ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Nn.S (15 TAHUN)

DENGAN RHD Post-Op Aorta+Mitral Valve ReplacementDI RUANG CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT (CICU)

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama

: Nn. SUmur

: 15 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Alamat: Jl. Ters. Sersan Bajuri Rt02/14 Ds.Cihideung Kec.Parongpong. Kab.Bandung Barat Pekerjaan

: PelajarNo. Medrek

: 0001402445Tanggal Lahir

: 20 April 1999Tanggal Masuk RS: 17 Maret 2015 masuk CICUTanggal Pengkajian: 19 Maret 2015Diagnosa Medis: RHD Post-Op Aorta+Mitral Valve ReplacementII. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama

: Ny. DUsia

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAlamat: Jl. Ters. Sersan Bajuri Rt02/14 Ds.Cihideung Kec.Parongpong. Kab.Bandung Barat Hubungan

: Ibu KandungIII. RIWAYAT KESEHATANa) Keluhan Utama : Nyeri Post operasi b) Riwayat kesehatan sekarang Pada saat dikaji tanggal 19 maret 2015 POD 2, klien terlihat lemah dengan kesadaran compos mentis, klien mengeluh nyeri bekas luka operasi di area dada klien terpasang ventilator CPAP Psv PEEP 5 fio2 45% Peak pressure 10 ETT 7 dengan kedalaman 21.c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Sejak 1 tahun klien mengeluh sering sesak dan mudah lelah saat beraktivitas sehari-hari, Klien sudah diketahui sebagai penderita RHD sejak 7 bulan SMRS, datang untuk direncanakan operasi MVr dan TVr, saat datang klien dalam keadaan demam, riwayat batuk dengan dahak kehijauan (+). Klien sudah 2bulan di rawat inap sambil menunggu jadwal operasi dan kondisi stabil. Tanggal 17 maret 2015 klien dioperasi dan dipindah ke CICU.d) Riwayat Psikososial SpiritualKlien beragama islam, klien menerima apa yang terjadi dalam dirinya merupakan cobaan dari Allah.e) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama dengan pasien, baru kali ini pasien mengalaminya.

f) Riwayat ADL

Makan/ nutrisi

Klien diberikan nutrisi enteral 3jam sekali.

Keluhan: retensi hitam (-)

BB: 43 kg TB:1,55m,

BMI : BB/TB2

= 43/1,552

=43/2,4025

=17,9 (normal : 18,5-25,0)

Status Nutrisi

BB Ideal: (TB-100)-10%

(155-100)-10%

55-5,5=49,5 Minum/cairan

klien terpasang NGT

makan dan minum enteral kurang lebih 400cc/24 jamKeluhan: tidak terkaji, klien terpasang ventilator BAB

Klien BAB 1 hari sekali, dengan konsistensi encer

Keluhan: tidak terkaji, klien terpasang ventilator BAK

Klien terpasang kateter urin dengan warna urin jernih kekuningan, keluaran urin 50-100 cc/jam

Keluhan: tidak terkaji , klien terpasang ventilator Personal HygieneKlien diseka 1 kali sehari dibantu oleh perawat, oral hygiene juga dibantu oleh perawat

Keluhan: tidak terkaji, klien terpasang ventilator Mobilitas Fisik

Mobilisasi hanya miring kanan dan kiri dibantu oleh perawat

Keluhan: tidak terkaji, klien terpasang ventilator Istirahat

Keluhan: tidak terkaji, klien terpasang ventilatorPEMERIKSAAN FISIKa. Sistem Pernafasanhidung tidak terdapat sekret, bentuk dada simetris, gerak dada teratur,tidak tampak penggunaan otot bantu, tidak terdapat retraksi otot interkostal, terpasang ventilator CPAP Psv PEEP 5 fio2 45% Peak pressure 10 ETT 7 dengan kedalaman 21, RR 34x/menit, PEEP : 8, FiO2 40%. RR pada monitor EKG 31x/menit dengan posisi tidur 30, Ronchi (+), Wheezing (-) .b. Sistem Kardiovaskuler

konjungtiva anemis, sklera ikterik(-), akral hangat, CRT 190

1434,0

3,97

2,677.44 / 7,4033,6 / 39,1123 / 42,922,7 / 2448,2 / 51,6-0,9 / 098,7 / 80,7136

3,43123g/dl

%

/mm3

Juta/uL

/mm3

mmHg

mmHg

mEq/L

mmol/L

mEq/L

%

13.5 - 17.5

40 - 52

4400 - 11300

4.5 6.5

150.000 - 450.000

7.34 7. 44

35 45

69 116

22 26

22 2995-98

2) Hasil Echokardiografi (10-01-2015)Echo hemodinamik

SV : 41,4 mk/beat

CO : 4,3 L/menit

SVR : 1190 dyne.sec/cm2Estimated RA pressure highV. TERAPI

Paracetamol 4x1 gram IV

Omeprazol 2 x 40 mg IV

Kalnex 3 x 500 mg IV

Vit. K 3 x 10 mg IV

Sucralfat 4 x 10 cc Meropenem 3 x 1 gram IV Ondansentron 4mg Lasix 20mg IV Ralvas 0,02 mikro

