L’Infermiere Case L’Infermiere Case Manager e il Manager e il

Management nelle Cure Management nelle Cure PrimariePrimarie

Regione Emilia Romangna Regione Emilia Romangna Az. Usl di BolognaAz. Usl di Bologna

SeminarioSeminario

L’infermiere Case Mananger e il Team L’infermiere Case Mananger e il Team MultiprofessionaleMultiprofessionale

Bologna 23 Maggio 2008Bologna 23 Maggio 2008

Fabia Franchi Resp. SATeR Distretto città di Bologna Az. Usl di Bo

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

0-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990+

maschi femmine

Piramide dell’età della popolazione residente a Bologna al 31 dicembre 2004

Azienda USL di Bologna: piramide dell’età della popolazione residente straniera per sesso e classi quinquennali di età espressi in valore percentuale sul totale della popolazione.

(Base = classe di età 0-4 anni, apice = classe di età >65 anni)

Da dove partire Da dove partire allora….allora….

Realtà demografica

Condizione socio culturale

Cronicità

Politiche SanitarieRiorganizzazione ReteOspedaliera e Territoriale

Percorsi Assistenziali, non atti assistenziali

Transizi

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L’assistenza oggiL’assistenza oggi

AREA MATERNO INFANTILEAREA MATERNO INFANTILEAREA MATERNO INFANTILEAREA MATERNO INFANTILE

AREA DELL’HANDICAP E DELLE DISABILTÀAREA DELL’HANDICAP E DELLE DISABILTÀAREA DELL’HANDICAP E DELLE DISABILTÀAREA DELL’HANDICAP E DELLE DISABILTÀ

AREA DELLA SALUTE MENTALEAREA DELLA SALUTE MENTALEAREA DELLA SALUTE MENTALEAREA DELLA SALUTE MENTALE

AREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHEAREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHEAREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHEAREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE

AREA ANZIANIAREA ANZIANIAREA ANZIANIAREA ANZIANI

AREA DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHEAREA DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHEAREA DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHEAREA DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHE

D o m

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Strutture Poliambulatoriali

Ambulatori M

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Associazionismo m

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Continuità assistenziale

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Cure PrimarieCure Primarie “L'assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la Nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia e di au todeterminazione. L'assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un Paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitarioindividui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario nazionale, portando l'assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria”

Dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza sanitaria primaria Settembre 1978

Cure primarieCure primarie rappresentano il primo livello di contatto rappresentano il primo livello di contatto

degli individui e delle comunità con il degli individui e delle comunità con il Servizio Sanitario. Servizio Sanitario.

Il loro ruolo è quello di avvicinare il più Il loro ruolo è quello di avvicinare il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove la popolazione vive e lavora. dove la popolazione vive e lavora.

In Italia comprendono l’assistenza erogata In Italia comprendono l’assistenza erogata dai MMG, dai PLS,dagli specialisti dai MMG, dai PLS,dagli specialisti ambulatoriali e dagli infermieri che lavorano ambulatoriali e dagli infermieri che lavorano a domicilio e a livello ambulatorialea domicilio e a livello ambulatoriale, , oltre ai fisioterapisti, ostetriche, assistenti oltre ai fisioterapisti, ostetriche, assistenti sanitarie,assistenti sociali, educatori, sanitarie,assistenti sociali, educatori, psicologi impegnati nei servizi territoriali. psicologi impegnati nei servizi territoriali.

Cure primarieCure primarie

Rappresentano quindi tutte quelle attività Rappresentano quindi tutte quelle attività orientate a orientate a promuovere la salutepromuovere la salute, a , a prevenire le malattieprevenire le malattie e ad attivare i e ad attivare i percorsi diagnosticopercorsi diagnostico terapeutici terapeutici sostenuti dal sostenuti dal concetto di continuità concetto di continuità terapeutica e organizzativaterapeutica e organizzativa, nonché di , nonché di integrazione verticale ed orizzontale, tra integrazione verticale ed orizzontale, tra strutture di servizio e tra professionisti strutture di servizio e tra professionisti con la partecipazione del paziente, della con la partecipazione del paziente, della famiglia e della comunità che lo circonda famiglia e della comunità che lo circonda

Le Cure Primarie

….La RETE dei servizi è strumento organizzativo idoneo al perseguimento degli obiettivi di salute definiti per le cure primarie

….Basi per equipe Multiprofessionali orientate al processo di cura

….Integrazione socio-sanitaria

Le Cure primarieLe Cure primarie rientrano

nell’assistenza primaria: la cura delle malattie

croniche, in particolare quelle ad alta prevalenza;la tutela di alcune popolazioni target

L’assistenza globale nei confronti dei soggetti deboli quali anziani, portatori di handicap fisici,immigrati

Le prestazioni sociali a rilievo sanitario di aiuto alla persona

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ASSISTEN

ZIALE

I Nuclei di Cure PrimarieI Nuclei di Cure Primarie

Sulla base degli indirizzi regionali e delle scelte compiute negli anni precedenti la maggior parte dei NCP è dimensionata sui 20.000 abitanti che risulta ottimale.

Nuclei delle Cure Primarie come “unità organizzativa” di base dell’assistenza primaria.

