1. Memahami dan menjelaskan Anatomi Saluran Cerna bawah1.1 Memahami dan menjelaskan makro

USUS HALUS

A. DUODENUM Panjangnya 12 jari ataun 25 cm, melengkung seperti huruf C Dibagi menjadi 3 bagian :

- Pars superior duodeni- Pars descendens duodeni- Pars inferior duodeni, dapat dibedakan : pars horizontalis & ascendens

Lengkung antara pars superior dan descendens duodeni disebut flaxura duodeni superior Lengkung antara pars descendens dan inferior duodenia disebut flexurs duodeni inferior Permulaan duodenum yang melebar disebut bulbus duodeni Akhir duodenum disebut flexura duodenojejunalis Pada duodenum akan bermuara :

- Ductus pancreaticus accessories/minor (Santorini, tidak selalu ada) dan letaknya lebih ke oral. Bagiannya yang menonjol disebut papilla duodeni minor

- Ductus pancreaticus major (Wirsungi) serta ductus choledochus letaknya lebih ke anal. Bagiannya yang menonjol disebut papilla duodeni major

- Papilla yang meluas ke cranial sebagai plica longitudinalis duodeni- Di dalam dinding papilla duodeni major terdapat suatu rongga disebut ampulla yang dindingnya

terdapat suatu otot yaotu m.sphincter Oddi, yang melingkar. Bila berkontraksi dapat menutup muara bersama dutus tersebut.

B. JEJUNUM DAN ILEUM Terletak pada region umbilikalis 2/3 proximal usus halus merupakan jejunum, 3/5 distal merupakan ileum. Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal daripada ileum Ciri ileum :

- arcade lebih banyak tingkatnya, - vasa recta lebih banyak, - plica sirkulares lebih jarang, dan - ukuran lebih kecil

Ciri Jejunum :- Arcade lebih sedikit tingkatannya- Vasa cecta lebih banyak- Plica sirkulares lebih padat- Ukuran lebih besar

Arteriae : berasal dari cabang A.mesentrica superior, cabang-cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis dan ilei

A.ileocolica menuju bagian bawah ileum Vena : senama dengan arterinya Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari NX dari plexus mesentericus superior

USUS BESAR (COLON)Dapat dibagi menjadi :

Colon ascenden: sebelah kanan, naik dari caudal ke cranial, dimulai dari caecum (usus buntu). Pada ujung caecum bermuara bangunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut processus (appendix) vermiformis

Colon transversum: berjalan dari kanan ke kiri. menyilang abdomen di regio umbilicalis dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Colon transversum membentuk lengkungan berbentuk huruf “U”. Pada saat colon transversum mencapai lien akan melengkung ke bawah membentuk flexura coli sinistra untuk menjadi colon descendens.

Colon descenden: berjalan dari cranial ke caudal, taenia libera terletak di ventra, taenia omentalis di lateral, dan taenia mesocolica di medial. Terbentang dari flexura coli sinistra sampai apertura pelvis superior. Colon descendens menempati kuadran kiri atas dan bawah. Colon descendens diperdarahi oleh arteri dan vena mesenterica inferior dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui plexus mesenterica inferior.

Colon sigmoideum: berbentuk seperti huruf S. Mulai dari apertura pelvis superior dan merupaka lanjutan colon descendens. Colon ini tergantung ke bawah ke dalam cavitas pelvis dalam bentuk sebuah lengkung. Colon sigmoideum beralih ke rectum di depan os sacrum. Diperdarahi oleh cabang dari arteri mesenterica inferior dan disarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis dari plexus hypogastricus inferior.

pada kolon terdapat taenia :- taenia mesocolica : perlekatan alat penggantung dibelakang- taenia omentalis : perlekatan omentum majus di depan- taenia libera : dinding kaudal tidak ada alat yang melekat

taenia ini, berkas stratum longitudinal karen alebih pendek dari stratum circulare, mengakibatkan stratum circulare berlipat-lipat. Lipatan keluar disebut haustra dan lipatan ke dalam disebut plica semilunaris

lekuk diantara haustra disebut incisura. Pada colon ascendens, taenia libera terletak ventral , taenia omentalis terletak lateral dan taenia

mesocolica terletak medial Colon descendens berjalan dari cranial ke caudal. Taenia libera terletak di ventral, taenia omentalis di

lateral dan taenia mesocolica di medial

CAECUM- Pada region ileaca dextra- Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya ileum- Panjang sekitar 6 meter- Dilengkapi valvula ileocolica yang terdiri dari labium superius dan inferius. Kedua labium dibentuk

oleh lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal bersatu membentuk frenulum.- Disebelah oral lipatan, stratum circulare menebal dan membentuk suatu sfingter yang mengatur

masuknya isi usus ke dalam colon- Terdapat appendix vermiformis, yaitu :

o Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13cmo Ada beberapa tipe :