Milrinon 0,5 mikro

VI. ANALISA DATA

No.DataEtiologiMasalah

1.DS: Klien mengeluh sesak

DO: Terpasang ventilator

batuk (+)

sekret (+)

berwarna putih

Edema pulmonalParu-paru berisi cairan (efusi pleura)Komplians paru tidak maksimalGangguan ventilasi spontanMemakai alat bantu nafas

Menggunakan ventilator

Masukknya benda asing dalam tubuh

Penumpukkan secret yg terakumulasi

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.DS : Klien mengeluh sesak nafas

DO : RR 34x/menit support ventilasi mode CPAPJantung

Peradangan katup mitral dan aorta

Peningkatan sel retikuloendotelial,

sel plasma dan limfosit

Jaringan parut

Stenosis katup mitral

Aliran balik ke atrium kiri saat ventrikel berkontraksi

Volume overload dari atrium dan ventrikel kiri

Stroke volume ventrikel kiri meningkatKongestif paru karena drainase darah dari paru terhambatTekanan kapiler naikVolume intersisial naikEdema pulmonalParu-paru berisi cairan (efusi pleura)Komplians paru tidak maksimalGangguan ventilasi spontan

Gangguan ventilasi spontan

3.DS : -DO : HR : 107x/mnt

Nilai CVP meningkat

Auskultasi bunyi Jantung murmurJantung

Peradangan katup mitral dan aorta

Peningkatan sel retikuloendotelial,

sel plasma dan limfosit

Jaringan parut

Stenosis katup mitral

Aliran balik ke atrium kiri saat ventrikel berkontraksi

Volume overload dari atrium dan ventrikel kiri

Stroke volume ventrikel kiri meningkat

Darah yang harus dipompa berlebihan

Kompensasi stroke volume dengan menjadi hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan denyut jantung

Penurunan curah jantungPenurunan curah jantung

4.DS : -DO : kelemahan

Peningkatan HR, penurunan TD

Suhu tubuh 38,30 Peningkatan CVP 16mmH2O

gangguan perfusi jaringanGinjallaju filtrasi glomerulus menurunaktivasi mekanisme renin angiotensinangiotensin I-angiotensin IImerangsang pelepasan aldosteronretensi Na dan air pada tubulus distal dan tubulus pengumbulgangguan keseimbangan cairanGangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN1 Bersihan Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret ditandai dengan terpasang ventilator2 Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan faktor metabolic3 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan afterload4 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darahVIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No DXTujuan Intervensi Rasional

1.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah)

2. saturasi O2 dalam batas normal 1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

4. Keluarkan sekret dengan cara batuk atau dengan suctioning5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Monitor respirasi dan status O2

1. Pemberian O2 pada pasien untuk memenuhi kebutuhan O2 2. Posisi semifowler sehingga pengembangan paru maksimal3. Peningkatan aktivitas dapat meningkatkan kebutuhan O2 dalam tubuh sehingga paru-paru harus bekerja lebih keras lagi dalam memenuhi kebutuhan O24. Batuk merupakan cara efektif dalam mengeluarkan sekret, dengan adanya dorongan dari dalam maka sekret dapat dikeluarkan5. Suara nafas tambahan seperti ronchi merupakan salahsatu tanda bahwa dijalan nafas terdapat sekret yang menghalangi O2 masuk ke paru-paru6. Peningkatan respirasi dan status O2 merupakan salah satu tanda bahwa adanya benda atau sekret yang sudah menumpuk dan menghalangi O2 masuk

2.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien akan :

1. Mempunyai tingkat energy dan fungsi otot yang adekuat untuk mendapatkan ventilasi spontan

2. Menerima nutrisi adekuat sebelum,selama, dan mengikuti proses weaning ventilasi mekanik

3. Hasil AGD dan saturasi oksigen dalam batas normal

1. Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis klien

2. Kolaborasi pemberian sedative dan analgesic narkotik, jika diperlukan

3. Lakukan oral hygiene secara rutin

4. Sediakan media komunikasi untuk klirn (missal : kertas dan pensil)

5. Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : AGD, SaO2, PaO2, PaCO2, serta respon subjektif klien

