Linfomas No Hodgkin

Autores: Dr. Delvys Rodrguez Abreu, Dr. Elias Gracia Medina, Dr. Carlos M. Daz Salas, Dr. Fernando Areces Delgado, Dra. Ana V de la Torre, Dr. Julio Jimnez, Dra. Lourdes Prez .

Incidencia

Los linfomas no Hodgkin (LNH) abarcan diversas neoplasias de origen linfoide que se desarrollan como consecuencia de la expansin clonal de una u otra lnea (o sublinea) linfoide como resultado de mecanismos patognicos diferentes(linfocitos B o T y ms raramente en las clulas NK). Constituyendo as un grupo heterogneo de enfermedades definidas por aspectos morfolgicos, inmunofenotpicos y genticos. Tienen rasgos diferenciales epidemiolgicos, etiolgicos, clnicos, biolgicos y respuesta predecibles a los tratamientos actuales.Los LNH constituyen la 5ta causa de cncer en incidencia y mortalidad en el hombre y la 4ta en mujeres. La enfermedad es frecuente en personas mayores de 30 aos, edad media al diagnstico de 65 aos y mayor frecuencia en el sexo masculino. Su etiologa es desconocida. Existe un incremento del riesgo en pacientes con desordenes de la inmunidad, como en la Ataxia-telangiectasia, Sndrome de Wiskott-Aldrich y los trasplantados. La infeccin por el virus de Epstein Barr se asocia al 97 % de los pacientes con Linfoma de Burkitt endmico y al 20-30% de los casos espordico. El virus de HTLV-1, es la causa de la leucemia/linfoma T del Adulto, endmica en el Caribe, Sudamrica, Amrica Central y frica Tropical. Los pacientes con SIDA tienen una mayor incidencia de linfomas. Los linfomas gstricos asociados a mucosa (MALT) se asocian a la presencia de la bacteria helicobacter pylori en el 90% de los casos de bajo grado. La historia natural es ampliamente variable, dependiendo del grado de malignidad del tumor. Los LNH de bajo grado tienen un crecimiento generalmente lento, con una supervivencia media de 6 a 10 aos y donde el tratamiento, aunque ofrece un beneficio sintomtico, tiene, en general poco impacto en la supervivencia. Los LNH de alto grado tienen un comportamiento ms agresivo, pero la remisin completa al tratamiento es frecuente, con una tasa de curaciones de alrededor del 50%.Dada la dificultad diagnstica que presentan algunos LNH, es conveniente que el estudio histolgico sea realizado por patlogos expertos.

SISTEMATICA DIAGNOSTICA:

A. Anmnesis:

1. Sobre todo encaminado a la buscada de sntomas B ( ver clasificacin de Ann Arbor)

B. Examen fsico: Examen fsico cuidadoso, con atencin a cadenas ganglionares perifricas, bazo, hgado

y anillo de Waldeyer tomando en cuenta el PS.C. Exmenes complementarios de laboratorio Clnico:

Estudios de rutina de laboratorio (Hemograma completo, hemoqumica, VSG, LDH, -2 microglobulina)

Electroforesis de protenas si disponibilidad Serologas para VHC, VHB y HIV Examen de la mdula osea (aspirado y biopsia)D. Estudios Imagenolgicos: Rx de Trax AP y Lateral y Tac de torax Ultrasonido Abdominal, Tomografa de Abdomen y Pelvis.Estudios Opcionales, segn los casos:

Gastroscopia en todos los casos con sntomas gastrointestinales o localizacin en ORL. Considerar panendoscopia en los linfomas del mantoEcoendoscopia en los casos de linfoma MALT o gstrico.RNM cerebral Scan con Gallium - 67. Puncin lumbar en linfomas agresivos