Post caecalis : dibelakang caecum Descending atau pelvic type : dibewah ileum terminalis Subcaecalis : dibawah caecum Ante ilei : di depan ileum terminalis Post ilei : di belakang ileum terminalis

o Terletak di region iliaca dextrao Mempunyai penutup peritoneum yang lengkap pada bagian bawah mensenterium usus halus,

disebut dengan mesoappendixo Pada orang hidup dapat ditemukan 2 tipe :

Mobile type : bisa berubah-ubah dapat ditemukan semua tipe Fixed type : tetap dapat ditemukan bila ujung appendix pada peritoneum dan type retrocaecal

o Cara pemeriksaan appendix vermiformis, yaitu dengan cara menarik garis antara umbilicus dengan SIAS dextra kemudian dibagi tiga. Titik sepertiga lateral adalah letak appendix disebut

dengan titik Mc.Burney. RECTUM

Menempati bagian posterior cavitas pelvis superior dan merupakan lanjutan colon sigmoideum dan berjalan ke bawah

turun di depan os sacrum, meninggalkan pelvis dengan menembus diaphragma pelvis. Melanjutkan diri sebagai canalis analis di dalam perineum.

PERDARAHANARTERIAorta abdominalis bercabang menjadi :

1. A.coeliacaa. A. gastric sinistrab. A.lienalisc. A. hepatica communis

- A. hepatica propria- A. gastric dextra- A. gastroduodenalis :

A. gastroduodenalis dextra A. pancreaticoduodenalis superior (memperdarahi duodenum superior dan caput pancreas

bagian atas)2. A. mesenterica superior

a. A. colica media (ke cranial di sebelah ventral pancreas masuk ke dalam mesocolon transversum 2/3 proximal menuju ke colon transversum dan memperdarahinya

b. A. pancreaticoduodenalis inferior (memperdarahi pancreas dan duodenum)c. A. colica dextra (member cabang-cabang ke colon ascendens)d. Aa. Jejenalis (masuk ked alma mesenterium member cabang-cabang ke jejunum, jumlah 12-15,

setiap arteri akan membelah menjadi dua dan bersatu dengan arteri yang berdekatan membentuk arcade, kemudia bercabang lagi dan bersatu membentuk arcade 2,3,4)

e. A. ileocolica (pergi ke kanan caudal member cabang ke colon ascendens dan ileum)- Ramus superior (beranastomosis dengan A.colica dextra)- Ramus inferior :

A. caecalis anterior A. caecalis posterior, bercabang lagi menjadi A. appendicularis

3. A. renalis4. A. mesenterica inferior

a. A. colica sinistra (pergi ke kiri dan member cabang-cabang ke ramus ascendens : 1/3 distal colon transversum, flexura coli sinistra, ramus descendens memperdarahi bagian atas colon descendens)

b. A. sigmoidea (member cabang-cabang ke colon descendens bagian bawah dan colon sigmoideum)c. A. hemorrhoidalis superior (rectalis superior) (memberi cabang-cabang ke dorsal rectum dan anus)Cabang-cabang a. colica media, a. colica dextra, aa. Jejenalis, aa.ileae, a. colica sinistra dan a. sigmoidea berhubungan satu sama lain menjadi A.marginalis (Drummon), sehingga terjadi lengkung-lengkung disebut arcades

VENA1) V. mesenterica inferior2) V. mesenterica superior : menerima darah balik dari :

- V. ileocolica- Vv. Jejenalis- Vv. Pancreaticoduodenalis (bersatu dulu dengan v. gastroepiploica dextra ke v. mesenterica

superior)- V. gastroepiploica dextra- Vv. Ileae

- V. colica dextra- V. colica media

3) V. lienalis (bersatu dengan v. mesenterica superior menjadi V.portae)

