Literatur a 2

Uzimanje uzoraka krvi za laboratorijsku dijagnostiku

UVOD

Uzimanje krvi se praktikuje već hiljadama

godina. U Egiptu, pa posle i u staroj Grčkoj,

Rimu i sve do Srednjeg veka praktikovano je

puštanje krvi kao tretman za različita stanja,

verovali su da time osoba oslobađa zlih

duhova. Danas se uzimanje krvi u zdravstvu

obavlja najčešće radi medicinske dijagnostike

ili kod dobrovoljnog davanja krvi, jedino u

slučajevima hemohromatoze i policitemije,

uzimanje krvi je indikovana kao terapija. Ona

je najčešća invazivna procedura u

zdravstvenoj zaštiti. Narušava se integritet kože i uzima uzorak krvi iz perifernih

krvnih sudova od pacijenata. Da bi se procedura na najbolji način obavila neophodna

je i saradnja pacijenta. Pacijent koji se oseća nesigurno i pokazuje znake da mu

neće biti dobro prilikom uzimanja uzoraka krvi ili to izjavi, nephodno je ohrabriti.

Ukoliko se pacijent plaši krvi i uzimanja krvi trebalo bi uzeti krv tako što mu se audio-

vizelno skreće pažnja sa samog čina uzorkovanja krvi . Pacijent koji pre uzimanja

uzoraka izjavi da mu je loše ili ima vrtoglavicu, sugerisati da legne i tek nakon

povlačenja simptoma pristupiti uzimanju uzoraka krvi. Dobra komunikacija između

zdravstvenog radnika i pacijenta je neophodna ukoliko se želi uzimanje uzoraka krvi

bez neželjenih događaja, takođe je i manja verovatnoća grešaka u smislu pozitivne

identifikacije pacijenta.

Neželjeni događaji koji se dešavaju pacijentima prilikom uzimanja uzoraka krvi su

najčešće: crvenilo kože na mestu uboda, nesvestica, oštećenje nerva i stvaranje

hematoma.

Svaki korak u procesu uzimanja krvi može da utiče na kvalitet uzorka i zato je

neophodan u prevenciji laboratorijske greške, koje mogu da dovedu do povrede ili

1


čak smrti pacijenta. Na primer najobičniji dodir prstom da bi se potvrdila lokacija vene

u momentu pre punkcije može dovesti kontaminacije. Kontaminacija može da

dovede do pogrešnih rezultata npr. hemokulture koja će biti lažno pozitivna, što bi

rezultiralo produženom hospitalizacijom i prouzrokovalo nepotrebnu upotrebu

antibiotika.

Pogrešni rezultati u medicinskim laboratorijama se najčešće se dešavaju u

preanalitičkoj fazi, oko 75%, dok najveći procenat od preanalitičkih grešaka otpada

na greške nastale prilikom uzimanja uzoraka krvi. Greške se sastoje od pogrešne

identifikacije, neadekvatne zapremine uzete krvi, neadekvatne punkcije krvnog suda,

produženog trajanja uzimanja uzoraka krvi itd.

Prava pacijenata prilikom uzimanja krviPacijent po zakonu o pravima pacijenata ima pravo na sve vrste informacija o

ostvarivanju sopstvenih prava iz zdravstvenog osiguranja i postupcima za njihovo

ostvarivanje. To se odnosi i na sve procedure uzimanja laboratorijskog materijala pa i

uzimanje krvi. Pre same procedure uzimanja krvi, pacijentu se mora objasniti šta mu

se uzima, način uzimanja, zbog čega mu se uzima uzorak, kao i moguće posledice

uzimanja krvi. Pacijent daje pristanak na uzimanje krvi prećutno, odnosno ne

odbijajući samu proceduru uzimanja krvi. Ako je neophodno uzeti uzorke krvi za

analiziranje koje će se koristiti kao dokaz u krivičnom ili parničnom postupku,

uzimanje uzoraka krvi se sprovodi u prisustvu lekara I službenog ili odgovornog lica.

Svi pacijenti koji su sposobni za rasuđivanje, a stariji su od 15 godina, mogu da

odbiju uzimanje uzoraka krvi u bilo kom momentu do momenta samog postupka.

Tada nadležni zdravstveni radnik (lekar, glavni tehničar, tehničar koji obavlja

uzimanje krvi) treba da objasni da ako se ne uzme krv ni neophodna dijagnostika

neće biti urađena, što bi moglo da dovede do nemogućnosti sagledavanja trenutnog

zdravstvenog stanja pacijenta, usled čega bi izostala adekvatna terapija i moguće

pogoršanje zdravlja pacijenta.

