ESTUDIO DEL COMPORTAMIENTO SECRETOR DE LAS HORMONAS
GASTROINTESTINALES IMPLICADAS EN LA MOTILIDAD VESICULAR DE LA
COLELITIASIS
Atencin Especializada. Area 7. MADRID2 22 N
INSALUD
JESS ALVAREZ FERNANDEZREPRESA, CATEDRATICO DE PATOLOGA Y CLINICA
QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
DE MADRID.
CEATIFICA: Que el trabajo realizado por Dn. Daniel Ortega Lpez,
titulado Estudio del comportamiento secretor de las hormonas
gastrointestinales implicadas en la motilidad vesicular de la cole
litiasis, ha sido efectuada bajo mi direccin, y creo puede reunir
las condiciones necesarias para obtener el grado de Doctor. Y para
que as conste a los efectos oportunos, firmo el presente en Madrid,
a Dos de Noviembre de Mil Novecientos Noventa y Cinco.
k_~ .; en general, los estmulos que contraen la vescula biliar
relajan el esfnter de Oddi, de esta forma, la bilis es expulsada
desde la vescula al duodeno. La motilidad de la vescula biliar y
del esfnter de Oddi ha podido ser estudiada de forma minuciosa
mediante tcnicas tales como la
colecistografa, ecografa, colescintigrafa, medicin de la
bilirrubina liberada al duodeno en condiciones basales y tras la
estimulacin de la contraccin vesicular y manometra. Para
cuantificar el vaciamiento vesicular, se miden parmetros tales como
el volumen en ayunas (VA), volumen residual (VR)[volumen al final
de la contraccin] y fraccin de eyeccin en %, que se calcula por la
frmula: FE% (l-[VR/VA])xIOO.
El volumen en ayunas, volumen residual, fraccin de eyeccin y el
rango constante de vaciamiento se pueden medir tanto por la
colecistografa como por la ultrasonografa. Mediante la escintigrafa
se puede medir la fraccin de eyeccin y el rellenado, pero no el
volumen vesicular. La composicin de la comida determina el grado de
vaciamiento vesicular (100,101,102, 103).
26
Introduccin
La grasa provoca el estmulo ms potente para la contraccin
vesicular (104); por el contrario, los carbohidratos ejercen el
estmulo menos intenso. El tracto biliar es un sistema de baja
presin, sometido a mnimos cambios de presin ya sea en el ayuno o
tras la ingesta. Durante el ayuno, la presin intraluminal del
coldoco es del orden de 12 cm de agua; como esta presin es mayor
que la existente en la luz del cstico y menor que la del esfnter de
Oddi, se produce el rellenado de la vescula por la bilis
heptica.
-
Mecanismo de vaciamiento de la vescula biliar
-
La vescula biliar humana no se vaca completamente en respuesta a
la entrada de comida en el duodeno, producindose cambios frecuentes
en el volumen de almacenaje total y en el grado de vaciamiento
(105). En la fase ceflica y gstrica de la digestin se produce un
estmulo vagal, que, mediado por fibras colinrgicas, produce una
moderada contraccin vesicular y relajacin del esfnter de Oddi
(106). Pero es, en la fase intestinal de la digestin, cuando la
presencia de grasas en la luz duodena] (sobre todo triglicridos de
cadena larga), produce el estmulo para la secrecin por la mucosa
duodenal de una hormona digestiva fundamental en la dinmica biliar:
la colecistoquinina (CCK) (107). La CCK produce una potente y
mantenida contraccin de la vescula biliar, y en virtud de esta
contraccin, la presin en el interior de la vescula se eleva por
encima de 26 cm de agua, por lo que, se abre el esfnter vesicular y
la bilis fluye al coldoco. A nivel del esfnter de Oddi se produce
una relajacin sincrnica por inhibicin refleja neuromigena CCK
dependiente, vertindose la bilis a la luz duodenal.
27
Introduccin
Se ha postulado que, una vez realizado el vaciamiento vesicular,
las sales biliares presentes en la luz duodenal, ejercen una accin
feed-back sobre la secrecin de CCK (108). Las pautas de vaciamiento
gstrico, regulan de forma decisiva la contraccin vesicular
postprandial. Este vaciamiento gstrico va a depender sobre todo del
estado fsico de la comida (109). Los lquidos son vaciados ms
rpidamente del estmago,(-)
estimulando inmediatamente la liberacin de CCK desde el
intestino proximal e inducen una rpida contraccin de la vescula. El
rellenado de la vescula se produce 1-2 horas despus de la ingesta
de la comida lquida. En contraste con esto, los slidos son vaciados
por el estmago de forma lenta, produciendo una liberacin mantenida
de CCK, lo que origina la contraccin prolongada de la vescula. En
el caso de una comida mixta slido-lquida, el rellenado vesicular
comienza 3-4 horas despus de la ingesta (110). Adems de la
contraccin vesicular que tiene lugar tras la ingesta, recientemente
se ha sabido que la vescula tambin se contrae en los perodos
interdigestivos y en situacin de ayuno (110). En los perodos de
ayuno, la vescula puede almacenar hasta 70 ml de bilis,
producindose en estas circunstancias un secuestro de, prcticamente,
todo el pool de cidos biliares, y, son estas pequeas contracciones
peridicas de la vescula en las fases interdigestivas las que
mantienen una circulacin enteroheptica basal de sales biliares para
estimular, as, su secrecin hepatobiliar durante el ayuno
(111).-
Actividad contrctil del esfnter de Oddi
-
En los mamferos hay tres tipos diferentes en la relacin anatmica
del conducto biliar y pancretico a nivel de la papila (112).
28
Introduccin
Tipo 1: Los dos conductos se unen para formar un canal comn que
desemboca en el duodeno. Tipo II : El conducto biliar comn y
pancretico desembocan independientes pero en la misma papila. Tipo
III: Los conductos biliar y pancretico se abren en el duodeno
mediante papilas independientes. En el humano puede verse
cualquiera de las tres formas, pero predomina el tipo 1 (105).
Boyden, dividi el esfnter coledociano (flg.) en una porcin superior
que rodea el conducto comn distal justo antes de su entrada en la
pared del duodeno, y una porcin inferior que rodea la zona
intraduodenal submucosa de] coldoco. EJ esfnter de la ampolla rodea
el conducto ampular comn en la papila duodenal.
eN Ce
29
Introduccin
Estudios mediante cinerradiografa, han mostrado la interaccin de
los distintos esfnteres en el hombre durante el paso de bilis al
duodeno (114). As, una contraccin comienza en el centro de la
porcin intramural del conducto y se propaga hacia arriba y hacia
abajo. El esfnter superior o de retencin empuja la bilis en este
segmento hacia el conducto biliar extramural, mientras que el
esfnter inferior o de evacuacin y el esfnter de la ampolla
propulsan la bilis en sus segmentos hacia el duodeno. Se ha
observado, que cada contraccin del esfnter humano es seguido de un
llenado pasivo de la ampolla, el cual, a su vez, se sigue de otra
contraccin; asemejndose esta actividad del aparato esfinteriano a
la sstole y distole miocrdicas, con llenado de la ampolla durante
la distole y propulsin de la bilis al duodeno durante la sstole
(115). Utilizando tcnicas manomtricas de baja complianza, se ha
comprobado que durante el ayuno el esfnter de Oddi humano muestra
contracciones fsicas de tipo peristltico que propulsan la bilis al
duodeno y previenen el reflujo del contenido duodenal a los
conductos biliar y pancretico (116).
