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Lo screening del carcinoma colonrettale in Regione Lombardia
Stato dell’ arte
Maria Elena Pirola DG Sanità – Regione Lombardia
UO Prevenzione e tutela sanitaria
La pianificazione regionale (1)
1999: 1° Piano Oncologico Regionale (DCR 29 luglio 99 n° 1294/VI ) progetti prioritari: screening del carcinoma mammario, della cervice uterina e del colon retto2004: 2°Piano Oncologico (DGR n. VII/18346 23 luglio 2004) : potenziamento dei programmi di screening
La pianificazione regionale (2)
linee guida cervice uterina (DGSAN 26954/2000)
linee guida mammella (DGSAN 32012/2001)
linee guida colon retto (DDGSAN 25854/2002)
inquadramento generale, indirizzi tecnici omogeneità dei programmi di screeningrispetto delle caratteristiche territoriali
dal 2005 azioni di governo volte a facilitare e sostenerne l’avvio su tutto il territorio regionale
DG SANITA’: indirizzi tecnico-scientifici Finanziamento;
definizione e monitoraggio obiettivi;Formazione
Aziende Sanitarie LocaliOrganizzazione,finanziamento
nell’ ambito della contrattazione;monitoraggio
Strutture Accreditateerogazione delle prestazioni
Finanziamento
1) Attivazione e finanziamento dei programmi di screening del carcinoma colo rettale nelle ASL della Regione Lombardia” risorse aggiuntive alle ASL per l’avvio dello screening CCR, monitoraggio dell’ avvio e della qualità dei programmi di attraverso l’istituzione di un gruppo di lavoro appositamente individuato. (DGR N. VII/20889 16.2.2005 circa 8 mln euro)
2) Gestione del servizio socio-sanitario regionale per l’esercizio 2006regole di finanziamento delle attività di screening oncologici per l’anno in corso (DGR VIII/1375 14/12/2005: risorse aggiuntive per test di 1° livello circa 2.300.000 euro)
3) Gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2007 (DGR VIII/3776 13/12/2006 finanziamento in quota capitaria e nell’ ambito della contrattazione della specialistica ambulatoriale (quota vincolata delle risorse per le attività di screening oncologico che, sulla base della valutazione delle attività svolte negli ultimi anni, sono ormai considerate “di sistema”)
4) Nel 2008: incremento quota capitaria vincolata x Fobt; secondi livelli nel budget dell’ ambulatoriale
Obiettivi di sistema
2006: CCR:avvio ed estensione al 30% della popolazione targetMX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata
2007: CCR:estensione ad almeno il 70 % del targetMX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata
2008: CCR: estensione al 100% del target, rispetto intervallo di round; adesione > 30%MX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata
Raccomandazioni per la qualità
• DDGSAN 7248/2007 “ Organizzazione di programmi di screening in Regione Lombardia - Raccomandazioni per la qualità”:a sostegno dei programmi , per standardizzare e monitorare la qualità dell’offerta e per avviare un sistema di indicatori di processo. Fornisce spunti valutativi utili per la condivisione di elementi di qualità di cui tener conto in fase contrattuale da parte di ASL ed Erogatori
Formazione
2005- 2006: ASL/ erogatori : conoscenze comuni sul processo, alle diverse professionalità coinvolte localmente nell’attivazione dei programmi.Collaborazione con l’ONS; quattro edizioni; oltre 120 operatori
2007 – 2008: endoscopisti/ ASL: “Programma di screening del carcinoma colonrettale.Il secondo livello diagnostico”Diffondere l’informazione sui contenuti delle Raccomandazioni per la qualitàAccordo con società scientifiche lombarde ; raccordo con iniziativa analoga ONSprevista frequenza in sala endoscopica _ avvio entro fine 2007
2007 – 2008: operatori fronte office centri screening: “ Introduzione alla comunicazione nei programmi di screening”
Screening del carcinoma colonrettale
Estensione teorica 100% Nel 2006 attivato in tutte le ASL
Target 50-69 aa (circa 2.300.000 )
Test di screening RSO cut-off 100 ng/ml, cadenza biennale, campione unico
Invito / esito negativo / sollecito lettera
Distribuzione kit Prevalentemente farmacia
Comunicazione positività Operatore (ASL/ endoscopie) con proposta attiva di approfondimento
Endoscopie digestive 78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione
Sistema informatico Software dedicati a record individuali
Flusso informativo Prestazioni nell’ ambito della specialistica ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole ONS ( giscor)
14MI38
MIC11
MI2 5
4
4
5
10
MI1 8
133
10
8
6
2(VC)
Censimento Centri di esecuzione del test di secondo livello: 111
Screening CCR - Regione Lombardia 2005/ 2006- attività
2005 2006
Popolazione bersaglio 2.481.117
743.50410.24122.116262.746
31,0336,9
invitati 135.643inesitati 3.546esclusi x test recente 2.242rispondenti 38.057
Estensione % 5,5Adesione corretta % 29,3
Al 30 giugno 2007: altre 786000 inviti = 67% target biennale
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
bg bs co cr lc lo micittà
mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vcs RL
Lombardia: Screening CCR: adesione corretta 2005 - 2006
2005 2006
variabilità del dato tra le diverse ASL con valori che oscillano, per il 2006, tra 28,7 e 54,7%.
