LO

1. Penyebab hipostesi dan nyeri pada punggung sama atau berbeda?

2. Macam-macam nyeri dan nyeri pasien termasuk pada nyeri apa? Perbedaan secara

klinis nyeri?

3. Anjuran untuk penatalaksanaan non farmakologis?

4. Prognosis pada pasien?

5. Buang air kecil lebih sering, apakah berkaitan dengan nyeri punggung pasien?

6. Mekanisme nyeri?

7. Tes atau uji yang perlu dilakukan pada pasien? Mekanisme uji valsava?

Jawab :

1. Penyebab hipostesi dan nyeri pada punggung sama atau berbeda?

Jawab :

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang merangsang

oleh berbagai stimulus local (mekanisme, termal, kimiawi. Stimulus ini akan

direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang

bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasma otot, yang selanjutnya

akan menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan

terlibatnya berbagai mediator inflamasi atau nyeri neuropatik yang diakibatkan

lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya

nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf

misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut

saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler dimana terjadi akumulasi

saluram ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal.

Tulang punggung (spinal column) terdiri dari tulang belakang (vertebrae), yang

terpisah dan berbantalkan piringan per-penyerapan yang dibuat dari tulang rawan.

Tulang belakang juga dilindungi oleh lapisan tipis tulang rawan. Mereka ditopang

oleh persendian dan otot-otot, yang membantu menyeimbangkan tulang

punggung. Otot-otot ini termasuk kedua otot iliopsoas (yang menyusuri kedua sisi

tulang punggung), kedua otot penegak tulang punggung (yang menyusuri

sepanjang kedua sisi tulang punggung yang ada dibelakangnya), dan otot

paraspinal pendek yang banyak (yang menyusur diantara tulang belakang). Otot

perut (yang menyusur dari bagian bawah rongga dada menuju panggul) juga

membantu menyeimbangkan tulang punggung. Yang menempel di tulang

belakang adalah tali tulang belakang. Sepanjang tali tulang belakang, syaraf

tulang belakang timbul melalui ruang diantara tulang belakang untuk terhubung

dengan syaraf sepanjang tubuh. bagian pada syaraf tulang belakang didekat tali

tulang belakang disebut akar syaraf tulang belakang. Karena letak mereka, akar

syaraf tulang belakang bisa tertekan ketika tulang belakang terluka, dan bisa

mengakibatkan nyeri.

Columna Vertebralis terdiri dari sejumlah tulang (yang disebut vertebra) yang

berhubungan kokoh satu sama lain, tetapi tetap dapat menghasilkan gerakan

terbatas satu sama lain. Columna Vertebralis merupakan sumbu sentral dan

melindungi korda spinalis yang terdapat di dalamnya. Setiap vertebra terdiri dari

badan berbentuk silinder di bagian depan dan sebuah lengkung vertebra yang

menjulur ke belakang dan melingkari suatu ruang (foramen vertebralis), tempat

lewat medula spinalis. Lengkung vertebra mempunyai sebuah prosesus spinosus

yang mengarah kebelakang dan ke bawah dan dua prosesus transversus yang

mengarah kelateral. Prosesus-prosesus ini merupakan tempat perlekatan otot dan

ligamen. Pada permukaan bawah lengkung vertebra terdapat suatu ceruk (notch)

untuk tempat lewat saraf dan pembuluh darah spinalis. Setiap lengkung memiliki

empat prosesus artikular (dua diatas dan dua dibawah), yang berartikulasi dengan

prosesus yang sesuai dari vertebra yang melekat. Badan-badan vertebra yang

melekat dihubungkan satu sama lain dengan kokoh oleh lempengan fibrokartilago

yang disebut diskus intervertebralis. Setiap diskus terdiri dari cincin fibrokartilago

di bagia luar, sedangkan bagian dalamnya disebut nukleus pulposus. Bila

cincinluar menjadi lemah, maka nukleus pulposus dapat mengiritasi akar saraf di

dekatnya sehingga menimbulkan nyeri.

2. Macam-macam nyeri dan nyeri pasien termasuk pada nyeri apa? Perbedaan secara

klinis nyeri?

Jawab :

Nyeri yang dibedakan menurut waktu terjadinya nyeri berlangsung menurut

Malcolm Jayson (2002:35), yaitu :

a. Nyeri Akut yang tajam, dalam dan langsung maupun tiba-tiba. Seorang tidak

dapat beristirahat dengan tenang dan setiap gerak bagian punggung yang

terkena bertambah nyeri yang terjadi selama kurang dari 8 minggu.

b. Nyeri kronis yang terus menerus dan tidak berkurang meskipun pikiran bisa

teralihkan dengan sesuatu yang mempesona. Nyeri biasanya dalam beberapa

hari tetapi kadang kala membutuhkan waktu selama satu atau bahkan

beberapa minggu. Kadang-kadang nyeri berulang tetapi untuk kekambuhan

ditimbulkan untuk aktivitas fisik yang sepele.