PERSARAFANOleh saraf otonom, yaitu :

a. Simpatis Dikenal sepasang n.Splachnicus major dan minor dextra dan sinistra. Melewati crus media dan

intermedia pars lumbalis diafragmatica yang berpangkal di truncus coeliacus Serabut postganglionnya mengikuti a.mesenterica superior serta cabang-cabangnya dan dari chorda

posterior membentuk plexus mesentericus superior Plexus mesentericus inferior di bentuk oleh neurit-neurit sel-sel yang ada di dalam ganglion

mesentericum inferius serta serabut-serabut rr.Visceralis plexus pudenda Sifat simpatis efferent yang membawa impuls yang menyebabkan penghambatan sekresi kelenjar,

vasokonstriksi pembuluh darah, relaksasi pada otot-otot dinding vesica felea, ventriculus dan usus.b. Parasimpatis

N. vagus (X) sinistra N.Vagus (X) dextra

- Menembus diafragma di belakang esophagus (chorda posterior)- Menuju langsung ke pangkal truncus coeliacus dan plexus coeliacus untuk menginervasi :

intestinum tenue dan crassum, gaster, 2/3 colon transversum, lien, pancreas, hepar- 1/3 lateral colon transversum, colon desendens, colon sigmoid diinervasi oleh sacral 2,3,4

(pusat parasimpatis)

1.2 Memahami dan menjelaskan mikro

Dinding usus halus dibagi kedalam empat lapisan :

1. Tunica Serosa . Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenuma, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus.

2. Tunica Muscularis . Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot.

3. Tela Submucosa . Tela submucosa terdiri dari dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus meissner.

4. Tunica Mucosa . Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi.

Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya:

1. Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram.

2. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru.

3. Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 μ pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya.

Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkūn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus

DUODENUM

• Usus 12 jari, panjang 25 cm• Epitel berlapis sel silindris dengan mikrovili membentuk striated borders• Kel Brunner nyata, didalam sub mukosa• Di lamina propria mengandung kelenjar intestinal• Lamina propria juga mengandung serat serat jaringan ikat halus dengan sel retikulum ,

jaringan limfoid difus dan atau limfonoduli• Banyak tonjolan mirip jari yamg disebut vili • Serosa tak sempurna, sebagian diganti adventisia• Tempat bermuara duktus empedu dan pankreas

Gambar3. Mikroskopik duodenum

JEJENUM-ILEUM

Tidak ada kelenjar duodenal ( brunner ) yang hanya terbatas pada bagian atas duodenum Dibagian akhir ileum terdapat kumpulan plaque peyeri dengan interval tertentu Didalam lumen terdapat vilus Epitel berlapis silindris dengan mikrovili dan sel goblet Tampak sebuah limfonodulus meluas dari lamina propria mukosa ke dalam submukosa ,

menerobos mukosa muskularis disekitarnya Villi jari paling besar Central lacteal berkembang sempurna, absorbsi maksimal Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara

lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Di ileum terdapat sel khusus yang berfungsi untuk transport antigen dari lumen usus ke

lapisan bawah folikel limfoid, disebut Epitel asosiasi folikel (FAE)

Gambar 4. jejenum Gambar 5. Ileum

USUS BESAR (KOLON DAN MESENTRIUM)

Kolon memiliki lapisan epitel,jaringan ikat, dan otot polos pada dindingnya seoerti pada usus halus

Di mukosa terdiri atas sel epitel selapis silindris, kelenjar intestinal , lamina propria dan muskularis mukosa.

Di submukosa dibawahnya mengandung sel dan jaringan ikat berbagai pembuluh darah dan saraf

Tampak kedua lapisan otot polos di muskularis eksterna. Serosa (peritoneum viseral dan mesentrium menutupi daerah kolon transversum dan

kolon sigmoid. Kolon tidak memiliki plika sirkularis dan vili, akibatnya permukaan lumen tampak licin. Didalam lamina propria dan submukosa dinding kolon dapat dijumpai limfonduli

berbagai ukuran. Lapisan sirkular dalam utuh , sedangkan lapisan longitudinal luar terbagi dalam tiga

untaian besar memanjang yang disebut taenia koli

Sel ganglion parasimpatis pleksus saraf mientericus (auerbach) terdapat diantara kedua lapisan otot muskularis eksterna

Kolon transversum dan kolon sigmoid melekat ke tubuh oleh mesentrium Serosa merupakan bagian terluar , menutupi kolon transversum dan kolon sigmoid , tetapi

kolon ascendens dan descendens letaknya retroperitoneal dan lapisal luar permukaan posteriornya adalah tunika adventitia