Pacijenti koji nisu sposobni da sami rasuđuju ili su mlađi od 15 godina, neophodno je

da budu u prisustvu staratelja, roditelja ili rodbine koji će dati pristanak za proceduru

2


uzimanja uzoraka krvi. Pacijent koji po zakonu nije sposoban za samostalno

rasuđivanje, koji doveden od strane roditelja/staratelja, a odbija da mu se uzme

uzorak krvi i ne sarađuje prilikom samog postupka, mora biti imobilisan da bi se

obavila procedura uzimanja uzoraka krvi. Imobilizaciju mogu vršiti roditelji/staratelji ili

ukoliko to neće pacijenta imobiliše drugi zdravstveni radnik.

Ako je pacijent bez svesti i bez poznate rodbine ili je hitnost postupka od životne

važnosti po pacijenta, sve medicinske mere, pa i uzimanje krvi, se obavljaju na

osnovu konzilijarnog nalaza.

Pacijenta koji se žali da je prilikom uzimanja uzoraka krvi došlo do povrede (pojave

hematoma, oštećenja nerva) ili ukoliko pacijentu krv se ne zaustavlja treba poslati

izabranom lekaru ili ako je pacijent u stacionaru nadležnom lekaru.

Zaštita od bioloških agenasaUzimanje uzoraka krvi predstavlja i određeni rizik za pacijente i zdravstvene radnike

od povreda i dobijanja zaraznih bolesti.

Da bi se smanjio rizik za pojavu neželjenog događaja za pacijente ili samog

zdravstvenog radnika koji obavlja proceduru, zdravstveni radnici moraju biti obučeni

za procedure uzimanja krvi specifične u odnosu na vrstu uzorka npr venska,

arterijska, kapilarna krv, uzimanje hemokulture itd.

Prilikom uzimanja krvi , zdravstveni radnici, trebali bi koristiti rukavice za jednokratnu

upotrebu koje su odgovarajuće veličine. Veće rukavice ne prijanjaju dobro na ruku i

javlja se slobodan prostor između rukavica i ruke, što onemogućava zdravstvenog

radnika da obavi adekvatno uzimanje uzoraka krvi i može da dovede do povrede

pacijenta ili zdravstvenog radnika. Nošenje manjih rukavica takođe nosi rizik

povrede usled sprečavanja slobodnih pokreta prstiju, a često se dešava da i pucaju.

Higijenu ruku se obavlja, pre stavljanja rukavica i nakon odlaganja.

Nakon svakog postupka uzimanja krvi se menja par rukavica.

Trenutno se u praksi retko dešava da se rukavice menjaju nakon

svakog uzimanja krvi već tek nakon vizuelno primećenog oštećenja ili

3


prljanja rukavica. Najčešći razlozi pogrešne primene pored neobaveštenosti su

obično racionalizacija (manja potrošnja) i/ili neophodnost obavljanja procedure u

određenom vremenskom periodu npr za obavljanje venepunkcije manje od 5 minuta.

Ako zdravstveni tehničar, koji npr obavlja punkciju prsta pacijentima koji se leče u

stacionaru, ne menja rukavice prilikom svakog uzimanja uzoraka krvi već tek nakon

što primeti krv narukavici, on može da preko prljave rukavice prenese infektivne

agense koji se prenose preko prljavih ruku i doprinese širenju intrahospitalnih

infekcija. Boljom organizacijom procedure vađenja uzoraka krvi, gde je jednom

tehničaru dozvoljeno dovoljno vremena prilikom uzimanja uzoraka krvi sa

obezbeđenom količinom rukavica odgovarajuće veličine, smanjuje se mogućnost

akcidentnih situacija i transmisija zaraznih bolesti.

Širenju intrahospitalnih infekcija u laboratoriji doprinosi ne korišćenje dezinfikacionog

sredstva za radne površine kao i neadekvatno čišćenje prosutog biološkog

materijala. Poveske koje se koriste pri uzimanju krvi mogu biti rezervoari infektivnog

agensa ako se ne dezinfikuje. Kontaminacija poveske može se desiti i ukoliko nije

obavljena odgovarajuća higijena ruku. Najčešći infefktivni agens koji je detektovan na

poveskama koje se učestalo koriste bez dezinfekcije (na ¼ ispitivanih poveski) je

meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA). Najbolja prevencija širenja

infekcija putem poveske je dezinfekcija poveske, ukoliko se više puta upotrebljava,

što je najčešći slučaj.

Od zaštitnih sredstava zdravstveni radnik koji uzima biološke uzorke, morao bi da

nosi, pored adekvatnog odela (uniforme), masku i zaštitne naočare. Maska se nosi

zbog direktnog kontakta sa pacijentima i sprečavanja respiratornih infekcija

zdravstvenog osoblja i pacijenata. Zaštitne naočare se koriste da bi sprečile kontakt

biološkog materijala sa sluznicom oka u slučaju prskanja biološkog materijala

(prskanja arterijske krvi prilikom punkcije).

