Upload
cahya-daris-triwibowo
View
97
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
“KETUBAN PECAH DINI”
Di susun Oleh :
CAHYA DARIS TRI WIBOWO
H2A008008
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012
0
BAB I
PENDAHULUAN
Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda-tanda
inpartu dan setelah satu jam tetap tidak diikuti dengan proses inpartu sebagaimana mestinya.
Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban
pecah sebelum pembukaan serviks pada primigravida 3 cm dan multigravida < 5 cm. Paling
sering, ketuban pecah pada atau mendekati saat persalinan; persalinan terjadi secara spontan
dalam beberapa jam. Bila ketuban pecah dini dihubungkan dengan kehamilan preterm, ada
risiko peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal akibat imaturitas janin. Bila kelahiran
tidak terjadi dalam 24 jam, juga terjadi risiko peningkatan infeksi intrauterin.1,3
Dikemukakan bahwa kejadian ketuban pecah dini sekitar 5-8%. Lima persen
diantaranya segera diikuti oleh persalinan dalam 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh persalinan
dalam 72 -95 jam, dan selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan
menginduksi persalinan atau operatif. Penyebab terjadinya ketuban pecah dini dapat
dikarenakan infeksi, multiparitas, hidramnion, infertilitas, kehamilan ganda, riwayat
hubungan seksual baru-baru ini, usia lanjut yang mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat
daripada ibu muda, kelebihan berat badan ibu sebelum kehamilan atau penambahan berat
badan sedikit selama kehamilan, merokok selama kehamilan, persalinan prematur, faktor
obstetrik (inkompetensi serviks, serviks konisasi, kepala belum masuk PAP, chepalo pelvic
disporpotion, kelainan letak (sungsang atau lintang)), anemia, riwayat KPD sebelumnya
sebanyak 2x atau lebih, pendular abdomen (perut gantung) ,faktor keturunan (kelainan
genetik, faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum), 1,2,4
Ketuban pecah dini terjadi akibat mekanisme seperti selaput ketuban tidak kuat
sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, jika terjadi pembukaan serviks
selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban . Induksi
oxytocin dapat dilakukan dengan memperhitungkan waktu (setelah 6 jam PRM (Premature
Rupture of Membranes), setelah 12 jam PRM, setelah 24 jam PRM) dan tanda infeksi
intrauterine.2,5
Diagnosis ketuban pecah dini meliputi dari hasil anamnesis menunjukkan terjadi
pengeluaran cairan mendadak disertai bau khas, kertas lakmus digunakan untuk memastikan
bahwa cairan yang keluar adalah cairan ketuban. 5
1
BAB 2
KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 26 tahun
Alamat : Jl. Srinindito Barat RT 10 / I
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Masuk RS : 12 - 9 - 2012
No.CM : 10.91.46
Nama Suami : Tn. T
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Supir bus pariwisata
II. DATA DASAR
a. Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 September 2012
jam ± 17.00 WIB
Keluhan utama : rujukan Puskesmas karena keluar air rembes dari jalan lahir.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh kenceng - kenceng (+) sering,
keluar air dari jalan lahir (+) merembes sejak ± jam 04.30 WIB, keluar lendir
darah dari jalan lagir (-), gerak janin masih dirasakan (+).
Riwayat Haid : Menarce usia 12 tahun, Teratur, 7 hari
HPHT : 03 - 12 - 2011,
TP : 10 - 09 - 2012
Riwayat Pernikahan : 1x, 6 tahun dengan suami sekarang
Riwayat Obstetri : G3P1A1
1. Perempuan, 3000 gr, Aterm, RS Tugu Spontan, usia saat ini 4
tahun, sehat
2. Abortus, dikuret di RS Solo tahun 2009
3. Hamil ini
2
Riwayat ANC : di Puskesmas > 4x, imunisasi TT (+) 1 x
Riwayat KB : (+) suntik 3 bulan, lepas 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), penyakit Jantung (-), riwayat
operasi sebelumnya (+) kuretase tahun 2009.
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan suami bekerja sebagai Supir
Bus Pariwisata. Pasien tinggal bersama suami dan 1 anak. Biaya pengobatan
ditanggung oleh Jampersal.
