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Alumno: Avendaño Amado Miguel Angel
La litiasis urinaria o urolitiasis es la presencia en el aparato urinario de componentes de la orina en fase sólida. Nefrolitiasis
Cálculos en el riñón
Cálculos en cualquier punto del aparato urinario, desde las papilas renales hasta el meato uretral
Urolitiasis
12% de la población de los países industrializados sufrirá durante su vida algún episodio
La tercera década de la vida es la edad media de aparición
En la litiasis por cálculos de cistina, primer episodio más prematura.
Recidiva en el 40% de los casos. un nuevo cálculo cada 2 o 3 años
Según su composición Oxalato calcico ( 70%) infectivos (estruvita) ácido úrico cistina (1-3%)
Predominio en varones (3:1) cualquier edad
La oliguria (micción escasa en volumen, inferior a 1.500 cc de orina en 24 horas) es un factor de riesgo común en la formación de todo tipo de cálculos.
Fase de formación de cálculos
Calcio Oxalato ácido úrico Fosfato cistina …
1.nucleación 2.crecimiento 3.agregación
Citrato Magnesio Fitato Glucosaminoglicanos Nefrocalcina proteína de Tamm-Horsfall …
sustancias inhibitorias de la cristalización
sustancias nucleantes
Enfermedad crónica con episodios agudos habitualmente muy intensos separados por periodos asintomáticos u oligosintomáticos.
Desde totalmente asintomáticos Hasta cuadros clínicos que pueden poner en peligro la vida del paciente
El espectro clínico muy variable
Todos los cálculos urinarios son inicialmente asintomáticos
Descubren de modo incidental . pruebas de imagen realizadas por otros motivos.
Causas más frecuentes de microhematuria
Infección urinaria Litiasis urinaria
Los cálculos renales alojados en los cálices pueden producir dolor lumbar de intensidad variable
Realizar el diagnóstico diferencial Lumbalgias mecánicas de origen osteomuscular Patologías abdominales.
no se correlaciona con posturas o movimientos y que aparece a cualquier hora del día o de la noche.
El cólico renal no cursa con fiebre y, si esta aparece, sospechar una pielonefritis aguda o una infección urinaria sobreañadida.
El cólico nefrítico es el cuadro de Dolor en fosa renal
Dolor de comienzo abrupto localizado en fosa renal e Irradiado a la ingle y los genitales. Continuo pero con exacerbaciones, y no cede con ninguna postura
Común aparición de náuseas y vómitos, el ganglio celiaco es compartido por riñón, estómago y otros órganos
Obstrucción de la vía urinaria.
Distensión aguda de la cápsula renal
No es raro que en las crisis aparezca un íleo paralítico secundario a la irritación local.
En ciertos casos, la manifestación clínica de la urolitiasis es alguna forma de infección urinaria.
Los cálculos coraliformes de estruvita (fosfato amónico magnésico) son una consecuencia de la acción de bacterias productoras de ureasa, gran tamaño, rellenan las cavidades renales
Bacteriuria asintomática
Aparición de un cuadro séptico.
Desde la
Hasta
pH urinario puede orientar sobre la composición del cálculo.
Microhematuria puede apoyar el diagnóstico de cólico nefrítico
No es patognomónica de cólico nefrítico o de la existencia de litiasis urinaria.
Determinar su composición
Litiasis de ácido úrico suelen presentar orinas ácidas con valores de pH en torno a 5-5,5.
Presencia de cristales en el sedimento Puede reforzar el diagnóstico
Expulsión del cálculo, se debe realizar el análisis mineralógico
recomendaciones dietéticas
Cuadros agudos de cólico, es frecuente encontrar una elevación transitoria leve de la creatinina
Solamente los pacientes con especial riesgo litogénico deben ser sometidos a una evaluación más ampliada
ESTUDIO METABÓLICO-MINERAL
Se debe determinar el calcio, fósforo, ácido úrico, sodio, cloro, potasio ,creatinina en sangre . Creatinina, oxalato, citrato, magnesio orina de 24 pH de la orina, Diuresis diaria
Estimación aproximada de la capacidad litogénica de la orina
En radiografías realizadas de urgencia crisis renoureterales, la sensibilidad de la radiografía está por debajo del 60%.