Materijal koji se koristi prilikom uzimanja krvi takođe može

biti izvor potencijalne infekcije: korištene igle i lancete,

upotrebljeni špricevi, oštećeni ili kontaminirani adapteri,

neobezbeđeni ili prepunjeni kontejneri za odlaganje

4


upotrebljenih igala i oštrih predmeta, oštećene epruvete, korišćenje nedezinfikovane

poveske. Pravilno uzimanje krvi sprečava mogućnost akcidentnog uboda na

kontaminiranu oštru iglu ili lancetu koja može da dovede do izloženosti krvno-

prenosivim infektivnim agensima. Oštri predmeti (šuplje igle, lancete, nožići za

skalpel itd) kontaminirani biološkim materijalom se odlažu u kontejnere koji su od

tvrde plastike koji ne može da se probije. Šuplje igle koje su iskorištene ne bi trebalo

skidati sa šprica ili adaptera drugom rukom, već uz pomoć ispupčenih delova na

otvoru kontejnera odvrnuti iskorištenu iglu sa jednom rukom. Ako je neophodno

zatvoriti uzorak zaštitnom kapicom i tako ga transportovati ili iz bilo kog drugog

razloga vraćati kapicu na iglu, kapica se stavi na ravnu površinu i jednom rukom se

drži špric ili adapter sa iskorištenom iglom i postavi na kapicu. Nakon što je stavljena

igla na kapicu, drugom rukom se pričvrsti kapica na iglu. Ovim postupkom se

sprečava mogućnost akcidentnog uboda zdravstvenog tehničara kod odlaganja

iskorištenih igala.

Najbolja praksa kod vađenja krvi u smislu zaštite zdravlja zdravstvenih radnika kao i

pacijenati je da se smanji izlaganje krvi tj korišćenje vakuum sistema. Vakuum

sistemi omogućavaju da krv koja se vadi ne dolazi ni jednog momenta u dodir sa

spoljnom sredinom.

Sprovođenjem i svih mera prevencije, opet može doći do slučajnog uboda na

kontaminirane oštre predmete. Ubod na kontaminiranu iglu je najčešći način infekcije

zdravstvenih radnika krvno prenosivim bolestima.

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) profesionalni rizik od HBV

infekcije iznosi 5,9% (oko 66 000 zdravstvenih radnika na godišnjem nivou), a od

HCV infekcije 2,6% (oko 16 000 zdravstvenih radnika godišnje). Smatra se da je

prosečan rizik od transmisije HIV virusa u slučaju profesionalne izloženosti oko 0,09–

0,3%, dok se rizik povećava u slučajevima perkutane povrede predmetima

kontaminiranim krvlju inficirane osobe dubokog uboda na iglu ili direktnog kontakta

inficirane igle s arterijskim ili venskim krvnim sudom.

Ukoliko se desi ubod na kontaminirani oštri predmet neophodno je što pre da se

sprovedu zaštitne mere post ekspozicione profilakse (PEP-a).

5


Prvi postupak posle ekspozicije zdravstvenog radnika krvi je detaljno pranje

potencijalno kontaminiranog predela vodom i sapunom, kada se radi o koži koja ima

kontinuitet, kao i ispiranje izložene sluzokože velikom količinom vode. Ne bi trebalo

pritiskati mesto uboda i istiskati krv, time se može oštetiti okolno tkivo i omogućiti

lakši prodor infektivnog agensa u okolno tkivo. Nakon akcidenta i pranja

kontaminiranog mesta zdravsteni radnik obaveštava odgovorno lice za zaštitu u

ustanovi, a ako nije u mogućnosti onda nadležno (lekar, glavni tehničar, vodeća

sestra...) o akcidentu. Osobu koja je mogući izvor infekcije neophodno je informisati

o incidentu i, nakon savetovanja predložiti i testiranje na prisustvo antitela, na

infekcije prenosive putem krvi i drugim telesnim tečnostima, uz usmeni pristanaka, u

skladu s važećim zakonodavstvom i poštovanjem principa poverljivosti.

Potrebno je popuniti precizno formulisan upitnik koji sadrži sve neophodne detalje o

nastalom incidentu kao i o zdravstvenom stanju izvora infekcije i povređene osobe.

