensione o disautono-mia

� Tabella 24Indicazioni cliniche per il monitoraggio ambulatoriodella PA [2].


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3.6.1.1. Pazienti con sospettaipertensione da camice biancoL’ipertensione da camice bianco èuna condizione caratterizzata da PAelevata in ambiente clinico e da li-velli pressori normali fuori dal con-testo clinico. Ciò implica che le mi-surazioni effettuate nello studiomedico o in ambiente clinico pos-sano condurre ad errori nel dia-gnosticare l’ipertensione e nellostabilire gli effetti del trattamentoantipertensivo. Poiché la differenzatra la PA misurata in ambiente cli-nico e quella ambulatoria o domi-ciliare presenta un’associazione li-mitata con l’aumento pressorio in-dotto da una reazione di allarmedurante la visita medica (vedere ilparagrafo 1.2.2), si è suggerito diutilizzare il termine alternativo di“ipertensione da studio medico oipertensione clinica isolata” [201].La definizione più comune di iper-tensione da camice bianco o iper-tensione clinica isolata è il repertodi una PA in ambiente clinico o nel-lo studio medico uguale o superio-re a 140/90 mmHg in almeno treoccasioni, a fronte di valori norma-li ottenuti con il monitoraggio am-bulatorio della PA nelle 24 ore[118]. La prevalenza dell’ipertensio-ne da camice bianco dipende daivalori soglia di PA ottenuti con ilmonitoraggio ambulatorio e con lamisurazione nello studio medicoutilizzati per la definizione, e puòvariare dal 10 al 15% dei pazienti acui è stato prescritto il monitorag-gio ambulatorio della PA, con unaprevalenza nella popolazione ge-nerale probabilmente attorno al10% [39, 184]. L’importanza clinicadell’ipertensione da camice biancorimane controversa. I dati disponi-bili, che includono alcuni studi di

coorte sugli eventi cardiovascolari[202-204], suggeriscono che i sog-getti con aumento pressorio allamisurazione secondo il metodoconvenzionale e pressione mediadiurna normale al monitoraggioambulatorio abbiano un rischio dieventi cardiovascolari maggioricomparabile con quello dei sogget-ti clinicamente normotesi ed infe-riore a quello dei soggetti con pres-sione diurna aumentata. Solo pochistudi suggeriscono che il rischio re-lativo dei pazienti con ipertensioneda camice bianco, ancorché infe-riore ai pazienti con ipertensionesostenuta, possa essere aumentato[118, 184, 205]. Tuttavia, uno studiorecente condotto su un ampio cam-pione seguito per un lungo perio-do di tempo ha mostrato che i sog-getti con ipertensione da camicebianco presentano un rischio di ic-tus comparabile a quello dei sog-getti con ipertensione sostenuta,gettando qualche dubbio sull’inno-cenza di questa condizione. In ognicaso, se i pazienti con ipertensioneda camice bianco sono a rischio,questo rischio è inferiore rispetto aquello per i pazienti con iperten-sione sostenuta. Diverse Linee Gui-da sull’ipertensione [72, 92, 206-208] indicano che la sospetta iper-tensione da camice bianco è un’in-dicazione per il monitoraggio am-bulatorio della PA, ma non forni-scono un chiaro suggerimento sul-le modalità per sospettare l’iperten-sione da camice bianco stessa.Un’analisi dei dati provenienti danumerosi studi [39, 209-211] indicache, in persone affette da iperten-sione essenziale non trattata o trat-tata, la probabilità di ipertensioneda camice bianco aumenta nei sog-getti con un modesto aumento nel-

la pressione arteriosa misurata nel-lo studio medico (PA sistolica di140-159 mmHg, o diastolica di 90-99 mmHg), nei soggetti di età infe-riore ai 40 anni o superiore ai 65anni; a basso rischio e senza dannod’organo (Figura 4). A causa dellacontroversia sopra ricordata sullasua rilevanza clinica, è possibileevitare o sospendere un trattamen-to farmacologico non necessario, ei soggetti affetti da questa condi-zione dovrebbero essere inclusi inun follow-up longitudinale. Le per-sone con ipertensione da camicebianco devono ricevere confermadella diagnosi entro 3-6 mesi, edessere quindi seguite ad intervalliannuali con il monitoraggio ambu-latorio della PA, al fine di rilevarese e quando si presenti l’iperten-sione sostenuta [212].