6. Pastikan alarm ventilator aktif

7. Auskultasi bunyi nafas

8. Lakukan suctioning bila terdapat banyak slem dan desaturasi

9. Lakukan hiperventilasi sebelum suction

1. Respon setiap klien bisa sewaktu-waktu berubah terhadap pemasangan ventilasi mekanik

2. Pemberian sedative lebih mengontrol pada emosi klien agar klien cooperative dengan tindakan pengobatan dan analgesic menurunkan nyeri terhadap masuknya benda asing pada tubuh

3. Kebersihan Oral hygiene penting dilakukan karena klien cenderung hipersaliva dan secret dengan pemasangan ventilator

4. Karena verbal klien tidak bisa terkaji pada saat pemasangaan intubasi

5. Memonitor keefektifan ventilasi

6. Memudahkan bila terjadinya perubahan pada saat ventilasi

7. Mengetahui perubahan pola nafas

8. Slem bisa menyumbat jalan nafas jika terus dibiarkan

9. Oksigen akan tersedot pada saat suctioning bila tidak dilakukan hiperventilasi

3.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam curah jantung klien adekuat, ditandai dengan :

1. Tekanan darah dalam batas normal2. HR dalam batas normal3. PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi O2 dalam batas normal

4. Tidak ada peningkatan JVP1. Monitor tanda-tanda vital2. Evaluasi nyeri dada

3. Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung

4. Monitor adanya disritmia

5. Monitor nilai-nilai hasil lab

6. Kolaborasi pemberian terapi anti aritmia

7. Lakukan EKG 12 lead

8. Kolaborasi pemberian obat inotropik positif

9. Ubah posisi klien ke posisi terlentang pada saat TD rendah

1. Perubahan TTV menandakan perubahan curah jantung2. Nyeri dada menandakan kerja jantung maksimal

3. TD meningkat HR menurun

4. Menandakan kerja ekstra jantung

5. Melihat enzim jantung

6. Untuk mencegah terjadinya aritmia

7. Mencari tau adanya infark,iskemik, dll

8. Untuk memaksimalkan aliran balik

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Edema berkurang Nilai CVP dalam batas normal (5-15 cmH2O)

Tanda vital dalam batas normal:

TD: 110-120/70-80 mmHg

Nadi: 60-100 x/mnt

RR: 16-24 x/mnt

Suhu: 360C-37,50C

Hasil pemeriksaan kimia klinik darah dalam batas normal

Ureum 15 50 mg/dL

Kreatinin 0,7 ,2 mg/dL

Natrium135145mEq/L

Kalium 3,6 5,5 mEq/L

Mg 1,70-2,58 mg/dL

1. Lakukan oral hygiene2. Kolaborasi pemberian lasik Furosemid Lasix (Furosemid) 20mg/jam IV3. Kolaborasi: siapkan pasien untuk tindakan hemodialisis. Atau Kolaborasi : koreksi elektrolit 4. Catat pemasukan dan pengeluaran cairan, termasuk index water lose

5. Monitor tingkat kesadaran pasien, awasi adanya perubahan mental dan adanya kegelisahan.

6. Awasi denyut jantung, TD, dan adanya peningkatan JVP.

7. Ukur nilai CVP pasien8. Awasi pemeriksaan laboratorium, BUN, kreatinin, ureum dan kreatinin, natrium, kalium

9. Awasi pemeriksaan foto dada1. Mengurangi rasa haus2. Membantu pengeluaran cairan dalam tubuh3. Dilakukan untuk membantu kerja ginjal sehingga dapat memperbaiki ketidakseimbangan cairan, elektrolit, asam/basa, dan untuk menghilangkan toksin.

4. Hal ini untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan5. Perubahan tingkat kesadaran pasien dapat menunjukkan akumulasi toksin, ketidakseimbangan elektrolit, atau terjadinya hipoksia

6. Takikardi dan hipertensi dapat terjadi terjadi karena kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urin, perubahan pada system rennin-angiotensin. Pengawasan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravaskuler. Khususnya pada pasien dengan fungsi jantung yang buruk7. CVP dapat menunjukkan volume cairan tubuh pasien

8. BUN dan kreatinin mungkin meningkat. Kreatinin adalah indikator yang lebih baik untuk mengetahui fungsi ginjal. Natrium meningkat akibat reabsorpsi natrium yang terganggu,kreatinin urin menurun sesuai dengan peningkatan kreatinin serum

Peningkatan ukuran jantung, efusi pleura, infiltrat/kongesti menunjukkan respon akut terhadap kelebihan cairan atau perubahan kronis sehubungan dengan gagal ginjal dan jantung

