Lo Scompenso cardiaco È un termine che comprende molteplici eziologie, meccanismi fisiopatologici e presentazioni cliniche.È stato definito come una “sindrome clinica complessa che insorge da disfunzione ventricolare (acuta o cronica) in cui il cuore non è in grado di pompare un adeguato volume di sangue per soddisfare i bisogni metabolici sistemici in condizioni di pressioni di riempimento e di ritorno venoso normali”

l’epidemiologial’epidemiologia

le stime prospettichele stime prospettiche

l’analisi e la previsione dei l’analisi e la previsione dei costicosti

“L’iceberg“ dell’Insufficienza Cardiaca:le reali dimensioni del problema

IC gestita dallo IC gestita dallo SpecialistaSpecialista

IC gestita dal Medico di IC gestita dal Medico di Medicina GeneraleMedicina Generale

IC non diagnosticataIC non diagnosticata

Disfunzione ventricolare Disfunzione ventricolare sx asintomaticasx asintomatica

DIMENSIONI DEL DIMENSIONI DEL PROBLEMAPROBLEMA

Si calcola che i soggetti affetti da Si calcola che i soggetti affetti da

Scompenso Cardiaco manifesto nel Scompenso Cardiaco manifesto nel

mondo siano tra 15.000.000 e 16.000.000 mondo siano tra 15.000.000 e 16.000.000

e che i soggetti con disfunzione ventricolare e che i soggetti con disfunzione ventricolare

asintomatica siano un numero molto superiore.asintomatica siano un numero molto superiore.

E' previsto per i prossimi 40 anni un raddoppio dei casi di E' previsto per i prossimi 40 anni un raddoppio dei casi di

Scompenso Cardiaco legato soprattutto all'invecchiamentoScompenso Cardiaco legato soprattutto all'invecchiamento

della popolazionedella popolazione

Rich W. J. Am. Geriatr. Soc. 45:968 1997Rich W. J. Am. Geriatr. Soc. 45:968 1997

Un’emergenza epidemiologicaUn’emergenza epidemiologica

Lo Scompenso cardiaco sta diventando un Lo Scompenso cardiaco sta diventando un

fenomeno veramente preoccupante nei paesi fenomeno veramente preoccupante nei paesi

industrializzati dove l’età media è industrializzati dove l’età media è

notevolmente al disopra dei 75 anni e oltre il notevolmente al disopra dei 75 anni e oltre il

15% della popolazione è sopra i 65 anni15% della popolazione è sopra i 65 anni

GRAVITA' DEL PROBLEMAGRAVITA' DEL PROBLEMA

Negli ultimi decenni è stata posta molta attenzione Negli ultimi decenni è stata posta molta attenzione

alla diagnosi precoce e alla terapia delle neoplasie.alla diagnosi precoce e alla terapia delle neoplasie.

La sopravvivenza dei pazienti con Scompenso La sopravvivenza dei pazienti con Scompenso

Cardiaco in fase avanzata (NYHA IV) oscilla tra il Cardiaco in fase avanzata (NYHA IV) oscilla tra il

30% ed il 50% risultando, talvolta, peggiore di 30% ed il 50% risultando, talvolta, peggiore di

quella riportata per alcune neoplasiequella riportata per alcune neoplasie

Deedwania P.C. Card. Clin. 12 (1):1 1994Deedwania P.C. Card. Clin. 12 (1):1 1994

GRAVITA’ DEL FENOMENODati CHF-ANMCO 2001

Mortalità ad 1 anno

0

5

10

15

20

25

30

35

40

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

MORT.

