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L’organizzazione deiPDTAinospedale
ElisaForteAltaprofessionalitàinareametabolica
SCdiabetologiaeendocrinologiaPOSud- ASLLatina
Viterbo30Aprile2016
CONGRESSOREGIONALEAMD- SID
IlPianoperlaMalattiaDiabeticanellaRegioneLazio2016-2018Roma,27giugno2017
•Il/ladr./saElisaFortedichiaradiNONaverricevutonegliultimidueannicompensiofinanziamentida
AziendeFarmaceutichee/oDiagnostiche
•Lapresenzadidiabeteaumentailrischiodiinfezioniedicomplicanze,peggioralaprognosi,allungaladegenzamediaedeterminaunaumentosignificativodeicostiassistenziali•1pazientesu4traIricoveratipertuttelecauseèaffettodadiabete•2pazientisu3traIricoveratinelleterapieintensivecardiologicheèaffettodadiabete
Criticitàattuali
Inospedaleildiabetecostituisceunarealtàtrasversaleatuttiireparti
Raramente•eventimetaboliciacutilegatiallamalattia(iperglicemia,iperosmolarità,chetoacidosioipoglicemie)
Piùfrequentemente•Eventiacuticherichiedonounricoverourgente(ictus,infartomiocardico,infezioni,fratturaotrauma)•interventichirurgiciinelezione.
Circa un diabetico sucinque viene ricoveratoalmeno una volta l’anno
Il tasso di ricoveroordinario nei diabetici è il62% più alto rispetto ainon diabetici
La degenza media èsuperiore nei diabetici diquasi un giorno
Icosti
IlcostomediodiunricoveroinbaseaiDRG
1600€inassenzadidiabete2900€inpresenzadidiabete
Lacomplessitàdelproblemaaumentaconsideratalaepidemiologia
ospedaliera
• I 2/3 dei pazienti ospedalizzati sonodi età superiore ai 65 anni
• Il 22% delle giornate di degenzasono determinate da persone conetà superiore a 85 anni
• Il 25% dei pazienti ricoverati ha unadiagnosi di demenza
quindipazientianziani– fragili- vulnerabili
CommissionofroyalCollegeofPhysician2013
Appropriatezzaclinicaeorganizzativa
Trattare (prendersi cura)insicurezza delpazientegiusto• Nel posto giusto(setting)• Nel modo giusto• Nel tempogiusto• Conil giustoconsumo dirisorse
LepersonecondiabetericoverateinOspedalevengonotrattateinsicurezza?
Ibisogniassistenzialidellapersonacondiabeteinospedale
Mantenere un controllo glicemico adeguato alle condizionicliniche del paziente evitando le ipoglicemie e garantendouna continuità ospedale territorio
• ControllodellaGlicemia• LasceltadellaTerapiaipoglicemizzante• Noninsuliniche• Insuliniche
• Attenzioneallepossibiliinterferenzefarmacologiche• L’adeguamentodellaterapiaipoglicemizzanteincorsodi
interventichirurgiciodiesecuzionediesamistrumentali• L’effettodellepatologiechehannomotivatoilricovero
sulmetabolismoglucidicoeviceversa• L’ Alimentazione• Etc……………………………………………
Quantoèrilevantel’iperglicemiaduranteilricoveroospedaliero?
• Malateacuteintercorrenti
• Farmaciiperglicemizzanti• Modificadellaprecedente
terapiaipoglicemizzante• Infezioni• Stress• Sedentarietà
L’iperglicemia nel pazientericoverato peggiora laprognosi in qualunque settingassistenziale
Outcomespeggiori
Diabetic Hypoglycemia 2012;5:3-8
Fattoridirischioperipoglicemieinospedale
Quantoèrilevantel’ipoglicemiaduranteilricoveroospedaliero?