3.6.1.2. Effetto camice biancoL’ipertensione da camice bianconon deve essere considerata comeun sinonimo di “effetto camice bian-co”. Quest’ultimo termine descrivel’aumento acuto della PA che si ve-rifica in ambiente medico durante lavisita, e che può essere rilevato dalmonitoraggio ambulatorio della PAdurante la visita medica, a prescin-dere dai livelli di PA ambulatoria. Sipuò osservare sia nei soggetti nor-motesi che in quelli ipertesi. Tutta-via, l’effetto camice bianco può con-tribuire all’ipertensione da camicebianco, ma non sembra comunqueche esista un’associazione tra i duefenomeni [213]. Il termine “effettocamice bianco” è stato anche utiliz-zato da alcuni Autori [214, 215] peridentificare soggetti con una diffe-renza insolitamente ampia tra i va-lori ottenuti con monitoraggio am-bulatorio e la misurazione effettuata


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nello studio medico, a prescinderedai livelli effettivi di entrambe. Uneffetto da camice bianco clinica-

mente significativo è stato definitocome una PA convenzionale che su-pera la media sistolica giornaliera almonitoraggio ambulatorio di alme-no 20 mmHg, quella diastolica di al-meno 10 mmHg, o entrambe [214].Un simile quadro si può presentare

in una percentuale fino al 73% degliindividui ipertesi sottoposti a tratta-mento [215].

3.6.1.3. Ipertensione mascherataSoggetti in cui la PA misurata nelmodo convenzionale è normale ma

� Figura 4Gestione dell’ipertensione da camice bianco.

Indicazioni per la diagnosi di Ipertensione da Camice Bianco (basate sulla probabilità di ipertensioneda camice bianco e su potenziali benefici derivati da cambiamenti nella gestione)

Pressione arteriosa rilevata nello studiomedico moderatamente elevata

(140-159 o 90-99 mmHg)in soggetti trattati o non trattati con risposta a trattamenti

antipertensivi inferiore all’attesa in almeno 3 visite

Età < 40 anni(basso rischio – probabilmente nessun

beneficio dalla terapia)o > 65 anni (rischi associati con l’eccessivo trattamento)

Episodi di ipotensione sospetta o confermata in soggetti trattati

Nessun’evidenza di danno ad organi bersaglio(ipertrofia ventricolare, spessore medio-intimale carotideo,microalbuminuria) se è stata fatta l’appropriata valutazione

Alta variabilità della PA rilevata nello studio medico

L’ipertensione da camice bianco deve essere ragionevolmente esclusa nei seguenti casi:- In soggetti con fattori di rischio cardiovascolare multipli e rischio cardiovascolare elevato (≥10% entro 10 anni)- Danno agli organi bersaglio- Condizioni associate (diabete, scompenso cardiaco congestizio, coronaropatia, storia di ictus/attacco ischemico transitorio) a meno che non esista una possibilità di trattamento eccessivo

Strategia di diagnosi di ipertensione da camice biancoo ipertensione isolata in ambiente clinico

Automisurazione domiciliare della PA per 2-4 settimane nella maggior parte dei soggetti con PA

nello studio medico >140/90 mmHg

Monitoraggio ambulatorio della PA se:- Episodi ipotensivi- Automisurazione della PA ≥130/85 mmHg- Pazienti anziani- Dubbi sull’affidabilità dell’automisurazione della PA

PA media delle 24 h≥125/80 mmHg

PAmedia delle 24 h<125/80 mmHg

Ipertensione

PA media≥135/85 mmHg

PA media≥130/85 mmHg

PA media<130/85 mmHg

Eseguire ilmonitoraggio

ambulatorio della PAIpertensione Ipertensione

da camice biancoIpertensione

da camice bianco

Monitoraggio della PA fuori dallo studio medicoIn soggetti con ipertensione da camice bianco si devevalutare il danno agli organi bersaglio (se non già fatto

precedentemente) al fine di prendere decisioni terapeutiche

Oppure

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Oppure

Oppure


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la PA al monitoraggio ambulatorioè superiore alla norma sono identi-ficati come affetti da “ipertensionemascherata” [178,179]. Questo fe-nomeno era in passato denomina-to “ipertensione da camice biancoinversa” o “normotensione da ca-mice bianco”. Basandosi sul pre-supposto che il monitoraggio am-bulatorio della PA offra una miglio-re classificazione del rischio rispet-to alla PA misurata in modo con-venzionale, queste persone devo-no essere considerate a rischio piùelevato. Un problema pratico è l’i-dentificazione e la gestione di que-sta condizione che può colpire unvasto numero di soggetti; negli Sta-ti Uniti si calcola che siano 10 mi-lioni le persone affette [216]. Il fe-nomeno potrebbe essere sospettatoin soggetti giovani, con una pres-sione convenzionale normale onormale-alta e con ipertrofia ventri-colare sinistra precoce, in individuicon storia familiare di ipertensionein entrambi i genitori, in pazienticon fattori di rischio multipli per pa-tologia cardiovascolare, in pazientidiabetici, in soggetti con esageratarisposta pressoria all’ortostatismo enei fumatori (Figura 5).