-
Regulacin neural de la motilidad biliar Parasimptico-
-
-
Estudios en humanos han confirmado que la contraccin vesicular
est regulada en parte por la estimulacin colinrgica. La alimentacin
simulada estimula de forma moderada el vaciamiento de la vescula,
induciendo la expulsin de hasta el65%
del contenido
vesicular (106,117). Este tipo de contraccin es bloqueada por la
atropina; as mismo, la administracin de atropina inhibe la
contraccin vesicular en
30
Introduccin
respuesta a comidas lquidas, slidas y a la infusin intravenosa o
intraduodenal de CCK (118). La atropina no altera la liberacin
intestinal de CCK, por lo que se cree que su efecto inhibitorio de
la contraccin vesicular debe ser a nivel del rgano diana (119). El
sistema nervioso colinrgico mantiene el tono de la vescula durante
el ayuno y, probablemente sea el responsable de las contracciones
en los perodos interdigestivos (120).-
Simptico
-
Se han llevado a cabo muy pocos estudios de los efectos de la
estimulacin adrenrgica sobre la contraccin vesicular en los
humanos. En el gato, se ha comprobado que el msculo liso de la
vescula y del esfnter de Oddi contiene receptores adrenrgicos a y B
(99), pero el msculo liso de la vescula contiene cuantitativamente
ms receptores adrenrgicos B que a, mientras que el msculo liso del
esfnter de Oddi contiene aproximadamente igual nmero de ambos tipos
de receptores. As pues, la estimulacin de nervios simpticos produce
relajacin de la vescula pero un efecto variable en el esfnter de
Oddi. Esta capacidad de la estimulacin simptica para producir
relajacin de la vescula, ha llevado a algunos autores a postular
que la inervacin simptica puede ser importante en la regulacin
fisiolgica del rellenado vesicular (110).
31
Introduccin
III- PEPTIDOS GASTROINTESTINALES
-
En el transcurso de la ltima dcada, el nmero de pptidos del
tracto gastrointestinal y pncreas identificadas y aislados, se ha
incrementado de una forma exponencial. En el momento actual se
conocen ms de 30 pptidos, agrupados en familias en funcin de la
similitud en la secuencia de los aminocidos que los componen. Estos
pptidos pueden actuar sobre las clulas diana de una forma
autocrina, paracrina, endocrina y como neurotransmisor (114).
oo
oautocnna
00
o 00
o
flflCflhIZ
endocrina
neurotransnusor
Los pptidos que actan de un modo autocrino, ejercen sus efectos
sobre sus propias clulas. Las seales paracrinas, consisten en
pptidos (ej. somatostatina) y molculas no peptdicas (ej.
histamina), que se liberan en la proximidad de las clulas diana, a
las que alcanzan mediante difusin o a travs de la circulacin local,
de una forma endocrina. Las seales endocrinas estn constituidas por
pptidos (ej. gastrina y secretina) que alcanzan sus clulas diana a
travs de la circulacin sistmica (113).
32
Introduccin
Algunos pptidos intestinales son encontrados primariamente en
tejido neural y actan como neurotransmisor o neuromodulador. Tales
neuropptidos son liberados cerca de sus tejidos diana a los que
llegan por simple difusin a travs de uniones sinpticas (114). Los
neuropptidos, a su vez, pueden influir en la liberacin de pptidos
endocrinos y paracrinos. Endocrino Colecistoquinina Gastrmna
Secretina Ppt.inhibid.gst (GPI) Enteroglucagn Ppt . intest .
vasoact (VIP) Motilina Neurotensina Pptido YY Neuropptido Y
Somatostatina Ppt.liber. gastrina (OPI) Substancia P X X X XX
Paracrino
Neurona]X
X
xX X X X
X X X
x
Tabla 1: Familias de ppdos hormonales y neuronales del neto
digestivo.
Las clulas peptdicas intestinales estn dispersas a lo largo del
tracto gastrointestinal e incluso fuera de l. Hay dos tipos bsicos
de clulas endocrinas secretoras de pptidos intestinales: clulas
tipo abierto y tipo cerrado.
33
Introduccin
Las clulas de tipo abierto tienen su polo mucoso cubierto por
microvellosidades, permitiendo la comunicacin directa de estas
clulas con el contenido de la luz intestinal; de esta forma
responden a la presencia de nutrientes, secreciones intestinales
(principalmente jugo biliar y
pancretico), cambios en el pH, o a otros factores estimuladores
e inhibidores contenidos en el quimo. Las clulas endocrinas de tipo
cerrado envan sus pptidos mediante procesos citoplsmicos en la
proximidad de clulas epiteliales, actuando entonces de un modo
paracrino (122). Las clulas endocrinas del tracto gastrointestinal
pertenecen a un sistema ampliamente difundido por el organismo
llamado amino precursor uptake decarboxilasa (APUD), dotado de
capacidad para secretar localmente y en la circulacin aminas
neurotransmisoras y polipptidos. Si bien en las clulas mucosas de
tipo endocrino se encuentran muchos pptidos, solo algunos de ellos
se han identificado como hormonas, es decir, pptidos con funciones
fisiolgicas bien definidas. Los criterios para calificar los
pptidos como hormonas, son: su liberacin en la circulacin sistmica
en respuesta a un estmulo fisiolgico, la reproduccin de la accin
fisiolgica mediante su administracin a concentraciones anlogas a
las que se encuentran en la circulacin, y por ltimo, el bloqueo de
la respuesta fisiolgica por antagonistas especficos de los pptidos.
En virtud de estos criterios, solo la gastrina, colecistoquinina,
secretina, y posiblemente tambin la motilina y el pptido inhibidor
gstrico son verdaderas hormonas. Los pptidos intestinales se
encuentran en el torrente sanguneo en concentraciones
extremadamente bajas, siendo muy difcil su medicin. Por otra parte,
la deteccin de un pptido en el torrente sanguneo no siempre
34
Introduccin
indica que ese pptido sea una hormona. Por ejemplo, un pptido
intestinal puede ser primariamente encontrado en estructuras
neurales y su deteccin en la sangre simplemente refleja su escape
desde el sistema nervioso entrico. Los pptidos ejercen su accin en
virtud de la presencia en los tejidos de receptores especficos.
