Lokální anestezie v zubním lékařství

LOKÁLNÍ ANESTETIKA

-uzavřením sodíkového kanálu tlumí vedení vzruchu nervem

Chemická struktura: 1. lipofilní aromatický kruh - odpovídá za délku a intenzitu účinku2. ionizovatelný konec (aminová část) – určuje průnik anestetika -neionizovaná= průnik -ionizovaná=blokuje Na+ kanál 3. spojovací řetězec - esterová nebo amidová skupina.

Chemická struktura lokálních anestetik:

AMIDY

ESTERY

Lüllmann a kol. Farmakologie a toxikologie, Grada 2004

Amidy – stabilnější, delší působenímetabolizace v játrech – cytochromy P450 POZOR u pacientů s poškozenými játry (biologický poločas u lidokainu se z 1,5 až 2 hodin u zdravého člověka prodlouží na dvoj- i vícenásobek u osob s těžkým postižením jater)

Estery – méně stabilnímetabolizace probíhá v plazmě (pseudocholinesteráza)- většinou kratší působení

Amidy:

1. POZOR na induktory CYP3A4 (rifampicin) 2. POZOR na inhibitory CYP3A4 (některá makrolidová a azolová ATB)nebo inhibitory CYP1A2 (fluvoxamin)

3. POZOR na kinetické interakce (midazolam nebo alfentanil)

• slabé base (pKa většiny anestetik mezi 7,7-9,1) - rozpustnost závisí na stupni ionizace (pozor na aktuální pH tkáně – zánět!)

sodíkový kanál je přístupný pouze z nitrobuněčné strany membrány

• většina lokálních anestetik špatně působí v zánětlivé tkáni (kyselé pH, které zvyšuje ionizaci anestetika).

• Opakované podání při anestezii může vést k tachyfylaxi, která je pravděpodobně způsobena vyčerpáním pufrovací kapacity tkáně v místě aplikace (roztoky anestetik mají nízké pH)

• = vzestup ionizované složky lokálního anestetika

O b r. 3 3 . T a c h y fy la x e p o o p a k o v a n é m p o d á v á n í e fe d rin u (p o k le s v liv u n a T K )

E = p odá n í efedr inu

EE E

0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0m in

Tachyfylaxe po opakovaném podávání efedrinu (pokles vlivu na TK)

E = podání efedrinu

Alergické reakce

Estery – metabolizací vzniká kys. para-aminobenzoová = alergizace; účinek sulfonamidů!

Amidy – pravděpodobně méně časté alergické reakce (ale POZOR - podávají se v praxi častěji než estery!)

Časté jsou alergické reakce na pomocné látky – paraben nebo různé antioxidanty, které jsou součástí roztoku anestetika

Toxicita

1. Neurotoxicita – kovová chuť v ústech, parestezie jazyka a kolem úst.

Vyšší koncentrace – závrať, tinnitus, spavost.

Nejvyšší koncentrace – svalový třes, záškuby, křeče – následuje útlum CNS, nestabilita oběhu, zástava dechu.

Křeče lze zvládnout podáním diazepamu nebo midazolamu.

2. Kardiotoxicita – blokáda Na+ kanálů = zpomalení až přerušení vedení vzruchu myokardem (pozor na BUPIVAKAIN!!!)- bradykardie (možno podat Atropin), poruchy

srdečního rytmu, snížení srdečního výdeje

(Pozn.: lidokain se používá i jako antiarytmikum třídy 1b při komorové tachyarytmii)

-Většina anestetik působí vazodilatačně – přidávají se vazokonstrikční přísady (adrenalin, noradrenalin, korbadrin)

- důležitá pro působení anestetika, snižuje jeho odplavování do systémové řečiště

-zvyšuje neuronální uptake a tím i dostupnost pro receptory v místě podání

-anestetický účinek se prodlužuje

-přehlednost operačního pole

Lékové interakce adrenalinu

1. Adrenalin vs TCAD

(amitriptylin, imipramin, dosulepin)

Adrenalin může TK po TCAD

2. Adrenalin vs kalium nešetříci diuretika (furosemid, chlortalidon) = adrenalin také K+ = mohou vzniknout arytmie

3. Adrenalin vs neselektivní β blokátory (pindolol, propranolol)

Adrenalin cestou α1 = periferní rezistence = TK - kompenzován vazodilatací v kapacitním

řečišti (žíly) cestou β2 receptorů. Neselektivní β blokátory tomu brání.

4. Adrenalin vs I-MAO (selegilin, tranylcypromin) Exogenně přijatý adrenalin v LA je

pravděpodobně přednostně odbourávám COMT

• U citlivých pacientů může stav po aplikaci lokální anestezii dočasně nepříznivě ovlivnit jejich reakční schopnosti

• (POZOR NA ŘIDIČE!)

Dělení lokálních anestetik

Esterová : prokain, tetrakain, chlorprokain

Amidová : lidokain, mesokain, mepivakain, bupivakain, ropivakain, artikain, prilokain, etidokain

- podle délky působení:

Dlouho působící - tetrakain, bupivakain, etidokain, ropivakain

Středně dlouho - lidokain, mepivakain, prilokain, mesokain, artikain

Krátce působící – prokain

• Prokain:• Ve tkáních se rychle hydrolyzuje – nevhodný k

povrchové anestezii (pomalá difuze vs rychlá hydrolýza).

• Tetrakain:• Rozkládán pomaleji, působí dlouhodoběji,

TOXICKÝ – proto pouze povrchová anestezie

Lidokain:• Působí rychleji, metabolizace (játra) pomalejší = je

použitelný i k povrchové anestezii. Používá se i jako ANTIARYTMIKUM

• Cimetidin a propranolol zpomalují jeho metabolizaci

Prilokain:• Při vysokých dávkách – metabolizován na O-TOLUIDIN

= METHEMOGLOBINEMIE• EMLA krém (lidokain + prilokain)

Mepivakain:• Vlastní mírný vazokonstrikční účinek (přímé

působení na stěnu cév a ne přes α receptory) = anestetikum volby u rizikových pac. kde jsou katecholaminy K.I.

• + opioidy (pethidin) = toxicity mepivakainu

• Bupivakain:• POZOR - KARDIODEPRESIVNÍ PŮSOBENÍ !• Ropivakain:• Nižší kardiotoxicita. Má snad i vlastní

vazokonstrikční působení

• Artikain:• V molekule obsahuje síru (POZOR NA

ALERGICKÉ PACIENTY), obsahuje amidovou i esterovou vazbu (řazen mezi amido-estery, nejčastěji ovšem mezi amidy). V krvi se nejprve štěpí esterová vazba a v játrech se pak mění na kys. artikainovou.

• K.I. u methemoglobinemie (může ji i způsobit)

• REGISTROVANÁ LOKÁLNÍ ANESTETIKA

• artikain, bupivakain, levobupivakain, lidokain, prilokain, tetrakain, mepivakain, ropivakain, trimekain

• prokain