3.6.1.4. Ipertensione resistenteNei pazienti affetti da ipertensioneresistente, definita come una PA mi-surata in maniera convenzionale co-stantemente più elevata di 140/90mmHg, nonostante il trattamentocon tre farmaci antipertensivi, ilmonitoraggio ambulatorio della PApuò indicare che l’apparente man-canza di risposta è in realtà da attri-buirsi ad un effetto camice bianco.Poiché i pazienti con ipertensionerefrattaria rappresentano una cate-goria con prognosi più sfavorevole,

il monitoraggio ambulatorio dellaPA può rivelarsi un utile strumentoper stratificare il rischio cardiova-scolare in questi pazienti [216].

3.6.1.5. Pazienti anziani in cui sideve prendere in considerazioneil trattamentoNei soggetti anziani, la PA sistolicamisurata in maniera convenzionaleè spesso molto più alta di quella ot-tenuta con il monitoraggio ambula-torio. Nei soggetti con ipertensionesistolica isolata, la PA clinica è circa20 mmHg più alta di quella ottenutacon il monitoraggio ambulatorio du-rante il giorno, come dimostrato inun sottostudio sul monitoraggio am-bulatorio della PA dello Studio Syst-Eur [217]. Di conseguenza, l’iperten-sione sistolica isolata può essere fre-quentemente sovrastimata negli an-ziani, con conseguente eccessivotrattamento di questa condizione.Nello stesso studio è stato dimostra-to che la PA ottenuta con il monito-raggio ambulatorio è in grado di pre-dire il rischio cardiovascolare in mi-sura significativamente superiore al-la PA sistolica ottenuta con il meto-do convenzionale [210]. Un secondopotenziale vantaggio del monitorag-gio ambulatorio della PA nei sogget-ti anziani consiste nella rilevazionedi una più pronunciata variabilitàpressoria e in particolare di episodiipotensivi derivanti da disfunzionebarocettoriale o autonomica. Ciò po-trebbe essere importante in una po-polazione particolarmente suscetti-bile agli effetti collaterali indotti dafarmaci antipertensivi [50].

3.6.1.6. Sospetta ipertensionenotturnaSolo il monitoraggio ambulatoriodella PA consente una misurazione

non invasiva della PA durante ilsonno. Non esiste un consenso ge-nerale sulla rilevanza clinica dell’i-pertensione notturna, ma recentievidenze hanno dimostrato che unpattern notturno privo della fisiolo-gica riduzione di PA durante il son-no è un fattore di rischio per la mor-talità cardiovascolare [218-224]. Èstato anche dimostrato che l’assen-za di un calo notturno della PA è as-sociata ad una compromissione piùpronunciata degli organi bersaglio,e suggerisce la presenza di iperten-sione secondaria [209]. Poiché la ri-producibilità della pressione not-turna è scarsa, la presenza di unacondizione di mancato (o estremo)calo pressorio deve essere confer-mata da una seconda registrazione.

3.6.1.7. GravidanzaAnche in gravidanza, il principalevantaggio dell’utilizzo del monito-raggio ambulatorio della PA consi-ste nell’identificazione dell’iperten-sione da camice bianco, una con-dizione che si presenta in circa il30% delle gravidanze [225]. La rile-vazione di questa condizione puòessere particolarmente importante,al fine di evitare la somministrazio-ne non necessaria o eccessiva difarmaci antipertensivi.Nelle donne gravide i valori norma-li registrati con il monitoraggio am-bulatorio della PA sono solitamentepiù bassi di quelli rilevati nelle don-ne non gravide [226]. Inoltre, il mo-nitoraggio ambulatorio della PA sicorrela meglio della pressione con-venzionale [227] con la proteinuria eoffre una migliore possibilità di pre-vedere eventuali complicanze iper-tensive [228]. La presenza di iper-tensione rilevata al monitoraggioambulatorio è associata ad una ri-


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duzione del peso del feto alla nasci-ta [229]. Poiché, rispetto alle donnenormotese, le donne con iperten-sione da camice bianco tendono a

subire più parti cesarei, il monito-raggio ambulatorio potrebbe contri-buire a ridurne il numero [225].

