Lokal ileri mide kanserinde cerrahi tedavi

Prof. Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Lenfadenektominin genişliği Periton lavaj sitolojisi Rezeksiyonun genişliği Splenektomi ve pankreatektominin gerekliliği Kombine rezeksiyonlar Extended lenfadenektomi Laparoskopi ve SLND’nin yeri

Mide kanserinde sağkalım

ABD % 23 Jemal A.Ca Cancer J Clin, 2004.

İtalya % 27 Rosso S. Br J Cancer,2004.

Japonya > % 50 Maruyama K. Scand J Gastroenterol, 1987.

Nakamura K. Cancer, 1992.

Kim JP. World J Surg, 1994.

Fujii M. Gastric Cancer, 1999.

Sasako M. J Clin Oncol, 2003.

Küratif rezeksiyon

Lenfadenektomi

Rezeksiyon Lenfadenektomi R 0 D 0-1 R 1 D 2 R 2 D 3 D 4

D 2 gerekli mi ?

HAYIR Evreleme için gerekli, AMA Terapötik değeri var mı ! Lenf nodu tutulumu yok ise ! Hastalık sistemik ise ! Morbidite artıyor ise !

D 2 gerekli mi ?

EVET

Residuel hastalık minimalde tutulur

KRT yapılmaz veya yapılırsa tedavinin etkinliği artırılmış olur.

Standart lenfadenektomi ne olmalı ? D 1 ? D 2 ?

Yazar Ülke N ÇT Morb. (%) Mort.(%) Sürvi(%) Dent, 1988 G.Afrika 43 PRK 14 vs 33 0 vs 0 Benzer Robertson,1994 Hong Kong 55 PRK 0 vs 14 0 vs 3 1511 vs 922g* Cuschieri, 1999 İngiltere 400 PRK 28 vs 46 7 vs 13 35 vs 33 Bonenkamp, 1999 Hollanda 711 PRK 25 vs 43 4 vs 10 45 vs 47 Hartgrink, 2004 30 vs 35 Lewis , 2002 İngiltere 72 RS 36 vs 28 12 vs 8 11 vs 56* Sierra, 2003 İtalya 85 RS 48 vs 53 2 vs 0 41 vs 51* Deguili M, 2004 İtalya 162 PRK 10 vs 16 1.3 vs 0 Açıklanmadı

Batı’da neden D 1 yapılmaktadır ?

- D2 D1 e göre daha iyi evreleme sağlar - D2 D1 e göre sağkalım avantajı sağlamaz - D2 morbidite ve mortaliteyi artırır

Cushieri A. Br J Cancer,1999.

Bonenkamp JJ. N Engl J Med,1999.

Doğu’da neden D 1 yapılmıyor ?

D1 i destekleyen kanıt yokluğu Özellikle N2 de D2 nin kanıtlanmış sağkalım yararı 5 yıllık sağkalım D 1 de % 0 D 2 de % 20

Hollanda Çalışması, 2004.

Morbidite Doğu serilerinde düşük D2 Doğu’da standart bir işlem Etik nedenler Ne hastalar ne de cerrahlar D 1’i kabul etmiyor

Kim JP. J Surg Oncol, 2002.

Profilaktik D2 gerekli mi ? D 2 nin küratif tedaviye etkisi

Nonküratif cerrahi sonrası

5 yıllık sağkalım % 0

Ortalama yaşam 5 – 10 ay Sasako M. Br J Surg, 1995.

Roukos DH. Surgery, 1998.

Profilaktik D2 gerekli mi ? D 2 nin küratif tedaviye etkisi

Ro için EVET

Nı de metastaz % 12 - 49

N2 de metastaz % 4 – 28 Maruyama K. Ann Surg, 1989.

Roviello F. Ann Surg Oncol, 2002.

Profilaktik D2 yapılmalı mı ? Fazla tedavi mi ?

No olduğunda da D2 yararlı

Sasako M. Br J Surg, 1995. Siewert JR. Br J Surg, 1996.

Maehara Y. Surgery, 1997. Harrison LE. J Gastrointest Surg, 1998

Roukos DH . Surgery, 1998. Otsuji T. Cancer, 2000.