Nyeri punggung bawah yang dibedakan dari kelainan kongenital menurut,

yaitu :

a. Nyeri Punggung Bawah Visirogenik

Nyeri punggung bawah yang disebabakan oleh adanya proses patologik di

ginjal atau visera di daerah pelvis serta tumor retroperitoneal. Nyeri

viserogenik tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh dan sebaliknya

tidak berkurang dengan istirahat. Pada penderita nyeri punggung bawah

visirogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu mengeliat dalam upaya

untuk meredakan rasa nyerinya.

b. Nyeri Punggung Bawah Vaskulogenik

Pada nyeri ini Aneurisma atau penyakit vascular perifer dapat menimbulkan

nyeri punggung atau menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat

menimbulkan nyeri punggung bawah di bagian dalam dan tidak ada

hubungannya dengan aktivitas fisik.

c. Nyeri Punggung Bawah Spondilogenik

Suatu Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna

vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus inveterbralis

(diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik di artikulasio

sakroiliaka.

d. Nyeri Punggung Bawah Psikogenik

Nyeri jenis ini tidak jarang ditemui, tetapi biasanya ditemukan setelah

dilakukan pemeriksaan yang lengkap, dan hasilnya tidak memberikan jawaban

yang pasti. Nyeri punggung bawah pada umumnya disebabkan oleh ketegangan

jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran antar kecemasan dan depresi.

e. Nyeri Punggung Bawah Neurogenik

Nyeri punggung bawah neurogenik misalnya pada iritasi arachnoid dengan

sebab apapun dan tumor-tumor pada spinal durmater dapat menyebabkan nyeri

belakang.

3. Anjuran untuk penatalaksanaan non farmakologis?

Jawab :

Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB: konservatif dan operatif.

a. Terapi konservatif meliputi rehat baring (bed rest), mobilisasi, medikamentosa,

fisioterapi, dan traksi pelvis.

1) Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama

beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur di atas tempat tidur dengan

alaskeras dan atau bisa juga dengan posisi semi Flowler. Posisi ini berguna

untuk mengelimir gravitasi, mempertahankan kurvatura anatomi vertebra,

relaksasi otot, mengurangi hiperlordosis lumbal, dan mengurangi tekanan

intradiskal.

2) Mobilisasi, pada fase permulaan, mobilisasi dilakukan dengan bantuan korset.

Manfaat pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak, mengurangi

aktivitas otot (relaksasi otot), membantu mengurangi beban terhadap vertebra

dan otot paraspinal, dan mendukung vertebra dengan peninggian tekanan

intra abdominal. Mobilisasi sebaiknya dimulai dengan gerakan-gerakan

ringan untuk jangka pendek. Kemudian diperberat dan diperlama.

3) Pada medikamentosa, ada dua jenis obat dalam tatalaksana NPB ini, ialah

obat yang bersifat simtomatik dan yang bersifat kausal.

4) Pada fisioterapi, biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan

jangkauan permukaan yang lebih dalam). Terapi panas bertujuan untuk

memperbaiki sirkulasi lokal, merelaksasi otot, memperbaiki extensibilitas

jaringan ikat.

5) Traksi pelvis, bermanfaat untuk relaksasi otot, memperbaiki lordosis serta

memaksa penderita melakukan tirah baring total. Bukti-bukti menunjukkan

bahwa traksi tidak bermanfaat untuk meregangkan discus yang menyempit.

Traksi pelvis dilarang dilakukan jika ada infeksi tulang, keganasan tulang,

adanya kompresi mielum. Beban yang umum digunakan berkisar antara 10-

25 kg.

b. Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif selama 2-3

minggu tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang

langsung mengakibatkan defisit neurologik.

4. Prognosis pada pasien?

Jawab :

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya

kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna

dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi

kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut

dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan

kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

5. Buang air kecil lebih sering, apakah berkaitan dengan nyeri punggung pasien?

Jawab :

Pada nyeri punggung bawah akan didapati gangguan sensibilitas kulit pada

dermatom yang sesuai dengan neuron yang tertekan.

a. HNP Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakialis. Pergerakan kolumna

vertebralis servikalis menjadi terbatas, sedang kurvatur yang normal menghilang.

Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps dan triseps yang menurun atau

menghilang.

b. HNP L3-L4

Gejala-gejala radikuler lokalisasinya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari m.

ekstensor kuadriseps dan m. ekstensor ibu jari.

c. HNP L4-L5

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung lama

dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri diprovokasi oleh posisi

badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab.