3.6.1.8. DiabeteNei pazienti con diabete di tipo 1,la mancanza di un calo notturnodella PA può predire l’insorgenza

di complicanze cardiovascolari[230], in quanto suggerisce la pre-senza di una disfunzione autono-mica. Lo sviluppo di microalbumi-nuria nei pazienti giovani con dia-bete di tipo 1 è spesso precedutoda un aumento della PA sistolica almonitoraggio ambulatorio durante

Il peggioramento della condizione clinica(comparsa/progressione di danno ad organo bersaglio,patologia renale, evento cardiovascolare) nonostante un

adeguato controllo pressorio

Soggetti non trattati

Se possibile tutti i soggetti trattati devono essere sottopostiall’automisurazione della PA, almeno finché non si ottiene il

controllo della PA

Indicazioni per la diagnosi di ipertensione mascherata(basate sulle probabilità di ipertensione mascherata e su benefici potenziali derivati da cambiamenti della gestione)

Soggetti trattati

Valori pressori elevati in misurazionicasuali fuori dallo studio medico in

almeno due occasioni(PA transitoriamente elevata)

PA clinica normale-alta(da 130/85 a 139/89 mmHg)

PA media≥135/85mmHg

Storia familiare con forte incidenza diipertensione/patologia cardiovascolare prematura

Condizioni associate (diabete*, scompenso cardiaco congestizio,coronaropatia, storia di ictus/attacco ischemico transitorio, patologia

renale*) con normale pressione rilevata in studio

Rischio cardiovascolare ≥5% (rischio elevato)

Oppure

Oppure

Oppure

Evidenza di danno ad organi bersaglio (ipertrofia ventricolare,spessore dell’intima e media della carotide, microalbuminuria)

Oppure

*Nei pazienti diabetici e in quelli con malattia renale è opportuno considerare un’appropriata soglia per la PA clinica (130/80 mmHg)

Monitoraggio ambulatorio della PA se:- ipertensione notturna sospetta (in particolare la possibilità di OSAS)- automisurazione della PA ≥130/85 mmHg- dubbi sull’affidabilità dell’automisurazione della PA

Automisurazione domiciliare della PAper 2-4 settimane nella maggior parte dei soggetti

(con PA rilevata in studio <140/90 mmHg)

Strategia diagnostica per l’ipertensione mascherata

PA media≥130/85mmHg

PA media<130/85mmHg

PA mediadelle 24 h

≥125/80 mmHg

PA mediadelle 24 h

<125/80 mmHg

Ipertensionemascherata

Eseguire ilmonitoraggio

ambulatorio della PAPA normale Ipertensione

mascherata PA normale

Oppure

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� Figura 5Gestione dell’ipertensione mascheratanella pratica clinica.


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la notte. Pertanto, il monitoraggioambulatorio della PA può rivelarsiutile nei pazienti con diabete di ti-po 1 e assenza di microalbuminu-ria, al fine di orientare le strategieterapeutiche verso una prevenzio-ne più efficace della progressionedella patologia renale.

3.6.1.9. Ipotensione accertata conil monitoraggio ambulatorioCome menzionato in precedenzaquando è stato trattato l’uso clinicodel monitoraggio ambulatorio del-la PA per identificare riduzioni tran-sitorie di PA nell’anziano, tale tipodi misurazione può essere un vali-do approccio nella diagnosi di epi-sodi ipotensivi [45]. Anche nei pa-zienti ipertesi in trattamento farma-cologico, il monitoraggio ambula-torio della PA può essere utile perdimostrare cali pressori indotti dafarmaci che possono essere parti-colarmente dannosi in pazienti conpatologia coronarica o cerebrova-scolare [231].

3.6.2. Indicazioni clinicheall’automisurazione della PA

Identificare quali siano le applica-zioni dell'automisurazione della PAè considerato un “work in pro-

gress”, poiché i dati scientifici si ot-tengono in parallelo all’utilizzosempre più ampio di questa tecni-ca. Benché l’uso dell’automisura-zione della PA debba essere inco-raggiato in ogni paziente con PAborderline o alta, indicazioni più ri-gorose per il suo uso clinico sonopresentate nella Tabella 25 (2).

3.6.2.1. Ipertensione da camicebiancoL’automisurazione della PA è stataproposta come un’alternativa utileal monitoraggio ambulatorio ancheper identificare i soggetti affetti daipertensione da camice bianco[232]. Tuttavia, il riscontro di unaPA domiciliare normale non signifi-ca necessariamente che i valoripressori siano normali in condizio-ni ambulatorie.Nonostante ciò, in numerosi studil’automisurazione della PA e il mo-nitoraggio ambulatorio hanno of-ferto una valutazione analoga siadell’ampiezza che della prevalen-za dell’effetto camice bianco, ben-ché non ci sia stato accordo sullaclassificazione di un numero con-sistente di soggetti. Inoltre, la dif-ferenza tra valori pressori ottenuticon il metodo convenzionale equelli ottenuti con automisurazio-ne è spesso inferiore alla differen-za tra i valori pressori ottenuti conil metodo convenzionale e la me-dia diurna evidenziata dal monito-raggio ambulatorio [38, 184, 233,234]. Nonostante questi problemi,dato il minor costo dell’automisu-razione della PA e la sua più sem-plice applicazione, questo approc-cio può essere appropriato per ilfollow-up a lungo termine di pa-zienti con ipertensione da camicebianco.