APPENDIKS

Epitel berlapis dengan banyak sel goblet Lamina propria dibawahnya mengandung kelenjar intestinal (kripti lieberkuhn) dan

mukosa muskularis Kelenjar intestinal pada appendiks kurang berkembang , lebih pendek dan berjauhan

letaknya Jaringan limfoid difus didalam lamina propria sangat banyak dan sering terlihat sampai

ke submukosa Submukosa sangat vaskuler dan banyak pembuluh darah Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara

lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Lapisan terluar adalah serosa

Gambar 6. Mikroskopis appendix

REKTUM

Epitel permukaan lumen dilapisi sel sel silindris dengan sel goblet Kelenjar intestinal , sel lemak dan sebaran limfonoduli didalam lamina propria serupa

dengan yang ada di kolon, namun kelenjar yang ada lebih panjang dan rapat dan terutama terdiri atas sel goblet

Dibawah lamina propria terdapat mukosa muskularis otot polos Sel sel ganglion parasimpatis pleksus mienterikus terlihat didalam jaringan ikat diantara

lapisan otot polos sirkular (dalam) dan longitudinal (luar) muskularis eksterna Tunika adventitia menutupi bagian rektum dan serosa menutupi sisanya. Banyak

pembuluh darah terlihat di submukosa dan adventitia

ANAL CANAL

Mukosa berganti dengan kulit. Tunika mukosa membentuk 5-10 lipatan longitudinal (columna analis Morgagni) Columna Morgagni terbentuk dari lipatan mukosa, sub mukosa dan beberapa serat otot

polos Ujung distal columna analis dihubungkan oleh lipatan mukosa berbentuk bulan sabit

kecil, valvula analis. Valvula analis membentuk sejumlah resesus kecil disebut sinus analis atau Kriptus

Morgagni. Valvula dan sinus analis membentuk garis bergelombang linea pectinata Lapisan otot sirkular muskularis eksterna bertambah tebal di bagian atas liang anus dan

membentuk sfingter ani interna. Dibagian bawah liang anus sfingter ani diganti oleh otot rangka yaitu sfingter ani

eksterna. Diluar sfingter ini terdapat muskulus levator ani. Lapisan longitudinal muskularis

eksterna menipis dan hilang di jaringan ikat sfingter ani eksterna.

Gambar 7. Mikroskopik peralihan rectum – anus

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi saluran cerna bagian bawah

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan – bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim – enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat – zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Pergerakan segmental usus halus akan mencampur zat –zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorbsi adalah pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel – sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi. Pergerakan usus halus berfungsi agar proses digesti dan absorbsi bahan – bahan makanan dapat berlangsung secara maksimal. Pergerakan usus halus terdiri dari :

Pergerakan mencampur (mixing) atau pergerakan segmentasi yang mencampur makanan dengan enzim – enzim pencernaan agar mudah untuk dicerna dan diabsorbsi

Pergerakan propulsif atau gerakan peristaltik yang mendorong makanan ke arah usus besar.Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot yang terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan adalah otot longitudinal. Bila bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan segmen usus halus sekitar 1 – 4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi.

Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan sekitar 7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong makanan menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, dimana pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm

Pengaturan frekuensi dan kekuatan gerakan segmentasi terutama diatur oleh adanya gelombang lambat yang menghasilkan potensial aksi yang disebabkan oleh adanya sel – sel pace maker yang terdapat pada dinding usus halus, dimana aktifitas dari sel – sel ini dipengaruhi oleh sistem saraf dan hormonal.

Aktifitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus.

Setelah mencapai katup ileocaecal, makanan kadang – kadang terhambat selama beberapa jam sampai seseorang makan lagi. Pada saat tersebut, refleks gastrileal meningkatkan aktifitas peristaltik dan mendorong makanan melewati katup ileocaecal menuju ke kolon. Makanan yang menetap untuk beberapa lama pada daerah ileum oleh adanya sfingter ileocaecal berfungsi agar makanan dapat diabsorbsi pada daerah ini. Katup ileocaecal berfungsi untuk mencegah makanan kembali dari caecum masuk ke ileum.

Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga memperlambat pengosongan ileum. Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks maka sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis sehingga pengosonga ileum sangat terhambat. (Wilson, 1995 & Siregar 1995)

3. Memahami dan menjelaskan ileus obstruksi3.1 Definisi dan epidemiologi

Ileus obstruktif adalah obstruksi usus akibat dari penghambatan motilitas usus yang dapat ditimbulkan oleh banyak penyebab. (Harjono RM, 1996)

Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang me rupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan

kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.

Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik.

Secara internasional, kurang lebih 20% pasien yang dirawat di rumah sakit dengan suatu akut abdomen akibat obstruksi pada usus. 80% karena obstruksi halus. Beberapa penyebab obstruksi usus halus (contoh : Lumricoides, TBC), lebih banyak pada Negara berkembang.

(Khan, 2004)

3.2 Etiologi

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain:

1. Hernia inkarserata :Usus masuk dan ter jepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakan herniotomi segera.

2. Non hernia inkarserata, antara lain :a. Adhesi atau perlekatan usus

Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.

b. InvaginasiDisebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dandipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium.

c. AskariasisCacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.

d. VolvulusMerupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya.

Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.

e. TumorTumor usushalusagak jarang menyebabkan obstruksi usus , kecuali jika ia menimbulkan invaginasi . Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obs truks i kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rekto sigmoid dan kolon kiri distal.

3.3 PatofisiologiLumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia

Gambar 8. Patofisiologi ileus obstruktif

(Price & Wilson, 1995)

Patofisiologi Ileus Obstruksi

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok

3.4 Manifestasi KlinisObstruksi sederhanaPada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal

Obstruksi disertai proses strangulasiGejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi. Artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit, baik didalam lumen usus bagian oral dari obstruksi maupun oleh muntah. Keadaan umum akan memburuk dalam waktu relative singkat.Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Pada pemeriksaan ditemukan tanda dan gejala yang bergantung pada tahap perkembangan obstruksi.

Gejala umum berupa syok, oliguria, dan gangguan elektrolit. Selanjutnya, ditemukan meteorisme dan kelebihan cairan di usus, hiperperistaltik berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus, dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltik kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi.Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dapat dijadikan pedoman untuk menegakkan diagnosis. Pada poto polos rontgen perut, tampak kelok-kelok usus halus yang melebar, mengandung cairan dan banyak udara sehingga memberi gambaran batas-cairan (fluid level) yang jelas.

Obstruksi pada kolonObstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

Obstruksi parsialDiagnosis obstruksi parsial didasarkan pada gambaran klinis yang khas. Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak karena higienis kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulang. Usus halusnya lebih sempit daripada usus halus orang dewasa, sedangkan ukuran cacing sama besarnya. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.Keadaan umum mungkin tidak terlalu payah, tetapi anak dapat menderita serangan kolik tanpa berhenti jika obstruksinya total. Muntah terjadi sewaktu kolik dan penderita gelisah, kadang cacing keluar dari mulut atau anus. Perut kembung dan peristaltic terlihat sewaktu kolik. Umumnya ada demam. Ternyata cacing menyebabkan kontraksi setempat didinding usus yang disertai dengan reaksi radang lokal.Pada pemerikaan perut, massa tumor yang berupa gumpalan cacing dapat diraba, tidak berbatas jelas dan mungkin dapat digerakkan; massa yang teraba kadang seperti kantong nelayan yang penuh cacing. Perut biasanya sakit dan terdapat nyeri tekan. Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obat cacing atau pencahar (anamnesis), demam, serangan kolik, muntah, dan cacing keluar dari mulut (hidung atau anus). Muntah cacing atau pengeluaran cacing peranum tidak membuktikan adanya obstruksi oleh cacing askaris, tetapi hal ini harus diperhatikan karena keadannya dapat menjadi abdomen akut. Pada pemeriksaan rontgen terdapat gambaran obstruksi usus halus.Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.

Repository.usu.ac.idR. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC

3.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding

ANAMNENIS

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejala umum berupa syok,oliguri dan gangguan

elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi.

Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian ini mudah membesar. Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising usus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada tinggi, atau tidak terdengar sama sekali.

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi ,leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak,terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium inloop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia. Pada saat sekarang ini radiologi memainkan peranan penting dalam mendiagnosis secara awal ileus obstruktifus secara dini.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisa meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal atau sedikit meningkat , jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit. Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnosa ileus obstruksi.Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak.

Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid level,distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi usus yang terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen. Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan pemeriksaan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung dilakukan biopsi.