ESTADIAMIENTO El estadiamiento se debe realizar utilizando los criterios de Ann Arbor( ver HDG). Para la estadificacin es necesario un diagnstico adecuado basado en estudio

histopatolgico de una muestra representativa del tumor, con preferencia ganglio linftico o tejido extraganglionar afectado. La citologa aspirativa con aguja fina sola, no se recomienda para realizar el diagnstico. En todos los casos se debe realizar estudios inmunofenotpicos como: En estudio de parafina CD20 (L 26/Pan B), CD3, CD5, CD10. Anlisis de marcadores de superficie celular por citometra de flujo: kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10. En caso de difcil diagnstico (15-25%) de los casos es necesario realizar estudios especiales: inmunoglobulinas, reordenamiento gentico de receptores de clulas T, alteraciones cromosmicas o expresiones de oncogenes.

TERAPEUTICA:Segn el tipo histolgico, ver a continuacin.

Linfomas FolicularesConstituyen alrededor de un tercio de todos los LNH. Es comn en pacientes adultos generalmente mayores de 50 aos. La enfermedad se caracteriza por responder inicialmente al tratamiento, seguido de recadas, en algunos casos asociados con transformacin histolgica a LNH de alto grado. La supervivencia de estos pacientes oscila por lo general entre 8 y 12 aos. Son generalmente incurables aunque por lo general

sensibles a los tratamientos de quimioterapia. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en ms del 90% de los casos.

Diagnstico inmunofenotpico y citogentica- CD20+, CD 23+/-, CD5-, CD43-, CD10+/- y bcl-2+, CICLINA D1-.- Determinacin de la t(14; 18)(q32;q21)

ndice pronostico para los linfomas foliculares (FLIPI)

Factores de riesgo Grupo de riesgo

No. de factores

1. Edad > 60 aos2. Hb < 12 g/dl3. LDH > normal 4. Stadio >II5. No de regiones

ganglionares > 5

BajoIntermedioAlto

0-12

3

Tratamiento de los linfomas folicularesExtencion de la enfermedad Tratamiento

Enfermedad Localizada. Etapa I y II, no ms de 2 estaciones ganglionares contiguas

Radioterapia locoregional sobre campo afecto con 30 a 36 Gy. Quimioterapia seguida de Radioterapia Radioterapia campo extendido.

Observacin: debe ser elegida slo cuando el campo de radioterapia produce toxicidad importante.

La QTP seguida de RTP ha mejorado el intervalo libre de enfermedad pero no la supervivencia global

Tratamiento de los linfomas foliculares (Cont.)Extencion de la enfermedad Tratamiento

Enfermedad diseminada. Etapas III y IV. Etapa II Bulky abdominal

Pacientes asintomtico y sin pancitopenia

Se recomienda observacin

Pacientes con sntomas o evidencia de progresin

Inclusin en ensayos clnicos Monoquimioterapia o de Combinacin. (Clorambucil,

CVP) Radioterapia Local (paliacin de sntomas locales) Rituximab + Quimioterapia (R-CHOP, R-CVP)

Pacientes 2, enfermedad con progresin rpida o muy sintomtica o con importante componente de clulas grande gado III

Considerar R-CHOP ms rituximab de mantenimiento por un ao.

Enfermedad en progresin o Inclusin en ensayo clnico.

recada

Monoquimioterapia de combinacin.Rituximab + quimioterapiaRituximab monoterapia.Radioinmunoterapia.Radioterapia locoregional.

LINFOMAS DE ZONA MARGINAL.Los linfomas de zona marginal (LZM) son un grupo de diversas entidades que incluyen los LZM con afectacin ganglionar, los LZM con afectacin extraganglionar, tambin llamados linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y los LZM esplnicos.

Linfoma gstrico MALT.El cuadro clnico usualmente es un cuadro digestivo de dolor en epigastrio y dispepsia. Cuando se localiza en el estmago se relaciona con la infeccin del Helicobacter pylori. Para el diagnstico es necesario aadir a los estudios antes citados la endoscopiaEl diagnstico inmunofenotpico del linfoma gstrico MALT tpico es CD5-, CD10-, CD20+, CD23, CD 43.