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.Hari dan TanggalImplementasiResponParaf

1Kamis, 19 Maret 2015

14.00

1. Memantau TTV

2. Monitoring Ventilator3. Memeriksa kekencangan cuff ETT4. Melakukan hiperventilasi sebelum suction5. Melakukan close suction6. Auskultasi suara nafas

7. Memberikan nutrisi per-NGT 8. Membantu merubah posisis tidur miring kiri9. Melakukan oral hygiene secara rutin10. Menyediakan media komunikasi untuk klien yaitu kertas dan pensilTD: 116/64mmHgNadi:95x/menitRR: 24x/menitT: 38,3OC

Terpasang ventilator mode CPAP Ps, KU : CM, Saturasi O2 99%

Kedalaman ETT 7/21

Kadar O2 dinaikkan menjadi 100% selama suction berlangsung

Melakukan suction sesuai kebutuhan klien merasa tidak nyaman dengan sekretnya. Sekret (+) berwarna putih.

DO: klien terlihat sesak dengan RR 24x/menit support ventilator

4 jam sekali klien diberikan susu Entramix 1500 kcal dalam 24 jam , via NGT

2 jam sekali klien merubah posisi

Klien hipersaliva (+),Klien mengutarakan keluhan dan keinginannya lewat tulisanFitri

2.Jumat, 20 Maret 2015

21.00 WIB

1. memposisikan klien terlentang untuk memaksimalkan ventilasi 2. Memantau TTV

3. Monitoring Ventilator4. Memeriksa kekencangan cuff ET5. Melakukan close suction6. Mengkaji ulang bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman dan produksi sputum7. Monitor hasil Lab analisis gas darah8. Mengukur CVP9. membantu memandikan klien, oral hygiene, mengganti pakaian, bad making dan pemasangan pampers

Klien dilakukan re-intubasi karena gagal nafas.

Kesadaran klien di bawah pengaruh obat

TD: 94/64mmHgNadi:123x/menitRR: 23x/menitT: 38,1OC

Terpasang ventilator mode VC, KU : DPO, Saturasi O2 97%

Kedalaman ETT 7/21

Melakukan suction sesuai kebutuhan klien dan sudah terdengar nafas ngorok Sekret (+) berwarna putih campur darah.

klien terlihat sesak dengan RR 24x/menit support ventilator

CVP klien adalah 24 mmH2OKlien terlihat lebih nyaman pada saat sudah dibersihkan

Fitri

3.Senin, 23 Maret 2015

14.00 WIB1. memposisikan klien terlentang untuk memaksimalkan ventilasi 2. Memantau TTV3. Monitoring Ventilator

4. Memeriksa kekencangan cuff ETT

5. Melakukan close suction6. Mengkaji ulang bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman dan produksi sputum7. Monitor hasil Lab analisis gas darah8. Mengukur CVP

Kesadaran klien di bawah pengaruh obat

TD: 64/42mmHgNadi:113x/menitRR: 20x/menitT: 38,2OC

Terpasang ventilator mode VC, KU : DPO, Saturasi O2 97%

Kedalaman ETT 7/21

Melakukan suction sesuai kebutuhan klien dan sudah terdengar nafas ngorok Sekret (+) berwarna putih campur darah.

RR 20x/menit support ventilator

CVP klien adalah 20 mmH2O

Fitri

X. CATATAN PERKEMBANGAN

No DXTanggalSOAPParaf

1.

2.

34..23 Maret 2015 S: -

O :

RR = 20x/mnt support ventilator Auskultasi bunyi nafas : ronchi (+) Saturasi O2: 96-98%

Kelelahan (+) Sianosis (-) Belum mampu mengeluarkan sputum dengan cara batuk Sekret (+), Close Suction dengan hiperventilasiA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi untuk bersihan jalan nafas.

S: -

O :

KU : Di bawah pengaruh obat Kelelahan (+) Sianosis (-) Analisa gas dalam dalam monitoringA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi untuk memperbaiki AGD dalam batas normal

S: -O :

RR = 20x/mnt support ventilator Auskultasi bunyi nafas : ronchi (+) Saturasi O2: 97% TD semakin menurun, HR semakin meningkat Peningkatan JVP tidak adaA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

S: -O :

Edema sekitar wajah dan ekstremitas Output urine 0cc/jam CVP 24 cmH2O Hasil pemeriksaan kimia klinik darah

Ureum 136 mg/dL

Kreatinin 3,43 mg/dL

Natrium 143 mEq/L

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Fitri

Fitri

Fitri

Fitri