A pesar de que: 90% de los cálculos son radio opacos
No se observan los cálculos radiotransparentes (principalmente el ácido úrico).
Cálculos son muy pequeños, encuentren superpuestos al hueso.
Enmascarados por la presencia de gas o contenido intestinal
La especificidad de la radiografía es baja.
Algunas imágenes radio opacas confundirse con cálculos urinarios.
Flebolitos cartílagos costales adenopatías calcificadas
La radiografía de abdomen sigue siendo una exploración fundamental inicial en el estudio del cólico nefrítico.
Por la gran accesibilidad y facilidad de realización «REFERENCIA COMPLE. 1 Y 2»
Cálculo coraliforme izquierdo en la radiografía de abdomen simple.
Los cálculos se observan en la ecografía como áreas hiperecogénicas que dejan sombra acústica posterior
No visualiza el uréter en la mayor parte de su recorrido
La evaluación de la vía urinaria es exclusivamente anatómica y no informa de aspectos funcionales
El estudio con doppler color a nivel vesical puede demostrar la existencia de jet ureteral
La mayoría de los litotriptores modernos incorporan la ecografía, además de los rayos X
Hallazgo que descarta una obstrucción completa del sistema excretor.
Método alternativo de localización del cálculo
«REFERENCIA C. 3»
Ecografía abdominal con vejiga llena. Se observa imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior que corresponde a una litiasis de uréter distal intramural.
La administración de contraste yodado permite obtener una información completa anatómica y funcional de toda la vía urinaria.
Tiene los inconvenientes de que precisa preparación intestinal previa y el uso de contraste.
Si se trata de una litiasis úrica, es la mejor técnica para la evaluación global de estos pacientes.
Cuando se trata de abdomen agudo un estudio urográfico normal excluye el diagnóstico de cólico renal.
Imagen radioopaca de 1 cm sobre área teórica de la silueta renal derecha en radiografía de abdomen simple.
Defecto de repleción del contraste de 1 cm en pelvis renal derecha. La urografía intravenosa confirma el diagnóstico de litiasis piélica derecha y aporta datos de adecuada funcionalidad de ambos riñones.
La tomografía computarizada (TC) sin contraste (TCSC) Posee una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96-98% en la detección de cálculos ureterales
Es capaz de visualizar casi todo tipo de cálculos. Además, detecta patologías extraurinarias que puedan ser responsables del cuadro clínico (apendicitis, patología ginecológica, vascular, etc.)
El uso de la TCSC y la medición de las unidades Hounsfield (UH) pueden predecir la dureza del cálculo , el éxito del tratamiento mediante litotricia. Valores de UH inferiores a 1.000 aumentan significativamente el éxito del tratamiento
Los inconvenientes que han impedido que la TCSC haya desplazado por completo a la UIV son la disponibilidad de la prueba, el coste y la dosis de radiación
Litiasis piélica izquierda de 2 cm en tomografía computarizada sin contraste (TCSC)
«REFERENCIA 4,5,6,7»
La resonancia magnética, la gammagrafía renal o la arteriografía rara vez se utilizan en el diagnóstico de la patología litiásica.
En determinadas circunstancias se utilizan técnicas invasivas para evaluar la vía urinaria.
La pielografía anterógrada en pacientes portadores de derivaciones urinarias externas (nefrostomías)
La cistoscopia, la ureterorrenoscopia (URS) y la nefroscopia permiten la visualización directa del cálculo y, a través de sus canales de trabajo, la fragmentación con litotriptores o láser.
ureteropielografía retrógrada con la introducción de contraste yodado a través de un catéter ureteral, previo a la colocación del mismo.
Tiene especial trascendencia en su forma de presentación más aguda, que es la crisis renoureteral o cólico nefrítico.
El tratamiento médico expulsivo (TME) se considera la primera opción terapéutica del cólico renal no complicado cuando el cálculo es igual o menor de 6 mm
Durante la fase aguda avitar sobre hidratación. Exacerbación de los síntomas Riesgo de rotura de la vía
Se puede aplicar calor seco en el flanco o húmedo (baño) puede actuar disminuyendo el dolor.
