A. PENGKAJIAN- Tanggal masuk : 14- Nov -2015, jam 21.30- Tanggal pengkajian : 23 – Nov – 2015, jam 11.00 WIB- Ruang : Nakula 2- Cara pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik & status- No register : 253081- Diagnosa Medis : CKD

1. Identitas klien- Nama : Ny. S- Jenis kelamin : Perempuan- Umur : 41 tahun- Pendidikan terakhir : SD- Pekerjaan : IRT- Status perkawinan : Menikah- Agama : Islam- Alamat : Subarjo

Penanggung jawab klien- Nama : Tn. R- Pekerjaan : Swasta- Alamat : Subarjo- Hubungan dengan klien : Suami dari klien

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama

Klien mengeluh sesak napasb. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk kerumah sakit pada tangggal 14 Nov 2015 Pukul 18.30, di terima diruang IGD. Klien datang dengan keluhan sesak napas dan demam sejak kemarin, mual (-) , muntah(-), kedua kaki sulit untuk digerakkan, jika BAK ditopang oleh suami. Di ruangan IGD pasien diberikan terapi infus NaCl, injeksi furosemid 1x1 amp, ranid 3x1 amp, mecob 2x1, PO amiodipin 1x10 mg, CaCo3 3x1mg, CPG 1x1 mg. Setelah itu dibawa keruangan Nakula 2 untuk melakukan cuci darah. TD 120/90 mmHg, N:80 x/menit, suhu 36ᵌ0C, RR 27 x/menit selama di Nakula 2 pasien sudah melakukan cuci darah sekali.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pertama kali dirawat diRSUD kota semarang dengan

keluhan sesak dan sulit menggerakan kedua kaki. Klien mengatakan memiliki

penyakit asma.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan Ibu serta saudara saudari klien tidak pernah mengalami penyakit

yang sama sebelumnya, dan tidak pernah dirawat dirumah sakit.

e. Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Tinggal serumah

3. Pemeriksaan fisika. Tanda – tanda vital

Tgl/ jam 23 Nov 2015TD (mmHg) 120/90 mmHgHR:Frekuensi 80 x/menitRR:Frekuensi 27 x/menitSuhu (0C) 36,3 0C

b. Kepala dan leher

Yang dikaji KeteranganBentuk bentuk kepala mesochepal

Rambut Rambut beruban, Rambut kasar , tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kepala

Mata Penglihatan normal, reflek cahaya pupil mengecil,konjugtiva tidak anemis

Telinga Pendengaran baik, bentuk simetris, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan, tidak ada perdarahan

Hidung Penciuman normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada

pengeluaran secret, lubang hidung simetris.Mulut gusi merah muda, gigi bersih dan lengkap, lidah tidak kotor, tidak

ada stomatitisLeher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid

c. Jantung

Tanggal 23 Nov 2015Inspeksi ictus cordis tidak terlihatPalpasi ictus cordis teraba dilinea mid clavicula sinistra intercosta ke V

Perkusi terdengar pekak

Auskultasi s1 dan s2 terdengar normal, tidak ada suara tambahan

d. Paru -paru

Tanggal 23 Nov 2015Inspeksi bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris pada saat

inspirasi dan ekspirasi, tidak ada bantuan otot pernapasanPalpasi taktil fremitus simetris antara kanan dan kiriPerkusi terdengar hipersonor

Auskultasi terdengar wheezing (mengi / seperti orang yang bersiul)

e. Abdomen

Tanggal 23 Nov 2015Inspeksi bentuk datar ,tidak ada benjolan ,penarikan diafragma simetris

Auskultasi terdengar bising usus 12 x/menit

Perkusi terdengar tympani diseluruh lapang abdomenPalpasi tidak terdapat nyeri tekan

f. Ekstremitas Ekstremitas atas

Tgl/jam

Kanan KiriKesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

23/11/15

- - - - - - - -

Ekstremitas bawah

Tgl/jam23/11/15

Kanan KiriKesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

- - - - - - - -

Ket :+ : dirasakan - : tidak dirasakan

Kemampuan ROM

Ekstremitas Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi RotasiAtas kanan + + + + + +Atas kiri + + + + + +Bwh kanan + + - - - -Bwh kiri + + - - - -

