llusa plexo braquial

TRAYECTO ANATMICOEl nervio axilar o circunflejo (n. axillaris) lleva entre 6.000 y 7.000

fibras mielnicas provenientes de las races C5 y C6. Se localiza detrs del fascculo lateral del plexo y de los vasos axilares, originndose del fascculo posterior en el 80 % de los casos, distalmente a la emergen-cia de los nervios subescapular superior, toracodorsal (n. thoracodor-salis) y subescapular inferior, para discurrir apoyado sobre el msculo subescapular (subscapularis). Rodea el borde inferior de este msculo a la altura de la unin musculotendinosa, para ir a introducirse al espacio cuadriltero humerotricipital de Velpeau, acompaado por la arteria circunfleja humeral posterior (Fig. 9-1). Este espacio de Vel-peau (Fig. 9-2) se delimita por los msculos redondo mayor (teres major) por abajo, redondo menor (teres minor) por arriba, porcin larga del trceps (triceps brachiallis) medialmente y cuello quirrgico del hmero lateralmente (por el tringulo omotricipital del Velpeau pasan los vasos circunflejos escapulares posteriores). En el 20 % res-tante de los casos, el nervio axilar puede provenir de la divisin pos-terior de los troncos primarios, sin formar un fascculo posterior. En el 10-15 % de los individuos el nervio axilar es tambin portador de fi-bras de C7. El nervio axilar se separa del fascculo posterior a la altura del borde inferior del msculo subescapular, en la proximidad de la apfisis coracoides (Fig. 9-3), incurvndose hacia atrs para discurrir, junto con los vasos circunflejos humerales posteriores, en ntima re-lacin con el borde inferior del msculo subescapular y con la cp-sula inferior de la articulacin escapulohumeral, inervndola; suele identificarse distalmente al origen de los nervios subescapular supe-rior y toracodorsal (Fig. 9-4). Rodea por detrs el cuello quirrgico del hmero, por lo que es vulnerable en las fracturas y luxaciones de esta regin. Desde el punto de vista quirrgico, es interesante conocer que el nervio axilar se suele dividir, a la salida del espacio de Velpeau, en una rama anterior o lateral y otra posterior o medial (Fig. 9-5).

La rama posterior lleva los ramos del msculo redondo menor, de la porcin posterior del msculo deltoides (deltoideus), y el nervio cutneo lateral superior del brazo (n. cutaneus brachii lateralis supe-rior) (Fig. 9-6). Justo al salir del espacio de Velpeau se emite la rama de inervacin para el msculo redondo menor (con variabilidad en n-mero y tamao), que penetrar en este msculo por su cara inferior o posterior, y la rama cutnea para la piel de la zona superolateral del brazo, que puede originarse por un tronco comn con el nervio del redondo menor o de forma separada (con cierta frecuencia esta rama puede pasar a travs de la porcin posterior del deltoides) (Fig. 9-7). La

Nervio axilar

9A. Mustafa Gondolbeu, A. Oliva Ortiz, M. Len Lpez, D. Pacha Vicente y M. Llus Prez

143

ANATOMA QUIRRGICA

CONTENIDO

Trayecto anatmico

Puntos motores

Anatoma intraneural

Exploracin clnica

Vas de abordaje

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Anatoma Quirrgica del plexo braquial y nervios perifricos de la extremidad superior. Llus 2013. Editorial Mdica Panamericana.

144 Seccin II. Anatoma quirrgica y vas de abordaje

rama anterior pasar entre el hmero y el deltoides para disponerse y discurrir, junto con los vasos circunflejos hu-merales posteriores, por la cara profunda de este msculo, incluido en su epimisio, e inervar la porcin media y ante-rior. Esto no siempre se cumple de manera rigurosa, y en muchas ocasiones estas ramas no se aslan de forma indi-vidualizada, pudiendo existir en algunos casos (el 18 % de las personas, segn Loukas) una doble inervacin (inerva-cin dual) del deltoides posterior, por las ramas posterior y anterior (Fig. 9-8). Se han descrito fibras de la rama ante-rior que inervan la parte anterior e inferior de la cpsula articular del hombro, localizndose antes del espacio cua-driltero de Velpeau o despus de ste.