Pinggang terfiksasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala

patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara

dua prosesi spinosis dan disertai nyeri menjalar ke bokong atau tungkai. Low

back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai

(nyeri radikuler). Pasien secara refleks mengambil sikap tertentu untuk

mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skoliosis lumbal.

d. HNP L5-S1

Menyebabkan refleks lutut berkurang atau negatif.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

- Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke

bawah lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan

nervus ischiadicus sampai ke tungkai.

- Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

- Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon

patella (KPR) dan Achilles (APR).

- Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang

memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi

permanen.

- Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

- Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

pada sisi yang sehat

6. Mekanisme nyeri?

Jawab :

Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks

yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses

komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana

terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf

pusat (cortex cerebri).

a. Proses Transduksi

Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf.

Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah

menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer

(nerve ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel,

corpusculum paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik

trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin,

dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-

reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin,

serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai

sensitisasi perifer.

b. Proses Transmisi

Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses

transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis,

dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh

tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus

spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih

dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan

melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps

interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya

impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan

sebagai persepsi nyeri.

c. Proses Modulasi

Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla

spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen

yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior

medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik

endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls

nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu

dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik

endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada

setiap orang.

d. Persepsi

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi,

transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses

subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada

thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik.

7. Tes atau uji yang perlu dilakukan pada pasien? Mekanisme uji valsava?

Jawab :

Tes Laseque

Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih

dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil

dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai

pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut

dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai

dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi

tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral

merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil

sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi

radiks sebagai penyebabnya.

Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah

tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari

2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang

besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui

bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai

pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Tanda

Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang

sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu

respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan

adanya suatu HNP.

Prosedur Pemeriksaan

Pasien diminta untuk berbaring terlentang di atas tempat tidur

Pemeriksa melakukan fleksi pada sendi panggul pasien dengan cara :

Salah satu tangan memegang tumit pasien dan mengangkatnya sementara

tangan yang lain menekan lutut supaya tetap lurus (straight leg raising test)

Pemeriksa mencatat pada sudut berapa fleksi pasif tersebut menimbulkan rasa

nyeri.

Tes laseque positif jika sewaktu dilakukan gerakan fleksi pasif yang

membentuk sudut < 60’ telah menimbulkan rasa nyeri yang menjalar

sepanjang perjalanan n.ischiadikus, Hernia Nukleus Pulposus , atritis

sakroiliaka atau koksitis.

Tes Patrick

Tes Patrick atau tes Faber (untuk Fleksi, abduksi , dan eksternal rotasi)

dilakukan untuk mengevaluasi patologi sendi panggul atau sendi sacroiliac.

Pengujian ini dilakukan dengan kaki di fleksi, abduksi, dan eksternal diputar. Jika

rasa sakit ini ditimbulkan pada sisi ipsilateral anterior, itu adalah sugestif dari

gangguan sendi panggul pada sisi yang sama. Jika rasa sakit ini ditimbulkan pada

sisi kontralateral posterior sekitar sendi sacroiliac, itu adalah nyeri dimediasi oleh

disfungsi pada sendi tersebut. Tindakan pemeriksaan ini dilakukan untuk

membangkitkan nyeri di sendi panggul yang terkena penyakit.

Prosedur pemeriksaan

Pasien diminta berbaring di atas tempat tidur

Pemeriksa menempatkan tumit (maleolus eksterna) tungkai yang sakit pada

lutut tungkai yang lain.

Pemeriksa melakukan penekanan pada lutut tungkai yang difleksikan tadi.

Tes Patrick positif apabilan pasien merasakan nyeri di sendi panggul yang

terkena penyakit. Hal ini tersebut berarti pasien mengalami gangguan pada

sendi panggul. Pada ischialgia diskogenik, tes Patrick ini biasanya negatif.

Tes Kontra Patrick

Pemeriksaan ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi sakroiliaka.

Tes kontra Patrick biasanya dilakukan untuk menentukan lokasi patologik yang

tepat apabila terdapat keluhan nyeri di daerah bokong , baik yang menjalar

sepanjang tungkai maupun yang terbatas pada daerah gluteal dan sakral saja. Tes

ini bertujuan menentukan lokasi patologi dengan memfleksikan tungkai yang sakit

ke sisi luar, kemudian dilakukan endorotasi serta aduksi. Jika nyeri di garis sendi

sacroiliaka maka hasilnya positif.

Prosedur pemeriksaan

Pasien diminta berbaring terlentang di atas tempat tidur

Dilakukan fleksi tungkai yang sakit ke sisi luar,kemudian dilakukan

endorotasi serta aduksi.

Pemeriksa melakukan penekanan sejenak pada lutut tungkai tersebut.

Tes kontra Patrick positif apabila timbul nyeri di garis sendi sakroiliaka.