L’ipoglicemia nel pazientediabetico ricoveratopeggiora la prognosi
Quando
Come
Barriere/difficoltànelmigliorarelaprevenzioneetrattamentodell’iper/ipoglicemianelpazienteospedalizzato
• Prioritàassistenzialiconcorrenti• Risorselimitate:tempolimitatodegliinfermieri• Inadeguataconoscenzaecomprensionedeldiabete• Scetticismocircaibeneficidelbuoncontrolloglicemico• Pauradell’ipoglicemia
• Costi• Problematichedellostaff• Problemidicomunicazione• Mancanzadisistemidiinformazioneintegrati
• Inadeguataconoscenzadell’usodell’insulinaeperseveranteutilizzodelloslidingscale
10PRATICHEDAMONITORAREPERLAGESTIONEAPPROPRIATADELPAZIENTEDIABETICORICOVERATOINOSPEDALE
1 Esecuzione emoglobina glicata2 Gestione corretta della terapia insulinica3 Protocolli di terapia insulinica ev e di passaggio a terapia
sottocutanea4 Target glicemici in paziente critico5 Timing di utilizzo della terapia insulinica ev6 Nutrizione artificiale parenterale o enterale7 Educazione al paziente diabetico8 Alimentazione9 Dimissione protetta10 Diagnosi di diabete riportata in lettera di dimissione
Gruppo Diabete einpatientAMD
Promuovere lagestione delpaziente critico coniperglicemia mediante protocolli ditrattamentoinsulinico intensivo
Pianoregionaleperlamalattiadiabetica2016- 2018
Iprotocolli
Per via sottocutanea deve secondo uno schema programmatointegrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia almomento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulinasolamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato.(Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)
La somministrazione di insulina è la terapia di scelta nel pazientediabetico ospedalizzato non stabilizzato.(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Necessari i protocolli
Inpazienticriticie/ochenonsialimentanoperos,nelperiodoperioperatorioeinsituazionidigraveinstabilitàmetabolica,laterapiainsulinicadeveessereeffettuataininfusionevenosacontinua,applicandoalgoritmibasatisufrequenticontrollideivaloriglicemicievalidatinelcontestodiapplicazione.(LivellodellaprovaVI,ForzadellaraccomandazioneB)
Protocolliperiltrattamentodell’iperglicemia
Glialgoritmidevonoessere
•Condivisi•Validatiinognisingolocontestoassistenziale•Semplici– sicuri•Agestioneinfermieristica
ApprovatoFDA
oppure
Protocolli computerizzati inseriti nella cartella clinica computerizzatadell’ospedale sono necessari per standardizzare la cura e ottenere unragionevole controllo glicemico senza ipoglicemia sia durante la degenza sia alladimissione
AmericancollegeofendocrinologyandAmericandiabetesassociationDiabetescare2006:291955-1962
Protocolloperlagestionedelleipoglicemie
• omogeneitàassistenziale• miglioramentoetracciabilitàdeipercorsi• correttacomunicazionefraivariprofessionisti• riduzionedelrischioclinico• miglioreutilizzodeipresidiedellerisorseumane• autonomiaeresponsabilizzazionedegliinfermieri
con la presa in carico e il monitoraggio delpaziente iperglicemico dal suo ingresso fino alladimissione
Vantagginell’utilizzodiprotocolli
1. Accesso dei pazienti con diabete in Pronto Soccorso2. Assistenza al paziente con diabete ricoverato3. Percorso pre-operatorio del paziente con diabete4. Dimissione “protetta” o presa in carico pre-dimissione
Pianoregionaleperlamalattiadiabetica2016- 2018
Ipercorsi
Per garantire la sicurezza e l’appropriatezza degli interventiterapeutici e la continuità del percorso assistenziale è indispensabileche
•la SD sia coinvolta fin dall’inizio nel percorso di cura.
•siano definiti dei percorsi assistenziali che coinvolgano il ProntoSoccorso,il day hospital, il day service e i reparti di degenza medica echirurgica, al fine di garantire al soggetto con diabete itrattamenti appropriati alla situazione clinica e la continuità di curaalla dimissione.
Nelle realtà ove non sussista tale struttura, la funzione deve esseregarantita con consulenza esterna o con specifica formazione dimedici di area medica (internisti, geriatri) e di infermieridell’organico.