En raras ocasiones el nervio axilar puede inervar el msculo subescapular e incluso atravesarlo. Es interesante conocer la posibilidad de compresin de las estructuras vasculonerviosas (nervio axilar y arteria y venas circunfle-jas humerales posteriores) cuando pasan a travs del espa-cio cuadriltero de Velpeau, producindose el denominado sndrome del hiato axilar lateral. Los pacientes suelen pre-sentar una alteracin nerviosa con afectacin motora, de-bilidad de la abduccin, y especialmente cuando se realiza un estudio por resonancia magntica, puede comprobarse una oclusin de la arteria circunfleja humeral posterior; sin embargo, hay que recordar que cuando se abduce el brazo ms de 60 en condiciones normales, se puede producir esta oclusin por presin externa.

PUNTOS MOTORESEl msculo redondo menor recibe su inervacin por

su cara inferior o posterior, cerca del punto medio de

su longitud o cerca de su insercin, en relacin con el nervio axilar cuando sale del espacio cuadriltero de Velpeau.

El msculo deltoides recibe dos inervaciones. La por-cin posterior es inervada por un ramo proveniente de la divisin medial o posterior del nervio axilar, y su punto motor se localiza entre los tercios medio y proximal. La porcin media y anterior recibe su inervacin de la divi-sin lateral o anterior del nervio axilar, que discurre de atrs hacia delante, aproximadamente a mitad de camino de la altura total del deltoides, y sus puntos motores se localizan en el tercio medio por encima de esta lnea.

ANATOMA INTRANEURALDentro de la anatoma intraneural, a la altura de la

axila el nervio se divide en tres o cuatro fascculos a la entrada del cuadriltero de Velpeau: fascculo para la rama al redondo menor, otro para la rama cutnea, un tercero para la rama deltoidea posterior y otro para la rama anterior. Segn Aszmann y Dellon (1996), el nervio axilar es monofascicular hasta que entra en el espacio cuadriltero de Velpeau. En este punto se suele dividir en sus dos ramas terminales, posterior y anterior. Sin em-bargo, para Loukas, en el 35 % de las personas esta divi-sin ocurre al llegar al msculo deltoides. Los fascculos de la rama posterior se localizan de forma constante en la parte proximal o craneal del nervio, siendo ste un punto para neurotizar de forma selectiva en las transferencias para el nervio axilar; sin embargo, otros autores prefieren neurotizar la rama anterior para favorecer la abduccin en el plano escapular, que es ms til.

Nervio mediano

Nerviomusculocutneo

Nervio axilar

Fascculo lateral del plexo braquial

Arteria axilar

Vena axilar

Nervio cubital

p Figura 9-1. Relaciones generales del nervio axilar, localizado por detrs de la arteria axilar y del fascculo lateral del plexo braquial.

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145Captulo 9. Nervio axilar

EXPLORACIN CLNICA

Componente motorEs muy importante, al igual que con el nervio supraes-

capular (n. suprascapularis), valorar clnicamente la inte-gridad del msculo supraespinoso (supraspinatus), ya que

una rotura de ste puede influir en la exploracin del hom-bro y crear una seudoparlisis de la abduccin (Fig. 9-9). As pues, en la exploracin clnica del nervio axilar se debe evaluar de forma global tambin el nervio supraes-capular y los msculos que ste inerva, supraespinoso para la abduccin e infraespinoso (infraspinatus) para la rotacin externa.

M. infraespinoso

M. supraespinoso

M. trapecio

M. romboidesmayor

M. dorsal ancho Cabeza lateraldel trceps braquial

Cabeza larga deltrceps braquial

M. deltoides

M. deltoides

M. redondo mayor

M. redondo menor

Tringulo omotricipital:vasos circunflejos

escapulares posteriores

Espacio innominado:nervio radial y arteria

braquial profunda

Cabeza larga delbceps braquial

Cabeza corta del m. bcepsy el m. coracobraquial

M. pectoral menor

Lig. transverso superior

Borde medialde la escpula

M. subescapular

M. redondo mayor

M. dorsal ancho

Cabeza largadel trceps braquial

Cuadriltero humerotricipital:nervio axilar y vasos circunflejos

humerales posteriores

Tendn delpectoral mayor

A

B

u Figura 9-2. Visin anterior (A) y posterior (B) de la cintura escapu-lar que muestra los espacios de Velpeau (tringulo omotricipital y cuadriltero humerotricipital) y el espacio innominado con los ele-mentos que lo atraviesan.

