L’infirmière face à l’ECG

CSP - Décret du 29 juillet 2004

Art. R.4311-2 . 2°:

• De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions;

CSP - Décret du 29 juillet 2004

Art. R.4311-7 . 28°:

• L’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : enregistrements simples d’électrocardiogrammes

Rappel

Cœur : muscle doué d’activité rythmique grâce à son tissu nodal (cellules cardionectrices)

• Cellules cardionectrices : siège d’une activité électrique autonome, permanente, indépendante des centres nerveux, cellules “pace maker”.

Influx électrique

Nœud sinusal (Keith et Flack)

• Sommet OD - dépolarise les 2 oreillettes

Nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara)

• Base OD

Faisceau de His • Cloison interventriculaire

• Branches droite et gauche

Réseau de Purkinje • Parois ventriculaires

Influx électrique

Conduction électrique

• nœud sino-atrial (SA)

• nœud atrio-ventriculaire (AV)

• faisceau de His

• fibres de Purkinje

Netter, 1997

Rappel :

contraction et conduction

Contraction dite « involontaire »; contrôlée par le système nerveux sympathique et parasympathique;

Sympathique : plexus cardiaque (T5-T6);

• accélère le rythme

• augmente la puissance des contractions;

Parasympathique : nerf vague (X);

• ralentit le rythme

• diminue la puissance des contractions;

• vasoconstriction des artères coronariennes

L’ECG

Définition :

• appréciation de l’activité électrique cardiaque,

par des électrodes posées sur la peau.

• électrodes captent la différence de potentiel des

cellules myocardiques.

• le tracé est réalisé sur papier millimétré.

Le papier millimétré

Abscisse : vitesse de déroulement du papier

Ordonnée : voltage

Vitesse de déroulement

Voltage

Quadrillage permet d’apprécier l’amplitude des ondes

enregistrées, en durée et en intensité.

• Carrés de 1mm, trait renforcé tous les 5 mm • Carré vertical : 0,1 mv (millivolt) • Carré horizontal : 0,04 sec. • Pour un déroulement de 25 mm/sec du papier (soit 0,2 sec. par

trait renforcé)

0,2 sec (1carré=0,04sec)

5 carreaux=1 sec.

1mv=

10 carreaux

DÉRIVATIONS D'UN ECG

Image électrique du cœur, l ’ECG a 12 dérivations standardisées. 2 types:

• FRONTALES / standard (6)

dérivations des membres / dérivations périphériques : regardent le cœur dans un plan vertical

– Bipolaires : D1, D2, D3

– Unipolaires : aVR , aVL , aVF

• PRÉCORDIALES (6)

regardent le cœur dans un plan horizontal

V1 - V2 - V3 - V4 - V5 - V6

Elles permettent (avec le calcul de l’axe) d ’avoir une idée tridimensionnelle du cœur.

Dérivations frontales : mesure bipolaire

• Mesurent la différence de potentiel entre 2 membres : décrivent le triangle d ’Einthoven

• D1 : Bras Dt (-) Bras G (+)

• D2 : Bras Dt (-) Jbe G (+)

• D3 : Bras G (-) Jbe G (+)

Triangle d’Einthoven et dérivations

http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

Dérivations frontales : mesure unipolaire

Mesurent la différence de potentiel entre O et membre :

aVR, aVL, aVF - Electrode exploratrice + correspond au membre appliqué (théorie de

Wilson et Golberger)

• aVR Bras droit

• aVL Bras gauche

• aVF Jambe gauche

(a) voltage amplifié pour obtenir un tracé d’amplitude égale à D1, D2, D3

Dérivations périphériques

bipolaires

unipolaires

Dérivations précordiales

Dérivations unipolaires fixées en des points définis du thorax (Wilson)

• V1 : 4e EI droit, bord droit du sternum

• V2 : 4e EI gauche, bord gauche du sternum

• V3 : entre V2 et V4

• V4 : 5e EI gauche, ligne médio-claviculaire

• V5 : 5e EI gauche, ligne axillaire antérieure

• V6 : 5e EI gauche, ligne axillaire moyenne

Dérivations précordiales

V1 - 4e EI droit, bord

droit du sternum

V2 - 4e EI gauche,

bord gauche du

sternum

V3 - entre V2 et V4

V5 - 5e EI, ligne

axillaire antérieure

V4 - 5e EI , ligne

médio-claviculaire

V6 - 5e EI, ligne

axillaire moyenne

Dérivations précordiales

Régions explorées

V1 - V2 :

• Paroi VD et septum

V3 - V4 :

• Parois ant. septum et

VG

V5 - V6 :

• Paroi lat. VG

ECG: traductions graphiques

de l’activité cardiaque

P QRS T

Ligne de base (isoélectrique)

Ligne de base : absence de phénomène électrique

• Onde positive : au-dessus de la ligne de base.