Profilaktik D2 yapılmalı mı ? Lokal nükse etkisi

Lokal nüks oranı azalır

T evresi Hasta Nüks Lenf nodu Periton Hematojen T2 MP 436 45 10 9 26 SS 325 74 15 28 31 T3 1232 625 146 330 149 T 724 562 173 283 106 Toplam 2717 % 7 % 14 % 6.9

Sasako M. J Clin Oncol,2003.

Profilaktik D2 LA yapılmalı mı ? Evrelemeye etkisi

D1TNM D2TNM Evre değişimi Evre II 48 30 % 38 Evre IIIA 49 19 % 61 EvreIIIB 24 6 % 75

Bunt AMG. J Clin Oncol,1995.

D2 mortaliteyi artırıyor mu ?

D2 sonrası mortalite Batı % 13 ‘ e kadar

İngiliz çalışması, 1999

Japonya ülke genelinde % 2 deneyimli merkezlerde < % 1

Fujii M. Gastric Cancer, 1999. Sano T. Br J Surg, 2002.

Nakajima T. Gatric Cancer, 2002. Nashimoto A. J Clin Oncol, 2004. Deguili M. J Cancer Surg, 2004.

Sonuçlar neden farklı ?

Hasta seçimindeki farklılıklar - Yaş > 70 - Evre - Eşlik eden hastalıklar - Şişmanlık - Dalak ve pankreasın çıkarılması

Sonuçlar neden farklı ?

- Kanserin davranış farklılıkları - Periton sitoloji yapılması - Stage migrasyon - Gereksiz organ rezeksiyonları

Sonuçlar neden farklı ? Cerrahın deneyimi

Deneyim ↑ morbidite ve mortalite↓

Roukos DH. Surgery, 1998.

Siewert JR. Ann Surg, 1998.

Callahan MA. Ann Surg, 2002.

Nashimoto A. J Clin Oncol, 2003.

Birkmeyer JD. N Eng J Med, 2003.

Wu CW. Br J Surg, 2004.

Deguili M. Br J Cancer, 2004.

Sonuçlar neden farklı ? Cerrahın deneyimi

D2 nin öğrenme periodu 20-25 hasta

Parikh D. Br J Surg, 1993.

D2 sonrası mortalite

İlk yıl 38 hasta % 5.2

İkinci yıl 95 hasta % 2.1

Üçüncü yıl 57 hasta %1.7

Deguili M. Br J Cancer, 2004.

Sonuçlar neden farklı ? Merkezin deneyimi

Çalışma ÇT n Yıllık n Mort.(%) Morb.(%) Sue-Ling, 1993 RS 142 14.2 5 17 Pacelli, 1993 RS 157 15.7 4 22 HongKong, 1994 RCT 30 7.5 3 57 İngiltere, 1996 RCT 200 1 13 46 Hollanda, 1996 RCT 331 1.5 10 43 İtalya, 2004 PRK 191 8 3 21 JCOG9501,2004 RCT 523 > 50 0.8 20

D2 özel merkezlerde tehlikeli bir işlem değildir

Sonuçlar neden farklı ? Merkezin deneyimi

D2 sonrası major komplikasyonlara bağlı mortalite

Çalışma Hasta Komplikasyon Ölen/Etkilenen hasta (%) Hollanda, 1999 711 Kaçak % 41.3* Pankreatik kaçak % 20.9* Japonya, 1999 1197 Kaçak % 14.3 Pankreatik kaçak % 2.7

D2 özel merkezlerde tehlikeli bir işlem değildir

Sonuçlar neden farklı ? Çalışmanın kalite kontrolü

Hollanda çalışması D1 LA D2 LA Kontaminasyon % 22.9 % 23.5 Nonkomplians % 15 % 26 Protokol ihlali toplam % 51 !

Bonenkamp JJ. Quality control of lymph node dissection in the Dutch randomised trial. Gatsric cancer, 1998.

Sonuçlar neden farklı ? Çalışmanın kalite kontrolü

Çıkarılan lenf düğümü sayısı

JCOG9501 D2 54

İngiliz çalışması D1 13

D2 17

D1 de en az 15 , D2 de en az 25 ganglion Siewert JR. Ann Surg, 1998.