Uzimanje uzoraka kviKrv treba uzeti na mestu koje osigurava pacijentu udobnost i privatnost. Prilikom

postupka uzimanja krvi neophodno je obezbediti i neophodan medicinski i sanitetski

materijal: Igle, lancete, holderi za jednokratnu i višestruku primenu, plastični špricevi,

vakuum epruvete i mikrovete, poveska za venepunkciju, rukavice, naočare,

maska,70% alkohol (izopropil alkohol i etil alkohol), 1-10 % Povidon-jod ili tinktura

joda, komprese od gaze ili vata, stalci sa epruvetama, prazni stalci za odlaganje

izvađene krvi,kontejner za odbacivanje upotrebljenih igala, posuda (kada) za

odlaganje upotrebljenog materijala. Sav materijal mora biti pozicioniran tako da bude

pri ruci zdravstvenom radniku tako da prilikom uzimanja krvi radnik ne pravi suvišne

kretnje. Neophodno je i da materijal ne bude u blizini pacijenta (na dohvat ruke), da

ne bi akcidentno došlo do povrede.

Ako se krv uzima u laboratoriji zdravstveno osoblje na prijemu treba da utvrdi

identifikaciju pacijenta uvidom u donešenu dokumentaciju i usmenom proverom

(pacijenti koji ne mogu, iz bilo kojih razloga, da daju usmenu potvrdu trebalo bi da

6


imaju pratioca). Interni nalozi ne smeju da se predaju pacijentima, već se predaju

tehničaru koji uzima uzorke. Zdravstveno osoblje koje uzima uzorke takođe

proverava identitet pacijenta tj ispravnost internih naloga. Primenom laboratorijskog

informacionog sistema i bar kodiranje internih naloga izbegava se greška kod

prepisivanja.

Najbolji način identificiranja pacijenata u bolnici je primena narukvica sa opštim

podacima o pacijentu, ako je moguće bar kodirana, u slučaju primene bolničkog

informacionog sistema gde je očitavanjem bar koda moguće videti šta je neophodno

uraditi ili dati od terapije za datog pacijenta, bez mogućnosti manuelne skriptne

greške. Narukvicu dobija svaki pacijent po prijemu u bolnicu i ne skida se do otpusta.

Pre samog uzimanja biološkog materijala vrši se obeležavanje kontejnera (čaša,

posuda ili epruveta) u kojima će se biološki uzorci sprovesi do laboratorija.

Neadekvatno ili pogrešno obeleženi kontejneri često su uzrok greške kod

identifikacije i mogu da izazovu posledice po zdravlje pacijenta (zamena krvi, npr.

hiperglikemija, hipoglikemija i sl.). Pravilno obeležavanje se sastoji od upisivanja

identifikacionih podataka pacijenta, vremena uzimanja i imena tehničara koji biološki

materijal uzima. Kod obeležavanja uzetog biološkog materijala, bez obzira da li se

obeležavanje vrši bar kodom ili pismeno, neophodno je da zdravstveni tehničari sve

kontejnere obeleži neposredno ispred pacijenta, pre uzimanja uzorka.

Svaki uzorak krvi koji je uzet od pacijenta mora biti pravilno obeležen, obeleženi

uzorci moraju da sadrže: Ime i prezime pacijenta, identifikacioni broj (jmbg, bolnički,

laboratorijski), vreme uzimanja i inicijale zdravstvenog osoblja koje je uzelo uzorak.

Lični podaci se obeležavaju radi nedvosmislene idnetifikacije uzetog uzorka, dok

vreme se obeležava radi utvrđivanja tačnog vremena uzimanja uzorka koje može da

utiče na referentne vrednosti, a i bitno je usled promene koncentracije pojedinih

analita u određenom vremenskom periodu. Neke analize npr. gvožđe variraju u toku

dana. Ako se određuje nivo leka jako je bitno da uzorak bude uzet u određenom

vremenskom periodu npr krv za terapijsko određivanje koncentracije kortizola se

uzima 1-2h nakon oralne administracije leka ili ako se određuje fiziološke

koncentracije kortizola krv se uzimau jutarnjim i večernjim satima.

7


Kada su rezultati sumnjivi neophodno je utvrditi u kakvim okolnostima je uzeta krv.

Da bi se to utvrdilo nephodno je i znati koji zdravstveni radnik je obavio proceduru,

zbog toga su neophdni inicijali osobe koja je uzela krv. Time se utvrđuje da je

zdravstveni radnik u naznačenom vremenskom periodu i uzimao uzorak krvi.

Zdravstveni radnici koji uzimaju uzorke od dece ili beba trebaju da imaju specifičnu

praktičnu obuku uzimanja uzoraka krvi za tu grupaciju. U nekim slučajevima

zdravstveni radnici su prinuđeni, da bi dobili adekvatan uzorak krvi, da uzimaju

uzorak krvi iz centralne vene, vena koje se ne nalaze na ruci ili arterije, tada je

obučenost radnika od ključne važnosti.