Città di Bologna 20 NCP

Pianura EST 10 NCP

Pianura Ovest 5 NCP

Casalecchio 4 NCP

Porretta Terme3 NCP

S.Lazzaro 3 NCP

Le Cure Primarie:Nuclei di cure

primarie Medici di Medicina GeneralePediatri di libera scelta

InfermieriAssist.SanitariOstetricheAssistenti socialiFarmacistiEducatori ProfesOTA/OSSTer. riabilitazione

Integrazione professionale ed operativa sulla base di

progetti e piani assistenziali

definiti

SANITARI SOCI

ALI

ASSISTENZA DOMICILIARE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (A.D.I.)INTEGRATA (A.D.I.)

ASSISTENZA DOMICILIARE ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (A.D.I.)INTEGRATA (A.D.I.)

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

DELLO STATO FUNZIONALEDELLO STATO FUNZIONALE ASSISTENZA MULTIDISCIPLINAREASSISTENZA MULTIDISCIPLINARE PIANO INDIVIDUALIZZATO DI CURAPIANO INDIVIDUALIZZATO DI CURA INDIVIDUAZIONE DI UN INDIVIDUAZIONE DI UN

RESPONSABILERESPONSABILE DEL PIANO DI DEL PIANO DI

ASSISTENZAASSISTENZADGR 124/99 Riorganizzazione Cure Domiciliari

INFERMIERE CASE MANAGER INFERMIERE CASE MANAGER

in Assistenza Domiciliarein Assistenza Domiciliare Valuta i bisogni del malatoValuta i bisogni del malato

definisce gli definisce gli obiettivi assistenzialiobiettivi assistenziali e e i problemi interdisciplinari;i problemi interdisciplinari;

sviluppa, implementa, monitorizza sviluppa, implementa, monitorizza e modifica il e modifica il piano assistenziale in piano assistenziale in collaborazione con il MMGcollaborazione con il MMG, il , il paziente e la famiglia;paziente e la famiglia;

l’acquisizione e l’eserciziol’acquisizione e l’esercizio di competenze di competenze

professionali orientate alla conduzioneprofessionali orientate alla conduzione dei casi e orientate alla soluzione di problemidei casi e orientate alla soluzione di problemi

Modello di riferimento Case management

“rappresenta una modalità operativa di articolare l’erogazione dei servizi sanitari a carattere

continuativo sulla base della massima personalizzazione e della continuità assistenziale”

Case Manager di alcuni pazienti Case Manager di alcuni pazienti ed esecutore di prestazioni per ed esecutore di prestazioni per

altrialtri

in base alla territorialità alla in base alla territorialità alla tipologia dei pazienti in caricotipologia dei pazienti in carico

Modello Organizzativo

Ripensare alla risposta Ripensare alla risposta assistenzialeassistenziale

Dall’ Assistenza Domiciliare Integrata……

Sistema di valutazione tipologie del bisogno…. Adeguamento modello assistenziale Cambiamento nelle modalità di accesso

Superamento del sistema prestazionale e prescrittivo…

Parole chiaveParole chiave

Parole chiaveParole chiave

IntegrazioneIntegrazione MultidisciplinaMultidisciplinarietàrietà

…non sommatoria e accavallamento di competenze …

costruire,sostenere modalità di relazione e comunicazione continua..

Reinterpretare la presa in carico

Continuità

Altri professionisti sanitari

I professionisti nel Nucleo di cure primarieI professionisti nel Nucleo di cure primarie

Servizio Sociale

Infermiere specialistaInfermiere specialista

Famiglia fisioterapista

Altri specialisti

volontariato

Ostetrica

Il piano integrato di curaIl piano integrato di cura

Un altro sasso lanciato……..

L’orientamento dell’ L’orientamento dell’ OMS OMS

è stato assunto dall’ AUSLè stato assunto dall’ AUSL di Bologna di Bologna

per delineare il ruolo e le funzioni per delineare il ruolo e le funzioni

dell’ infermiere - dell’ infermiere - infermiere di famigliainfermiere di famiglia --

nell’ambito delle Cure Primarie nell’ambito delle Cure Primarie

- - Nuclei di Cure PrimarieNuclei di Cure Primarie - -

valutazione medica valutazione medica trattamento clinicotrattamento clinico

valutazione del valutazione del bisogno bisogno assistenziale assistenziale

pianificazione e l’intervento multidisciplinarepianificazione e l’intervento multidisciplinare

L’ infermiere di L’ infermiere di famiglia famiglia

è un generalistaè un generalista

effettua effettua la presa in carico,la presa in carico, cura la cura la continuità dell’assistenzacontinuità dell’assistenza

e funge , e funge , con il medico di medicina con il medico di medicina

generale, generale, da da punto di raccordopunto di raccordo

con gli altri professionisticon gli altri professionisti

Fornisce la prima Fornisce la prima rispostarisposta

al cittadino e alla sua al cittadino e alla sua famigliafamiglia

Il case management Il case management

Il case manager ospedaliero

Il case manager territoriale

L’infermiere di famiglia

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Grazie

Pensieri per il futuro …………Pensieri per il futuro …………