Kesan ekonomi : Cukup.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik, composmentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu badan : 370 C
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 57 Kg
BMI : 22,6 kg/m2
Status gizi : baik
2. Status Internus :
Kepala : mesosephal
Mata : cunjungtiva palpebra anemis -/-
Telinga : discharge -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : sianosis (-), gigi caries (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), pucat (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
3
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
Abdomen : Inspeksi : membuncit,membujur, striae gravidarum (+),
linea nigra (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : pekak alih (-)
Palpasi : hepar, lien tak teraba
Ekstremitas : Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks patologis -/- -/-
c. Status Obstetri
Tinggi Fundus Uteri : 32 cm, taksiran berat janin : 3300 gram
Leopold I – IV : janin I intrauterine, presentasi kepala U Puki
Denyut Jantung Janin : 12-11-12
His : 3’ (40”)
VT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50%. Portio lunak posterior , bagian bawah
kepala ↓ H2
UUK sulit dinilai
d. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laboratorium :
Darah : Hb : 9,80 gr%
Leukosit : 9,79 10 ^ 3/µl
Trombosit : 278 10 ^ 3/µl
GDS : 80 gr/dl
4
e. Diagnosis :
G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 minggu
Janin I hidup intrauterine
Pres kep U Puki
Inpartu Kala I
KPD
III. LAPORAN PERSALINAN
Tanggal
/waktu
Vital sign His DJJ Keterangan
13/9/201217.00
17.1517.3017.4518.0018.1518.30
TD : 90/60 mmHgNadi : 80x / mntFrek napas : 20x/ mntSuhu : 37o C
3’ (40”)
3' (40")2'-3' (40")3'-4' (45")2'-3' (45")2'-3' (40")
12-11-12
12-12-1211-12-1112-12-1212-11-1112-12-12
- KU : baik,composmentis- Mata : conj.palpebra anemis
(-/-)- Thorak : cor/pulmo dbn- Abdomen : membuncit,
membujur- Ekstremitas : edema sup/inf
(-/-)TFU : 32cm, TBJ : 3300 gramLI-IV : Janin I intrauterine, presentasi kepala U PukiVT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50% Portio lunak posterior ,bagian bawah kepala ↓ H2 UUK sulit dinilai
D/ G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 mingguJanin I hidup intrauterinePres kep U PukiInpartu kala IKPD
S/ tunggu dan evaluasi 4 jam Infus RL 20 tpm Inj. cefotaxim 2x1 gr Pengawasan 10
5
18.4519.0019.15
19.40
TD : 100/70 mmHgNadi : 84x / mntFrek napas : 22x/ mntSuhu : 37o C
2'-3' (45")3' (40")2'-3' (45")2'-3' (45")
12-12-1211-12-1212-12-1111-12-11
Ibu merasa ingin mengejanVT : pembukaan lengkap, KK (-), eff 80%, bag bawah kepala ↓ H III +, UUK sulit dinilaiD/ G3P1A1, 26 tahun, hamil 40 mingguJanin I hidup intrauterinePres kep U PukiInpartu kala IIKPD
S/ Pimpin mengejan saat ada His Pengawasan 9
Lahir bayi perempuan, berat janin 3500 gram, panjang badan 50 cm, AS 8-9-10.Injeksi Oksitosin 10 iu IM
Plasenta lahir 5' spontan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-), kontraksi uterus kuatPerineum intakePerdarahan : ± 200 cc
Lama persalinan :Kala I : ± 2 jamKala II : 20 menitKala III : 5 menit
IV. PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal / Jam Perjalanan penyakit Pengobatan13-9-201219.40
KU : tampak lemah, composmentisTV : TD: 100/70 mmHg Nadi : 84x/menit Frek napas : 20x/menit suhu : 36,5o CMata : conj.palpebra anemis (-/-)Thorak : cor/pulmo dbnAbdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuatEkstremitas : edema sup/inf (-/-)PPV : + ASI : +BAK : + BAB : -
Lepas infusCefadroxil 3x500 mgAsam mefenamat 3x500mgMethil ergometrin 3x1Vit Bc/C/Sf/A 2x1
Edukasi ASI eksklusifPengawasan KU, TV, PPV,ASI, BAK, BAB
6
D/ P2A1, 26 tahunPost partum spontan
V. PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd sanam : ad bonamAd fungsional : ad bonam
7
BAB III
PEMBAHASAN
Pada kasus ini dilakukan autoanamnesa jam ± 17.00 dimana pasien mengeluh
kenceng - kenceng (+) sering, keluar air dari jalan lahir (+) mrembes sejak jam 04.30
WIB, keluar lendir darah (-), gerak janin masih dirasakan (+). HPHT 03 Desember
2012, TP : 10 September 2012. Riwayat Pernikahan 1x, 6 tahun dengan suami
sekarang. kehamilan ini adalah kehamilan yang ketiga, hamil pertama lahir anak
perempuan dengan berat lahir 3000 gr di RS Tugurejo dan lahir secara pervaginam,
sekarang berumur 4 tahun dan sehat, hamil yang kedua abortus dandikuret di RS Solo,
tahun 2009. Pasien sering memeriksakan kehamilannya di puskesmas dengan bidan >
4x, imunisasi TT (+) 1x. Riwayat KB Suntik 3 bulan, lepas 1 tahun yang lalu. Pasien
tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma, dan penyakit Jantung.