Krv - vena

Uzimanje uzoraka biološkog materijala najviše zavisi od obučenosti zdravstvenog

osoblja. Treba znati kad i u koje vreme biološki materijal treba biti uzet. Sam položaj

pacijenta prilikom uzimanja venske krvi može dovesti do greške, koji može da utiče

pre svega na nivoe proteina, kao i supstanci koje se vezuju na proteine u serumu.

Koncentracije proteina i protein vezanih molekula mogu da se povećaju za 5–15%,

ako se položaj tela pacijenta promeni iz ležećeg u stojeći. Smatra se da je ovo

posledica prelaska vode iz intravaskularnih delova prilikom stajanja. S obzirom na

uticaj ovog efekta, preporučuje se da se svi uzorci krvi pacijentima uzimaju u

ležećem položaju. Većina laboratorija, najčešće usled

obima posla, nije u mogućnosti da obezbedi da pacijenti

leže tokom uzimanja uzoraka krvi, te se uzimanje uzoraka

obavlja u sedećem položaju.

Najčešći biološki materijal koji se uzima pacijentima za

laboratorijske analize je krv.

Uzroci preanalitičkih grešaka kod uzetih uzoraka krvi kod kojih je utvrđena greška

bila kod uzimanja krvi su: hemoliza, nedovoljno uzorka neadekvatan uzorak i

koagulisan uzorak- mikrokoagulacije . Prvi je uticaj obojenja hemoglobina i

karakteristične boje hemolize. Boja hemoliziranog seruma ili plazme je crvena.

Hemoliza predstavlja oštećenje membrane eritrocita pri kojem dolazi do izlaska

8


hemoglobina iz eritrocita. Oštećenje eritrocita dovodi ne samo do oslobađanja

hemoglobina već i supstanci koje se nalaze u eritrocitu, tako da je negativni uticaj

hemolize na laboratorijske testove dvojak.

Pre punkcije zdravstveno osoblje mora da odabere mesto punkcije palpitacijom

krvnog suda , dezinfikuje ga i punktira. Palpitacija se vrši pritiskom kažiprsta i

srednjeg prsta na krvni sud i kada zdravstveni radnik odabere odgovarajući krvni

sud vrši se dezinfekcija. Dezinfekcija se može izvršiti na dva načina sa 70%

alkoholom ili povidon jodom. Nakon dezinfekcije sačeka se da se mesto punkcije

osuši (oko 30 sekundi) i punktira sa odgovarajućom iglom. Nakon obavljene

dezinfekcije ne sme se ponovo palpirati vena. Prečnik igle mora biti u skladu sa

prečnikom krvnog suda i razloga uzimanja krvi.

Venska krv se se najčešće uzima venepuncijom antekubitalnih vena. Mogu se

punktirati vene šake i noge. Izbor vene koja će biti punktirana se vrši na osnovu

zapremine same vene koja se procenjuje palpitacijom. Vene sa manjom

zapreminom, bez obzira što su vizuelno uočljive, se ne punktiraju zbog velike

verovatnoće pucanja krvnog suda. Mesta račvanja vena se ne punktira, već se

punkcija izvodi na jednoj od grana krvnog

suda. Pacijentima koji imaju masnice ili hematom u predelu gde bi se trebalo izvršiti

9


venepunkcija, punktira se mesto ispod hematoma ili masnice. Masnice i hematomi

sadrže raspadnute krvne ćelije i ako bi se punktirao hematom ili mesto iznad moglo

bi doći do kontaminacije uzorka produktima nekroze ćelija.

Krv se može vaditi klasičnom metodom sa špricom i iglom ili vakuum sistemom.

Klasičnom metodom krv se uzima tako što se prvo igla stavi na špric, skine zaštitna

kapica, i pristupi punkciji pod uglom od 30 stepeni u ravni sa palpiranim krvnim

sudom. Kada je igla sigurno u krvnom sudu pristupa se povlačenju klipa šprica,

nakon uzimanja dovoljne zapremine krvi, vadi se igla iz krvnog suda i postavlja gaza

ili vata radi kompresije krvno suda. Ako nakon povlačenja klipa šprica ne krene krv,

ne treba tražiti venu ili ponovo palpirati već izvaditi iglu i pristupiti ponovnom

uzimanju krvi nakon zaustavljanja krvarenja. Nakon uzimanja adekvatne zapremine

krvi, treba skinuti iglu sa špica i odložiti u odgovarajući kontejner. Nikako se ne sme

sipati krv kroz iglu jer može da dođe do pucanja membrane eritrocita, što može da

izazove hemolizu uzorka krvi tj oštećenje eritrocita i izlaska hemoglobina iz eritrocita.