Sonuçlar neden farklı ? Sonuç

-Deneyim - Merkez başı düşen hasta -Hasta havuzu - Çalışmaların kalite kontrolü Bu PRK çalışmalar NR çalışmalara göre daha mı güvenilirdir ?

D2 LA:Ne zamana kadar İngiliz ve Hollanda çalışmalarının arkasında duracağız?

Is it time to change surgical strategy for gastric cancer in the United States ? Kappas AM, et al. Ann Surg Oncol, 2004. Extended lymph node dissection for gastric cancer: Who may benefit ? Final results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial. Hartgrink HH, et al. J Clin Oncol, 2004.

Yeterli lenfadenektomi yerine kemoradyoterapi mi ?

Intergroup-0116 JCOG-9501 _ Hasta sayısı 281 523 LA genişliği ( % ) D0 54 - D1 36 - D2 10 50 D4 - 50 Adjuvant tedavi KRT Yok 5 yıllık sağkalım, % 42 71.4*

Macdonalds JS. N Engl J Med, 2001. Sano T. J Clin Oncol, 2004.

TEDAVİ YETERLİ Mİ ? Hundal SA. Ann Surg Oncol, 2002.

Lenfadenektominin sınırları

N3⇒Extended T4⇒ Extended

Geri kalanlar⇒Standart LA

Nakajima T. Gastric Cancer Treatment Guidelines in Japan. Gastric Cancer, 2002.

Kimler D2 için uygun değil Yaş > 80 Acil girişim yapılanlar Komorbid ciddi kardiovasküler problemi olanlar Bilinen başka kanser Periton ve karaciğer metastazı olanlar Frozenda paraaortik pozitif nod olanlar Periton sitolojisi pozitif olanlar

Bonenkamp JJ. Seminars in Oncology, 2004. Deguili M. Br J Cancer, 2004.

Periton lavaj sitolojisi

Sağkalımı ve peritoneal nüksü tahminde Bando E. Am J Surg, 1999.

Linitis Plastikada rezeksiyon kararı için

Kodera Y. J Surg Oncol, 2001.

Lavajda tümör markerları prediktör olarak

Yamamoto M. Oncology, 2004.

Periton lavaj sitolojisi Mide kanserinin evrelemesinde

Suzuki T. Semin Surg Oncol, 1999. Bryan RT. Eur J Surg Oncol, 2001.

Fujimoto T. Oncology, 2002. Kodera Y. J Surg Oncol, 2002.

Yoshikawa T. Hepatogastroenterology, 2003.

Adjuvan ve neoadjuvan tedaviden fayda görecek hastaların seçiminde

Burke EC. Ann Surg Oncol, 1998. Hayes N. Br J Cancer, 1999.

De Manzoni G. Chir Ital, 2002. Shimada S. Gastric Cancer, 2002.

Total – Subtotal gastrektomi Yaşam kalitesi

Subtotalde yaşam kalitesi daha iyi

Bozzetti F. Nutrition, 1990

Korenaga D. Br J Surg, 1992

Anderson ID. Surg Oncol, 1995

Chew WW. World J Surg, 1997

Wu CW. World J Surg, 1997

Jenthura D. Hepatogastroenterology, 1997

Davies J. World J Surg, 1998

Subtotal – total arası fark yok Thybusch BA, et al. World J Surg, 1999

Chew WW, et al. World J Surg, 2000

Liano AD, et al. Br J Surg, 2003

Total – subtotal gastrektomi Yaşam kalitesi

Subtotal – total arası fark yok Gouzi JL. Ann Surg, 1989

Bozzetti F. Ann Surg, 1999

Manzoni G. Gastric Cancer, 2003

Fotia G. J Can Surg, 2004

Deguili M. Br J Cancer, 2004

Total – subtotal gastrektomi Komplikasyonlar

Yazar ÇT Tümör n Sağkalım(%) Gouzi, 1989 PK T2-4 169 48 vs 48 Meyer, 1991 RS T2-4 1286 35 vs 34 Bozzetti, 1997 PRK T2-4 624 62 vs 65 Manzoni, 2003 RS T3 117 22 vs 36* Kim, 2004 RS N3 347 18 vs 8 Fotia, 2004 RS T2 182 66 vs 77 Degiuili, 2004 PRK T2-4 191 40 vs 70*

Total – subtotal gastrektomi Sağkalım

Sorunlar

- Çoğu çalışma nonrandomize

- Subtotal yapılanların çoğu yaşlı hastalar

- Lenfadenektomi daha az agresif yapılıyor

Ne tip bir rezeksiyon ? Total ? Subtotal ?

