Prof. Dr. Tahsin TURUNÇBaşkent Üniversitesi

Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma MerkeziÜroloji Kliniği

Üroonkoloji Derneği Adana Toplantısı, 6 Ekim 2018, ADANA

LOKALİZE HASTALIK TEDAVİSİ

SONRASI ALT ÜRİNER SİSTEM

SEMPTOMLARINA YAKLAŞIM

Lokalize Prostat Tümörü

▪ T1-2 Prostat tümörü

Lokalize Hastalık Tedavisi

• Radikal prostatektomi (açık, laparoskopik, robotik)

• Radyoterapi (konformal, IMRT, IGRT, brakiterapi)

Lokalize hastalık tedavisi sonrası gelişen alt üriner sistem semptomları

▪ Ani idrar yapma hissi

▪ Ani idrar hissi ile birlikte idrar kaçırma

▪ Stres manevralarıyla ortaya çıkan idrar kaçırma

▪ Farkında olmadan idrar kaçırma

▪ Sık idrara gitme

▪ İdrar yaparken yanma

▪ Rahat idrar yapamama

▪ Damlama

▪ İdrardan kan gelmesi

Lokalize hastalık tedavisi sonrası gelişen alt üriner sistem sorunları

1. Stres üriner inkontinans (daha çok RP sonrası)

2. Mesane çıkım tıkanıklığı (daha çok RP sonrası)

3. Aşırı aktif mesane (daha çok radyoterapi sonrası)

4. Radyasyon sistiti (radyoterapi sonrası)

5. Underaktif mesane (daha nadir, radyoterapi ve RP sonrası)

Radyoterapi sonrası …

Radyoterapi sonrası alt üriner sistemde meydana gelen hasarlar

▪ Mesane düz kası RT’ye duyarlı– Ödem

▪ Hücresel harabiyet– Fibroblast oluşumu

▪ Endotelyum– Perivasküler fibrozis

▪ İskemi, DNA hasarı, apopitozis

▪ Kollajen ↑– Viskoelastikiyet ↓, komplians ↓

▪ Endarterit– Dolaşım bozukluğu

Hasarda etkili olan faktörler

▪ KomorbiditeHT

DM

Cerrahi

▪ Radyoterapi dozu

▪ Radyoterapi fraksiyonları

▪ Radyoterapi veriliş şekli

Radyoterapi sonrası alt üriner sistem semptomları

Akut semptomlar

▪ Sık idrara çıkma

▪ Ani idrar yapma hissi

▪ Hematüri

▪ İdrarda yanma

▪ Sistit (1/6 hastada)

▪ Spazm

Kronik semptomlar

▪ Yıllar sonra

▪ Damarlardaki dilatasyon

– Telenjiektazi

▪ Hematüri ve pıhtı (hemorajik sistit)

▪ Mukoza kaybı ve fibroblastlardakötü onarım

– Fistüller

– Komplians düşüklüğü

– Üretra darlığı

Radikal Prostatektomisonrası …

Radikal Prostatektomi sonrası alt ürinersistemde meydana gelen hasarlar

▪ Eksternal sfinkter hasarı

▪ İnternal sfinkter hasarı

– Mesane boynu disfonksiyonu

▪ Detrusor instabilitesi

▪ Trigon denervasyonu

▪ Pudental sinir hasarı

Radikal Prostatektomi sonrası idrar kaçırma

İdrar kaçırma sıklığı %6-69 arası

▪ En sık nedeni: Eksternal üriner sfinkter (EUS) hasarı sonrası gelişen stres üriner inkontinans (SUI)– öksürürken, ıkınırken, hareket ederken ve efor sarfederken idrar kaçırma

▪ Daha az sıklıkla nedeni: AAM ve mesane çıkım tıkanıklığına bağlı

▪ RP sonrası SUI görülme sıklığı

▪ Robotik Radikal Prostatektomi (%4-31)

▪ Laparoskopik Radikal Prostatektomi (%5-34)

▪ Açık Radikal Prostatektomi (%7-40)

Wei JT, J Urol 2000

Ficarra V, Eur Urol 2012

RP sonrası idrar kaçırmanın değerlendirilmesi

▪ Öykü (sorgulama formunu içeren-tercihen ICIQ-SF)

▪ Fizik muayene (stres testini de içeren)

▪ İşeme günlüğü

▪ Tam idrar tetkiki

▪ Artık idrar miktarı ölçümü (USG ya da UF ile)

▪ Ürodinamik çalışma (mesaneye ait işlevsel bozukluk şüphesi varsa ya da cerrahi planlanıyorsa cerrahi öncesi)

▪ Üretrosistoskopi (üretra ve mesane boynu darlığı şüphesi varsa)

1. Stres Üriner İnkontinans(SUI)

SUI gelişimi için risk faktörleri

▪ Yaş ↑, BMI↑

▪ Komorbiditeler (DM, nörolojik hastalık vb.)