Drugi način uzimanja krvi je sa vakuum sistemom, koji i preporučen od strane

Svetske zdravstvene organizacije, usled smanjenog rizika direktne ekspozicije krvlju i

lakšeg uzimanja većeg broja uzoraka. Vakum sistemi za uzimanje uzoraka krvi se

sastoje od igle , adaptera i vakum epruvete. Igla ima dva vrha, sa prednjim se

punktira vena, a sa drugim probija čep od vakuum epruvete Igla se pričvrsti na

adapter, skine se kapica i pristupa se punkciji pod uglom od 30 stepeni u ravni sa

palpiranim krvnim sudom. Kada je igla sigurno u krvnom sudu uzima se vakum

epruveta i stavlja u adapter, vakum puni krv iz krvnog suda do odgovarajuće

zapremina, nakon čega se može promeniti epruveta. Ako nakon stavljanja epruvete

ne krene krv u epruvetu, trebalo bi pristupiti ponovnom uzimanju uzorka krvi.

Redosled uzimanja vakuum epruveta bi trebalo da bude u skladu sa vrstom aditiva i

traženom analizom Preporučeni redosled uzimanja krvi u vakum epruvetama je:

Sterilna - različitih boja (hemokultura), svetlo plava ili crna (natrijum citrat), crvena ili

zlatna ili bela (trombin ili separator gel), zelena (heparin), ljubičasta ( EDTA), siva

(fluorid EDTA), žuta (citrat dekstroza ACD).

10


Pacijentima koji primaju IV infuziju ne bi trebalo uzimati uzorke krvi bar jedan sat pre

završetka infuzije. U većini hitnih slučajeva ne može se čekati sat vremena nakon

isteka infuzije do uzimanja uzoraka krvi pa je preporuka da se krv uzme

venepunkcijom druge ruke. Ako se krv uzima preko infuzionog katetera dolazi do

razblaživanja uzoraka i većih ili manjih koncentracija analita u zavisnosti od

infuzionog sadržaja. Infuzije utiču na laboratorijske rezultate na osnovu svog

sastava, npr. ako pacijent dobija Ringerov rastvor, a uzet je uzorak krvi u toku

infuzije za merenje koncentracije kalijuma u krvi, koncentracija će zavisiti od

koncentracije pre stavljanja infuzije. Takođe postoji mogućnost interferiranja

supstanci kao leka sa samom analizom.

Kod uzimanja venske krvi za laboratorijsko ispitivanje koristi se poveska koja služi

da napravi pritisak na venu omogućavajući bolje palpiranje. Poveska se stavlja na

oko 10 cm iznad mesta punktiranja i skine se nakon punkcije ili pre vađenja igle iz

ruke pacijenta. Praksa pokazuje da se poveska uvek stavlja i retko pušta pre

obavljanja venepunkcije. Pritisak koji poveska vrši na ruku pacijenta može da smanji

pritisak u krvnim sudovima ispod nivoa sistolnog pritiska, omogućavajući prelazak

tečnosti i elektrolita u intersticijum. Primena poveske duže od 2 minuta može dovesti

do pojave hemokocentracije i koncentracije velikih molekula koji ne mogu proći zid

krvnih sudova (proteini). Venska staza nastala produženom primenom poveske

dovodi do pojave anaerobne glikolize, usled koje se povećava koncentracija lakata i

snižava pH krvi. Snižavanje pH utiče na oslobađanje protein vezanih molekula i

povećanje koncentracije slobodnih molekula i smanjenje koncentracije protein

vezanih molekula (direktni bilirubin u odnosu na ukupni, fT3 u odnosu na T3 itd)

Hipoksičan efekat utiče da kalijum ne ulazi u ćelije i dolazi do povećanja

11


koncentracija kalijuma u serumu. U slučaju nepalpiranja vene zdravstveno osoblje

koje uzima uzorke krvi traži od pacijenta da otvara i zatvara šaku čime efekat na

koncentracije kalijuma se uvećava. Ponavljana mišićna kontrakcija uzrokuje

povećanu koncentraciju kalijuma u serumu usled depolarizacije mišićnih ćelija i

otvaranja K/Na kanala, gde kalijum izlazi iz mišićnih ćelija. Povećanje koncentracije

kalijuma u serumu primenom poveske udruženo sa mišićnom kontrakcijom može da

bude i veće od 2mmol/L. Snižene vrednosti pH i venska staza vode do oslobađanja

protein vezanih molekula, uzrokujući povećane koncentracije slobodnih frakcija

hormona, tumor markera, lekova i jonizovanog kalcijuma i jonizovanog

magnezijuma. Izbegavanje intenzivnog otavaranja i zatvaranja šake i primena

poveske kraća od 2 minuta minimizira pojavu preanalitičke greške. Preporuka je da

se za analizu jonizovanog kalcijuma u krvi ne koristi poveska.