IlPianoperlamalattiadiabeticaRegioneLazio2016- 2018
permettono di trattare con appropriatezza e tempestività lespecifiche esigenze del paziente diabetico e di garantire lacontinuità assistenziale
Percorsiassistenziali
• Progetto , che segue le indicazioni delle Società scientifiche, ma cheviene condiviso e declinato a livello locale tra i vari attori eapprovato e sostenuto a livello aziendale
• Elementi essenziali, quali:il lavoro in team, l’educazione del paziente, l’approccio per processi , il
miglioramento continuo con interventi di dimostrata efficacia• Indicatori di processo e di esito
PDTA
Ipercorsi vanno condivisi eautorizzati
• Creazione a livello aziendale di ungruppo di lavoro interdisciplinarecoordinato dal diabetologo che riceval’incarico dalla Direzione Sanitaria distilare un PDTA con il supportodell’Ufficio Qualità
• Audit clinico e organizzativo• Individuazione dello Standard di
riferimento• Report periodico dei dati• Estrazione di indicatori
Percorsopreoperatorio•Programmarel’interventoinunafasedicontrollometabolicoottimale•Programmarelaterapiaipoglicemizzantenelperioperatorio•Azzerarelegiornatedidegenzapreinterventoeridurreladegenzamedia•Miglioraregliesiti
ProntoSoccorsoGarantire•lacontinuitàassistenzialeelapresaincaricodelpazientedapartedelteamdiabetologico•Educazioneeaddestramentoall’usodell’insulina•Gestionedelpazientecriticoconiperglicemiatramiteprotocolliditrattamentoinsulinicointensivo•Riduzionedeiricoveriinappropriati
Dimissioneprotettaopresaincaricopredimissione•Lapresaincaricopredimissionedapartedelteamdiabetologico•L’educazioneterapeuticadapartedelpersonaleinfermieristicodellaS.didiabetologia
La presa in carico predimissione garantisce la continuità assistenziale edimissioni più sicure, riduce i drop out e la durata dei ricoveri
ComeprevistodalPianoperlaMalattiadiabetica,lapersonacondiabeterichiedeun’attentaecompetentecontinuitàdicura,sianelsenso“territorio-ospedale” chedi“dimissioneprotetta” dall’ospedalealterritorioconpresaincaricodapartedelteamdiriferimentoeconsulenzainfermieristicastrutturata(peraddestrareipazientiall’usodellaterapiainsulinicaedell’autocontrolloglicemicodomiciliare).L’obiettivoèquellodigarantireunacontinuitàassistenzialechemantengailpazientealcentrodiunaretediserviziefficienteedefficace,evitandogliabbandonidelpazientedimessosenzaglistrumentiesenzalaadeguataformazioneperpraticarelaterapiafarmacologicaell’autocontrollodomiciliareinsicurezza.
Lapresaincaricopredimissione
IlPianoperlamalattiadiabeticaRegioneLazio2016- 2018
25,58%
11,63%
4,65% 11,63%
41,86%
4,65%
Nel tuo Ospedale sono stati organizzatinel periodo 2012-2013corsi di
formazione/aggiornamentosullagestione delpaziente diabetico?
a)corsiECMpermediciedinfermierib)corsiECMpermedicic)corsiECMperinfermierid)corsinonECMe) nof)nessunarisposta
No 41,86%Nessuna risposta 4,65%
GDLDiabeteedospedale2014
Ilproblemadellaformazione
Indirizzi strategici• Formazione degli Operatori Sanitari Medici e non Medici di area medica echirurgica al fine di garantire alle persone con diabete una uniformità dicomportamento, nella diffusione e applicazione dei protocolli e nelleinformazioni sanitarie fornite•La SD ospedaliera collabora infine ai programmi di formazione aziendale,garantendo la formazione degli operatori sanitari medici e non medici di areamedica e chirurgica, anche al fine di uniformare i comportamenti nellagestione della terapia e dell’autocontrollo glicemico, nell’applicazione deiprotocolli per le emergenze e nelle informazioni sanitarie fornite
Pianosullamalattiadiabetica
Lagestionedeldiabeteinospedaleèpostatraleareedamigliorare
Areedimiglioramento:punto4K
FormazionePercorsiProtocolli
Leparolechiave
Perfareinmodocheilricoveroospedaliero,purrappresentandounacriticitànellavitadelpaziente,diventiunaopportunitàperluinelmigliorareglioutcomesdellamalattia,maancheperl’organizzazionesanitaria,inquantonepuòderivareunariduzionedeitempididegenzaedimissionipiùsicure
Confrontiamoci………..
IlPianoperlamalattiadiabeticaRegioneLazio2016- 2018