Ket :+ : dapat dilakukan - : tidak dapat dilakukan

g. Sistem Persarafan (fungsi serebral)

Tgl /jam Kesadaran Membuka mata

Respon motori

k

Respon verbal

Total GCS

Nyeri kepala

Pandangan kabur

24/11/15 Compus mentis

4 6 5 15 Tidak ada

Tidak ada

Pemeriksaan saraf kranial

1. Nervus 1(olfaktorius)Klien dapat mencium aroma minyak kayu putih dan aroma makanan

2. Nervus 2 (optikus) Klien dapat membedakan warna merah, kuning, hitam, putih dll.Klien dapat melihat dengan jarak pandang jauh

3. Nervus 3 (okulomotorius)Reflek pupil positif terhadap cahaya, bentuk simetris

4. Nervus 4 (trochlearis)Klien dapat menggerakan kedua matanya kearah bawah dan ke arah dalam

5. Nervus 5 (trigeminus)Klien dapat membuka mulut, dapat mengunyah, dapat menggigit semua makanan. Serta dapat merasakan sentuhan pada kedua pipi, dahi dan dagu klien.

6. Nervus 6 (abdusen)Klien dapat menggerakan kedua matanya ke arah samping

7. Nervus 7 (facialis)

Klien dapat mengerutkan dahi, tersenyum dan dapat menggerakan alis serta dapat menutup kedua matanya.

8. Nervus 8 (vestibulochoclearis)Klien dapat mendengar suara dengan jelas dan dapat mendengar suara detik arloji

9. Nervus 9 (glosopharyngeus)Klien dapat merasakan makanan asam,asin, dan manis

10. Nervus 10 (vagus)Klien dapat menelan makanan dan dapat berbicara dengan lancar

11. Nervus 11 (accesorius)Klien dapat mengangkat bahu kekanan dan kekiri serta dapat mengangkat kepala

12. Nervus 12 (hypoglasus)Klien dapat menjulurkan lidah dan dapat menggerakan lidah kekanan dan kiri

h. Sistem integumenKulit tampak kering, turgor kulit baik, CRT <3 detik, terpasang infus pada tangan kiri.

i. Motorik Ekstremitas atas

Kekuatan otot dan tonus otot kiri 5 kekuatan otot kanan 4 dan tonus otot kanan 5

Ekstremitas bawah

Kekuatan otot dan tonus otot kiri 2 kekuatan otot kanan 4 dan tonus otot kanan 2

j. Refleks

Refleks Ektremitas atasDekstra Sinistra

BisepsTricepRadiusUlna

PositifPositifPositifpositif

PositifPositifPositifPositif

Refleks Ektremitas atasDekstra Sinistra

AchilesBabinski

PositifPositif

PositifPositif

4. Pengkajian Pola Fungsional

1. Persepsi Kesehatan

Ny. S mengatakan jika sakit suaminya akan segera membawa Ny. S berobat ke Puskesmas.

2. EliminasiSebelum dirawat dirumah sakit BAB klien 2 hari sekali dgn konsistensi lunak dan berwarna kuning. BAK sebanyak 3 kali/hari bau khas dan berwarna kuning jernih.Selama dirumah sakit klien belum BAB, BAK sebanyak 2-3 kali/hari bau khas dan berwarna kuning. klien tidak terpasang kateter atau kolostomi.

3. Aktivitas / LatihanSebelum sakit klien dapat beraktivitas secara mandiri, makan, minum, kekamar kecil, berpakaian dll. Tetapi selama sakit klien tidak dapat beraktivitas sendiri seperti jalan dan berpindah karena badan terasa lemah dan kedua kaki tidak bisa digerakkan. Namun klien dapat makan dan minum secara mandiri.

4. Istirahat/TidurSebelum sakit klien tidur kurang lebih sebanyak 7-8 jam.pasien biasanya tidur jam 21.00 dan bangun tidur jam 04.00 pagi. Selama dirawat dirumah sakit, klien tidur seperti biasa sebanyak 8 jam.Tidak ada keluhan dengan pola istirahat / tidur klien.