▪ Operasyon öncesi mesanede kasılma sorunu olması

▪ Daha önce TURP olması

▪ Büyük prostat

▪ Cerrahi teknik ve tebrübe

– sinir koruyucu, anastomoz tekniği, mesane boynu korunması, açık, LP, robotik , tecrübe

▪ Operasyon öncesi membranöz üretra uzunluğu

SUI

▪ RP sonrası idrar kaçıranların 2/3’ünde saf EÜS yetmezliği

▪ RT sonrası hafif derecede SUI %18

▪ İdrar kaçırma şiddeti günlük kullanılan ped ağırlığına göre (1-3 gün)

hesaplanıyor (tartışmalı)

– 100 gr. ↓: hafif

– 100-400 gr. arası: orta

– 400 gr. ↑: şiddetli

Nguyen PL, Cancer 2007

Kontinansı sağlamak için intraoperatif ne

yapılabilir?

Mesane boynunun korunması

Sinir koruyucu yaklaşım

Fonksiyonel üretranın uzun bırakılması

Puboprostatik ligamanınkorunması

Üretraya minimal manipülasyon yapılması

Üretral sfinkter kompleksinin anatomik fiksasyonu

SUI Tedavisi

▪ Hafif idrar kaçırma

– Konservatif tedavi

– Serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörleri (duloksetin)

▪ Şiddetli idrar kaçırma

– Cerrahi

▪ Artifisiyel üriner sfinkter (AUS)

– Periüretral kitle oluşturan ajanlar önerilmez

– Male sling tartışmalı

▪ Orta şiddette idrar kaçırma

– AUS

– Male sling ameliyatı

▪ Uzun dönem sonuçları iyi değilDİKKAT!!! İnkontinans cerrahisi planlanıyorsa operasyondan en az 1 yıl

geçtikten sonra planlanmalı

Konservatif tedavi

▪ Davranışsal tedavi– Zamanlı işeme

– Gece sıvı kısıtlaması

– Kahve, alkol, baharatlı gıdaların azaltılması

– Kilo verme

▪ Pelvik taban kas egzersizleri (op. öncesi ?)

▪ Pelvik taban kas egzersizleri + Biyofeedback

▪ Pelvik taban kaslarının elektriksel stimülasyonu

▪ Ekstrakorporeal magnetik innervasyon tedavisi

▪ Penis kompresyon cihazı

Duloksetin

▪ SSRI inhibitörü (sempatik etki, üretra tonusunu arttırıcı)

▪ Kadın stres inkontinans tedavisinde

▪ Son zamanlarda erkeklerde PPI tedavisinde kullanılıyor

▪ FDI onayı yok

▪ Yan etkileri fazla (bulantı-kusma, yorgunluk, ağız kuruluğu, uykusuzluk)

▪ Kontinansın erken sağlanmasına destek

▪ Çalışmalar yetersiz

Periüretral kitle oluşturan ajanlar

▪ Hasar görmüş üretranın sfinkter zonunun koaptasyonunu sağlamak

– Dextranomer/hyaluronikasit kopolimeri (Deflux),

– Pirolitik karbon mikrokürecikleri (durasphere),

– Polydimethylsiloxane (macroplastique)

▪ Kısa dönemde %17-38 başarı

▪ Migrasyon riski, yeniden enjeksiyon gerekliliği (%60), maliyet

▪ Uzun dönem verileri ???Adamakis I, Rev Recent Clin Trials 2013

Cornu et al, Curr Opin Urol 2013

Male sling

▪ Bulbomembranöz üretrada askı yoluyla

kompresyon sağlayarak idrar kaçırmayı önlemek

▪ Konservatif ve medikal tedavinin başarısız olduğu

ve RT almayan orta şiddetteki PPI hastalarında

denenebilir

▪ Türleri

– Fixed male sling (InVance, AdVance, I-Stop TOMS)