Aunque el nmero de posibles clulas diana para las hormonas
circulantes es muy alto, las clulas diana fisiolgicas son solo
aquellas que poseen receptores con gran afinidad por una
determinada hormona; una afinidad que va a depender, en gran
medida, de la concentracin de la hormona en la circulacin. En
cambio, el nmero de clulas diana fisiolgicas para los pptidos ( o
molculas no peptdicas)
paracrinos o neuronales, viene determinado ms por la proximidad
anatmica de las clulas diana que por la afinidad del receptor, ya
que la proximidad puede motivar el que existan grandes
concentraciones de la substancia en la superficie de las clulas
diana. Los pptidos endocrinos, paracrinos y neuronales se liberan
con frecuencia juntos y generalmente actan de forma coordinada. Por
otra parte, las mismas neuronas habitualmente contienen y liberan
conjuntamente dos o ms neurotransmsores. As, si bien la influencia
de un agente (peptdico o no peptidico) puede dominar en una
respuesta determinada, la actividad fisiolgica real es el resultado
de la interaccin de numerosos agentes endocrinos, paracrinos y
neuronales. Los pptidos intestinales ejercen acciones muy
diferentes en el tracto gastrointestinal esenciales para el
mantenimiento de la vida, con papeles en la regulacin de la
secrecin, absorcin, digestion, motilidad y trofismo del aparato
digestivo.
35
Introduccin
En este trabajo vamos a estudiar concretamente los pptidos
gastrointestinales involucrados en la motilidad de la vescula
biliar y que, por tanto, pueden ser parcialmente responsables de la
estasis que normalmente precede a la formacin de clculos biliares.
Estos pptidos son, Substancia P y Neurotensma. fundamentalmente:
CCK, Somatostatina,
36
Introduccin
IV - LOS PEPTIDOS GASTROINTESTINALES IMPLICADOS EN LA FISIOLOGA
DE LA MOTILIDAD BILIAR-
1.- COLECISTOQUININA
-
CCX
En 1928, Ivy y Oldberg observaron que la inyeccin intravenosa en
perros y gatos de un extracto de mucosa gstrica y del tramo
intestinal alto, estimulaba la contraccin de su vescula biliar.
Este hecho lo atribuyeron a la existencia de una substancia, a la
que llamaron colecistoquinina(115).
En 1943, Harper y Raper informaron haber descubierto una hormona
que estimulaba la secrecin de enzimas pancreticas, a la que
denominaron pancreozi mina. Sin embargo, fu en 1964 cuando Jorpes y
Mutt demostraron que ambas actividades residan en el mismo pptido,
denominndose entonces colecistoquinina-pancreozimina. En ese mismo
ao, los autores antes citados aislaron la hormona colecistoquinina,
a la que actualmente se la designa con las siglas CCK y
describieron la secuencia qumica de sus aminocidos (116).
la) Estructura.
-
La CCK es un polipptido de aminocidos en cadena lineal que
aparece en varias formas moleculares bioactivas. La primera forma
molecular aislada de la mucosa intestina] del cerdo (Jorpes y Mutt)
fu el pptido de 33 Aa (CCK-33) (116). Siguientes estudios
demostraron que solo se requiere el octapptido (CCK-8) localizado
en el grupo carboxi terminal de la CCK-33 para que se
37
Introduccin
produzca la contraccin de la vescula, siendo esta forma
molecular de 3-10 veces ms potente que la CCK-33 en la estimulacin
de la contraccin vesicular. Estructura de la CCK-8: ASP-TYR
(SO$)-MET-GLY-TRP-MET-ASP-PHE-NH2 Otras formas moleculares aisladas
son CCK-22, CCK-39 y CCK-58 entre otras (116,117). Todas las
variantes de la CCK requieren la sulfatacin del Aa tirosina que se
sita en posicin 7 (contando desde el grupo carboxi terminal), para
que se desarrolle la plena expresin de su actividad biolgica. Este
sistema heterogneo de pptidos CCK, se produce a partir de la
fragmentacin enzimtica de un solo precursor denominado PREPRO-CCK.
Utilizando tcnicas de recombinacin de DNA, se encontr que el
PREPRO-CCK es un pptido de 114 o 115 aminocidos, los cuales
presentan una gran homogeneidad entre diferentes especies
(118,119).
ib) Distribucin.La CCK se detecta de forma ms abundante en las
clulas endocrinas de tipo abierto localizadas en las glndulas
mucosas del duodeno y yeyuno, disminuyendo gradualmente su
presencia en direccin al fleon (120). Tambin est presente en las
neuronas del SNC (corteza cerebral, hipotlamo, neurohipfisis) y SN
perifrico. As mismo, hay abundantes neuronas conteniendo CCX en los
plexos mientricos de Auerbach y plexos submucosos de Meissner en el
colon.
38
Introduccin
lc) Liberacin.La informacin de que se dispone indica que, todas
las formas moleculares bioactivas de la CCX (grandes y pequeas) son
liberadas en la circulacin portal y sistmica, siendo aclaradas del
plasma a su paso por el hgado ms rpidamente, las formas moleculares
pequeas (121,122). Se ha estudiado la regulacin de la liberacin de
CCX y su expresin, midiendo la CCX en plasma y el CCK mRNA
(mensajero) intestinal en ratas (123). Se comprob que el ayuno
llevaba asociado una rpida disminucin de la CCX plasmtica, seguido
de una disminucin del CCK mRNA duodenal y una disminucin ms gradual
de la concentracin de CCK en la mucosa. Un da despus de la
realimentacin, se restauraron los niveles de CCX en plasma y de CCX
mRNA duodenal. Estos efectos del ayuno y la realimentacin fueron
especficos para la CCX, ya que no se observaron cambios en las
concentraciones duodenales de somatostatina ni en los niveles de
mRNA para la misma hormona (123). La CCX se libera en el duodeno
por las clulas del epitelio intestinal, tras el estmulo ejercido
por medio del cido luminal y los nutrientes. En el humano, son los
cidos grasos de cadena larga (10-18 carbonos) los estimulantes ms
potentes para la liberacin de CCX (124,125), mientras que en la
rata la mayor liberacin se ha observado tras la ingesta de
protenas, en particular las protenas Integras y no el producto de
su hidrlisis (aminocidos) (126). La liberacin de CCK es
independiente de influencias colinrgicas, como se desprende de
estudios realizados en mamferos incluyendo humanos, en los que la
vagotoma o la administracin de atropina no interfieren en su
liberacin (127,128,129).
39
Introduccin
Por otra parte, los inhibidores de la somatostatina, estimulan
la liberacin de CCK, en tanto que la presencia de enzimas
pancreticas (especialmente tripsina) inhiben esta liberacin. En los
humanos, se ha demostrado que la infusin intraduodenal de tripsina
exgena, deprime la secrecin de CCX (130); aunque esta secrecin no
parece verse afectada en los pacientes con insuficiencia pancretica
exocrina (13 1,132). En los pacientes con enfermedad celiaca
activa, se ha encontrado disminucin de la liberacin de CCK y de las
concentraciones de este pptido en la mucosa intestinal, que se
correlaciona con alteracin del vaciamiento vesicular. Esta situacin
se nonnaliza tras el tratamiento mdico de la enfermedad celiaca
(133).
d) Accin sobre la secrecin biliar beptictEs un hecho demostrado
que la administracin de CCK en perros colecistectomizados aumenta
el flujo biliar y la concentracin de bicarbonato y cloruros en la
bilis, con apenas efecto sobre la secrecin de cidos biliares (134).