Citogentica: t(11;18), importante porque de tenerla disponible en algn caso, contraindicara la antibioticoterapia por resistencia a tan tratamiento.

Tratamiento.Extensin de la enferemedad Tratamiento

Etapa IE y II

H. Pylori positivo. Tratamiento antibitico en combinacin con un inhibidor de la secrecin gstrica.

H. Pylori negativo.Considerar antibitico terapia para h. pylori radioterapia (30-33 Gy).Rituximab si RTP esta contraindicada

Etapa III/IV.Tratamiento a pacientes en las siguientes condiciones

Sntomas. Sangramiento

gastrointestinal. Fallo de la funcin de un

rgano vital. Enfermedad voluminosa

(bulky). Progresin de la

enfermedad durante 6 meses ms.

Monoquimioterapia de combinacin. Radioterapia locoregional. Ver Linfoma Folicular.

Seguimiento de los pacientes con endoscopa y biopsia a los tres meses.

Conducta en base a los resultados: Resultado Conducta

H. Pylori y Linfoma negativo ObservacinH. Pylori Negativo y linfoma positivo - Observacin (asintomtico).

- Radioterapia (sintomtico).H. Pylori Positivo y Linfoma Negativo o Positivo

- Segunda lnea de antibitico. - Si progresin: Radioterapia

Evaluacin con endoscopa y biopsia a los 6 meses.

Conducta en base a los resultados:Resultado Conducta

H. Pylori Negativo y Linfoma Positivo

- Radioterapia si no se haba irradiado.- Quimioterapia de combinacin o

monoquimioterapia.H. Pylori Positivo y linfoma Negativo - Antibioticoterapia.H. Pylori Positivo y Linfoma Positivo - Radioterapia a pacientes sin radioterapia

anterior.- Monoquimioterapia de combinacin

rituximab.- Ciruga, gastrectoma parcial total + radioterapia.

Linfoma MALT no gstrico. Etapa IE-II.Tratamiento.

Radioterapia locoregional (20-30 Gy). La ciruga puede ser considerada en algunos sitios como pulmn, mama, piel, tiroides, colon e intestino delgado, con sin radioterapia.

Si recada se trata como linfoma folicular.Etapa III y IV.

Radioterapia locoregional. Terapia para etapa avanzada de linfoma folicular.

Linfoma esplnico de la zona marginal.Es frecuente la toma de mdula sea y la esplenomegalia, generalmente sin adenopatas. Los pacientes con virus de la hepatitis C logran remisin despus del tratamiento contra el virus, pero aquellos pacientes que no presentan el virus, no responden al interfern; la esplenectoma puede lograr remisiones prolongadas. Si existe progresin se trata con el mismo tratamiento de los linfomas foliculares.

LINFOMAS DEL MANTO.Representan aproximadamente el 6% de todos los LNH. Fue considerado como un linfoma indolente, pero presenta caractersticas tambin de los agresivos al ser su crecimiento rpido. Afecta pacientes con edad media de 60 aos y principalmente del sexo masculino. Se diagnostica generalmente en estadio diseminado, con frecuencia toma el intestino. Es el linfoma con ms corta supervivencia y tiempo libre de progresin entre todos los subtipos. Diagnostico Inmunofenotpicamente son CD5+, CD19+, CD20+, CD43+, Ciclina D1+. CD10- y CD23- Presencia de la t(11; 14)(q13;q32)

Tratamiento.Extensin de la enfermedad Tratamiento

Etapa I, II (excepcional).

Inclusin en Ensayos clnicos. Quimioterapia en combinacin (R-CHOP-14, R- EPOCH)

+ Radioterapia Radioterapia sobre campo afecto (30-36 Gy).

Etapa III, IV.

Paciente < 65 aos

Quimioterapia (R-Hyper-CVAD, R-CHOP-14, R-CHOEP) Inclusin en Ensayos clnicos con HDQ+ transplante

Paciente 65 aos

Inclusin en Ensayos clnicos Combinacin de quimioterapia Rituximab. (CHOP-14,

CVP, Clorambucil) Observacin slo en casos selectos.