Calor local actúa distorsionando los estímulos de los nociceptores periféricos y su procesamiento en la médula dorsal,
Reducción de la actividad simpática provocada por el dolor cólico
Disminución en la percepción de este dolor
«REFERENCIA 9,10,11»
Los fármacos Anticolinérgicos como la N-butil-bromuro de hioscina (Buscapina®) uso clásico , al inducir una relajación de la musculatura lisa con disminución del espasmo ureteral
Actualmente, el dolor es de naturaleza inflamatoria, y su mecanismo fisiopatológico consiste en la distensión de la cápsula renal por la obstrucción.
Los Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Efecto analgésico, antiinflamatorio e inhibitorio de la síntesis de prostaglandinas (reduciendo la filtración glomerular), proporcionan un significativo alivio en el control del dolor
Son tan efectivos como los opiáceos en el control del dolor del cólico renal.
Son de primera elección en el tratamiento del cólico renal agudo
«REFERENCIA 12»
El paracetamol no es un fármaco de primera elección, pero puede ser una buena alternativa en gestantes o en pacientes en los que esté contraindicado el uso de antiinflamatorios
Los Opiáceos son analgésicos muy potentes, y aunque no actúan sobre el origen fisiopatológico del dolor, gran eficacia en el cólico renal agudo
Es altamente eficaz, pero puede producir vómitos y conviene administrarla lentamente para evitar cuadros de hipotensión.
La meperidina o petidina, puede utilizarse de manera complementaria a los AINE o cuando estos estén contraindicados.
Las Dipironas como el metamizol son analgésicos no opiáceos, menos efectivos que los anteriores pero que pueden utilizarse en combinación con antiinflamatorios, potenciando su efecto analgésico.
Están retirados en muchos países por el riesgo potencial de agranulocitosis.
«REFERENCIA 13»
Los antieméticos, como la metoclopramida, también resultan útiles en el control de las náuseas y vómitos por su acción procinética
causados por irritación vecinal de los plexos celíaco y mesentérico
disminución del peristaltismo intestinal durante el cólico.
Bloqueadores alfa en litiasis expulsables de uréter distal acción relajante de fibra muscular lisa debido a la presencia de un gran número de receptores alfa 1 en el uréter intramural
La mayoría de los estudios se han realizado con tamsulosina pero terazosina o doxazosina, estos han demostrado efectos similares
Disminuyendo el tiempo de expulsión.
La combinación de bloqueadores alfa y AINE se muestra como la actitud terapéutica más efectiva, multiplicando por 8 las posibilidades de expulsión frente a la observación
Tratamiento del cólico nefrítico en la gestación
Debiendo evitar los AINE por el riesgo de cierre prematuro del ductus arteriosus.
El tratamiento suele ser más conservador
El uso de fármacos El empleo de anestesia La realización de maniobras instrumentales
Pueden ser perjudiciales para el feto o incrementar el riesgo de aborto o de parto prematuro.
Los analgésicos mas fiables son los opiáceos y el paracetamol
En casos de riesgo de sepsis, o cuando el cuadro persiste en el tiempo y no se resuelve espontáneamente, estará indicada la realización de una derivación urinaria urgente (doble jota).
La litotricia extracorpórea con ondas de choque (LEOC) está contraindicada.
La presencia de fiebre es una complicación que puede revelar la infección añadida del parénquima renal.
Antibioterapia y vigilancia estrecha, puesto que al estar obstruida la vía urinaria existe la posibilidad de desencadenarse un cuadro séptico.
En caso de no resolverse en las primeras horas o de que se presenten signos de sepsis
Indicación de derivación urinaria urgente
Realiza de manera retrógrada con cistoscopia y control radiológico en quirófano, mediante la colocación de un catéter ureteral
Tipo “doble jota” hasta la vejiga o tipo “simple” con salida al exterior
Junto con la derivación conviene dejar una sonda vesical para asegurarnos la máxima descompresión de la vía urinaria.