Del mismo modo, la ceruleina, un anlogo de la CCK extrado de la
piel de la rana que comparte el tetrapptido C terminal con la CCK,
tiene efecto hidrocolertico en el perro y en el conejo (135,136).
No obstante y a pesar de todo lo anteriormente expuesto, existe
controversia sobre el papel real de la CCK sobre el flujo biliar
heptico en humanos, ya que algunos autores han encontrado que la
CCX estimula este flujo biliar (116), y otros han comprobado que
carece de este efecto (137).
40
Introduccin
le) Accin sobre la dinmica vesicular.El papel de la CCK en la
regulacin de la digestin ha podido ser estudiado mediante el empleo
de antagonistas de los receptores de la CCX, para bloquear los
efectos del pptido liberado de forma endgena. As, se ha comprobado
que el antagonista de la CCK loxiglumida, abole la contraccin de la
vescula estimulada por la comida, atena la secrecin enzirntica del
pncreas e inhibe el vaciamiento gstrico en humanos, indicando que
la CCK endgena media en estos procesos (138,139,140). La CCK
liberada en el duodeno, se absorve y, por el torrente circulatorio
llega a las vas biliares donde produce la contraccin de la vescula
biliar asociada a una relajacin sincrnica del esfnter de Oddi. La
vida media de la CCK en el plasma humano y en el perro es del orden
de 2,5 minutos (141), siendo a nivel renal donde se produce el
mayor aclaramiento de la circulacin sistmica. La magnitud de la
respuesta de la vescula y el pncreas est modulada en relacin a una
mayor o menor liberacin de CCK endgena (142,144); esto implica que
la contraccin de la vescula y la secrecin de enzimas pancreticas
estAn generalmente por debajo del nivel mximo, ya que, a] estar la
liberacin de CCX sujeta a control de feed-back (como hemos visto
anteriormente) tambin se encuentra normalmente por debajo del
mximo(125,143).
Otras acciones de la CCK incluyen la estimulacin para la
liberacin de insulina, glucagn y somatostatina; aumento de la
motilidad intestinal, aumento del flujo arterial intestinal y
secrecin de pepsingeno por las glndulas gstricas (116). La CCK es
un estimulante dbil de la secrecin cida gstrica y en esta accin
posiblemente puede actuar como antagonista competitivo de la
gastrina.
41
Introduccin
As mismo, se ha comprobado que la CCK relaja in vivo el esfnter
esofgico inferior y el esfnter de Oddi (116). En el sistema
nervioso, la CCK puede actuar como un neurotransmisor o
neuromodulador. As, se ha visto que produce efecto de saciedad
(145), aunque el papel fisiolgico de la CCX en la sensacin de
saciedad an no ha sido establecido; sin embargo, es interesante
destacar que en los pacientes con bulimia nerviosa se ha encontrado
reducida la liberacin de CCK (146). Volviendo al efecto de la CCK
sobre la vescula, en la actualidad se piensa que la CCK endgena es
la mayor fuerza que conduce al vaciamiento de la vescula. As, se ha
demostrado que las infusiones i.v. de CCK-8 producen la contraccin
de la vescula biliar humana, y el grado observado en este efecto,
es directamente proporcional a la concentracin de CCX en plasma
detectada por radioinmunoensayo (147). A nivel experimental, las
diferencias de la respuesta contrctil observadas en los diversos
estudios llevados a cabo, son probablemente debidas a diferencias
entre especies, el tipo y la pureza de la CCK utilizada, la va de
administracin y los mtodos de medicin de la contraccin vesicular
(102). Provocando el vaciamiento vesicular, la CCK regula el tiempo
que la bilis permanece en la vescula; por lo tanto, la CCX regula
el ndice sales biliares/saturacin de colesterol mediante cambios en
el volumen vesicular con la consiguiente fluctuacin en la secrecin
de cidos biliares por el hgado (100,148), ms que modificando la
absorcin o la secrecin de agua y electrolitos a travs de la mucosa
(149). De esta manera, en el ayuno nocturno hay una disminucin
fisiolgica de la secrecin de CCK, disminuyendo por consiguiente el
vaciamiento de la
42
Introduccin
vescula; as mismo, en esta situacin, se enlentece la circulacin
enteroheptica de cidos biliares y como consecuencia hay una menor
secrecin heptica de los mismos, dando como resultado finalmente una
bilis secretada por el hgado ms saturada de colesterol. La accin de
la CCK para la contraccin de la vescula, se realiza por efecto
directo sobre la fibra muscular lisa e indirecto, a travs del
estmulo de neuronas vagales colinrgicas. La inhibicin del esfnter
de Oddi, tiene lugar as mismo, por accin directa y tambin indirecta
a travs del bloqueo de neuronas vagales no adrenrgicas no
colinrgicas (150). Esta tesis ha sido confirmada por la demostracin
de la existencia de dos tipos de receptores celulares para la CCK,
tanto en la pared vesicular como en el esfnter de Oddi: un receptor
celular muscular y un receptor celular neural (151). Para
corroborar la anterior afirmacin, se han realizado diferentes
estudios tanto en humanos como en animales. Utilizando un
antagonista especfico de la CCK (loxiglumida), se bloqueaba de
forma completa la contraccin vesicular inducida tanto por la
ingesta de grasa como por la infusin de CCK, de una forma dosis
dependiente (152); sin embargo cuando se usaba un antagonista
colinrgico como la atropina, el bloqueo era solo parcial. As mismo,
se ha demostrado que la vagotoma troncular reduce la sensibilidad
de la vescula biliar del perro a la CCK (153), y en el hombre
aumenta el volumen vesicular postcontraccin, sugiriendo por lo
tanto, que existe un papel parasimptico en el vaciamiento normal
(154). La respuesta de la vescula biliar a la CCK es calcio
dependiente; es decir, la CCK utiliza los canales del calcio para
llevar a cabo la contraccin muscular de la pared vesicular
(155).
43
Introduccin
Se ha comprobado que esta contraccin es inhibida por los agentes
bloqueantes de los canales del calcio. As mismo, se vi que la
extraccin del calcio del fluido extracelular en preparaciones de
tiras de vescula, disminuye la respuesta contrctil a la CCX en un
80% (156). Por el contrario, la hipercalcemia inducida en
voluntarios normales mediante infusiones intravenosas de cloruro
clcico, aumenta la contraccin in vivo de la vescula biliar tras
estmulo de CCK. Por ltimo, mencionar que el mecanismo ntimo por el
cual la CCX promueve la contraccin vesicular, parece estar mediado
por el AMPc y GMPc.