R.R. 1.00 2.14 3.77 5.54 [1.33-3.44] [2.32-6.12] [3.23-9.48]

Lo Scompenso Cardiaco Congestizio Lo Scompenso Cardiaco Congestizio rappresenta il maggior problema di salute rappresenta il maggior problema di salute pubblica negli Stati Uniti. E' stimato che pubblica negli Stati Uniti. E' stimato che oltre 2 milioni di americani ne sono affetti e oltre 2 milioni di americani ne sono affetti e che ogni anno vengano diagnosticati tra che ogni anno vengano diagnosticati tra

400.000 e 500.000 nuovi casi400.000 e 500.000 nuovi casi

P.C. Deedwania Cardiol. Clin. 12 (1): 1-8 1994P.C. Deedwania Cardiol. Clin. 12 (1): 1-8 1994

0

10000

20000

30000

40000

1955 1970 1980 1998

Numero di morti negli USA per scompenso Numero di morti negli USA per scompenso cardiacocardiaco

Lo Scompenso Cardiaco Lo Scompenso Cardiaco sarà l’epidemia del XXI secolo?sarà l’epidemia del XXI secolo?

I MOTIVI, LE COLPEI MOTIVI, LE COLPE L’INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONEL’INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A EVENTI ACUTI LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A EVENTI ACUTI LA MINOR MORTALITA’ PER LE ALTRE CAUSE LA MINOR MORTALITA’ PER LE ALTRE CAUSE

CARDIOVASCOLARICARDIOVASCOLARI LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A PATOLOGIE LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A PATOLOGIE

CRONICHE NON CARDIACHECRONICHE NON CARDIACHE LA MAGGIOR FREQUENZA DELLA DIAGNOSILA MAGGIOR FREQUENZA DELLA DIAGNOSI LE FORME DI SCOMPENSO NON DOVUTE A LE FORME DI SCOMPENSO NON DOVUTE A

DISFUNZIONE SISTOLICA DEL VENTRICOLO DISFUNZIONE SISTOLICA DEL VENTRICOLO SINISTROSINISTRO

I DIVERSI CRITERI DIAGNOSTICII DIVERSI CRITERI DIAGNOSTICI

30 - 50 anni fa le cause più frequenti di scompenso 30 - 50 anni fa le cause più frequenti di scompenso

cardiaco erano considerate l'ipertensione e le cardiaco erano considerate l'ipertensione e le

valvulopatie, in particolare la stenosi mitralica. valvulopatie, in particolare la stenosi mitralica.

Attualmente i medici osservano lo scompenso come Attualmente i medici osservano lo scompenso come

un' alterazione lentamente progressiva che rimane un' alterazione lentamente progressiva che rimane

compensata per molti anni (....). compensata per molti anni (....).

Evoluzione della Evoluzione della "Sindrome" Scompenso"Sindrome" Scompenso

R. Garg J.A.C.C. 22 (4) suppl. A: 3A-5A 1993R. Garg J.A.C.C. 22 (4) suppl. A: 3A-5A 1993

The Framingham Study (1949-1966)The Framingham Study (1949-1966)Dei 5.192 soggetti inizialmente liberi dalla sindrome clinica dello Scompenso Cardiaco Congestizio 485 hanno manifestato in seguito segni e sintomi di questo disordine multifattoriale.

Il 75% dei soggetti che hanno sviluppato uno Scompenso aveva come causa l'ipertensione che era di gran lunga la concausa prevalente associata allo sviluppo di scompenso.

Si è ipotizzato che dall'inizio del Framingham Heart Study i progressi nel riconoscimento e nella terapia dell'ipertensione abbiano ridotto lo sviluppo delle patologie ad essa correlate, compreso lo Scompenso Cardiaco.

J. R. Teerlink Am. Heart J. 121 (6 pt1): 1852-1853 1991J. R. Teerlink Am. Heart J. 121 (6 pt1): 1852-1853 1991

Prevalenza di coronaropatia (CHD) e ipertensione (HTN) da sole Prevalenza di coronaropatia (CHD) e ipertensione (HTN) da sole o in associazione tra i soggetti con insufficienza cardiacao in associazione tra i soggetti con insufficienza cardiaca

arruolati nel Framingham Heart Studyarruolati nel Framingham Heart Study

UOMINI11%

19%

40%

30%

No HTN o CHD Solo ipertensione CHD + HTN Solo coronaropatia

DONNE15%

7%

40%37%

L’EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO

Studi recenti hanno evidenziato che è la

cardiopatia ischemica la maggiore responsabile dei

casi di scompenso cardiaco

London Area Study 1990London Area Study 1990

G. C. Sutton Am. Heart J. 120: 1538-1540 1990G. C. Sutton Am. Heart J. 120: 1538-1540 1990

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA 57 (41%)57 (41%)