– Ayarlanabilir male sling (Argus, Argus T, Reemex, ATOMS)

– Kompresif balon sistemi (ProACT)

Sling/askı yöntemleri

• InVance™: Kemiğe çapalı, kuruluk %36-65, perineal ağrı %76 (3 ay),

PVR ↑: %12, çıkarılma %15, dislokasyon %5

• AdVance™: Retroüretral transobturator, başarı %70, başarısızlık %20,

RT sonrası ↓↓, Akut retansiyon %21

• I-Stop TOMS™: %40-77 başarı

Çıkarılma %15-22

Crivellaro S, Neurourol Urodyn 2015

Caremel R, Can Urol Assoc J, 2014

Adamakis I, Rev Recent Clin Trials 2013

Malval B, Prog Urol, 2017

Sling/askı yöntemleri (ayarlanabilir)

• Argus™: Retropubik veya transobturator,

%79,2 kuru (%38’inde ayarlama)

Çıkarılma oranı: %8-12 (erozyon,enfeksiyon)

• Remeex™: Bulber üretra-suprapubikbölge, %64 başarı, perineal ağrı, mesane hasarı (%11)

Cihaz çıkarılması %12 (enf, erozyon)

• ProAct™: Mesane boynuna 2 balon, %45-71 başarı, çıkarılma oranı %11-58 (erozyon, migrasyon, malfonksiyon).

Memnuniyet %45

Caremel R, Can Urol Assoc J, 2014

Sousa-Escandon A, Eur Urol 2007

Cornu JN, Curr Opin Urol 2013

Artifisiyel üriner sfinkter (AUS)

▪ Altın standart

▪ Orta-ciddi SUI

▪ AMS 800™ ve ZSI 375

▪ AMS 800™

– Perineal, penoskrotal; tek kaf, çift kafKrestschmer A, Eur Urol Foc 3, 2017

▪ AMS 800™

– %20-89 kontinans

– erozyon/enfeksiyon: %8.5

– üretral atrofi: %7.9

– mekanik arıza: %6.2

– revizyon oranı (herhangi bir nedenden dolayı): %26Crivellaro S, Neurourol Urodyn 2015

Van der Aa F, Eur Urol 2013

•Süre ↑ cihaz ömrü ↓

•Pahalı, erozyon, mekanik bozukluk ve enfeksiyon riski

Artifisiyel üriner sfinkter

Soru

▪ Post-prostatektomi SUI olan her hastaya cerrahi müdahale gerekir mi?

Soru

▪ Post-prostatektomi SUI olan her hastaya cerrahi müdahale gerekir mi?

Cevap

▪ %10 hastaya cerrahi gerekir

Bauer RM, Eur Urol 2011

2. Mesane çıkım tıkanıklığı

Mesane çıkım tıkanıklığı

▪ RP sonrası iskemiye bağlı mesane boynu darlığı: %10

▪ RT sonrası eğer BPH mevcutsa prostatik ödem ve inflamasyonabağlı üretra darlığı riski ↑, mesane boynu kontraktürü riski ↑

▪ Semptomlar:

– Zayıf idrar akımı

– İdrar yaparken zorlanma

– İdrar kaçırma

▪ RP sonrası bazen eksternal sfinkter yetm.+ mesane çıkım tıkanıklığı bir arada olabilir

Mesane çıkım tıkanıklığı

▪ Erken dönemde idrar akım hızı normal olabilir ve mesanede rezidü kalmayabilir

– BAÇ: yüksek detrusor basıncı ile ↓ akım hızı

▪ Tanı: sistoüretroskopi

▪ Tedavi

– Üretra darlığı

▪ internal üreterotomi

– Mesane boynu darlığı

▪ transüretral prostat insizyonu

▪ transüretral stenoz rezeksiyonu

▪ dilatasyon

3. Aşırı aktif mesane

(AAM)