Nota: En los pacientes que logran remisin completa, se valorar trasplante autlogo de mdula sea en dependencia de la disponibilidad del centro.

Segunda lnea de tratamiento (si no se logra la remisin): Se deben discutir cada caso en particular. Inclusin en Ensayos clnicos.

LINFOMA DIFUSO DE CLULAS GRANDES B.Son los ms comunes dentro de las neoplasias del tejido linfoide en el adulto. Representan aproximadamente el 40% de los LNH. Dentro de los de clulas grandes el 75% son B y el 25 % son de clulas T. Los linfomas primarios extraganglionares son la forma ms frecuente, un tercio estn en etapa localizada, y aparece en cualquier edad pero preferentemente en edad media y avanzada.

Diagnstico inmunofenotpico: - En estudio de parafina CD20+, CD19+, CD20+, expresin del BCL-6 (40%) y reordenamiento BCL-2 (30%)

ndice de Pronstico Internacional. (IPI)

Todos los pacientes Riesgo

No de Factores

Ajustado a la edad Solo 60

aosRiesgo No de factores

- Edad Mayor de 60 aos. - Etapa III o IV. - Niveles sricos de LDH > N. - Estado funcional 2-4. - Etapa Clnica III o IV.

Bajo 0-1 -Etapa III IV. -Niveles sricos de LDH elevados. -Estado funcional 2-4.

Bajo 0Bajo

intermedio 2Bajo

intermedio 1

Alto intermedio 3

Alto intermedio 2

Alto 4-5 Alto 3

- Sitios extralinfticos ms de 1 sitio.Tratamiento:

Extensin de la enferemedad Tratamiento

ETAPA I y II

No Bulky sin factores de riesgo:

R-CHOP 3-4 ciclos + radioterapia locoregional (30-40 Gy).

No Bulky , con factores de riesgo:

R-CHOP 6-8 ciclos

Bulky de10 R-CHOP 6-8 ciclos radioterapia locoregional (30-40 Gy).

ETAPA III y IV

IPI 0-1: Para pacientes > de 60 aos

R-CHOP 6-8 ciclos, R-CHOP-14 6-8 ciclos

IPI 0-1 Para pacientes de 60 aos

R-CHOP 6-8 ciclos, R-CHOP-14 6-8 ciclos

ndice Pronstico Internacional 2

R-CHOP-14 6-8 ciclos R-CHOEP 6-8 ciclosEnsayo clnico con terapia de altas dosis.

Nota: 1. En los linfomas testiculares debe irradiarse el testculo contralateral a 30-36 Gy. 2. En los que exista toma de testculos, senos paranasales, mdula sea y epidural,

retroperitoneo voluminoso, se har profilaxis del Sistema Nervioso Central con 4 a 8 dosis de methotrexate con sin citarabina intratecal durante el tratamiento.

Si Remisin Completa: Seguimiento cada 3 meses por 2 aos y despus cada 6 meses por 3 aos.

Si Respuesta Parcial: Quimioterapia a altas dosis con sin trasplante de mdula sea.

Linfoma primario del mediastino de clulas grandesEs considerado una entidad patolgica independiente. Se caracteriza por la proliferacin difusa de grandes clulas con citoplasma claro y variable grado de esclerosis. Predomina ene. Sexo femenino, entre las edades de 25-40 aos. Se acompaa casi siempre de sntomas y en un 30% a 40% con Sndrome de obstruccin de la vena cava superior (SVC).

TERAPIA DE PRIMERA LNEA RECOMENDADA. Se recomienda el rgimen MACOP-B o similares + Radioterapia R-CHOP-14 6-8 ciclos +/- RTP Rituximab + EPOCH (etoposido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y

doxorubidomicina. Categora 2 A).10,14TERAPIA DE SEGUNDA LNEA.

ICE: Ifosfamida, carboplatino, etoposido.