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Arteria circunfleja humeral posterior

Espacio cuadriltero de Velpeau

Arteria axilar

Tronco posterior

Fascculo lateral del plexo braquial

Nervio radial

Nervio mediano

Nervio axilar

Nervio musculocutneo

Nervio cubital

Nervio mediano Tronco posterior

Nervio toracodorsal

Nervio subescapular inferior

Nervio subescapular superior

Tendn del msculo dorsal

ancho

Arteria axilar

Nervio radial

Nervio axilar

Msculo subescapular

Rama subescapular

de la arteria axilar

p Figura 9-3. Relaciones especficas del nervio axilar, que discu-rre hacia el espacio cuadriltero de Velpeau, junto con la arteria circunfleja humeral posterior.

p Figura 9-4. Origen aparente del nervio axilar, distalmente a la salida de los nervios subes-capular superior y toracodorsal. Aprciese la estrecha relacin con el msculo subescapular.

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p Figura 9-5. Visin posterior del hombro. Los separadores re-chazan el deltoides y la porcin larga del msculo trceps, para descubrir la salida de la arteria circunfleja humeral posterior y el nervio axilar del espacio cuadriltero de Velpeau. En este caso, existe un gran vaso arterial comunicante entre la arteria circunfleja humeral posterior y la arteria humeral profunda.

p Figura 9-6. Visin posterior superficial del hombro que muestra el nervio cutneo lateral superior del brazo (rama del nervio axilar) y el nervio cutneo posterior del brazo (rama del nervio radial).

Msculo redondo mayor

Msculo trceps

Arteria humeral profunda

Msculo deltoides

Nervio axilar


Msculo redondo menor

Msculo deltoides

Porcin larga del msculo trceps

Vasto externo o lateral

Nervio cutneo posterior del brazo

Msculo dorsal ancho

Nervio cutneo lateral superior del brazo



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Msculos y funcin

El msculo deltoides (Tabla 9-1) es el encargado prin-cipal de la abduccin del brazo, actuando durante todo

el movimiento. En esta accin acta el fascculo acromial junto a las fibras laterales del fascculo clavicular, mien-tras que el resto del fascculo clavicular (fibras mediales) y el fascculo espinal realizan una funcin aductora

Msculo infraespinoso

Hmero

Nervio axilar y sus ramas

Vasto externo

Msculo dorsal ancho

Msculo deltoides



Vasos circunflejos humerales posteriores

Porcin larga del msculo

trceps

Vasos circunflejos escapulares posteriores

p Figura 9-7. Espacios de Velpeau y sus relaciones vasculonerviosas. Medialmente, el tringulo omotricipital, con los vasos circunflejos escapulares posteriores (arteria y venas). Lateralmente, el cuadriltero humerotricipital, con los vasos circunflejos humerales posteriores y el nervio axilar y sus ramas.

p Figura 9-8. Detalle de la figura 9-7 que muestra el nervio axilar a la salida del cuadriltero humerotricipital (traccionado por cinta elstica) y sus ramas: inervacin del msculo redondo menor, divisin anterior, divisin posterior y rama cutnea superior lateral del brazo. Por el tringulo de Velpeau se puede apreciar la salida de la arteria circunfleja escapular posterior.

Divisin posterior del nervio axilar


Nervio cutneo superior lateral del brazo

Nervio axilar

Rama anterior del nervio axilar

Rama de inervacin del

msculo redondo menor

Arteria circunfleja escapular posterior

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cuando el brazo est cado a lo largo del cuerpo. Hay que considerar que su brazo de palanca tendr un mejor mo-mento de actuacin una vez iniciado el movimiento de abduccin por el msculo supraespinoso, que es el deno-minado iniciador de la abduccin.

El msculo redondo menor (Tabla 9-1) acta en la ro-tacin externa del brazo y colabora en la extensin de la articulacin glenohumeral. Su funcin como rotador ex-terno es muy secundaria, en comparacin con la del msculo infraespinoso.

Parlisis

El signo clnico ms caracterstico en la parlisis del deltoides evolucionada es la atrofia del msculo, per-dindose el relieve redondeado del hombro y remarcn-dose el relieve del acromion (Fig. 9-10). Durante la ex-ploracin se podr apreciar parlisis de la abduccin del hombro y falta de contraccin del msculo deltoides al palparlo con los dedos. Esto ayuda a diferenciarla clni-camente de una rotura del tendn del msculo supraes-pinoso.