• Onde négative : en dessous ..

• Onde diphasique : de part et d’autre ..

Onde P

Dépolarisation auriculaire • positive, forme arrondie,

• faible amplitude 1-2mm, durée: 0,08 à 0,10 sec. en D2 (..2 carrés)

Précède toujours les QRS

Espace PR

Temps de latence

Conduction auriculo-ventriculaire

• passage de l’influx du nœud sinusal au faisceau de His

Complexe QRS

Dépolarisation ventriculaire (endocarde vers

péricarde).

Complexe formé d’ondes rapides :

• Q : négative, petite; activation septale.

• R : positive, ample, pointue; activation pariétale VG

• S : négative, peu ample; activation basale VG.

Segment ST

• De la période d’excitation jusqu’à la phase de

récupération des ventricules : complexe ventriculaire.

• fin onde S ---- début onde T.

• normalement +/- isoélectrique.

sus-décalage ou sous-décalage > 1 mm: anormal

ECG

dérivations : traductions graphiques

Hampton, 2003

Standard

Précordiales

LA RÉALISATION D’UN ECG

L’appareil à ECG

Les conditions de la réalisation

• Pièce chauffée

• Informations au patient

• Patient en décubitus dorsal, détendu, relâchement musculaire, respiration superficielle lors de l’enregistrement

• Rasage éventuel du torse

• Identification du patient

• Horodater le tracé

• Mentionner la raison de l’enregistrement…

Une fois le tracé enregistré, il faut le regarder, et être capable de déceler une anomalie…

Etalonnage

Avant tout enregistrement , vérifier l’étalonnage

• vitesse de déroulement : 25 mm / sec.

• permet de mesurer les déplexions +/-

• microvoltage si QRS < 5 mm.

o 1 sec. / 5 carrés de 5 mm

o 1 mm : 0,04 sec.

Pose des électrodes

Dérivations périphériques : D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF

Rouge bras droit

Jaune bras gauche

Vert jambe gauche

Noir jambe droite

Couleurs standardisées : sens des aiguilles d’une montre.

Moyens mnémotechniques : 1. Le sang (rouge) sur le bitume (noir), le soleil (jaune) sur la

prairie (vert) 2. Rien Ne Va Jamais (Rouge Noir Vert Jaune)

Pose des électrodes

Dérivations précordiales

V1 : rouge

V2 : jaune

V3 : vert

V4 : marron

V5 : noir

V6 : violet

Dérivations supplémentaires

Pour explorer la face postérieure du cœur :

• V7,V8,V9 : 5e EI gauche,

V7 ; ligne axillaire postérieure,

V8 ; ligne médio-scapulaire,

V9 ; ligne scapulo-vertébrale.

• Autres dérivations possibles :

– V3 R, V4 R, V5 R, V6 R, V7 R, V8 R, V9

R

Dérivations supplémentaires

Précordiales Postérieures

ECG :12 dérivations

Interpréter, lire un ECG ?

Comment lire un ECG ?

• Être rigoureux, méthodique...

• Ne pas hésiter à refaire un tracé s’il y a un doute ou s’il est parasité.

• Lire dans l’ordre des dérivations: D1-V6.

• Lire de l’onde P vers l’onde T

• Penser que l’E.C.G. correspond à l'activité électrique du myocarde d’une personne, et qu’il est à mettre en lien avec la clinique.

• Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution.

Fréquence ?

Mesurer 2 cycles à partir de la flèche sur la règle

• Superposer la flèche sur une onde R,

• Lire la FC / mn en regard de la 3e onde R..

Règle à ECG

Rythme normal ? Rythme sinusal ?

Comment l’affirmer ?

Dérivations utilisées : D2 - V1

• Rythme régulier (QRS - QRS / FC : 50-120)

• Onde P pour chaque complexe QRS

• Intervalle constant entre P et QRS

Rythme sinusal

P

QRS

T

ECG sinusal

Rythme sinusal ?

ECG pathologique ?

troubles de l’excitabilité ?

• arythmie, tachycardie, extrasystoles…

troubles de la repolarisation ?

Processus obstructifs • sus-décalage ST ?

troubles de la conduction ? • bloc de branche (BBD - BBG) ?...

• bloc auriculo-ventriculaire (BAV) ? • selon le degré PR long > 0,20

Tachycardie sinusale

Arythmie

QRS fins

P ?

Fibrillation auriculaire (FA)

Sus ST

en antérieur

Onde de Pardee

INFARCTUS

Fin du soin

• Alerter si nécessaire

• Débrancher, essuyer le patient

• Désinfecter : câbles, appareil...

• Ranger l’appareil à l’endroit prévu : prêt à servir …

• ECG doit être vu par un médecin dans les plus brefs délais …

ECG :

• aide au diagnostic,

• répétition des enregistrements.

Pas un traitement