3.6.2.2. AnzianiI problemi cognitivi e fisici chepossono interessare i pazienti an-ziani, possono rappresentare unalimitazione all’applicazione gene-ralizzata dell’automisurazione dellaPA in questa categoria di soggetti. Aquesto proposito, è stato dimostra-to che in questo gruppo di età gliapparecchi completamente auto-matici sono più precisi e facili dausare dell’equipaggiamento se-miautomatico a funzione manuale.

3.6.2.3. GravidanzaNelle donne in gravidanza, l’auto-misurazione della PA può essere uti-le per identificare i soggetti conipertensione da camice bianco e pervalutare con regolarità gli effetti deltrattamento antipertensivo. La me-morizzazione dei dati e la loro tra-smissione elettronica per mezzo distrumenti di telemedicina possonoessere particolarmente utili per lepazienti che vivono lontano da unaclinica ostetrica. Tuttavia, le eviden-ze disponibili sui valori normali del-l’automisurazione della pressione ingravidanza e, più in generale, sul-l’affidabilità e l’accuratezza deglistrumenti oscillometrici di misura-zione pressoria nelle donne gravide,soprattutto se affette da preeclam-psia, sono ancora molto limitate.

3.6.2.4. DiabeteData la necessità di ottenere unostretto controllo della PA mirato aridurre le complicanze cardiova-scolari e microvascolari nei pazien-ti diabetici, l’automisurazione po-trebbe svolgere un ruolo importan-te nel migliorare la compliance deipazienti al trattamento e nel fornireinformazioni regolari sul raggiungi-mento dei livelli pressori desidera-

Sospetta ipertensione da camice bianco oclinica isolata

Sospetta ipertensione mascherata

Anziani

Gavidanza

Diabete

Ipertensione resistente

Miglioramento dell’aderenza al trattamen-to da parte del paziente

� Tabella 25Indicazioni cliniche all’automisurazione della PA.


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ti in questi pazienti. Tuttavia, anchein questo caso non sono ancora di-sponibili dati clinici per sostenerel’uso dell’automisurazione dellapressione nei pazienti diabetici.

3.6.2.5. Ipertensione resistenteL’automisurazione della PA a domi-cilio può contribuire a identificare ipazienti con PA convenzionale ap-parentemente non controllata, maben controllata fuori dall’ambienteclinico, benché il monitoraggio am-bulatorio della PA rimanga la tecnicada preferire per questo scopo. Nellavalutazione di pazienti con sospettaipertensione resistente, in presenzadi valori pressori normali ottenuticon l’automisurazione, il monitorag-gio ambulatorio può essere indicatoper confermare il grado di controllodella pressione arteriosa.

3.6.2.6. Miglioramento dellacompliance al trattamentoUn vantaggio importante dell’auto-misurazione della PA eseguita a do-micilio è correlato alla possibilità dicoinvolgere i pazienti ipertesi nellagestione della loro condizione, of-frendo loro un riscontro quotidia-no, allertandoli nei confronti diuno scarso controllo della PA e per-tanto migliorando l’aderenza altrattamento [235, 236].

3.6.2.7. Predizione di eventiIn teoria, l’automisurazione della PApuò essere superiore al monitorag-gio convenzionale nel predire glieventi cardiovascolari conseguentiall’ipertensione [230]. Tuttavia, almomento attuale i dati disponibilisono più limitati rispetto a quelli ot-tenuti con monitoraggio ambulato-rio della PA e bisogna attendere i ri-sultati di ampi trial clinici in corso.

Le evidenze disponibili provenien-ti da studi trasversali hanno indica-to che il grado di ipertrofia ventri-colare sinistra, quando è valutatosia con l’elettrocardiografia sia conl’ecocardiografia, è correlato piùstrettamente ai valori dell’automi-surazione che a quelli della misu-razione convenzionale della pres-sione [237-239].