DHAP: Dexametasona, Cisplatino, citarabina. MINE: Mesna, ifosfamida, mitoxantone, etoposido. ESHAP: Etoposido, metilprednisolona, citarabina, cisplatino. MiniBEAM: Carmustine, etoposido, citarabina, melfalan.

LINFOMA LINFOBLSTICO.Representa entre el 2% y el 4% de los LNH. Clasificado como de alta agresividad, con una tendencia a la infiltracin de mdula sea y sistema nervioso central este ultimo hasta en el 20% de los casos. Clnicamente afecta con frecuencia a los hombres jvenes y se presenta con toma de mediastino y supradiafragmtica provocando (SVC).

Inmunofenotipo: Linfoblstico de clulas B: CD10+, CD19 +, CD20 . Linfoblstico de clulas T: CD1a , CD2+, CD3, CD7+.

Diagnstico.Adems de los estudios esenciales generales para los linfomas debemos realizar para este tipo de linfoma:

Puncin Lumbar y estudio del lquido cefalorraqudeo.

Tratamiento: El mismo de la Leucemia Aguda Linfoblstica:

Altas dosis de ciclofosfamida, antraciclina y estndar de vincristina, L- asparginasa, + profilaxis del Sistema Nervioso Central con quimioterapia intratecal y Radioterapia.

Esquema de HyperCVAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorubidomicina, dexametazona + methotrexate y citarabina).

Los pacientes de peor pronstico se pueden considerar candidatos para trasplante de mdula sea tanto autlogo como alognico.

LINFOMA DE BURKITT.Tumor agresivo que infiltra mdula sea y sistema nervioso central. Se asocia a la infeccin por el virus de Epstein Barr as como tambin frecuentemente a la infeccin con VIH. Tiene alto riesgo de presentar durante la terapia sndrome de lisis tumoral. Diagnstico inmunofenotipo y citogenetico:

- CD20+, CD10+, CD5-, CD3-, expresin de c-myc, - Presencia de la t(8;14)(q24;q32), EBV 30%en los no endmicos y 100% en el

endmico

Tratamiento: Combinacin de quimioterapia que incluye terapia intensiva con agentes alquilantes

ms antraciclinas, altas dosis de methotrexate y quimioterapia intratecal. Ensayo clnico, que incluye trasplante de mdula sea autlogo o alognico.

Esquemas recomendados:

CODOX-M: Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubidomicina, altas dosis de methotrexate.

HyperCVAD: Ciclofosfamida, vincristina, doxorubidomicina, dexametazona + methotrexate y citarabina.

MICOSIS FUNGOIDES Y SNDROME DE SZARY.La micosis fungoides y el sndrome de Szary parecen ser manifestaciones distintas de una sola entidad neoplsica. El diagnstico de micosis fungoides es difcil de realizar al inicio de la enfermedad. Los pacientes por lo general son mayores de 40 aos. Esta tiene 3 etapas: una inicial premictica inflamatoria, contina con una fase de placas y termina con una tumoral. Histolgicamente hay infiltracin de la epidermis y parte superficial de la dermis por clulas T neoplsicas. El Sndrome de Szary se manifiesta por una eritrodermia exfoliativa generalizada, adems, hay una leucemia de clulas de Szary. Pueden estar circulando clulas de Szary hasta un 25 % en casos de micosis fungoides. Es un proceso de las clulas T perifricas CD4+.

Clasificacin TNM.Tumor primario (T):T1: Parches eczematosos, ppulas o placas limitadas que cubren menos del 10% de la superficie de la piel.T2: Parches eritematosos, ppulas o placas generalizadas que cubren el 10% o ms de la superficie de la piel.T3: Uno ms tumores.T4: Eritrodermia generalizada. Nota: Cuando existe ms de una de las variables, se clasifica con la mayor de ellas.