Italia 2006: 44.6%
Screening CCR - Regione Lombardia 2005 - 2006 primi livelli, approfondimenti, colonscopie complete
2005 2006N° esaminati 37749 265995
N° positivi 2069 14593
Colonscopie 1648 12293
colonscopie complete 1425 9911
Nessun approfondimento 357 2053
tasso approfondimento 5,5 5,5compliance colonscopia 79,7 84,2colonscopie complete 86,5 80,6
0
1
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3
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bg bs co cr lc lo mi città mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vcs RL
Lombardia Screening CCR: approfondimento 2005 - 2006
2005 2006
2006 Italia : 5.3%
Standard accettabile < 6%, desiderabile < 5%
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bg bs co cr lc lo mi città mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vcs totale
Lombardia Screening CCR: compliance colonscopia 2005 -2006
2005 2006
marcata variabilità tra i diversi programmi (75,9 vs 96,7%). Italia 2006: 81.2%
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
marcata variabilità tra i diversi programmi (75,9 vs 96,7%).
compliance alla colonscopia (numero colonscopie eseguite sul totale dei FOBT positivi inviati ad approfondimento) è uno dei parametri fondamentali per valutare l'impatto del programma, anche in ragione degli elevati valori predittivi positivi (VPP) per carcinomi ed adenomi avanzati (superiori al 30% per il FOBT), che impongono il raggiungimento di alti livelli di adesione.
Possibili cause:Tempi di attesaModalità organizzativeOfferta della sedazione
Decreto 74482007: 6.2.1 Parametri di qualità del centro di endoscopia.
Siano previste sessioni d’approfondimento dedicate allo screening separate dalla attività clinica;
Venga eseguita una sedazione cosciente
Italia 2006: 89%
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
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bg bs co cr lc lo mi cit tà mi 1 mi2 mi3 mn p v so va vcs to tale
Lombardia Screening CCR: completamento colonscopie 2005 - 2006
200 5 2 006
marcata variabilità tra i diversi programmi (da 63,8% a 94,6%), il 50% dei programmi risulta al di sotto lo standard indicato
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
marcata variabilità tra i diversi programmi (da 63,8% a 94,6%), il 50% dei programmi risulta al di sotto lo standard indicato
Il tasso di colonscopie complete, in pratica la proporzione di colonscopie di secondo livello in cui è raggiunto il ceco, permette di monitorare aspetti relativi alla tecnica di esecuzione dell’esame.
Nei pazienti con FOBT positivo, un’esplorazione completa del colon è importante in quanto circa il 30% dei CCR diagnosticati in questi soggetti hanno localizzazione prossimale
Decreto 74482007: 6.2.2 Parametri di qualità della colonscopia.
Sia routinariamente documentato nel referto (meglio se con foto) il raggiungimento del ceco;
Screening CCR - Regione Lombardia 2005 e 2006 VPP colonscopia per tipologia di lesione
Italia 2006: 6.8%ca ; 32 HR
2005 2006
N°cancro 106 721
N°adenoma cancerizzato 24 101
VPP ca 7,4 7,3
N°. con adenoma HR 400 3369
VPP adenoma HR 28,1 34
N°. con adenoma LR 312 1726
VPP adenoma LR 21,9 17,4
Standard accettabile >25%, desiderabile >30%
Classificazione dei carcinomi individuati
casi %pT1* 80 32pT2 51 20pT3 107 43pT4 13 5Classificati 251 35Ignoti 470 65Totali identificati 721
T1= invasione della sottomucosa;
T2 = invasione della muscolare propria;
T3 = invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali;
T4 = perforazione del peritoneo viscerale o invasione d’altri organi o strutture.
Debito informativo
Flusso : Centri di endoscopia ASL Regione Ministero
Decreto 74482007: 6.2.1 Parametri di qualità del centro di endoscopia.
Siano identificati i responsabili del coordinamento dei percorsi diagnostico terapeutico presso ciascun centro d’approfondimento, nonché della registrazione e restituzione degli esiti dell’approfondimento al centro screening competente, e conseguente aggiornamento del software gestionale dello screening erendicontazione in 28/San.
Lombardia Screening CCR - Tempi attesa per effettuazione colonscopia 2006
59%25%
8% 8%
entro 30 gg. 31-60 gg. 61-90 gg. oltre 90 gg
Colonscopie ripetute:
A breve8621 complete
2222 incomplete
304 (13,7%) ripetute a breve: dato sottostimato : non tutti i programmi lo riportano
Possibili cause:
- clean colon
-mancata polipectomia contestuale
-Intervalli di Follow up Spesso chiusure record con intervalli “fantasiosi e ravvicinati”
Esame colonscopico negativo per lesioni neoplastiche e completo, con documentato raggiungimento del ceco: il soggetto rientra nel programma di screening con controllo FOBT a cinque anni;
Esame colonscopico con asportazione di polipo iperplastico: il soggetto rientra nel programma di screening con controllo FOBT a cinque anni;
Esame colonscopico con asportazione di 1 - 2 adenomi di diametro inferiore a 10 mm, senza displasia severa e senza componente villosa, il soggetto entra in follow up con controllo endoscopico dopo 5 anni;