Ne tip bir rezeksiyon ? Total ? Subtotal ?

SONUÇ Total daha iyi sağkalım sağlamaz

Subtotal daha kolay

Subtotal’in morbiditesi daha mı düşük ?

Pankreas ve dalak çıkarılmalı mı ?

Amaç 10 ve 11 nolu istasyonların çıkarılması

Splenektomi- Sağkalım ilişkisi PS- Sağkalım ilişkisi

Yazar ÇT Hasta Splenektomi Pankreatikosplenektomi Suehiro, 1984 RS 103 benzer Brady, 1991 RS 391 benzer Griffith, 1995 RS 195 kötü Kodera, 1997 RS 224 kötü kötü Bozzetti, 1999 PRK 620 kötü Cushieri,1999 PRK 400 kötü Kitamura, 1999 RS 396 benzer Otsuji, 1999 RS 185 benzer benzer Kasakura, 2000 RS 1938 benzer benzer Lo, 2002 RS 328 Csendes, 2002 PRK 187 benzer Yamamoto, 2004 RS 241 kötü Lewis, 2002 RS 245 kötü

Splenektomi- Komplikasyon ilişkisi PS-Komplikasyon ilişkisi

Yazar ÇT Hasta splenektomi PS Suehiro,1984 RS 103 benzer Brady, 1991 RS 391 çok Griffith, 1995 RS 195 çok Bozzetti, 1999 PRK 620 çok Otsuji, 1999 RS 185 çok çok Kitamura, 199 RS 396 çok Kasakura, 2000 RS 1938 çok çok Csendes, 2002 PRK 187 çok Lo, 2002 RS 328 çok Lewis, 2002 RS 245 çok Yamamoto, 2004 RS 241 çok Degiuili, 2004 PRK 162 benzer

Pankreas ve dalak çıkarılmalı mı ?

DALAK

Proksimal tümörlerde LA için çıkarılmalı Distal tümörlerde korunmalı PANKREAS

Direkt invazyon varsa çıkarılmalı Sano T. J Clin Oncol, 2004

Hartgrink HH. J Cin Oncol, 2004. Deguili M. J Cancer Surg, 2004

T4 tümörlerde kombine rezeksiyonlar Prediktif faktörler

Kc ve periton metastazı varsa yararsız Korenaga Y. Br J Cancer, 1988

Isozaki H. Gastric Cancer, 2000 Kitamura K. Hepatogastroenterology, 2000

Wong WS. Ann Med Sing,2000 Saito H. Gastric Cancer, 2001

Lenfadenektominin genişliği Tutulan organ sayısı Tutulan organ

YETERSİZ VERİ

T4 tümörlerde kombine rezeksiyonlar

PROBLEMLER

Teknik olarak daha zor

Potansiyel morbidite ve mortalite

Sağkalım avantajı ?

Extended LA gerekli mi ?

T-N İlişkisi T evresi n NO (%) N1 (%) N2 (%) N3(%) N4(%) T1 M 619 97.8 1.4 0.8 --- --- SM 499 82 12 6 --- --- T2 MP 276 54 26 17 3 SS 207 37.2 31 28 1.4 2.4 T3 646 24 26 41 4.3 2.9 T4 646 20 20 43 8 8

Sasako M. J Clin Oncol, 2003

Extended lenfadenektomi sonuçları iyileştirir mi ?

Amaç, paraaortik LN’i son station olarak düşünerek çıkarmaktır

Isozaki H. Hepatogastroenterology, 1999. Baba M. Hepatogastroenterology,2000.