Vreme uzimanja krvi treba da bude što kraće da ne bi došlo do pokretanja faktora

koagulacije i stvaranja fibrinskih končića. Ako samo uzimanje uzoraka krvi traje duži

period može doći do koagulacije krvi u samoj igli i epruveti ili špricu. Koagulacija u igli

smanjuje promer same igle, uzrokujući veći pritisak na krvne ćelije, što može dovesti

do pucanja eritrocita i hemolize. Antikoagulantno sredstvo u epruvetama neće

sprečiti koagulaciju ako je do nje već došlo, tako da uzorci krvi koji su koagulisali se

odbacuju i neophodno je pristupiti ponovnom uzimanju uzoraka krvi. Manji

koagulumi (mikrokoagulacija) i mali fibrinski ugrušci su teško vizuelno uočljivi i mogu

dovesti do pogrešnih reuzultata faktora koagulacije i krvne slike, mada takvi rezultati

12


su u većini slučajeva besmisleni pa bivaju odbačeni. Oni izazivaju, možda i veći,

problem u samoj laboratoriji tako što usled začepljenja kvare laboratorijske aparate.

Epruvete koje služe za uzimanje uzoraka krvi mogu da sadrže supstance koje

pospešuju ili sprečavaju koagulaciju krvi. Treba lagano promešati sve epruvete koje

sadrže aditive nakon uzimanja uzoraka krvi, da bi se aditivi bolje dispergovali u krvi.

Mešanje se obavlja laganim potpunim okretanjem zatvorenih epruveta ili blagim

mešanjem u jednom pravcu otvorenih epruveta. Epruvete sa antikoagulansom bi

trebalo potpuno okrenuti za 180 stepeni

(promešati) od 5-10 puta.

Antikoagulantna sredstva služe da bi se sprečila

koagulacija krvi i koriste se kao aditivi ako je

neophodno laboratorijske testove uraditi iz plazme

ili pune krvi. Ona mogu uticati na analize

menjanjem pH sredine ili menjanjem koncentracije

ispitivanih analita. Izbegavanje greške kod odabira odgovarajućeg antikoagulantnog

sredstva se izbegava pridržavanjem uputstava proizvođača testa i njegova primena

u tačno utvrđenoj koncentraciji i zapremini. Ako se ne uzme odgovarajuća zapremina

i rezultati laboratorijskih analiza neće biti validni. Kod uzete manje zapremine krvi od

propisane u uzorku su veće koncentracije antikoagulantnog sredstva koja može

imati interferirajući efekat na analizu. Ako je antikoagulantno sredstvo u manjku ili

nije dobro promešano, može doći do koagulacije krvi. Najčešće korišćeno

antikoagulantno sredstvo koje se koristi za analiziranje krvnih slika je EDTA. Koristi

se kao rastvor ili so vezana za jone kalijuma i natrijuma. Ako je uzeta manja

zapremina krvi od propisane biće i veća koncentracija EDTA u uzorku krvi za analizu

krvne slike što može da pruzrokuje promene morfologije krvnih ćelija tj nemogućnosti

određivanja leukocitarne formule, a može dovesti i do potpune dezintegarcije

trombocita

Krv- periferija

Punktiranjem prsta, uva i pete kod novorođenčadi (do 6 meseci starosti) se dobijaju

uzorci kapilarne krvi. Najčešće greške kod uzimanja uzoraka kapilarne krvi nastaju

13


usled neadekvatne punkcije i jake presije mesta

punkcije (“ceđenja”). Pravilna procedura

uzimanja kapilarne krvi podrazumeva punkciju

sa odgovarajućim priborom (lancetom ili

olovkom za punkciju) koji imaju odgovarajući

graničnik. Debljina kože je individualna i

zdravstveni tehničar procenjuje jačinu uboda ili podešavanje graničnika na osnovu

lične procene. Krv nakon uboda treba slobodno da izlazi iz perifernih krvnih sudova

bez jače stimulacije. Pritiskanje i forsirana masaža mesta uboda može da dovede do

oštećenja eritrocita i izlaska intersticijske tečnosti, tako dobijeni uzorci nisu validni za

analiziranje i odbacuju se. Prva kap krvi nakon punkcije se briše suvom vatom, da ne

bi došlo do kontaminacije uzorka sa epitelnim ćelijama i tragovima alkohola i/ili joda.