AAM

Radyoterapi

• RT sonrası RP’ye göre çok daha sık

• RT’nin yaptığı inflamasyona bağlı kontrakte mesane riski ↑

• RT dozu 81 Gy ↑: üriner yan etki %20

• RT dozu 81 Gy ↓: üriner yan etki %12

Radikal Prostatektomi

• RP sonrası %30-60 hastada detrusor instabilitesi

• RP sonrası %10 hastada idrar kaçırmanın tek nedeni

• Yeni başlayan (de novo) detrusor aş̧ırıaktivitesi

• İnsidans %2 ile %77

• Postoperatif 1. yılın sonuna kadar

AAM Tedavisi

▪ Yaşam tarzı modifikasyonu

▪ Farmakolojik tedavi▪ Antikolinerjikler

▪ β3 agonistler

▪ PDE5 inhibitörleri

▪ Kalsiyum antagonistleri

▪ Potasyum kanal açıcıları

▪ Tedaviye direnç ya da medikal tedaviye bağlı şiddetli yan etki;▪ Transkutanöz posterior tibial sinir stimülasyonu (TPTNS)

▪ Detrusor kasına botox enjeksiyonu

– Etki geçici, %20 retansiyon riski

▪ Sakral nöromodülasyon

Yaşam tarzı modifikasyonu

▪ Zamanlandırılmış işeme

▪ Alınan sıvının kontrolü

▪ Bilinen risk faktörlerinin ortadan kaldırılması– Kahve-kafein

– Konstipasyon

– Obezite

– Acı ve baharat

– Çay

– Kola

▪ Düzenli egzersiz yapmak

▪ Kilo kontrolüNambiar AK, Eur Urol 2018

Antimuskarinikler

▪ Muskarinik reseptörler (Parasempatik, M1-M5)

– Mesanede M2 yaygın, M3 kasılmayı sağlar

▪ Antimuskarinikler: M3 rsp. inhibisyonu

– M3 tükürük bezi ve bağırsaklarda: Ağız kuruluğu/

kabızlık

– M1 beyinde: İlaç kan-beyin bariyerini geçiyorsa

konfüzyon

– M5 kalp kasında: Uzamış QT aralığı/aritmi

Oksibutinin klorid

Propiverin hidroklorid

Darifenasin hidrobromid

Fesoterodin fumarat

Solifenasin suksinat

Tolterodin tartrat

Trospiyum klorid

İmidafenasin

β3 agonistler

▪ β adrenerjik reseptörler: (Sempatik, detrusor kasında β1, β2, β3 (%97) )

– Detrusorda gevşeme

▪ β3 agonistler (mirabegron) AAM tedavisinde antikolinerjikler kadar etkili

▪ Ağız kuruluğu, konstipasyon, kognitif fonks. bozukluğu plasebo ile aynı

▪ Yan etkileri

– Hipertansiyon (%7.3)

– Nazofaranjit (%3.4)

– Üriner enfeksiyon (%3)

EAU Kılavuzu, 2018

Plasebo ile aynı

Maman K, Eur Urol, 2014

AAM tedavisinde Mirabegron 50 mg vsantikolinerjik monoterapisi

Mirabegron 50 mg AAM semptomlarını azaltmada diğer antikolinerjikler kadar etkili (solifenasin 10 mg hariç)

Ağız kuruluğu diğer tüm antikolinerjiklerden daha az

44 RKÇ (27.309 kişi)

Kelleher C, Eur Urol 2018

AAM tedavisinde Mirabegron 50 mg vs antikolinerjik monoterapisivs kombinasyon tedavileri

Mirabegron 50 mg plasebodan çok daha etkili

Mirabegron + antikolinerjik kombinasyon tedavileri tek başına Mirabegron tedavisinden daha etkili ama yan etkileri daha fazla

Mirabegron’da ağız kuruluğu, kabızlık ve üriner retansiyon riski diğer gruplara göre anlamlı derecede daha düşük.