riwayat operasi sebelumnya pernah dilakukan kuret. Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga dan suami bekerja sebagai supir bus pariwisata. Pasien tinggal bersama suami
dan 1 anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jampersal, kesan ekonomi cukup.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum pasien baik, kesadaran
composmentis dengan tanda vital yaitu tekanan darah 90/60 mmHg, nadi : 80x/menit,
frekuensi napas : 20x/menit, Suhu badan : 370 C dan status gizi baik dengan BMI : 22,6
kg/m2. Pemeriksaan status internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan status
obstetri didapatkan Tinggi Fundus Uteri : 32 cm dengan taksiran berat janin : 3300
gram, Leopold I – IV janin I hidup intrauterine, presentasi kepala U Puki, DJJ 12-11-
12, His 3’ (40”), VT : pembukaan 6 cm, KK (-), eff 50%, Portio lunak posterior ,bagian
bawah kepala ↓ H2, UUK sulit dinilai.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb : 9,80 gr%, Leukosit : 9,79
10 ^ 3/µl, Trombosit : 278 10 ^ 3/µl, GDS : 80 gr/dl.
Berdasarkan diagnosis melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang pasien tersebut mengalami ketuban pecah dini. Penyebab kasus ini
kemungkinan karena anemia yaitu kurangnya zat besi dan asam folat dalam makanan
ibu, usia lanjut yang mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda,
infertilitas sekunder, faktor keturunan (kelainan genetik, faktor rendahnya vitamin C
dan ion Cu dalam serum). Sehingga selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat
kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, jika terjadi pembukaan serviks selaput
ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. 1,5
8
Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membrane (PROM) merupakan
ruptur membran fetal sebelum onset persalinan. Sebagian besar kasus ini terjadi pada
waktu mendekati kelahiran, tetapi saat ketuban pecah sebelum masa gestasi 37 minggu,
maka disebut Preterm PROM atau ketuban pecah dini preterm.
Dalam beberapa literatur Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecahnya
ketuban baik dalam kehamilan maupun persalinan sebelum pembukaan 3cm atau
sebelum fase aktif berlangsung, KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih
dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. KPD akan membuat volume likour amni
menurun bila berlangsung terus menerus. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan
maupun jauh sebelum waktunya melahirkan, sehingga dapat menimbulkan gangguan
fungsi baik pada janin itu sendiri ataupun terhadap ibu.
Kriteria Diagnosis :
Keluar cairan ketuban dari vagina
Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum
Kertas nitrain merah jadi biru
Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa
Etiologi dari KPD belum diketahui secara pasti. Tetapi ada beberapa faktor predisposisi
antara lain:
Menurut Ben-Zion Taher , M.D (1994) disebabkan oleh :
Inkompetensia serviks
Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot
leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit
membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan
janin yang semakin besar. Serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata,
disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu
kelainan congenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi
berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua
atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput
janin serta keluarnya hasil konsepsi ( Manuaba 2002 )
Peninggian tekanan inta uterin
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat
menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :
- Trauma : hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis
9
- Gemelli: Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih.
Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga
menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini
terjadikarena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung
(selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang
menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.
( Abdul Bari, Saifudin. 2002 )
- Makrosomia: Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram
kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat
atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah
sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi
teregang, tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan
selaput ketuban mudah pecah. ( Winkjosastro, Hanifah, 1999 ).