Ganglios linfticos (N):N0: Ganglios linfticos perifricos con clnica y patologa negativa.N1: Ganglios linfticos perifricos con clnica positiva y patologa negativa de infiltracin de linfomaT de clulas cutneas.N2: Ganglios linfticos perifricos con clnica negativa y patologa positiva. N3: Ganglios linfticos perifricos con clnica y patologa positiva.

Metstasis (M):M0: No hay complicacin de rganos viscerales.M1: Complicacin visceral (debe tener confirmacin de patologa).B : Complicacin de la sangre. B0: Menor de 5 % de linfocitos atpicos.B1: Mayor igual al 5% de linfocitos atpicos.

Clasificacin por Etapas:Estado I A: T1 N0 M0.Estado I B: T2 N0 M0.Estado II A: T1 T2 N1 M0.Estado II B: T3 N0 N1 M0.Estado III : T4 N0 N1 M0.Estado IV A: Cualquier T, N2 N3 M0.

Estado IV B: Cualquier T, cualquier N M1.

Tratamiento.Etapa I y II:Opciones:1. PUVA: Psoralen ms radiacin con luz ultravioleta, requiere la administracin de 8

methoxypsoralan a 0.6 mg X kg de 1 2 horas antes de la luz ultravioleta. Se administra tres veces por semana como mnimo por 3 meses y mximo 6 meses. Despus de lograr una respuesta se puede administrar el tratamiento cada 3 semanas, esta se puede combinar con interfern alfa.

2. TSEB: Irradiacin total de la piel con haz de electrones.3. Mecloretamida tpica (mostaza Nitrogenada) BCNU: Mostaza nitrogenada a 10 mg

disueltos en 50 ml de agua para aplicacin tpica en la piel. BCNU de 10 a 40 mg por litro disuelto en alcohol.

4. Radioterapia con haz de electrones ortovoltaje: para reas sintomticas o voluminosas.

5. Interfern alfa: slo o en combinacin de 3 a 6 millones 2 o 3 veces por semana durante dos aos.

6. Retinoides orales: Bexaroteno a 300mg por m2 con alimentos, dosis nica por 12 semanas. Slo unido a otra terapia local.

7. Ensayo Clnicos: anticuerpos monoclonales.

Estado III y IVA las opciones de tratamiento anteriores, se le aade el uso de quimioterapia sistmica de agente nico de combinacin: methotrexate, clorambucil, VP-16, ciclofosfamida, doxorubidomicina, fludarabina y prednisona.Otra opcin son los Ensayos Clnicos con anticuerpos monoclonales, interleukinas y altas dosis de quimioterapia con trasplante de medula.

LINFOMA Y SIDA.Los pacientes con el virus de inmunodeficiencia adquirida, tienen una alta incidencia de linfomas. Su aparicin se asocia a un pronstico muy malo. En estos individuos generalmente la enfermedad aparece en estadio avanzado, suele tener afectacin extraganglionar y toma frecuente de mdula sea, hgado, sistema nervioso central y tracto gastrointestinal con afectacin de sitios pocos comunes como corazn, msculo, ano y encas.Suele tener un comportamiento biolgico muy agresivo y generalmente poca respuesta al tratamiento con quimioterapia. Unido a esto se encuentra la comorbilidad asociada al SIDA y lo cual hace aun mas difcil su manejo. Las tasas de supervivencia estn sobre las 46 semanas y para los pacientes de peor pronstico 18 semanas.

Los linfomas asociados al SIDA pertenecen a la siguiente categora: Linfoma agresivo de clulas B:

a. Linfoma de clulas B grandes difusas.b. Linfoma inmunoblstico de clula B.c. Linfoma de clulas pequeas no hendidas de Bulkitt semejante.

Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central.

Linfoma de efusin primaria. Enfermedad de Castleman plasmablstica multicntrica.

Tratamiento: DA-EPOCH. Asociado a el uso de factor de estimulacin de colonia de granulocitos

(G-CSF).

CHOP .Asociado a el uso de factor de estimulacin de colonia de granulocitos (G-CSF).