GAMBARAN RADIOLOGI

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain :

1. Ileus obstruksi letak tinggi :- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dankolaps usus

di bagian distal sumbatan.- Coil spring appearance- Herring bone appearance- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah :- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran

radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruhdari gaster sampai rectum.

Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik :

Gambar 9. Ileus Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone appearance

(Sutton, David. 2003)

Gambar 10. Ileus Paralitik. Tampak dilatasi usus keseluruhan

(Sutton, David 2003)

DIAGNOSIS BANDING

Ileus obstruksi harus dibedakan dengan:

1. Carcinoid gastrointestinal.2. Penyakit Crohn.3. Intussuscepsi pada anak.4. Divertikulum Meckel.5. Ileus meconium.6. Volvulus.7. Infark Myocardial Akut.8. Malignansi, Tumor Ovarium.9. TBC Usus. (1,4,5)

(Khan AN, 2004 ; Schrock TR, 1993 ; Sjamsuhidajat, 1997)

3.6 Pemeriksaan penunjang

3.7 Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan

Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan :

1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi

distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular.

Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok :

1. Pendek, hanya untuk lambung.2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatom. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin.

Tindakan bedah dilakukan bila :

1. Strangulasi2. Obstruksi lengkap3. Hernia inkarserata

4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter)

Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup :

1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia2. Pintas usus3. Reseksi dengan anastomosis4. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.

3.8 PrognosisObstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15–30 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan.

(Schrock TR,1993 ; Sjamsuhidajat, 1997)

3.9 Komplikasi

Ketidakseimbangan elektrolit, infeksi, perforasi usus, nekrosis usus, syok, pneumonia aspirasi dari proses muntah.

4. Memahami dan menjelaskan Tindakan Operasi

Operatif

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus :1. Koreksi sederhana (simple correction).

Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. 

2. Tindakan operatif by-pass.Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian ususyang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. 

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,misalnya pada Ca stadium lanjut. 

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Operatif tergantung dari etiologi masing-masing :1. Adhesi

Pada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

 2. Hernia inkarserata

Dapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan. 

3. NeoplasmaOperasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal. 

4. AskariasisJika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan. 

5. Carsinoma ColonOperasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi. 

6. DivertikelReseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses. Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer di lingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan radang. 

7. VolvulusPada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai. Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideumyang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan. 

8. IntusussepsiSebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorasi abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsisecara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :

1. Strangulasi2. Obstruksi lengkap3. Hernia inkarserata4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT,infus, oksigen dan

kateter)

Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup :1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia2. Pintas usus3. Reseksi dengan anastomosis4. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kitaharus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

5. Memahami dan menjelaskan Colok Dubura) ANAMNESIS

Anamnesis yang ditanyakan meliputi: Perubahan kebiasaan defekasi (untuk menunjukkan adanya gangguan saluran cerna). Terdiri dari

frekuensi defekasi, konsistensi, dan ada tidaknya darah atau lender pada feses. Gejala lain seperti perdarahan pada anus, inkontinensia, flatus, nyeri, mual, munta dank kram

perut. Durasi dari gejala yang dirasakan Selain itu, perlu dijelaskan tentang hubungan gejala dengan kondisi stress psikis dan obat-obatan

yang dikonsumsi Pada laki-laki ditanyakan juga gejala gangguan prostat seperti inkontinensia urin, urgensi,

nokturia, gangguan aliran kencing, serta riwayat pembesaran prostat sebelumnya.

b) PEMERIKSAAN FISIK Pasien diposisikan pada knee chest position, berbaring mirig ke kiri dengan fleksi pada

persendian panggul dan lutut, atau posisi litotomi pada wanita. Diawali dengan pemeriksaan sacrococcigeal dan perianal (pemeriksaan meliputi ada tidaknya

kelainan kulit, jaringan parut, dan bengkak, nyeri tekan) Dilanjutkan ke daerah anus, dengan cara membuka celah diantara kedua pantat pasien, kemudian

dicari aadanya fistula, fisura, prolaps rekti, hemoroid eksterna ataupun interna yang sudah keluar. Pemeriksaan dalam dilakukan dengan jari telunjuk (bersarung tangan) yang sudah diberikan

lubrikan/pelicin. Pasien diminta untuk rileks, kemudian jari pemeriksa masuk ke anus. Pasien diminta untuk mengkontraksikan sfingter anal eksterna, sehingga bias dinilai ketonusannya. Selanjutnya dinilai mukosa anus, adakah nyeri, benjolan yang teraba atau feses yang tertahan, dan harus dideskripsikan ukuran dan lokasinya. Palpasi dinding mukosa anterior dapat sekaligus menilai kelenjar prostat (pada laki-laki), naik ukuran ,kontur, mobilisasi dan konsistensinya.