- Hidramnion: Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion
>2000 mL. uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat
banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi
secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-
tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari
saja.
Kelainan letak
Misalnya pada letak sungsang dan lintang.
Korioamnionitis: Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh
penyebaran organism vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah
pecahnya selaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.(Ben-Zion Taher , M.D
1994)
Penyakit infeksi Adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme
yang meyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkan
terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik
sehingga memudahkan ketuban pecah.
Riwayat persalinan dengan KPD sebelumnya : risiko 2 - 4x
Perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga
(20x)
PH vagina di atas 4.5 : risiko 32%
Servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25%
10
Menjelang aterm kelemahan fokal terjadi pada selaput janin di atas os serviks
internal yang memicu robekan selaput.
Sosio-ekonomi rendah : Def Gizi & Vit C
Kadar CRH (corticotropin releasing hormon) maternal tinggi misalnya pada stress
psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan KPD adalah memperpanjang kehamilan sampai paru-paru janin
matang atau sampai dicurigai/terdiagnosis khorioamnionitis.
Medikasi4
Kortikosteroid
Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca
ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom
distress pernafasan (20-35,4%), hemoragi intraventrikular (7,5-15,9%), enterokolitis
nekrotikans (0,8-4,6%). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason
(celestone) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of
Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30-23
minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intraamniotik.
Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih kontroversial dan
tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan
amniosentesis.4
Antibiotik
Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal
dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi
ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam,
diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 250 mg setiap 8 jam untuk
lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat
mempertahankan kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian
antibiotik setelah 7 hari.4
Agen Tokolitik
Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun
tidak memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai
pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka
panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih
jauh.4
11
Penatalaksanaan berdasarkan masa gestasi
A. KPD dengan kehamilan aterm
1. Diberikan antibiotika: amoxillin 3x1 gram
2. Pemeriksaan laboratorium: Hb/leukosit/trombosit
Bila hasilnya patologis terminasi
Bila hasilnya baik observasi 12 jam
3. Pemeriksaan NST
4. Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat ≥
37,6ºC, segera terminasi
B.KPD dengan kehamilan preterm
1. Diberikan antibiotika: amoxillin 3x1 gram
2. Pemeriksaan laboratorium: Hb/leukosit/trombosit
3. Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (usia kehamilan ≤ 34
minggu)
Dexametasone 16 mg i.v., 2 kali, selang 24 jam
4. Di kamar bersalin:
Istirahat selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang Obstetri
Dilakukan observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan
meningkat ≥ 37,6ºC, segera dilakukan terminasi
5. Di ruang Obstetri:
Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam
Dikerjakan pemeriksaan laboratorium: leukosit dan Laju Endap Darah (LED)
setiap 3 hari
Dalam observasi 2x24 jam, bila air ketuban terus mengalir, dipertimbangkan
untuk terminasi kehamilan
6. Perawatan konservatif
Dilakukan sampai janin seaterm mungkin
Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan VT
Bila dalam observasi 2x24 jam air ketuban tidak keluar lagi, dilakukan
pemeriksaan USG untuk menilai air ketuban
- Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan
- Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan terminasi
kehamilan
12
Pada perawatan konservatif, pasien dipulangkan bila 2 hari ketuban tidak
mengalir, dengan saran sebagai berikut:
- Tidak boleh koitus
- Tidak boleh melakukan manipulasi vagina
- Segera ke RS bila ada keluar air lagi
C.Terminasi kehamilan
1. Induksi persalinan dengan drip oksitosin, bila Pelvic Score ≥ 5 Bila PS < 5,
pematangan serviks dengan misoprostol
2. Seksio sesaria, bila syarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip oksitosin
gagal.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Manuaba, Ida B.G, et all. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC ; hal
456-460
2. Manuaba, Ida B.G. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Gynekologi.
Jakarta : EGC ; Hal 72-73
3. Supriyadi, Teddy. 1994. Kedaruratan Obstetri dan Gynekology. Jakarta : EGC ;
Hal 368-373
4. Morgan, Geri. 2009. Obstetri dan Gynekologi Panduan Praktis. Jakarta : EGC ;
Hal 391-394
5. Yulaikhah, Lily. 2008. Seri Asuhan Kebidanan : Kehamilan. Jakarta : EGC ; Hal
116-119
14