3.7. Valutazione del trattamento3.7.1. Monitoraggio ambulatorio

della PA

Vi è un numero sempre più grandedi evidenze a sostegno della capa-cità del monitoraggio ambulatoriodella PA nelle 24 ore di guidare piùprecisamente l’uso dei farmaci anti-pertensivi [240-242]. In particolare,il monitoraggio ambulatorio dellaPA permette di: i) superare l’in-fluenza negativa dell’effetto camicebianco, spesso osservato quando lavalutazione dell’efficacia del tratta-mento si basa sulla misurazioneconvenzionale della PA, ii) sma-scherare un effetto farmacologicoeccessivo in concomitanza con lapresenza di sintomi e iii) valutare ladurata e l’omogeneità dell’effettoantipertensivo nelle 24 ore [243].La distribuzione nelle 24 ore del-l’effetto pressorio dei farmaci anti-pertensivi può essere quantificataapplicando specifici indici mate-matici all’analisi delle registrazioniottenute mediante il monitoraggioambulatorio, come il rapporto val-le/picco e lo smoothness index[132, 134-136, 244]. In particolare,lo smoothness index ha dimostratodi possedere molti vantaggi rispet-to al più vecchio rapporto val-le/picco, dato che si correla in mo-do significativo con le modificazio-ni di marker di danno agli organi

bersaglio, come l’indice di massaventricolare sinistra [135] e lo spes-sore intima-media carotideo [136].Inoltre, lo smoothness index è piùriproducibile del rapporto val-le/picco, è privo dell’effetto place-bo ed è correlato con la variabilitàdella PA [135]. Per tutti questi moti-vi, lo smoothness index è ormaiconsiderato un utile strumento pervalutare la distribuzione del con-trollo della PA nelle 24 ore da par-te dei farmaci antipertensivi.Infine, i valori di PA medi delle 24ore ottenuti con il monitoraggioambulatorio sono più riproducibilidi quelli ottenuti con il metodoconvenzionale [244, 245]. Ciò puòpermettere una riduzione del nu-mero di pazienti che dovrebberoessere arruolati in trial di interven-to che mettono a confronto gli ef-fetti antipertensivi di diversi farma-ci, poiché il numero di pazienti ne-cessario per valutare gli effetti bio-logici è profondamente influenzatodalla riproducibilità della misura.Questo vantaggio non si ottiene,tuttavia, quando l’analisi si concen-tri sui profili pressori delle 24 oreinvece che sui valori medi di PA.

3.7.2.Automisurazione della PA

L’automisurazione della PA svolgeun ruolo centrale nella valutazionedella risposta a lungo termine ai far-maci antipertensivi al di fuori dellostudio medico. L’annullamento del-l’effetto camice bianco e la valuta-zione dei livelli e della variabilitàdella PA in condizioni di vita quoti-diana e nel corso di diversi giorni èil principale vantaggio dell’uso del-l’automisurazione nei pazienti iper-tesi in trattamento [246, 247]. A que-sto proposito, l’automisurazionepuò essere utile sia nella pratica cli-


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nica sia nei trial farmacologici. Essapuò permettere di valutare la dura-ta d’azione di un farmaco antiper-tensivo nel corso di diversi giorni osettimane, valutando diversi periodidella giornata [247, 248].

3.8. Telemonitoraggio della PAIl rapido sviluppo dei metodi di tra-smissione dati ha condotto alla rea-lizzazione di sistemi di telemonito-raggio della PA. Questi sistemi, ilcui valore clinico è ancora in fasedi studio, offrono numerosi poten-ziali vantaggi (Tabella 26), quali i)memorizzazione, trasmissione edanalisi automatica dei valori di PAmisurati (attraverso Internet o unalinea telefonica); ii) feedback e ra-pido aggiornamento per il medicocurante sullo stato di salute del pa-ziente; iii) analisi centralizzata, re-ferti dettagliati e supporto attivo al-la decisione medica; iv) coinvolgi-mento attivo del paziente nella ge-stione della propria malattia e au-mentata compliance alla terapia; v)possibile riduzione del numero divisite mediche (eliminazione di vi-

site non necessarie quando la PA èben controllata e supporto a di-stanza per cambiamenti nella tera-pia); vi) riduzione dei costi dellagestione del paziente.Evidenze preliminari mostranoche, evitando alcuni svantaggi del-l’uso attuale del monitoraggio do-miciliare della PA, in particolare ot-timizzando la refertazione e l’inter-pretazione dei dati dell’automisura-zione, questi sistemi possono rap-presentare un potente strumentoper aumentare il tasso di controllodell’ipertensione. È probabile checiò si verifichi contribuendo ad unruolo più attivo nell’aggiustamentodella terapia da parte del medicocosì come ad una migliore com-pliance da parte dei pazienti [249].Anche se i dati sono limitati, la let-teratura indica che il telemonito-raggio domiciliare della PA è parti-colarmente efficace tra quei pa-zienti che necessitano di uno stret-to controllo della PA.Due recenti studi italiani, lo studioTeleBPcare [250], uno studio inaperto, randomizzato e controlla-to, e lo studio Morepress-College[251-253], uno studio osservaziona-le, hanno contribuito a rafforzarel’evidenza della validità clinica del