5. Keamanan dan KenyamananNy . N mengatakan tidak merasa nyeri

6. Kognitif / perceptualPenglihatan :baik, klien dapat melihat dengan jelas warna maupun bentuk bendaPendengaran :baik, klien dapat mendengar suarea detik arlojiPengecapan :baik, klien dapat merasakan manis asam dan asinPenciuman :baik, klien dapat mencium bau makanan dan minyak wangiPerabaan :baik, klien dapat merasakan jika dipegang tangannya

7. Persepsi diriNy. N mengatakan ingin segera sembuh dan dapat pulang agar dapat berkumpul dengan keluarga kembali dirumah.

8. Peran/Hubungan sosialKlien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara, Klien merupakan orang yang mandiri. Klien dapat berinteraksi dengan klien lain diruangan dengan baik, dirumah juga lingkungan sosialisasi Klien baik dengan tetangga maupun kerabat disekitar rumah.

9. Seksualitas/ReproduksiNy. N mengatakan sudah lama tidak melakukan hubungan seksual, Ny. N lupa kapan terakhir menstruasi. Genital Klien tidak terpasang kateter

10. Nilai / KepercayaanNy. N mengatakan tidak ada pantangan makanan maupun kepercayaan terhadap pemberian perawatan pada dirinya.

5. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostikSelasa, 23-11-2015HematologiHb : 10,1 g/d <14.0-18.0>Ht : 31.00 % <37-47>Leukosit : 6,7 /UL <4,8 – 10,8>Trombosit : 250 10^3/UL <150 – 400>Kimia klinikGula darah sewaktu : 84 ml/dl <80-110>Ureum : 125,0 mg/dl <8,0-20,0>Creatinin : 7,4 mg/dl <0,5-0,8>SGOT : 29 U/L <0-35>SGPT : 10 U/L <0-35>

6. Pemberian obatInfus RLInjeksi:

Ij. Mecobalamin 1x500 Ij. Radin 2x1 Ij. Furosemid 1x1 Ij. Ondan 2x4

PO: CaCo3 3x1 CPG 1x75 mg Ulsafat 3xcl ISDN 2x5 k/p Amlodipin 1x10 mg Gabapentin 1x10mg

B. ANALISA DATA

Tgl Data Fokus Problem etiologi24/11/15

1.DS : ny. S mengatakan sesakDO : ny. S terlihat sulit bernapas

TD : 120/90 mmHgRR : 27 X/menitHR : 80 X/menitS : 36,3 0CPemeriksaan paru – paru Perkusi : hipersonor Auskultasi : wheezing

2.DS : ny. S mengatakan tangan kedua kakinyasulit untuk digerakan

DO : ke dua kaki Ny. S sulit untuk digerakan,kekuatan otot pada ekstremitas bawah : 2tingkat kemampuan aktivitas : 4

3.DS : ny. S mengatakan jika BAK ditopang

Ketidakefektifan pola napas

Gangguan mobilitas fisik

Intoleransi aktivitas

Hiperventilasi

Penurunan kekuatan otot

imobilisasi

oleh suamiDO : EKG : aritmia, kemampuan ROM :

abduksi, adduksi, hiperekstensi, dan rotasi tidak dapat dilakukan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot2. Intoleransi aktivitas b.d imobilisasi

D. INTERVENSI

Tgl Diagnosa kep

Tujuan & kriteria hasil Planning

Selasa 24/11/15

Ketidakefektifan pola napas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola napas ny. S kembali normal dengan kriteria hasil :Tidak terlihat sesakRR : 16-24 x/ menit

1. Kaji TTV ny. S2. Ajarkan ny. S tarik nafas dalam3. mengatur posisi ny. S senyaman

mungkin (semi fowler)4. berikan o2 pada ny. S5. pembatasan aktivitasnya. S.