CAUSA SCONOSCIUTACAUSA SCONOSCIUTA 51 (36%)51 (36%)

VALVULOPATIEVALVULOPATIE 13 ( 9%)13 ( 9%)

IPERTENSIONEIPERTENSIONE 9 ( 6%) 9 ( 6%)

CARDIOMIOPATIA DILATATIVACARDIOMIOPATIA DILATATIVA 2 ( 1%) 2 ( 1%)

ALTROALTRO 8 ( 5%) 8 ( 5%)

S.O.L.V.D. Study U.S.A. 1992S.O.L.V.D. Study U.S.A. 1992

6,273 Patients6,273 Patients

J. K. Ghali Circulation Vol 86 (4): I-598 1992J. K. Ghali Circulation Vol 86 (4): I-598 1992

Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica 4.314 (69%)4.314 (69%)Cardiomiopatia Idiopatica 807 (13%)

Ipertensione 447 ( 7%)

Valvulopatie 456 ( 7%)

Altro 249 ( 4%)

CARDIOPATIA ISCHEMICA 57,7%

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 25,7%

VALVULOPATIA 3,4%

IPERTENSIONE 8,0%

ALTRO 5,2%

M. Mariani Cardiologia 37 (suppl. 1): 301 1992M. Mariani Cardiologia 37 (suppl. 1): 301 1992

920 patients920 patients

Studio Multicentrico Italia 1992Studio Multicentrico Italia 1992

Cardiopatia Ischemica Cardiopatia Ischemica 48%48%

Cardiomiopatia Dilatativa Cardiomiopatia Dilatativa 16% 16%

ValvulopatiaValvulopatia 15% 15%

Altre CauseAltre Cause 13% 13%

IpertensioneIpertensione 8% 8%

Dipartimento Cardio ToracicoDipartimento Cardio ToracicoUniversita' di PisaUniversita' di Pisa

130 patients130 patients

Ricoveri per scompenso anno 1993Ricoveri per scompenso anno 1993

Cardiopatia Ischemica Cardiopatia Ischemica 52%52%

Cardiomiopatia Dilatativa Cardiomiopatia Dilatativa 17% 17%

Ipertensione Ipertensione 12% 12%

Valvulopatia Valvulopatia 11% 11%

Altre CauseAltre Cause 8% 8%

590 pazienti 590 pazienti

UNITA’ SCOMPENSO 2001UNITA’ SCOMPENSO 2001

Dipartimento Cardio ToracicoDipartimento Cardio ToracicoUniversita' di PisaUniversita' di Pisa

Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiaco:Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiaco:gli effetti di unagli effetti di una

RIVOLUZIONE DEMOGRAFICARIVOLUZIONE DEMOGRAFICA

1950 - 2000 AUMENTO POPOLAZIONE > 65 aa 218 %218 % AUMENTO POPOLAZIONE > 80 aa 386 %386 % AUMENTO POPOLAZIONE 141 %141 %

2000

Farmaci CV

Non farmaci CV

IMA > 75 aa

IMA <75 aa

morti a 1 anno

vivi a 1 anno

Farmaci CV nellaFarmaci CV nellapopolazione > 65 aapopolazione > 65 aa IMA

IMA mortalità inpazienti > 75 aa

45 %45 % 33%33% 40 %40 %

Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiaco:Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiaco:gli effetti di unagli effetti di una

RIVOLUZIONE DEMOGRAFICARIVOLUZIONE DEMOGRAFICA

La migliore prognosi dell’IMA e la maggiore sopravvivenza non hanno prevenuto lo scompenso cardiaco ma hanno solo posposto il problema aumentando, di fatto, la popolazione dei pazienti scompensati

Allo stesso modo il più efficace trattamento dei pazienti affetti da malattie croniche

(ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica) e/o cronico degenerative (aterosclerosi, diabete mellito) hanno ampliato la popolazione dei pazienti

scompensati

In buona sostanza lo scompenso cardiaco rappresenta la fase finale di ogni cardiopatia