44
Introduccin
2.- SOMATOSTATINA 2a) Estructura.La somatostatina es una hormona
gastrointestinal que puede encontrarse en forma de tetradecapptido
(somatostatina- 14), y como molcula de 28 aminocidos
(somatostatina-28). La estructura de la somatostatina-14 es:
ALA-GLY-CYS-LYS-ASN-PHE-PHE-TRP-LYS-THR-PHE-THR-SER-CYS. El pptido
mayor, contiene la secuencia completa del tetradecapptido situado
en la posicin del aminocido 15 al 28 (157,158). La hormona de 28
Aa, es un propptido precursor de la hormona activa, la
somatostatina-14; y ambas formas de somatostatina tienen una
estructura cclica debido a una unin sulfurosa entre dos residuos de
cisteina. A la somatostatina a menudo se la denomina con las siglas
SRIF (factor inhibidor de la liberacin de somatotropina).
2b) Distribucin.Existe somatostatina en el SNC y sistemas
gastrointestinal y genitourinario. As mismo, tambin se ha
encontrado somatostatina en la glndula tiroides, mdula adrenal,
timo, bazo y glndulas salivares (157,159,160). Se han efectuado
estudios con tejido gastrointestinal humano, en los cuales se ha
visto que las mayores concentraciones de somatostatina aparecen en
el duodeno y pncreas; por el contrario, los niveles ms bajos
aparecan en la regin antral y pilrica del estmago, as como en el
yeyuno.
45
Introduccin
En el duodeno, pncreas y en las regiones antral y pilrica del
estmago, la forma dominante parece ser la somatostatina-14; en
cambio, la somatostatina-28 se ha encontrado en mayores
concentraciones en el yeyuno y cuerpo gstrico (161). La
somatostatina parece encontrarse en tres tipos diferentes de
clulas: neurocrinas, paracrinas y endocrinas. Aparece en las
neuronas y fibras nerviosas del plexo mientrico (somatostatina-14).
En el estmago, una parte de la somatostatina se localiza en clulas
tipo paracrino (162), mientras que a nivel del pncreas, toda la
somatostatina se encuentra en las clulas D de los islotes de
Langerhans, las cuales parecen actuar tambin de una forma paracrina
(163). Ahora bien, la mayor parte de la hormona presente en el
tracto gastrointestinal, se localiza en clulas endocrinas clsicas
(de tipo abierto) de la mucosa del estmago y del intestino delgado
(161). 2c) Liberacin.Se ha demostrado que numerosas substancias
fisiolgicas modulan la liberacin de somatostatina. Las grasas y
protenas parecen ser potentes estimulantes para la liberacin de
esta hormona (164). As mismo, la bilis intraluminal tambin estimula
dicha liberacin (165). Entre los agentes humorales que parecen
estimular la liberacin, cabe mencionar: el pptido Gen-relacionado
con la calcitonina (CGRP), la gastrina y el glucagn. As mismo, la
CCK estimula la liberacin de somatostatina desde las clulas D del
antro gstrico humano (166). Por el contrario, la substancia P y la
serotonina inhiben esta liberacin (167,168). Por otra parte, los
agonistas 8 adrenrgicos conducen a la liberacin de somatostatina,
mientras que la acetilcolina y la estimulacin vaga]
46
Introduccin
parecen inhibir esta liberacin (169,170). lina vez liberada en
el torrente circulatorio, la somatostatina se degrada de forma
rpida. En los perros se ha comprobado que tiene una vida media
inferior a 2 minutos (171).
2d) Accin sobre la secrecin biliar heptica.En un estudio
reciente llevado a cabo en humanos (172), se ha comprobado que la
somatostatina se comporta como un agente anticolertico,
disminuyendo el flujo biliar alrededor de un 30%. Este hallazgo
concuerda con los resultados de estudios experimentales previos
realizados en perros (173,174). En el citado trabajo, el pptido
disminuy la liberacin de bilis heptica, estando tambin disminuidos
en la bilis los niveles de sodio, potasio, cloro, cidos biliares,
colesterol y fosfolpidos. Parece que la somatostatina en el hombre,
ejerce su efecto anticolertico principalmente en la formacin de
bilis dependiente de los cidos biliares, aunque no se puede excluir
que tambin inhiba la formacin de bilis independiente de los cidos
biliares. El efecto anticolertico inducido por la somatostatina
puede ser indirecto, interfiriendo con la liberacin o la accin de
las hormonas colerticas, ya que, como se ha comprobado en humanos,
la liberacin de bilis estimulada por la CCK y la secretina, es
inhibida por la somatostatina (175,176). Esta hiptesis est
reforzada por el hallazgo de que en presencia de altas dosis de CCK
o de secretina, la somatostatina no tiene efecto anticolertico en
el perro (177). Otra posible explicacin podra ser un efecto
inhibitorio directo de la somatostatina sobre el epitelio ductular.
La disminucin en la liberacin de cidos biliares observada durante
la infusin de somatostatina, podra reflejar una sntesis reducida
de
47
Introduccin
cidos biliares a nivel heptico. A su vez, esto podra ser la
consecuencia de una disminucin de la sntesis heptica de colesterol,
o de una reduccin de la conversin del colesterol a cidos biliares,
o de una captacin heptica disminuida de lipoproteinas que contienen
colesterol (172). Es interesante hacer notar que, al estar
probablemente los pasos anteriores bajo control hormonal, la
somatostatina podra actuar de forma inhibitoria sobre ellos,
influyendo de este modo en la produccin de cidos biliares hepticos.
Por otro lado, la somatostatina podra interferir con el transporte
de los cidos biliares dentro del hepatocito y/o con su secrecin en
la bilis como ya ha sido demostrado de forma experimental
(178).
2e) Accin sobre la dinmica vesicular.La somatostatina modula la
motilidad gastrointestinal, retardando el vaciamiento gstrico y el
trnsito intestinal. En el humano, es un potente inhibidor de la
contraccin vesicular. La infusin i.v. de somatostatina o de sus
anlogos sintticos (octretide), produce distensin de la vescula por
bloqueo de la contraccin estimulada, ya sea por la comida, influjo
colinrgico (vagal) o infusin de CCK (179). Con respecto a esta
ltima, la somatostatina puede actuar tanto inhibiendo la liberacin
de CCK como bloqueando su accin sobre la vescula. En un estudio
llevado a cabo mediante la infusin de somatostatina-14, la
contraccin de la vescula estimulada por la comida era radicalmente
inhibida; de hecho, el volumen vesicular postprandial aument por
encima del volumen en ayunas (180). Dado que el estmulo de la
comida libera tanto CCK como somatostatina, se ha postulado que sta
ltima puede ser un antagonista
48
Introduccin
fisiolgico importante para la accin de la CCX, actuando como un
freno sobre el pncreas exocrino y modulando la magnitud de la
contraccin vesicular al igual que su rellenado. Entre otras
acciones, la somatostatina inhibe la liberacin de la mayora de
pptidos gastrointestinales como la gastrina, secretina,
colecistoquinina, polipptido inhibidor gstrico, motilina,
enteroglucagn y pptido intestinal vasoactivo (VIP). As mismo,
inhibe la liberacin de insulina, glucagn y polipptido pancretico
(157,181). De esta manera, la somatostatina frena o bloquea una
gran cantidad de funciones gastrointestinales y secreciones
digestivas asociadas con la digestin de los alimentos; como la
secrecin salivar, gstrica (cido, pepsina y factor intrnseco>,
pancretica (enzimas y bicarbonato) e intestinal. Este pptido tambin
reduce el flujo sanguneo esplcnico y la absorcin de nutrientes
(157,181). Es por todo ello, por lo que la somatostatina se utiliza
con xito en la clnica para disminuir el dbito y permitir el cierre
de fstulas biliares y del tracto gastrointestinal; as como en las
hemorragias digestivas altas de distinta etiologa (desde varices
esofgicas hasta hemorragias por enfermedad pptica gastroduodenal)
(181,182). Debido a estos efectos terapeticos beneficiosos, se han
desarrollado por sntesis una serie de anlogos de la somatostatina,
(entre los que se encuentra el octretide), con una vida media ms
larga que aquella por ser ms resistentes a la degradacin (183). Sin
embargo, como efecto adverso, se ha visto que el uso prolongado de
somatostatina o de sus anlogos sintticos, en pacientes con
acromegalia o pacientes afectos de tumores neuroendocrinos, lleva
asociado un aumento
49
Introduccin
de la incidencia de litiasis biliar, probablemente debido a
inhibicin de la contraccin vesicular (184,185). As mismo, los raros
tumores de clulas insulares del pncreas que secretan somatostatina
(somatostatinomas), pueden producir un sndrome caracterizado por la
asociacin de diabetes mellitus, estreimiento, aclorhidria y
colelitiasis.