En el caso de la afectacin del msculo redondo me-nor, su parlisis ser compensada gracias a la actuacin del resto de los msculos rotadores externos, principal-mente el msculo infraespinoso.

Examen normal y patolgico

Para valorar la funcin motora del fascculo acromial junto a las fibras laterales del fascculo clavicular del msculo deltoides, se pedir al paciente que realice la abduccin del brazo contra resistencia. En cambio, para explorar el fascculo espinal de este msculo el paciente ha de realizar una retropulsin del brazo. En el caso de parlisis, se encontrar incapacidad en la elevacin del brazo en abduccin contra resistencia e incapacidad de aguantar el brazo elevado a 90 contra la gravedad.

La exploracin del msculo redondo menor se reali-zar mediante una rotacin externa del hmero contra

p Figura 9-9. Radiografa anteroposterior de hombro. Se aprecia una disminucin del espacio humeroacromial, signo indirecto de rotura completa del tendn del msculo supraespinoso.

p Figura 9-10. Dos aspectos clnicos de la parlisis del msculo deltoides. A) En fase subaguda. B) En fase crnica.

A B

Tabla 9-1. Msculos inervados por el nervio axilar

Msculo Funcin Inervacin

Redondo menor Rota lateralmente Nervio axilar (Teres minor) el hmero C5, C6

Deltoides Flexiona, abduce Nervio axilar (deltoideus) y extiende el hmero C5, C6

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resistencia, con el codo en ngulo recto. En caso de par-lisis es difcil la valoracin individual del msculo re-dondo menor, ya que queda enmascarado por el resto de los msculos rotadores externos (infraespinoso y supraes-pinoso).

Componentes sensitivo y vegetativoEl nervio axilar recoger la sensibilidad de una pe-

quea rea correspondiente a la zona posterolateral del hombro, a travs de la rama cutnea lateral superior del brazo. Su territorio autnomo es reducido, por encon-trarse gran parte de su rea superpuesta con la de los ner-vios vecinos. Con ella se explora el dermatoma C5.

VAS DE ABORDAJE El nervio axilar puede abordarse tanto por va anterior

como por va posterior y con cierta frecuencia se precisa realizar ambos abordajes a la vez, segn la lesin anato-mopatolgica y el mecanismo lesional, para poder loca-lizarlo antes de introducirse en el espacio de Velpeau (por la va anterior) o a su salida para ver sus ramos de inerva-cin motora y rama sensitiva (por la va posterior).

El abordaje anterior para el nervio axilar es similar al del plexo braquial infraclavicular. Se realiza un abordaje deltopectoral con una extensin transversal a la altura de la clavcula (Fig. 9-11). Se identifican el espacio deltopec-toral y la vena ceflica, que discurre en esta localizacin recubierta por tejido graso (Fig. 9-12). Retrayendo el msculo deltoides hacia fuera (junto con la vena ceflica) y el pectoral mayor hacia dentro, se penetrar profunda-mente para exponer el plano subyacente; en ocasiones puede ser preciso desinsertar parcialmente la porcin clavicular del pectoral, con el objeto de tener un campo ms amplio (Fig. 9-13).

Profundamente se podr localizar el tendn del coraco-bceps por fuera y el tendn del pectoral menor por dentro, con una aponeurosis y tejido graso que ocupan el espacio que queda entre ellos (Fig. 9-14). Precisamente, en esta localizacin se deber penetrar para descubrir las estruc-turas vasculonerviosas infraclaviculares: con cuidado se deber identificar, en primer lugar, el tronco anteroexterno (teniendo precaucin de respetar la primera rama de iner-vacin para el msculo coracobraquial [coracobrachia-lis]) y, bajo l, la arteria axilar (Fig. 9-15). Desplazando el tronco anteroexterno y la arteria axilar hacia dentro y abajo, se podr exponer el tronco posterior en la profun-didad (Fig. 9-16). La diseccin puede proseguir hasta lo-calizar la divisin del tronco posterior en nervio axilar (que se dirige hacia el borde inferior del msculo subes-capular para introducirse en el cuadriltero de Velpeau)

p Figura 9-12. Identificacin del surco deltopectoral con la vena ceflica y la rama arterial deltoidea proveniente de la arteria tora-coacromial.

p Figura 9-11. Abordaje anterior del nervio axilar. Acceso delto-pectoral, con extensin clavicular.

p Figura 9-13. Retraccin externa del msculo deltoides y de la vena ceflica y retraccin interna del msculo pectoral mayor (en ocasiones, con desinsercin parcial de la porcin clavicular o teno-toma parcial del tendn de insercin, para ampliar el acceso).