TERAPIA

RICERCARE EZIOLOGIA,GRADO, FATT.PRECIPITANTI

TEST ANORMALE

ECO

TESTS ANORMALI

RICERCARE CAUSAECG, RX, BNP

SINTOMI E SEGNISOSPETTO SC

LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO dalle LINEE GUIDA TASK FORCE EUROPEA - Eur Heart J 2001

TESTS NORMALI TESTS NORMALI SC IMPROBABILESC IMPROBABILE

TEST NORMALE TEST NORMALE SC IMPROBABILESC IMPROBABILE

AGGIUNGEREAGGIUNGERE CORONAROGRAFIACORONAROGRAFIA

Sintomi e segni di evoluzione verso lo scompenso

Sensibilità Specificità Valore predittivo % % %

Sintomi: Dispnea 66 52 23 Ortopnea 21 81 2 Dispnea paross. nott. 33 76 26 Anamnesi di edema 23 80 22

Segni: Freq.card. riposo > 100 7 99 6 Stasi polmonare 13 91 27 Edemi 10 93 3 Terzo tono 31 95 61 Turgore giugulare 10 97 2

Diagnosi Clinica di SC nella Comunità

• Segni e sintomi di SC sono sensibili ma poco specifici

Aspetti Problematici

Owen: Eur Heart J Fail 2001

–sono presenti in altre malattie–compaiono nella fase avanzata di SC

• Elevata percentuale di falsi positivi (66%) in particolare negli anziani, donne ed obesi

ECG nella Diagnosi di SC nella Comunità

• Un ECG normale - senza FA, IMA, IVS, BB, DAS - ha un valore predittivo negativo che

varia dal 98 % al 73 %

• Un paziente con ECG anormale ha una possibilità su tre di avere una significativa disfunzione sistolica VS

Owen: Eur Heart J Fail 2001

Peptidi Natriuretici nella Diagnosi di SC nella Comunità

122 pazienti con sospetto SC afferenti ad un ambulatorio territoriale

ANPNT-ANPBNP

VPP %555470

Cut off 22.2 p mol / L

Cowie MR et al.: Lancet 1997;350: 1349-53

La popolazione di scompensati che noi riusciamo ad intercettare rappresenta solo una parte della popolazione reale dei pazienti con scompenso cardiaco

Trattato dallo specialistaTrattato dallo specialista

Trattato dal medico genericoTrattato dal medico generico

Non diagnosticatoNon diagnosticato

Disfunzione ventricolare Disfunzione ventricolare asintomaticaasintomatica

SCOMPENSO CARDIACO:SCOMPENSO CARDIACO:FENOMENO ICEBERGFENOMENO ICEBERG

“ICEBERG” Soltanto una minoranza dei pazienti con SC arriva all’attenzione dello specialista

CAUSE PRECIPITANTI LO SCOMPENSO

Scarsa aderenza al trattamento (dieta, farmaci) Ipertensione non controllata Aritmie cardiache Fattori ambientali Terapia inadeguata Infezioni polmonari Stress emozionali Somministrazione inappropriata di farmaci e liquidi Infarto del miocardio Patologie endocrine (tireoide) etc,.

Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco ma senza alterazioni cardiache strutturali.

Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma in assenza di sintomi di scompenso.

Pazienti che presentano segni di scompenso associati a sottostanti alterazioni strutturali.

Pazienti terminali che richiedono speciali strategie terapeutiche.

Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco ma senza alterazioni cardiache strutturali.

Pazienti con anomalie strutturali del cuore ma in assenza di sintomi di scompenso.

Pazienti che presentano segni di scompenso associati a sottostanti alterazioni strutturali.

Pazienti terminali che richiedono speciali strategie terapeutiche.