50
Introduccin
3.- SUBSTANCIA P
3a) Estructura.La substancia P consta de 11 aminocidos, cuya
secuencia qumica es:
ARG-PRO-LYS-PRO-GLN-GLN-PHE-PHE-GLY-LEU-MET-NH,. Su porcin
C-terminal est relacionada con una clase de pptidos llamados
taquikininas (186). Recientemente se han desarrollado un cierto
nmero de antagonistas de la substancia P, que han favorecido el
conocimiento de este pptido en sus acciones fisiolgicas (187).
3b) Distribucin.La substancia P se encuentra en el SNC, SNP y SN
entrico. Existe secrecin de substancia P a lo largo de todo el
tracto gastrointestinal, presentando las concentraciones ms altas
en el intestino delgado proximal (188,189). A este nivel, la mayor
parte de la substancia P parece estar en el tejido nervioso
entrico, en el cual puede coexistir con la encefalina (190). Un
pequeo porcentaje de clulas enterocromafines de la mucosa
intestinal que contienen serotonina, tambin presentan substancia
P.
3c) Liberacin.El nivel mximo de substancia P en plasma, aparece
15 minutos despus de una comida proteica (191). Sin embargo,
mientras que la distribucin de ste pptido sugiere un papel
neurocrino o paracrino, est poco esclarecida la significacin
fisiolgica de su elevacin en el plasma tras la ingesta
proteica.
51
Introduccin
Se ha demostrado que pptidos como la neurotensina o CCK,
producen la liberacin de substancia P en el leon de los cobayas
(192).
3d) Accin sobre la secrecin biliar heptica.Hay estudios que
indican que la substancia P es capaz de estimular la secrecin
pancretica exocrina (193). Sin embargo, reduce la liberacin de
amilasa pancretica estimulada por la CCK. As mismo tendra un cierto
efecto colertico, pero de forma indirecta, ya que es uno de los
pocos pptidos que se sabe con certeza que inhibe la liberacin de
somatostatina (168).
3e) Accin sobre la dinmica vesicular.Estudios farmacolgicos
revelan que la substancia P estimula la contraccin de la vescula
biliar (88,194). Tambin se ha comprobado su efecto estimulante
directo sobre la vescula en perros y conejos, pero con una potencia
600 veces menor que la CCK (194,195). La substancia P tiene tambin
otros efectos sobre el tracto gastrointestinal, como es la
estimulacin del peristaltismo intestinal, pudiendo actuar en este
caso sobre el msculo liso directamente a travs de receptores de
membrana o indirectamente mediante la estimulacin de la liberacin
de acetilcolina (196). Tambin parece regular la contraccin del
esfnter esofgico inferior (197). La substancia P tiene potentes
propiedades vasodilatadoras, jugando un papel importante en la
regulacin del flujo sanguneo intestinal. A este respecto, se han
encontrado niveles altos de substancia P en
feocromocitomas y tumores carcinoides del tracto
gastrointestinal (198),
52
Introduccin
sugiriendo que este pptido puede mediar en el flush y otros
signos y sntomas del sndrome carcinoide (199).
53
Introduccin
4.- NEUROTENSINA
4a) Estructura.La neurotensina (NT) es un tridecapptido
descubierto por Carraway y Leeman en 1973, mientras se encontraban
aislando la substancia P en el hipotlamo bovino (200). La NT
presente en el intestino humano y bovino son idnticas. Su
estructura est compuesta por la siguiente secuencia de Aa:
PGLU-LEU-TYR-GLU-ASN-LYS-PRO-ARG-ARG-PRO-TYR-ILE-LEU. La actividad
biolgica de la NT reside en el carbono terminal, ya que se ha
comprobado que la NT23 (con los Aa del 2 al 13) presenta una
actividad biolgica del 100%, al igual que la NT de cadena completa.
Por el contrario la NT~~ presenta el 55% y la NT9 tan solo el 0,2%
de actividad (114). La NT es estructuralmente similar a un pptido
presente en la piel de los anfibios (xenopsina) y a un exapptido de
la mdula espinal del cerdo llamado neuromedina-N (201). 4b)
Distribucin.La NT se encuentra de forma primaria en clulas
endocrinas tipo N de la mucosa ileal y en pequeas cantidades en la
mucosa del yeyuno en humanos, perros y ratas (202,203,204). Tambin
se encuentran concentraciones apreciables de NT en el plexo
mientrico del tracto gastrointestinal.
54
Introduccin
4c) Liberacin.La ingesta de grasa es el estmulo ms potente para
la liberacin de NT en humanos, perros y ratas (202,205). Ahora
bien, se ha comprobado que si la grasa es administrada por va i.v.
no estimula esta liberacin. As mismo, se ha visto que los cidos
grasos no saturados de cadena larga estimulan la liberacin de NT
desde las clulas endocrinas del leon del perro, en tanto que los
cidos grasos saturados de igual longitud de cadena se han mostrado
inefectivos. Sin embargo, el cido oleico (no saturado de cadena
larga) no estimula la secrecin de NT desde las clulas del
feocromocitoma de la rata o desde las clulas del carcinoma medular
de tiroides que contienen neurotensina. Estos resultados indican
que la estimulacin de la secrecin de NT por cidos grasos, es
especfica de clula y est mediada por receptor (206). En humanos, la
administracin de intralipid en el yeyuno, produce elevacin de la NT
en plasma, mientras que las infusiones en leon y colon no son
efectivas; sugiriendo que la NT ileal es liberada por
intermediarios neurales u hormonales. La liberacin de NT estimulada
por las comidas parece ser dependiente de la actividad colinrgica,
as, se ha comprobado en perros que la atropina disminuye la NT
basal y la estimulada por las grasas. Por el contrario, en el
humano, aunque la atropina puede disminuir la liberacin precoz de
NT, los niveles basales o la liberacin estimulada por las grasas no
se afectan significativamente. A este respecto, se ha demostrado de
forma concluyente que la vagotoma no afecta la liberacin de NT
(202). En humanos con sndrome de Dumping despus de ciruga gstrica
por enfermedad ulcerosa pptica, la NT liberada en respuesta a la
glucosa oral se eleva ms en comparacin con los individuos que han
sufrido una
55
Introduccin
intervencin similar pero que estn asintomticos (202,207). No
obstante, la NT administrada i.v. no va a reproducir los sntomas
del sndrome de Dumping. En los pacientes sometidos a by-pass
yeyunoileal por obesidad mrbida, la liberacin de NT, en respuesta a
la ingesta, est aumentada, sugiriendo que esto est producido por el
trnsito rpido de la glucosa o la grasa en el leon (202).