telemonitoraggio domiciliare dellaPA, particolarmente per quanto ri-guarda il suo uso nella MedicinaGenerale.Nello studio TeleBPcare il telemo-nitoraggio della PA è stato confron-tato con i metodi convenzionali dimisurazione della PA, per verificarei vantaggi teorici di un approcciobasato sulla telemedicina in terminidi migliore controllo della PA delpaziente, con possibili riduzioni deicosti sanitari. La Figura 6 mostra lecaratteristiche di tale sistema, basa-to sulla trasmissione telefonica deidati con linea convenzionale ad uncentro di Telemedicina che valutale registrazioni dei singoli pazienti ele comunica ai loro medici di medi-cina generale (Tensiocare®, Tensio-med®, Hungary). In questo studio12 Medici di Medicina Generalehanno arruolato 298 pazienti iper-tesi e li hanno seguiti per 6 mesi,basando la gestione della patologiasul telemonitoraggio della PA o sul-le misurazioni convenzionali rileva-te nel loro ambulatorio. I risultatimostrano come il tasso di pazienticon adeguato controllo della PA (PAmedia diurna <130/80 mmHg), fos-se significativamente più elevatonel gruppo randomizzato al moni-

Vantaggi Svantaggi

Assenza di reazione di allarme alla misurazione della PA Uso di apparecchi inaccurati, non validati

Misurazioni ripetute ed altamente riproducibili nel tempo Automisurazione e sistemi di telemonitoraggio non del tutto accettatida medici o pazienti

Teletrasmissione delle misurazioni (feedback e rapido aggiornamento Difficoltà nella configurazione del sistema a casa e nel trasferimentodel medico curante sullo stato di salute del paziente) dei dati (necessità di formazione e assistenza per i pazienti)

Analisi centralizzata, referti dettagliati e supporto attivo Pazienti scarsamente motivatialla decisione medica

Coinvolgimento attivo del paziente nella gestione della propria malattia Possibili errori di misurazione e scarsa compliance all’automisurazionee aumento della compliance alla terapia in particolari soggetti (es. anziani, pazienti con disabilità o patologie

concomitanti multiple, individui con vita quotidiana attiva)

Riduzione delle visite e dei costi di gestione Elevati costi del servizio

� Tabella 26Vantaggi e svantaggi della misurazione domiciliaredella PA + Telemonitoraggio.


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toraggio domiciliare della PA contelemonitoraggio rispetto al grupodi controllo (62 vs 50%, p<0,05). Inquesto gruppo è stata anche osser-vata una tendenza alla riduzionedei costi, del numero di visite me-diche e delle modifiche nell’uso difarmaci antipertensivi, ed una mi-gliore qualità di vita.Lo Studio Morepress-College ha sta-bilito la validità di un sistema di te-lemonitoraggio della PA a domiciliobasato sul web (Morepress®, Biote-chmed, Italy) (Figura 7) [251]. Que-sto sistema era basato sull’automisu-razione domiciliare della PA e sullatrasmissione dei dati ad un sito webmediante un personal computer oun’interfaccia GPRS senza fili (Blu-Med). Il sistema era caratterizzato daanalisi e comunicazione automati-che dei dati al medico mediante e-mail e dalla contemporanea deter-minazione del livello di rischio car-diovascolare del paziente tramitecalcolo di un punteggio di rischioindividuale (Heart Score) [251].Nello Studio Morepress-College,259 Medici di Medicina Generalehanno reclutato 789 soggetti iperte-

si trattati e non trattati farmacologi-camente, che sono stati monitoratiper un totale di 20.088 giorni [252].Il sistema ha contribuito ad indivi-duare pazienti con ipertensione cli-nica isolata o ipertensione masche-rata che ammontavano al 35% delcampione totale. Lo studio ha di-mostrato l’utilità del sistema di tele-monitoraggio basato sul web nonsolo per valutare il controllo dellaPA di individui ipertesi, ma anche illoro rischio cardiovascolare, che erapiù alto per pazienti che avevano

una PA domiciliare ed ambulatoria-le al di sopra dei limiti normali o af-fetti da ipertensione clinica isolata.Un sondaggio telefonico condottotra i medici, ha rivelato che il 95% diloro riteneva il telemonitoraggiodella PA utile per migliorare la ge-stione dei soggetti ipertesi [253].Sono comunque necessari ulterioristudi, particolarmente in popola-zioni ad alto rischio, per dimostra-re la validità del telemonitoraggiodomiciliare della PA, la cui applica-bilità nella Medicina Generale è at-tualmente ancora limitata dai costielevati e da problemi di tipo tecno-logico con la trasmissione dei dati.