Prostat yang normal berdiameter kurang lebih 4 cm dengan konsistensi kenyal, halus, dan bisa sedikit digerakkan. Terdapat celah (sulcus) yang memisahkan kedua lobus yang simetris. Pembesaran prostat pertama kali bisa dideteksi dengan hilangnya celah ini, baik bersifat jinak atau maligna. Pada jinak konsistensi masih lunak, sedangkan keganasan keras.

Terakhir saat mengeluarkan jari (selesai pemeriksaan), feses yang menempel di jari pemeriksa dinilai warna dan konsistensi feses, serta apakah disertai darah.

SUMBER:

Setiati, Siti. 2014. BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM JILID I EDISI VI. Penerbit: Interna

Publishing. Jakarta.

6. Memahami dan menjelaskan Radiologi

GAMBARAN RADIOLOGI

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain :

1. Ileus obstruksi letak tinggi :- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dan kolaps usus di

bagian distal sumbatan.- Coil spring appearance- Herring bone appearance- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)2. Ileus obstruksi letak rendah :

- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi

ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh dari gaster sampai rectum.

Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik

Ileus Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone appearance

Foto abdomen dengan 3 posisi.

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.

Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran ”step ladder dan air fluid level” terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

Ileus Paralitik tampak dilatasi usus keseluruhan.Ileus paralitik tampak dilatasi

Foto setelah pemberian barium enema memperlihatkan gangguan pengisian atau pembentukan cekungan pada ujung barium ketika bergerak maju dan dihalangi oleh intususepsi tersebut. Plat datar dari abdomen menunjukkan pola yang bertingkat (invaginasi tampak seperti anak tangga). Barium enema di bawah fluoroskopi menunjukkan tampilan coiled spring pada usus.

Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks.

Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:

1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels4) Posisi supine dapat ditemukan :a. distensi ususb. step-ladder sign5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang

berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.

Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit.

Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileus

Temuan Radiologis Osbtruksi Mekanik IleusAir-fluid Level Present proximal to obstruction Prominent throughout

Gas in small intestine Large bowel shape loops; stepladder pattern

Gas present diffusely; moveable

Gas ini colon Absent or diminished Increase throughoutThickenedbowelwall Present if chronic orstrangulation Presentwith inflamation

Intraabdominalfluid Rare Often presentDiapraghm Slightly elevated; normal motion Elevated; decreasemotion

Gastrointestinal contrast media

Rapid progression topointofobstruction

Slow progression tocolon

Dilatasi usus sign

Multiple air fluid leveldan “string of pearls”

Herring bone appearance Coffee bean appearance

Step ledder sign

a. Enteroclysis

Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi.

Intususepsi (coiled-spring appearance).(Khan,2009)

b. CT-Scan

CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen

lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT- scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. (Nobie, 2009)

Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus, intestinal pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi.

Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi. (Nobie, 2009)

CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium

CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi usus halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon

c. CT enterography (CT enteroclysis)

Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada penggunaan klinis. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan (seperti tumor, operasi besar). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. CT enteroclysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan CT biasa dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi (100% vs 94%).

d. MRI

Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi adanya obstruksi. MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi. Namun, MRI memiliki keterbatasan antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi.

Kehamilan dengan ileus obstruktif

e. USG

Ultrasonografi dapat memberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%.

USG Abdomen tumor dinding epigastrium

USG Longitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan distensi multiple dari usus halus akibat invaginasi (Hagen-Ansert, 2010)

7. Memahami dan menjelaskan Pandangan Islam

Syariat islam sangat menekankan agar manusia menjaga ke-eksistensinya. Berobat termasuj yang di syariatkan islam, sebagaimana yang diterangkan dalam sejumlah hadist nabi. Bedah medis termasuk dari pengobatan. Secara umum, pengobatan termasuk di syariatkan dalam islam., namun ulama berbeda pendapat tentang hukumnya.

Beberapa pendapat terkenal, didukunh oleh dalil yang menguatkan :

MubahMenurut pendapat mayoritas ilmuan daru kalangan Hanafiyahm Malikiyahm Syafi’iyyah dan hanabilah. Namun mereka berbeda pendapat tentang lebih utamanya berobat atau tidak.