Selasa 24/11/15

Gangguan mobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x48 ny. S dapat melakukan aktivitas kembali normal dengan criteria hasil :Kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhi

1. Mengkaji hal-hal yang mampu / tidak mampu dilakukan oleh ny. S berhubungan dengan kelemahan fisiknya.

2. Membantu ny. S memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari berhubungan dengan tingkat keterbatasan ny. S seperti mandi, berpakaian, eliminasi.

3. Meletakkan barang-barang ditempat yang mudah dijangkau oleh ny. S.

4. Meminta keluarga agar tetap berada disamping ny. S

Selasa 24/11/15

Intoleransi aktivitas

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x48 jam Ny. S dapat melakukan aktivitas kembali secara

1. Kaji adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan

2. Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

mandiri dengan kriteria hasil :kebutuhan aktivitas sehari – hari terpenuhi

mampu dilakukan

3. Kolaborasi dengan tenaga

rehabilitas medik dalam

merencanakan program terapi

yang tepat

E. IMPLEMENTASI

Tgl Dx kep Implementasi Respon klienSelasa 24/11/15

Diagnosa 1

1. Mengkaji TTV ny. S (TD, HR, RR, suhu )

2. Mengajarkan ny. S tarik nafas dalam

3. Mengatur posisi ny. S senyaman mungkin (semi fowler)

4. berikan o2 pada ny. S

S : ny. S mengatakan sesakO : ny. S terlihat sulit bernapas

TD : 170/100 mmHgRR : 28 X/menitHR : 26 X/menit

S : 36,7 0CS : ny. S mengatakan masih sesakO: KU lemah

S : ny. S mengatakan masih sesakO: posisi ny. S setengah duduk

S : ny. S mengatakan sesakberkurang

O: terpasang kanul o2 3/lpmSelasa 24/11/15

Diagnosa 2

1. Mengkaji hal-hal yang mampu / tidak mampu dilakukan oleh ny. S

2. Membantu ny. S memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari seperti mandi,

berpakaian, eliminasi.3. Meletakkan barang-

barang ditempat yang mudah dijangkau oleh ny. S.

4. Meminta keluarga agar tetap berada disamping ny. S

S : ny. S mengatakan belum bisa mengambil minuman dan makan sendiriO : ny. S dapat minum dan makan sendiriS : ny. S mengatakan mandi, kekamar mandi dan berpakaian dibantu oleh keluargaO : ny. S beraktivitas terlihat dibantu oleh keluarganyaS : -O : barang- barang ny. S terlihat berjejer di atas meja disebelah bad.

S : -O : keluarga ny. S selalu mendampingi ny. S

Selasa 24/11/15

Diagnosa 3

1. Kaji adanya faktor

yang menyebabkan

S : -O : Ny. S masih terlihat kelelahan

kelelahan

2. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

3. Kolaborasi dengan

tenaga rehabilitas

medik dalam

merencanakan

program terapi yang

tepat

S :O : Ny. S bisa beraktivitas sesuai

kemampuannya.

S : -O : Farmasi memberikan terapi sesuai

program terapi

F. EVALUASI

Tgl Diagnosa kep Evaluasi24/11/15 Diagnosa 1 S : ny. S mengatakan masih sesak napas

O : ny. S terlihat masih sesak RR : 30x/menitA :Masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi

24/11/15 Diagnosa 2 S :ny. S mengatakan berpindah dan mandi dibantu keluarganyaO : ny. S terlihat selalu didampingi keluarganyaA :Masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

24/11/15 Diagnosa 3 S : ny. S mengatakan

25/11/15 Diagnosa 1 S : ny. N mengatakan sudah sesak tidak sesak lagiO : KU baik, RR : 20x/menitA :Masalah teratasiP : ny. N dianjurkan untuk cuci darah tepat waktu sesuai jadwal.

25/11/15 Diagnosa 2 S : ny. N mengatakan bengkak pada tangannya berkurangO : tangan ny. N sebelah kanan edemanya sudah berkurangA :Masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

25/11/15 Diagnosa 3 S :ny. N mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas mandiriO : -A :Masalah teratasi

P : dianjurkan konsumsi diit rendah protein yang ketat