3.9. L’automisurazione dellaPA: istruzioni per utentio pazienti

In questo paragrafo viene fornitauna sintesi delle istruzioni che de-

� Figura 7Il sistema MOREPRESS® usato nello StudioMorepress-College [251].

� Figura 6Il sistema Tensiocare® usato nello StudioTeleBPcare [250].

Medico

Domiciliodel paziente

Medico

CentroTensiocare®

Medico

Interfaccia wireless

Paziente

Sistema MOREPRESS®

Personal Computer

Protocollo https (certificazione SSL)

webserver

Protocollo https (certificazione SSL)

Ospedalecounselling

GSM/GPRS

Cavo seriale BluetoothCavo seriale

PSTN, ISDNo ADSL Feed

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vono essere date al paziente peruna corretta automisurazione do-miciliare della PA. Queste sempliciistruzioni possono essere utilizzatedai medici per preparare materialeinformativo rivolto ai loro pazienti.

Raccomandazioni generali•L’automisurazione della PA deveessere effettuata sotto controllomedico;•L’automisurazione della PA è com-plementare rispetto alla misurazio-ne della PA nello studio medico;•Evitare l’abuso di questa metodicae l’automodificazione della terapiasulla base delle automisurazionidomiciliari;•Devono essere utilizzati solo appa-recchi affidabili (accurati).

Condizioni di misurazione•5 minuti di riposo prima dell’auto-misurazione della PA;•30 minuti di astensione da fumo,alcool, caffeina, tè, pasti pesanti oesercizio fisico;•Posizione seduta, con supportoper la schiena, braccio appoggiatosul tavolo a livello del cuore;•Corretta applicazione del bracciale;•Il paziente deve rimanere immobi-le, senza parlare durante l’automi-surazione della PA;•Le misurazioni vanno ripetute a di-stanza di 1-2 minuti;

•Registrazione dei risultati su carta ameno che l’apparecchio non siadotato di memoria;•Misurazioni in condizioni di stresspossono essere fuorvianti e do-vrebbero essere evitate.

Tipo di manometro•Sfigmomanometro a mercurio: vie-tato;•Sfigmomanometro aneroide: ne-cessita di calibrazione e addestra-mento all’uso, sconsigliato;•Apparecchi da polso o da dito:sconsigliati;•Apparecchi elettronici semiauto-matici o automatici da braccio: pre-feriti;•Utilizzare apparecchi clinicamentevalidati ed accurati (verificare nelsito web www.pressionearterio-sa.net);•Bracciale: camera d’aria che cir-conda l’80-100% della circonferen-za del braccio (Tabella 27).

Frequenza delle misurazioni•Valutazione iniziale e valutazionedel trattamento, prima di ogni visi-ta in clinica o nello studio medico;per almeno 3 e preferibilmente si-no a 7 giorni;•Misurazioni due volte al giorno: ri-petere le misurazioni al mattino(prima dell’assunzione della tera-pia se sotto trattamento farmacolo-gico) e alla sera (preferibilmenteprima di cena);

•Il primo giorno di ogni sessione dimonitoraggio non deve essereconsiderato;•Follow-up a lungo termine: unavolta alla settimana se la PA è sta-bile + 1 settimana prima della visi-ta del medico.

Valori di riferimentoMedia di una serie di misurazioni(almeno 12, meglio 24-25 misurazio-ni, rilevate in 7 giorni):•≥135/85 mmHg possono essereconsiderati compatibili con iper-tensione,•<130/85 mmHg possono essereconsiderati valori normali,•<120/80 mmHg possono essereconsiderati valori ottimali.

Interpretazione•Interpretazione di “PA media di di-versi giorni”;•Misurazioni in “singole occasioni”possono essere piuttosto alte obasse: scarso valore – possono nonessere rappresentative della PA“abituale”;•Aumento della PA automisuratanon è di per sé un’indicazione allaterapia: il medico consiglierà suquando iniziarla e quale sia il trat-tamento indicato;•La PA normale nello studio del me-dico non implica una PA domici-liare normale (ipertensione ma-scherata): particolare attenzione edinterpretazione da parte del medi-co.

Chi dovrebbe effettuarel’automisurazione della PA?•Pazienti con ipertensione clinicaisolata (PA domiciliare normale ealta nello studio del medico);•Pazienti con ipertensione masche-

Circonferenza del braccionel punto mediano (cm)

Bracciale piccolo 22-26

Bracciale standard 27-34

Bracciale grande 35-44

Bracciale da coscia (cosciale) 45-52

� Tabella 27


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