Wajib Pendapat sebagian ulama Hanabilah. Menurut ulama lain, hal tersebut juka diyakini akan kesembuhannya.

Menurut fatwa yang dikeluarkan oleh Majma al fiqh al islami, hokum berobat tergantung pada keadaan dan kondisi pasien :

WajibJika tikdak melakukan akan mengancam jiwa / kehilangan anggota tubuh / menjadi lemah / penyakit akan menulari orang lain.

SunnahJika tidak dilakukan akan menjadikan tubuh lemah, namun tidak separah kondisi pertama diatas.

MubahJika tidak sampai pada kedua kondisi diatas

MakruhJika dengan berobat ditakutkan akan mengalami keadaan lebih buruk daripada dibiarkan saja.

Dengan demikian, hokum bedah medis, secara umum sangat tergantung dengan keadaan dan kondisi pasien. Secara khusus ulama sepakat membolehkan o[erasi medis rekonstruksi anggota tubuh yang mengalami masalah tertentu. Dasarnya, sejenis operasi konstruksi ini pernah dilakukan pada masa Rasulullah saw, sebagaimana telah disebutkan diatas, berdasarkan pada riwayat Abu Dawud dan al-

Turmudzi, merujuk pada keterangan Abdurrahman bin Tharfar bahwa kakek nya bernama ‘Arjafah bin as’ad’ pernah terputus batang hidungnya dalam perang al-kilab atau dalam riwayat lain, Nabi mengijinkan menggunakan hidung yang dibuat dari emas. Menurut para ulama, memperbaikan dan memulihkan kembali fungsi organ yang rusakm baik bawaan sejak lahir maupun karena adanya kecelakaan, dan gal – hal sejenis itu dibenarkan, karena niar ayat yang dijadikan sebagai pembolehan terhadap operasi medis, dianggap sebagai upaya menjaga kehidupan dan menghindari kebinasaan atau mafsadah, antara lain, tercakup dalam batasan umum dakam ayat al-Quran :

ن�ا ل� ل� ل� م� ل م� ن� ن ا م� ن� ن� ن� � ع�ا م�ي ن ن� ��ا ن ا� نيا �م ن�ا ن�ا �� ن ن�ا ن� ن ن!ا نيا �م ن�ا م" ن# ن� ع�ا م�ي ن ن� ��ا ن ا� ن$ ن% ن& ن�ا �� ن ن�ا ن� ن م' م� (�ن م( ا م ي د+ ن-ا ن م� ن�ا د. م/ �ن م0 مي ن1 م2 ع-ا م/ �ن ن$ ن% ن& م" ن# ل3 �� ن ن�ا ن$ م4ي ن0ا م� م5ا م�ي ن2 ى6 ن� ن8 ن�ا م9 ن% ن: ن; م� ىن> م$ م ن�ا م" م# ن= ل و م0 م- ل� ن� م' م� (�ن م( ا م ي ن; م� ىن> ن� م� ن2 م� ل م� م# ع0ا م?ي ن: ن�= م5ا �� ن ل@ Aم ن�ا يي ن9 م� م2ا

“Oleh karena itu Kami tetapkan (suatu hukum) bagi Bani Israil, bahwa: barangsiapa yang membunuh seorang manusia, bukan karena orang itu (membunuh) orang lain, atau bukan karena membuat kerusakan dimuka bumi, maka seakan-akan dia telah membunuh manusia seluruhnya. Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. Dan sesungguhnya telah datang kepada mereka rasul-rasul Kami dengan (membawa) keterangan-keterangan yang jelas, kemudian banyak diantara mereka sesudah itu sungguh-sungguh melampaui batas dalam berbuat kerusakan dimuka bumi.”(QS al- maidah (5) :32)

Berdasarkan atar diatas, Allah menghargai setiap bentuk upaya mempertahankan kehidupan manusia, menjauhkan diri dari hal yang dapat membinasakannya, operasi medis dilakukan dalam rangka tujuan tersebut. Banyak jenis penyakit yang pengobatannya hanya dengan melalui operasi, bahkan kadang-kadang jika itu tidak dilakukan atau terlambat dilakukan akan mengancam kehidupannya, dengan dioperasi akhirnya dapat tertolong.

(Zuhroni, 2010)