4d) Accin sobre la secrecin biliar heptica.Los efectos de la NT
sobre el aparato gastrointestinal del ser humano, incluyen
vasodilatacin mesentrica y aumento del flujo sanguneo intestinal,
inhibicin de la secrecin cida gstrica estimulada por la
pentagastrina, inhibicin del vaciamiento gstrico y del
peristaltismo intestinal y disminucin del flujo sanguneo de la
mucosa gstrica (202,208,209). La NT intravenosa estimula de forma
directa la secrecin pancretica exocrina y parece que aumenta el
flujo de bilis heptica al duodeno tras una ingesta de grasas,
aunque sobre esta ltima accin hay muy pocos datos en la bibliografa
(210). As pues, aunque la NT se eleva en el plasma despus de una
comida, sugiriendo que se comporta como un pptido endocrino, no se
ha probado de forma concluyente el papel de la NT como hormona. A
pesar de esto, se cree que participa como un mediador hormonal en
numerosos hechos fisiolgicos que tienen lugar con la ingesta de
grasas. De aqu, que la NT pueda ser considerada como una
enterogastrona fisiolgica (114).
56
Introduccin
4e) Accin sobre la dinmica vesicular.La respuesta de la vescula
biliar a la NT es especfica de especie. As, en el perro y cobaya
produce contraccin vesicular dosis-dependiente y con una potencia
50 veces menor que la CCX (211). Por el contrario, en el hombre in
vivo, la NT produce relajacin de la vescula biliar; aunque este
parece ser un efecto indirecto, ya que in vitro no produce ninguna
respuesta (212). No obstante esto ltimo, parece existir cierta
controversia en cuanto a la accin de la NT sobre el msculo
vesicular, ya que estudios en humanos han mostrado que este pptido
puede promover la contraccin vesicular, quizs de forma indirecta a
travs de la estimulacin para la liberacin de otros pptidos o a
travs de mecanismos neurolgicos (88).
57
Introduccin
y
-
LOS PEPTIDOS G-I EN LA LITOGENESIS
-
ALTERACION DE LA MOTILIDAD VESICULAR Y LITIASIS BILIAR
A pesar de los continuos avances en el conocimiento del
mecanismo de accin de los pptidos gastrointestinales implicados en
la dinmica vesicular, permanece sin esclarecer el protagonismo
exacto que tiene la alteracin de la motilidad vesicular en la
aparicin de la litiasis biliar. An ms, todava sigue siendo motivo
de controversia, si las alteraciones de la contractilidad vesicular
juegan por s mismas un papel etiolgico en la formacin de la piedra.
En un estudio llevado a cabo en pacientes con litiasis de
colesterol, se demostr que un grupo de estos pacientes tenan
incrementado el vaciamiento postprandial de la vescula biliar;
sugiriendo que tal incremento podra asociarse con una disminucin
del pool de cidos biliares y condicionar por lo tanto la aparicin
de una bilis sobresaturada de colesterol (213). As mismo, estos
pacientes tenan tambin incrementada la sensibilidad de la vescula a
la accin de la CCK (214). En otro grupo de pacientes, no haba
cambios en la sensibilidad de la vescula a la CCK in vivo, sin
embargo estaba alterada la contractilidad en respuesta a la CCK in
vitro. Adems, se vi que la contractilidad estaba aumentada en la
enfermedad precoz pero disminua en la enfermedad avanzada o
establecida (215). Estos datos, sin embargo, no coinciden con la
mayora de los estudios publicados en lo que respecta a la
correlacin entre la alteracin de la motilidad vesicular y la
formacin de litiasis. As, muchos estudios 58
Introduccin
clnicos y experimentales llevados a cabo con tcnicas de
radionclidos y ultrasonidos, confirman una disminucin del
vaciamiento vesicular en presencia de litiasis (87,216-221). La
alteracin del vaciamiento vesicular no es el resultado de la
presencia fsica de piedras en la vescula, ni se correlaciona con el
tamao o nmero de piedras, como se ha podido comprobar tras la
eliminacin de los clculos vesiculares mediante litotripsia y/o
tratamiento con cidos biliares (222). Por otra parte, los pacientes
litisicos han sido separados en subgrupos en base al vaciamiento
fraccionado medido durante la infusin i.v. de CCK; y comparando los
resultados a los obtenidos en controles normales, se ha comprobado
que todos los pacientes con litiasis tenan un rellenado normal de
la vescula; y sin embargo, en ms del50%
de los
pacientes el vaciamiento era incompleto. Ahora bien, aquellos
con vaciamiento anormal, fueron clnicamente indistinguibles (edad,
sexo, obesidad, clicos biliares, tamao y nmero de las piedras) de
los que tenan vaciamiento normal (217,220,222,223). En otro estudio
tambin se comprob que, si bien, el rellenado vesicular era normal
en los pacientes con litiasis, stos sin embargo tenan un
vaciamiento global ms pobre en relacin a los sujetos controles
sanos. No obstante, en los pacientes litisicos los rangos de
vaciamiento variaban ampliamente, sugiriendo que hay dos
comportamientos, rpidos y lentos (224). Cuando se midi el volumen
vesicular y el vaciamiento tras una comida normal, en una poblacin
de pacientes litisicos frente a controles sanos, se comprob que en
los primeros, el volumen vesicular en ayunas y el residual estaban
aumentados, mientras que el vaciamiento fraccionado
59
Introduccin
se encontraba disminuido (224). Este estudio sugiere que el
aumento del volumen residual, puede ser ms relevante para la
formacin de litiasis que el rango de vaciamiento o el vaciamiento
fraccionado. Por otra parte, los pacientes con litiasis vesicular
tienen elevada la concentracin de CCK en la mucosa duodenal, en
comparacin con los controles sanos (225). Esto puede ser debido a
un aumento en la sntesis de CCK, en un intento de promover el
vaciamiento vesicular ante una disminucin de la respuesta contrctil
a la CCK; o tambin puede ser debido a un fallo en la liberacin de
CCK desde la mucosa duodenal, lo que produce un vaciamiento
vesicular pobre en respuesta a la presencia de comida en el
duodeno. De estas dos hiptesis, parece ms verosmil la primera.