Ako krv ne izlazi iz perifernih krvnih sudova slobodno bez pritiskanja i jake masaže

treba pristupiti ponovnom uzimanju uzorka tj. punkciji. Krv se sakuplja samo u

predelu gde je izvršeno čišćenje i dezinfekcija, a posle obrisano suvom vatom. Ako

se krv sliva sa mesta uboda i kupi u predelu koji nije očišćen dolazi do kontaminacije

uzorka. U slučaju da nije uzeta adekvatna zapremina periferne krvi iz prsta ili je krv je

prestala da curi spontano neophodno je ponoviti punkciju. Ne sme se punktirati isti

prst već se punktira drugi. Kod pacijenata sa slabom cirkulacijom treba malo duže

masirati prste da bi se pospešio protok krvi u perifernim krvnim sudovima.

Kapilarna krv kao biološki uzorak nije adekvatan materijal za laboratorijske analize u

smislu velike varijabilnosti rezultata (prokrvljenost ekstremiteta, prisustvo hladnih

antitela, varijacije kod postupka uzimanja). Obično se kapilarna krv uzima kod:

- Pacijenta kojem često u toku dana treba uzeti uzorak krvi

- Pacijenta kojem je neophodno uraditi analize u što kraćem roku

- Pacijenta kojem zdravstveni tehničari ne mogu (procena da će biti otežano

uzimanje uzoraka) izvaditi vensku ili arterijsku krv (deci, invalidima, hroničnim

bolesnicima na IV terapiji itd)

14


Deci se najčešće uzima kapilarna krv za laboratorijske analize iz prsta dok se deci

starosti do 6 meseci uzima kapilarna krv iz spoljašnjeg dela pete. Spoljašnji deo pete

se punktira jer može doći do oštećenja okosnice prsta i vrha pete usled blizine kostiju

spoljašnjem epitelnom omotaču.

Krv- arterija

Gasne analize (acido-bazni status) se određuju iz arterijske krvi. Postoji mogućnost,

a često je i u primeni, uzimanje periferne krvi umesto arterijske i to punkcijom

perifernih krvnih sudova uha pacijenta. Koncentracije bikarbonata i ugljen dioksida u

perifernoj krvi su približne koncentracijama u arterijskoj, dok su saturacija i

koncentracije kiseonika niže, to bi trebalo imati u vidu kod izdavanja laboratorijskih

rezultata i naznačiti mesto punkcije (periferija ili arterija). Arterijska krv se uzima

punkcijom radijalne arterije, kada nije adekvatan protok krvi kroz radijalnu arteriju,

punktira se brahijalna ili femoralna arterija. Adekvatan protok arterijske krvi za

obavljanje punkcije za gasne analize proverava se Alenovim testom. Alenovim

testom se provera da li radijalna arterija ima dovoljan protok za punktiranje. Obavlja

se pritiskom na radijalnu i ulnarnu arteriju i prekidom protoka arterijske krvi pri čemu

pacijent otvara i zatvara šaku. Potom pacijent ispruži šaku. Ako je dlan bled,

pritisak na arterije je dobar. Pušta se protok radijalne arterije, ako ima dovoljnog

protok za punktiranje dlan pocrveni.

Kod uzimanja uzorka za gasne analize treba voditi računa da ne dođe do

kontaminacije uzorka sa vazduhom tj do ulaska vazduha u špric ili cevčicu u kojima

se uzima uzorak. Vazduh menja koncentracije gasova u krvi i dovodi do pogrešnih

rezultata, čak i ako vazduh bude otklonjen pre samog analiziranje uzorka.

Novorođenoj deci se isključivo punktira peta za određivanje acido-baznog statusa.

Kao i deci do šest meseci Prvo se stvori hiperemija tako što se peta umota u topao

peškir. Nakon vizuelno primećene hiperemije vrši se punktiranje lancetom vrha pete.

Uzorci za gasne analize moraju biti analizirani u što kraćem periodu, manjem od 10

minuta. Ako nije moguće analizirati uzorke za 10 minuta neophodno je da uzorak

bude čuvan na suvom ledu, tako čuvan uzorak se može analizirati za 30 minuta.

15


Uzorci koji stoje duže od pola sata i na suvom ledu nisu adekvatni za analiziranje i

nephodno je pristupiti ponovnom uzimanju uzoraka krvi za gasne analize.

Literatura

1. WHO, Laboratory Quality Management System,2011

2. WHO, Guidelines on drawing blood:best practices in phlebotomy,2010

3 .WHO, Priručnik za biološku bezbednost u laboratoriji,2004

4. Narayanan S, Preanalytical Phase: An Important Component of Laboratory

Medicine, Am J Clin Pathol 2000;113:429-452,2000

5. Zakon o pravima pacijenata, Službeni glasnik br 45/13,201

6. Majkić Singh, N. (2006). Medicinska biohemija. Beograd.

16

Documents

Literatur a 2