INSUFFICIENZA CARDIACAINSUFFICIENZA CARDIACA CLASSIFICAZIONE AHA/ACC - Dicembre 2001CLASSIFICAZIONE AHA/ACC - Dicembre 2001

CLASSE A

CLASSE B

CLASSE C

CLASSE D

Costi dello scompenso cardiaco cronico

USA (‘89) 1.5 71

Francia (‘90) 1.9 64

U.K. (‘90-’91) 1.2 69

Olanda (‘88) 1.0 67

N-Zealand (‘90) 1.4 67

Spesa Globale%

Costi Ospedale%

Mc Murray E. Heart J 1998: 19 ( Suppl P )

Analisi dei costi dello scompenso cardiaco in Italia nel 1997

DRG 127: 139.659 ricoveri ordinari - tariffa 5.986.000 - totale costi Osp.: 835 MLD

• In base allo studio EARISA circa il 50% dei casi di SC entrano nel DRG 127: 1.671 MLD• Considerando che il costo ospedaliero è circa il 70%• Il totale dei costi complessivi è di circa: 2.388 MLD

Circa il 2% della spesa sanitaria pubblica vieneutilizzato per il trattamento dei pz con SC

LO SCOMPENSO CARDIACO: EPIDEMIOLOGIA DEI COSTI

64%Ricoveri ospedalieri

McMurray J et al. Br J Med Economics 1999

14%Esami ed indagini

2%Consulenze Osp.

dai MMG

2%Int. Chirurgici

6%V. ambulatoriali

4%V. Med. Generale

8%Terapia

Re-ospedalizzazione ad 1 anno e classe NYHAnei pz con SC nel data-base ANMCO

0

5

10

15

20

25

30

35

40

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

% 15.1

20.6

31.335.4

COSA COSA FARE?FARE?

SPESE DA RIDURRESPESE DA RIDURRE

SPESE OSPEDALIERESPESE OSPEDALIERE

INEVITABILMENTE INEVITABILMENTE

DESTINATE A DESTINATE A CRESCERECRESCERE

ASSISTENZA NELLO SCOMPENSO CARDIACO:ASSISTENZA NELLO SCOMPENSO CARDIACO:

MODELLO ORGANIZZATIVO PROPOSTO DALL’ARCAMODELLO ORGANIZZATIVO PROPOSTO DALL’ARCA (Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali)

AM BULATORIODEDICATO

M EDICO D IM EDIC INA GENERALE

CARDIOLO GOAM BULATORIALE

LA FAM IGLIA DEL PAZIENTE

NUCLEO DI BASE

U TIC REPARTOCARDIOLO GICO

Nucleo di Base= specialista ambulatoriale + medici di medicina generale che lavorano nello stesso territorio

La famiglia potrebbe provvedere al controllo giornaliero del peso corporeo, della PA e della frequenza cardiaca da comunicare settimanalmente al medico di medicina generale

Il medico di medicina generale consulterà lo specialista quando saranno superati valori soglia concordati e/o se vi è necessità di indagini strumentali ambulatoriali (ecg, eco, Holter, etc.) o di rivedere la terapia

In caso di necessità di indagini particolari e/o di monitorare il paziente con un ricovero si contatterà il cardiologo ospedaliero di riferimento

G. B. Zito – Regionalizzazione della sanità e continuità assistenziale fra ospedale e territorio:

sfida per il cardiologo e opportunità di salute per il cittadino – FIC 2003 in press

GLI SCOPI DEL MODELLO ORGANIZZATIVO

RIDURRE IL RICORSO “INUTILE” ALL’OSPEDALE CHE COMPORTA AUMENTO DELLA SPESA PER RICOVERI (EVITABILI) E INGORGO DELLE LISTE DI ATTESA

OTTIMIZZARE I PROTOCOLLI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI CON RIDUZIONE DELLA SPESA

UNIFORMARE I PERCORSI DENTRO L’H ED ALL’ESTERNO (PROTOCOLLI COMUNI)

VALUTARE, IN MODO MIRATO E SU PAZIENTI GIA’ SELEZIONATI, OPZIONI DIVERSE DALLA TERAPIA MEDICA (CHIRURGIA, STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE, ETC.)