O en otras circunstancias cuando el cateterismo retrógrado resulta infructuoso.
Pacientes con litiasis ureterales no expulsivas (mayores de 7-8 mm) No puede lograrse un alivio adecuado del dolor Pacientes monorrenos Presencia de obstrucciones bilaterales.
Otras Indicaciones de derivación urinaria urgente
Indicación de nefrostomia percutánea (derivación urinaria directa al riñón)
Gran dilatación con abundante contenido purulento y gran afectación del estado general
La LEOC (litotricia extracorpórea con uso de ondas de choque) La cirugía mínimamente invasiva: ureterorrenoscopia (URS), nefrolitotomía percutánea (NLP) y la cirugía laparoscópica. La cirugía abierta ha quedado relegada por todas estas prácticas mucho menos invasivas. Actualmente, su principal indicación es el fracaso de las mismas.
LA LEOC (LITOTRICIA EXTRACORPÓREA CON USO DE ONDAS DE CHOQUE)
Los cálculos con densidad menor a 1.000 UH calculados mediante TCSC tienen más probabilidad de fragmentación.
Los más sensibles a las ondas son los de fosfato amónico magnésico, fosfato cálcico y oxalato cálcico dihidratado.
Los más resistentes son los de oxalato cálcico monohidrato, cistina y ácido úrico
En el uréter se pueden utilizar ondas a mayor intensidad, puesto que el riesgo de hematoma es más bajo que a nivel renal.
En el riñón, por contener más proporción de agua, la fragmentabilidad es mayor que en el trayecto ureteral
Puesto que la onda, al encontrar el cálculo, percibe un mayor cambio de impedancia acústica al pasar de agua a sólido.
En cálculos renales mayores de 1,5 cm es recomendable la colocación previa de una derivación urinaria interna con catéter doble jota
La Hipertensión y Los trastornos de coagulación son los dos factores principales de riesgo de hematomas renales por LEOC..
LA LEOC (LITOTRICIA EXTRACORPÓREA CON USO DE ONDAS DE CHOQUE)
Cursan con un dolor fijo y muy intenso en el flanco, que se inicia en minutos tras la LEOC. La mayoría tratamiento conservador
Las principales contraindicaciones de la litotricia son:
Evitar uropatía obstructiva por acumulación de gran cantidad de fragmentos en la vía
Embarazo Obstrucción distal a la localización del cálculo Trastornos de la coagulación e infección activa
«REFERENCIA 20,21,22»
Consiste en el acceso retrógrado por vía transuretral al uréter y a las cavidades renales.
Los mejores resultados se obtienen en cálculos de uréter pélvico por debajo del cruce de los vasos ilíacos y en mujeres, por tener una anatomía más favorable
URETERORRENOSCOPIA
Dentro de las cirugías mínimamente invasivas, es la menos invasiva, puesto que es la única que se realiza a través de un camino natural del organismo como es el uréter.
Imagen de ureteroscopia con presencia de litiasis ureteral y guía de seguridad previo a fragmentación láser.
Consiste Acceso a la pelvis renal tras una punción percutánea de la fosa lumbar por debajo de la duodécima costilla normalmente a través del cáliz inferior posterior fragmentación extracción de los fragmentos por el trayecto de la punción.
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
Está especialmente indicada en cálculos renales con un tamaño por encima de los 2 cm
«REFERENCIA 25»
La indicación más clara podría ser en cálculos ureterales o piélicos, tras haber fracasado con LEOC y URS.
Cirugía laparoscópica en la litiasis
Otra indicación sería cuando la patología litiásica asocia alteraciones anatómicas que precisan ser corregidas.
Un cálculo renal o piélico en un riñón, con un síndrome de la unión pieloureteral (SUPU).
Algunos casos en que la cirugía abierta puede ser la mejor opción
Cirugía Abierta
La cirugía abierta se emplea cuando fracasamos con todos los procedimientos mencionados anteriormente
Menor a 5% de los casos
litiasis complejas (cálculos de gran volumen, grandes malformaciones, alteraciones severas de la vía urinaria, etc.).