CLASIFICACIN DE LA OMS DE LAS ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVASNeoplasias de clulas B:

I. Neoplasia precursora de clulas B: leucemia linfoblstica precursora aguda de clulas B (B. ALL), y linfoma linfoblstico precursor de clulas B.

II. Neoplasia perifrica de clulas B:A. Leucemia linfoctica crnica de clulas B y linfoma linfoctico de clulas pequeas

tipo B.B. Leucemia Prolinfoctica de clulas B.C. Linfoma linfoplasmactico.D. Linfoma de clulas del Manto.E. Linfoma Folicular.F. Linfoma extranodal de zona marginal de clulas B de tipo MALT.G. Linfoma nodal de zona marginal de clulas B (de clulas B monocitoide).H. Linfoma esplnico de zona marginal (linfocitos vellosos).I. Leucemia de clulas peludas.J. Plasmocitoma/mieloma de clulas plasmticas.K. Linfoma de clulas B grandes difuso:

(1) Linfoma mediastinal de clulas grandes.(2) Linfoma de efusin primaria.

L. Linfoma de Burkitt.

Neoplasias de clulas T y de supuestas clulas NK:I. Neoplasia precursora de clulas T: leucemia linfoblstica precursora aguda de

clulas T (T-ALL) y linfoma linfoblstico precursor de clulas T (LBL).II. Neoplasias de clulas natural killer (NK) y clulas T perifricas:A. Leucemia linfoctica y leucemia prolinfoctica crnica de clulas T.B. Leucemia linfoctica granular de clulas T.C. Micosis fungoide y sndrome de Szary.D. Linfoma perifrico de clulas T, sin alguna otra caracterizacin.E. Linfoma hepatoesplnico de clulas T gamma y delta.F. Linfoma de apariencia panicultica subcutneo de clulas T.G.Linfoma angioinmunoblstico de clulas T.H. Linfoma extranodal de clulas T y de clulas MN, tipo nasal.I. Linfoma intestinal de clulas T, de tipo enteroptico.J. Leucemia y Linfoma de clulas T en adultos. (HTLV 1+).K. Linfoma anaplsico de clulas grandes tipo sistmico primario.L. Linfoma anaplsico de clulas grandes, tipo cutneo primario.

M. Leucemia agresiva de clulas MN.

Linfoma de Hodgkin (Enfermedad de Hodgkin):I. Linfoma de Hodgkin nodular rico en linfocitos.

II. Linfoma de Hodgkin clsico.A. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.B. Linfoma de Hodgkin clsico rico en linfocitos.

C. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.D. Linfoma de Hodgkin con depleccin de linfocitos.

Clasificacin de Ann Arbor para el estadiamiento del LNHEstado I: Toma de una nica rea linftica o la toma localizada de un rgano extralinftico (IE).Estado II: Toma de dos o ms regiones ganglionares a un solo lado del diafragma, o de una o ms cadenas con toma localizada de un rgano extralinftico a un mismo lado del diafragma.Estado III: Afectacin de cadenas ganglionares a ambos lados del diafragma o afectacin localizada de un rgano y cadenas a ambos lados.Estado IV: Afectacin diseminada de una o ms estructuras extraganglionares con o sin afectacin ganglionar. Enfermedad extraganglionar: Se utilizar el sufijo E.Enfermedad voluminosa (bulky): Se usar el sufijo X, si existe enfermedad voluminosa:

Masa mediastnica > del ancho del trax. Masa > 10 cm. de dimetro.

A- para la ausencia de sntomas.B- para la presencia de sntomas (prdida de peso de ms del 10% del peso corporal, fiebre de + de 38C inexplicable y sudoracin nocturna).