MODELLO ORGANIZZATIVO: MODELLO ORGANIZZATIVO: CROCEVIA DELLE OPZIONI TERAPEUTICHECROCEVIA DELLE OPZIONI TERAPEUTICHE

OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA, OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA, DELLE RISORSE UMANE (territoriali e ospedaliere) ED DELLE RISORSE UMANE (territoriali e ospedaliere) ED ECONOMICHEECONOMICHE

SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DI RICOVERISIGNIFICATIVA RIDUZIONE DI RICOVERI GESTIONE MIRATA DI INDIRIZZI AD UN TRATTAMENTO GESTIONE MIRATA DI INDIRIZZI AD UN TRATTAMENTO

NON FARMACOLOGICO:NON FARMACOLOGICO: RIVASCOLARIZZAZIONE NON CHIRURGICARIVASCOLARIZZAZIONE NON CHIRURGICA STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARESTIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE OPZIONI CHIRURGICHE OPZIONI CHIRURGICHE TRAPIANTO CARDIACOTRAPIANTO CARDIACO TRATTAMENTO DELLA SLEEP-APNEATRATTAMENTO DELLA SLEEP-APNEA ......

Digitalis Purpurea

EFFICACIA DELLA TERAPIA NELLO SCOMPENSO CARDIACO

ACE-inibitori Diuretici/spironolattone / ?/ Digitale Calcio antagonisti (laci, amlo) bloccanti Amiodarone Inotropi

QUALITA’ DELLA VITA

SOPRAVVIVENZA

linee guida alla terapia della scompenso cardiaco  ACE-inibitori Diuretico Diuretico

risparmiatore di potassio

Digitale Vasodilatatori(idralazina/ISDN)

Beta-bloccanti

Disfunzione sistolica asintomatica

Indicati in alcuni casi

Non indicatoTranne PA↑

Non indicati Si in FAPossibile in ritmo sinusale

Non indicati Dopo IM

IC sintomatica(NHYA II)

Indicati Solo in alcuni casi Non indicati v. sopra Se gli ACE-in.non sono tollerati

Indicati in centri specializzati

Lieve ritenzione di liquidi

Indicati Indicato in alcuni casi

Non indicati v.sopra v.sopra v.sopra

Rilevante ritenzione di liquidi

Indicati Indicati Ipokaliemia persistente

v. sopra v. sopra v. sopra

IC severa(III – IV NHYA)

Indicati Indicati(anche associazione di diuretici)

Indicati per efficace(specialmente se ipokaliemia)

indicata Indicati se l’ACE-in. non è tollerato o è insufficiente

Indicati in centri specializzati

IC terminale(NHYA IV persistente)

Indicati Indicati(anche associazione di diuretici)

Indicati per efficace(specialmente se ipokaliemia)

indicata Indicati se l’ACE-in. non è tollerato o è insufficiente

Indicati in centri specializzati

Da Taske Force of the working group on heart failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:748.

Aspetti non farmacologici del trattamento: Calo ponderale (ma nello scompenso terminale è spesso presente

una condizione di cachessia) Limitazione dell’apporto di sale Controllo dell’introduzione di liquidi, della diuresi e del peso

corporeo (controllo possibile in famiglia) Abolizione del fumo Abolizione (nella miocardiopatia alcoolica) o limitazione

dell’assunzione di alcool (solo vino rosso) ad una dose non superiore a 40 g nell’uomo o 30 g nella donna

Vaccinazione contro l’influenza e la polmonite pneumococica Incoraggiare l’esercizio fisico lieve o moderato per evitare l’atrofia

muscolare e favorire la vasodilatazione matabolica Informare il paziente, e quando necessario i parenti, sullo stato della

malattia e sugli scopi del trattamento

Quale ruolo per il medico di medicina generale?

Diagnosi precoce (in collaborazione con il cardiologo ambulatoriale) Inizio terapia (quando necessario in collaborazione con il cardiologo

ambulatoriale e/o ospedaliero) Dare istruzioni al paziente e ai familiari Prevenire le complicanze Controllare i fattori di rischio Collaborare con il cardiologo ambulatoriale per cercare di definire

l’etiologia Collaborare con il cardiologo ambulatoriale e con l’ospedale per

fronteggiare gli episodi di riacutizzazione