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y nervio radial, que tomar una direccin ms vertical yendo hacia el canal de torsin tras descansar y cruzar sobre el tendn de insercin del dorsal ancho (Fig. 9-17) y atraviesa el espacio axilar inferior o innominado, junto con la arteria humeral profunda.

El abordaje posterior para el nervio axilar se realiza a travs de una incisin vertical en la parte posterior del brazo y del hombro, la que puede incurvarse medialmente hacia la espina de la escpula si es preciso (Fig. 9-18). Se profundiza hasta encontrar el borde posterior del deltoides, teniendo precaucin de localizar la rama sensitiva cutnea que se reflejar en l. Esta rama servir de gua para acce-der al tronco principal del nervio axilar (Fig. 9-19) y, dise-cndola, identificar sus dos ramas, posterior y anterior, as como las ramificaciones de la arteria circunfleja humeral posterior acompaante (Fig. 9-20). Hay que ser cuida-doso, para no lesionar la rama motora del redondo menor que proviene de la rama posterior. Se deber ubicar estos elementos a la salida del espacio cuadrangular de Vel-peau o humerotricipital.

La rama anterior inerva al deltoides anterior y medio; se localiza 5 cm distalmente al acromion, discurriendo adherida bajo el epimisio del msculo mientras rodea el cuello del hmero (Fig. 9-21).

p Figura 9-14. Plano subyacente. Localizacin del intervalo entre el tendn del coracobceps y el tendn del pectoral menor. p Figura 9-16. Fascculo lateral y ramo de inervacin del msculo

coracobraquial. Desplazando el fascculo lateral y la arteria axilar hacia dentro y abajo puede accederse al tronco posterior, situado profundamente.

p Figura 9-15. Profundamente se sitan las estructuras neuro-vasculares, el tronco anteroexterno o fascculo lateral del plexo braquial y la arteria axilar. Vase vdeo 4. Nervio axilar.

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p Figura 9-17. Diseccin del tronco posterior e identificacin de los nervios axilar y radial. El nervio musculocutneo est separado medialmente con cinta elstica amarilla y la arteria axilar est se-parada con cinta elstica roja.

p Figura 9-18. Abordaje posterior del nervio axilar.

p Figura 9-21. Exposicin posterior del espacio humerotricipital de Velpeau con la salida del nervio axilar y sus ramas de divisin: inervacin del msculo redondo menor, rama de divisin anterior, rama de divisin posterior y nervio sensitivo cutneo superior la-teral del brazo. En el fondo se puede apreciar la arteria circunfleja humeral posterior que lo acompaa.

p Figura 9-20. Siguiendo la rama cutnea se acceder a la rama o divisin posterior del nervio axilar.

A B

Figura 9-19. A) Identificacin del borde posterior del msculo deltoides. B) Localizacin de la rama cutnea superior lateral del brazo.

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nerve: an anatomic and histologic study as it relates to micro-surgery. J Reconstr Microsurg 1996;12:359-63.

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CASO 9-1Neurlisis del nervio axilar en el espacio de Velpeau tras lesin de plexo en el tronco superior primario

J. Casaas Sintes

CASO 9-2

Reconstruccin del nervio axilar mediante transferencia nerviosa del nervio radial

J. Casaas Sintes

Casos clnicos

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CASO 9-3Reconstruccin del nervio axilar mediante neurotizacin muscular directa

J. Casaas Sintes

CASO 9-4Lesin del nervio axilar

C. Dolz Jordi

CASO 9-5Lesin simultnea de los nervios axilar y supraescapular

S. Palazzi Coll

CASO 9-6Lesin traumtica del nervio axilar

C. Puente Alonso, R. Garca-Tarrio y A. Berenguer Snchez

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Documents

llusa plexo braquial