Esquema Dosis y va Da o semana

Frecuencia

LEUKERAN-PREDNISONA Da Cada 28 dasLeukeran 0.25 mg/Kg. PO 1 - 5Prednisona 40 mg/m2 PO 1 - 7

COP Cada 28 dasCiclofosfamida 650 mg/m2 IV 1Vincristina 1.4 mg/m2 IV 1Prednisona 1.4 mg/m2 PO 1 - 7

CHOP Cada 21 dasCiclofosfamida 750 mg/m2 IV 1Adriamicina 50 mg/m2 IV 1Vincristina 1.4 mg/m2 IV 1Prednisona 100 mg / PO 1 5EPOCH Cada 21 dasAdriamicina 10-15mg/ m2/d IC 1 - 4Etoposido (Vp-16) 50-65 mg/ m2 /d 1 - 4Vincristina 0,4 mg/ m2 /d 1 - 4Ciclofosfamida 750 mg/m2 IV 5Prednisona 60 mg m2 /d PO 1 5

t

Referencias bibliogrficas1. Armitage JO, Match PM. Lee Harris N.Non Hodgkin lymphoma en Cancer: Principles and Practice of Oncology DeVita Jr. Hellman S, Rosenberg S Dalla Favera. 6th Edition. By Lippincott Willliams & Wilkins Volume 2. 2001, 2256-315.2. Freedman AS, Nadler LM. Non Hodgkins lymphomas in Holland & Frei Cancer Medicine. 5th edition. By BCDecker 2000, p.2035-583. Elenitoba-Johnson KS, Jaffe ES. Lymphoproliferative disorders associated with ataxia-telangiectasia. J Nat Cancer Inst. 1986; 77-89.4. Wotherspoon AC.Gastic lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue and Helicobacter pylori. Annu Rev Med 1998; (49):289.5. PDQ. Linfoma No Hodgkin del Adulto (en lnea) 2004(fecha de acceso 5 de Agosto 2004. Disponible en http://www.cancer.gov 6. Pileri SA, Milani M, Fraternali-Orcioni G.: From the R.E.A.L. Classification to the upcoming WHO scheme: a step toward universal categorization of lymphoma entities? Ann Oncol 9 (6): 1998:9(6).607-12 7. Harris NL, Jaffe ES, Armitage JO, et al.: Lymphoma classification: from R.E.A.L. to W.H.O. and beyond. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 1999:13(3): 1-14. 8. NCCN. Practice Guidelines in Oncology. Linfoma no Hodgkin (en lnea) Fecha de acceso 5 de Agosto 2004. Disponible en http://www.nccn. org 9. Shipp M, Harrington D, Anderson. A predictive model for aggressive non- Hodgkins lymphoma. N. Engl. J. Med: 1993(329):87.10.Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P et al Follicular Lymphoma Inaternationa Prognostic Index. Blood 2004;104:1258-65)11.Bendandi M, Pileri SA, Zinzani PL. Challenging paradigms in lymphoma treatment. Ann Oncol 2004;15:103-1112.Cheson BD. What is new in lymphoma? CA Cancer J Clin 2004;54:260-7213. Bertoni F, Ghielmini M, Cavalli F et al. Manthel Cell lymphoma : New treatments targeted to biology. Clin Lymphoma 2002 ;3 :1-714.Horning S. J., Weller E., KyungMann K.Chemotherapy with or without Radiotherapy in Limited-Stage Diffuse Aggressive Non-Hodgkins Lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group Study 1484. J. Clin. Oncol. 2002;22(15):1_715.Coiffier B.,Lepage E. CHOP Chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large. B. cell Lymphoma. N. Engl. J.Med. 2002; (242): 235.42. 16.Coiffier B, Salles G immunochemotherapy is the standard of care in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood 2004;104:1584-517. Coiffier B. Rituximab in the Treatment of Diffuse Large B. Cell Lymphomas. Semin Oncol. 2002 ;(29):30-5 18. Zinzani PL, Martelli M, Bertini M et al. Induction chemotherapy strategies for primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis : a retrospective multinational study on 426 previously untreated patients. Hematologica. 2002;87:1258-64

http://www.nccn./http://www.cancer.gov/

19. Thomas DA, OBrien S, Cortes J et al. Outcome with the hyper-CVAD regimens in lymphobastic lymphoma. Blood. 2004;104:1624-30