Mediante estudios experimentales llevados a cabo en el perro de la
pradera (Cynomys Ludovicianus), se ha comprobado que durante la
formacin de litiasis vesicular, la alteracin de la motilidad
vesicular precede a los cambios en el tamao del pool de sales
biliares (226). Como puede deducirse de lo hasta aqu expuesto, la
CCK ha sido el pptido ms exhaustivamente estudiado desde el punto
de vista clnico y experimental, de todos los que pueden intervenir
en la dinmica vesicular. Thomson y colaboradores, han descrito un
grupo de pacientes litisicos, cuyas vesculas mostraban alteracin de
la contraccin en presencia de una liberacin endgena normal de CCK
despus de una comida grasa; estos pacientes, que fueron denominados
no contractores, mostraron que tenan menos receptores a la CCK en
el msculo vesicular que otros pacientes litisicos llamados
contractores, cuyas vesculas se contraan con normalidad frente a la
CCK endgena (218). Se ha comprobado, que la disminucin de los
receptores de CCK en
60
Introduccin
la vescula, aumenta progresivamente con la edad en los humanos
normales; sin embargo, esta prdida de la sensibilidad del msculo
vesicular a la CCK con la edad, se va a ver compensada con una
mayor liberacin de CCX, que mantendr cercano a la normalidad el
vaciamiento vesicular (225). As pues, los resultados de los
estudios dinmicos en pacientes con colelitiasis han sido variables,
ya que, no se han podido identificar defectos uniformes de la
motilidad, y muchos pacientes litisicos tienen un vaciamiento
normal. Solo un subgrupo de pacientes litisicos presenta un marcado
deterioro de la contractilidad y del vaciamiento vesicular. Por
ltimo, resear que desde un punto de vista terapetico y terico, es
probable que en humanos, corrigiendo la alteracin del vaciamiento,
se podra prevenir la formacin de piedras vesiculares con
independencia de la etiologa del defecto de la motilidad.
61
Hiptesis
1. PLANTEAMIENTO GENERICO
En el proceso litognico biliar se cumplen dos fenmenos
consecutivos e interdependientes. Por una parte, la existencia de
una secrecin biliar inestable, sobresaturada de colesterol; y por
otra el establecimiento de estasis vesicular. Para que en una bilis
sobresaturada e inestable, los cristales de colesterol puedan
sufrir un proceso de nucleacin inicial son necesarios otros
factores, como es la alteracin del vaciamiento vesicular y sus
mecanismos de control neurohormonal. As, se ha demostrado que la
estasis vesicular favorece la formacin de litiasis. La
colecistoquinina (CCK) produce en condiciones fisiolgicas la
contraccin de la vescula con su consiguiente vaciamiento (142,144).
En pacientes con colelitiasis se piensa que los niveles de secrecin
de CCK son normales, y la estasis se debera a una alteracin del
receptor celular de este pptido en la pared vesicular (218). Se ha
visto igualmente que la sustancia P se comporta como agonista de la
CCK, estimulando el vaciamiento vesicular (88,194). Por el
contrario, la somatostatina (que inhibe la liberacin de CCK,
secretina y VIP) y la neurotensina se comportan como antagonistas
de la CCK y por lo tanto favorecen la estasis vesicular (179,212).
Es posible que la litognesis est influenciada por la accin
estimuladora o inhibidora de los anteriores pptidos intestinales
sobre la dinmica vesicular.
62
Hiptesis
HIPOTESIS Creemos que existe una relacin de causalidad entre la
alteracin de los parmetros de los pptidos intestinales y la
aparicin de litiasis vesicular. Esto significara que los pacientes
portadores de colelitiasis sintomtica, presentan as mismo alteracin
en los niveles plasmticos de los pptidos intestinales que
intervienen en la motilidad biliar.
II. OBJETIVOS CONCRETOS Se pretende analizar el comportamiento
de los pptidos intestinales que pueden alterar la motilidad
vesicular en la litiasis biliar, mediante la determinacin en plasma
de los niveles basales y estimulados de los siguientes pptidos: a)
b) c) d) Colecistoquinina (CCK) Somatostatina Substancia P
Neurotensina
63
Metodologa
METODOLOGIA
1.- DISEO DEL TRABAJO Estudio comparativo tipo caso-control, de
carcter selectivo en una muestra de poblacin humana. II.- AMBITO
DEL ESTUDIO El trabajo de investigacin se ha desarrollado en el
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo 1 del Hospital
Universitario San Carlos de Madrid. Los estudios ecogrficos tanto
de los pacientes como de los controles se han efectuado en el
Servicio de Radiologa del citado Hospital y del Ambulatorio del
area sanitaria. Las determinaciones hormonales se han llevado a
cabo en los laboratorios del Servicio de Medicina Nuclear del
Hospital Universitario San Carlos de Madrid.
III.- SELECCION DE PACIENTES Se han estudiado 57 pacientes
adultos (40 mujeres y 17 varones) diagnosticados colecistectoma.
Los criterios de exclusin en la seleccin de los enfermos con
litiasis biliar fueron:-
ecogrficamente
de
colelitiasis
y
sometidos
a
Enfermedad inflamatoria aguda vesicular y pancretica. Clico
biliar reciente.
El grupo control lo han constituido 20 sujetos adultos de ambos
sexos (10 mujeres y 10 varones), en los cuales, se ha descartado
mediante estudio de ultrasonidos, la existencia de patologa
litisica biliar.
64
Metodologa
En dicho grupo fu criterio excluyente de seleccin cualquier
patologa tumoral digestiva. En la ampliacin del trabajo sobre la
CCX han sido sometidos a estudio 6 pacientes y 5 controles adultos
de ambos sexos, con los mismos criterios de inclusin y exclusin
antes descritos.
IV.- INSTRUMENTALIZACION a) En el preoperatorio, se ha realizado
a los pacientes la extraccin de 10 cm3 de sangre en condiciones
basales de ayuno y reposo. A continuacin se efectuaron extracciones
peridicas a los 30, 60 y 90 minutos tras un estmulo oral
constituido por la ingesta de: Yema de huevo 50 grs., Propanotriol
17 grs., Etanol 5 grs. y excipiente con azcar 28 grs., (Boydenex).
Composicin porcentual en principios inmediatos de la yema de huevo:
Protenas 16 grs. %, Lpidos 33 grs. % (con un 67% en triglicridos de
cadena larga), Hidratos de carbono: 0,60 grs.%.
Este mismo proceso se llev a cabo en los sujetos controles
sanos. La sangre extrada fu procesada para la obtencin del plasma
necesario para las determinaciones hormonales, de la manera
siguiente: A los 10 cm3 de sangre fresca se aadieron en tubo de
cristal conservado a baja temperatura 200 pl de EDTA y 250 pl de
Aprotinina (Trasylol). A continuacin se realiz una centrifugacin
refrigerada ( a 4