64 çalışma (46.666 kişi)

Antikolinerjik tedaviden yeterli sonuç alınamayan hastalarda solifenasin 5

mg+mirabegron 50 mg tedavisi daha invaziv tedaviler öncesinde (botox vb) denenmeli

4. Radyasyon sistiti

Radyasyon sistiti

▪ RT’nin dozuna, süresine, mesanenin radyasyona toleransına

▪ Genellikle geç dönem yan etkisi

▪ RT’den sonrası 1 yıl içinde %14.2 oranında

▪ Gross hematüri, pıhtı retansiyonuna bağlı idrar yapamama

▪ Sistoskopi: mukozada telenjiektazi, ülser, nekroz, fibrozis, soluk renkli mukozal alanlar

Lips IM, Radiat Oncol 2009

RTOG SINIFLAMASI

Radyasyon sistiti tedavisi

▪ Bol hidrasyon

▪ Antikolinerjik ve spazmolitik, Na pentosan polisülfat, EACA, faktör VIIa

▪ Mesane kateterizasyonu ve mesane irrigasyonu

▪ Mesane instilasyonu

Na hyaluronat (GAG onarımı, 50 cc SF+40 mg Na hyaluronat, 30 dakika)

Alum (amonyum veya potasyum tuzları: protein presipitasyonu, güncel değil, 5L distile su+50 g alüminyum (%1) 250-300 ml/saat mesane irrigasyonu)

Gümüş nitrat (borik asitle satüre edilmiş, günaşırı 3-4 dk’lık süreler)

Formol (lokal ve sistemik yan etki ↑↑, genellikle terk edilmiş)

▪ Sistoskopi ve mesane fulgurasyonu

▪ İnternal iliak arterlerinin mesaneye giden dallarının selektif embolizasyonu

▪ Hiperbarik oksijen tedavisi (anjiyogenez ↑, 2-2.5 atmosfer P %100 O2-90 dakikada bir)

▪ Sistektomi ve üriner diversiyon

5. Detrusor Underaktivitesi(DU)

Detrusor Underaktivitesi

▪ Detrusor kontraktilitesi düşük ya da yok

▪ Daha önce de mevcut olabilir

▪ RP sonrası: Operasyon alanındaki nöral ve anatomik kesinti sonrası

mesane perfüzyonunda azalma ve mesane denervasyonu bağlı

▪ RT sonrası: iskemi, DNA hasarı, kollajen ↑, fibrozis’e bağlı

Biers S, Curr Op Urol 2017

Detrusor Underaktivitesi

Tanı ve Tedavi

Valsalva ile işeme,

Pdet ↓, Qmax ↓

**RP olmuşsa hasta düşük Pdetr. ile bile idrar yapabilir**

DU+EUS yetm. varsa male sling önerilmemeli

-Retansiyon riski yüksek

AUS önerilebilir

İdeal tedavi yöntemi TAK

EAU Kılavuzları

PTKE, RP sonrası kontinansın daha hızlı sağlanmasına katkıda bulunur, kür sağlamaz. Cerrahi öncesi yapılması da ek bir yarar sunmaz.

Prostat cerrahisi sonrası kontinansın erken kazanılması için Duloksetin önerilebilir (off label)

ama hasta ilacın yan etkileri konusunda uyarılmalıdır

Periüretral kitle oluşturan ajanları sadece inkontinans semptomlarında geçici rahatlama bekleyen hafif PPI’lı hastalara önerin

Kanıt düzeyi:

1b

Güç derecesi:

Zayıf

Güç derecesi:

Zayıf

Fixed Male Sling’leri hafif-orta düzeydeki PPI hastalarında kullanın (önce RT alan ve üretra cerrahisi geçiren ciddi PPI’da başarı ↓)

Ayarlanabilir Male Slinglerin erkeklerde SUI tedavisinde iyileşme/kür sağladığına dair sınırlı kanıtlar bulunmaktadır

Male Slinglerin herhangi bir çeşidinin bir diğerinden daha üstün olduğuna dair bir kanıt yoktur

Güç derecesi:

Zayıf

Kanıt düzeyi:

3

Kanıt düzeyi:

3

Orta-ciddi PPI olan hastalara AUS’ı önerin. AUS implantasyonları sadece deneyimli merkezlerde yapılmalıdır

AUS implantasyonu sonrası mekanik arıza sık görülür. Enfeksiyon ve erozyondan dolayı AUS çıkarılma oranı (bazı serilerde %24’e varan oranda)

yüksektir

Mirabegron; sıkışma ve sıkışmaya bağlı idrar kaçırma tedavisinde plasebodan daha üstündür ve antimuskarinikler kadar etkilidir. Yan etkileri plaseboya benzerdir

Güç derecesi:

Zayıf

Kanıt düzeyi:

3

Kanıt düzeyi:

1a

SAĞLIKTA ŞİDDETE HAYIR ! ! !

SIRADAKİKİM?