- Lokoregional kontrolü sağlar - Evre II ve IIIA’ da sağkalımı uzatır

Siewert JR. Br J Surg, 1993. Kim JP. Gastric Cancer, 1998.

-Komplikasyonları artırır Wu CW. Br J Surg, 2004.

Extended lenfadenektomi Endikasyonlar

-T2-4 tümör

- Makroskopik olarak paraaortik LN tutulumu yok

- Periton sitolojisi negatif

- Potansiyel olarak küratif bir ameliyat olmalı

- Linitis plastika olmamalı.

Extended lenfadenektomi Problemler

Ameliyat süresi daha uzun Hastanede yatış daha uzun Ciddi komplikasyonları var Hasta seçiminde titiz davranılmalı.

YETERSİZ VERİ

SENTİNEL NOD- Extensif cerrahiye elveda mı ?

AVANTAJLARI Minimal invazif bir işlemdir SLND negatif ise lenfadenektomi yapılmayabilir DEZAVANTAJLARI Midenin komplike lenfatik akımı vardır Tümör submukozayı aştığında güvenilirliği iyice azalıyor Jumping metastaz oranı umulanın daha üstünde Mide tümörü önce N 1 ganglionlara yayılmaz ( % 15 )

Kosaka T.Surg Today, 1999. Cheng Ly. World J Gastroenterol, 2004.

SENTİNEL NOD- Extensif cerrahiye elveda mı ? Yazar Yıl Hasta T SLN(+) Sensitivite Yalancı(-) Sadece SLN(+) Palaia 1999 25 T1-T2 % 40 % 100 % 0 ----- Hiratsuka 2001 74 T1-T2 % 12 % 90 %10 % 30 Ichikura 2002 62 T1-T2 % 21 % 86 %14 ----- Kitagawa 2002 145 T1-T2 ----- % 92 % 8 ------ Miwa 2003 211 T1-T3 % 5 % 89 % 11 % 32 Ryu 2003 71 T1-T2 % 17 % 61 % 39 % 27 Hayashi 2003 31 T1-T2 %22 % 100 0 %22 Song 2004 27 ----- %30 % 100 0 0 Gretschel 2004 293 T1-T3 ---- %93-100 % 0-11 -----

SENTİNEL NOD- Extensif cerrahiye elveda mı ?

SLND için hedef grup T1NO olabilir Daha ileri evrelerde sonuçlar belirsiz.

Isozaki H, et al. An assesment of the feasibility of sentinel lymph node –

guided surgery for gastric cancer. Gastric Cancer, 2004.

Diagnostik laparoskopi Laparoskopi evreleme için yararlı İleri hastalarda gereksiz laparotomiler önlenir Neoadjuan tedavi yapılacak hastaları belirler

Feussner H. Endoscopy, 1999. Yano M. World J Surg, 2000. Lehnert T. Br J Surg, 2002.

Fujimura T. Endoscopy, 2002. Blackshaw GR. Gastric Cancer, 2003.

Özmen M.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003 Wilkiemeyer MB. Surg Endosc, 2004.

Lokal ileri mide kanserinde laparoskopik rezeksiyonun yeri

YETERSİZ VERİ

Azagra JS. Surg Endosc, 1999

Shimizu S. J Am Coll Surg, 2003

Tanimura S. Gatsric Cancer, 2003

Uyama I. J Am Coll Surg,2004

Kitano S. Surg Endosc, 2004

SONUÇ

- Küratif tedavi ancak Ro ile mümkündür. - Tek başına D1 tedavi için yetersizdir. - D 2’ nin üstünlüğü gösteren randomize çalışma yoktur. - D0-1 LA + kemoradyoterapi muhtemelen D2 den daha iyi

değildir. - Extansif işlemler başlangıçta bazı merkezlerde yapılmalıdır. - Kombine rezeksiyonlar seçilmiş hastalarda yapılmalıdır. - Pankreas ve dalak direkt invazyon olmadıkça veya rezeksiyonu engelleyecek lenf nodları olmadıkça korunmalıdır.

SONUÇ

Yeni tedaviler bulununcaya kadar primer tümör ve pozitif lenf bezlerinin

tümünün çıkarılması cerrahinin ana prensibi olmaya devam edecektir.