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Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.45
CURDERnOS DE fBDmlllSTRflCIO
LOS HOSPITALES COmPLEJOS
LA ORGAflIZACIOli DE LR lSSISTElClfl mEDICfl
DOCUmfITO Df TRABAJO
(POGIAMA DI IDUCACION IN ADMINISTmACION DE SALUDDIVISION DI IICURUOS HUMANOS INVISTIGACION
OGANIZACION PANAMIERICANA Di LA SALUD/ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUDFUNDACION W.K. KILLOGG
1982
rI _
-X32) ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDS, Oh_ finci} a San¡itarict Paln an¡ eric¿ZAA Oafi Qina Re9 itnaf de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
525 TWENTY-THIRD STREET, N.W.. WASHINGTON, D.C. 20037. E.U.^A. CABLEGRAMAS: OFSANPAN
LOS HOSPITALES COMPLEJOS Y LA ORGANIZACION
DE LA ASISTENCIA MEDICA -:
Duncan vB. Neuhauser *
* Profesor del Departamento de Medicina Comunitaria del"Case Western University", Cleveland, Ohio, U.S.A.
** Tres presentaciones hechas en el PROAHSA, Sao Paulo,(Programa Avanzado de Administración de Salud y Hospitalesde la Fundación Getulio Vargas y Hospital Das Clinicas,Sao Paulo, Brasil 15, 16 y 17 de octubre de 1979
II
I N D I C E
CaracterTsticas del Tamaño del Hospital y su Regionalización
SueciaInglaterraEstados Unidos
II .- El Hospital complejo y la preparación de personal médico ..30
Evaluación de la asistencia médica en el hospital complejo ..48
Algunos ejemplos históricosTipología de la regulación
I. CARACTERISTICAS DEL TAMARO DEL HOSPITAL Y SU REGIONALIZACION:SUECIA, INGLATERRA Y E.U.A.
Diferencias entre las grandes organizaciones y las pequeñas
Las diferencias entre organizaciones grandes y pequeñas se
resumen en los epígrafes generales de "economías de escala% con
que se indica las ventajas del gran tamaño, y "deseconomías de
escala", con que se indica sus desventajas. Véase el cuadro I.
Si bien en este documento nos referiremos a los hospitales,
los principios que se exponen pueden ser aplicados a otras organi-
zacionesc
Es evidente que una organización grande debe contar con un
volumen de demanda que justifique su existencia. Desde el punto de
vista de la producción hay cuatro razones básicas para las economías
de escala. En primer término está la idea de indispensabilidad. Es
decir, un servicio, objeto o persona determinados son necesarios.
Todo hospital, para merecer el nombre de tal, debe contar con
un aparato de rayos X, un quirófano y un médico por tiempo completo.
Siendo así, debe haber un volumen suficiente de actividad para dividir
el costo correspondiente entre muchos pacientes. En segundo término
está la indivisibilidad, es decir, esos elementos constituyen unidades
enteras que no se pueden subdividir. Si se combinan los conceptos de
indispensabilidad e indivisibilidad, o sus contrarios, se obtienen
cuatro combinaciones posibles.
Indivisible y no indispensable (cuadro II). Por definición,
si algo no es indispensable, el hospital no está obligado a tenerlo.
Por lo tanto, se puede esperar hasta que el volumen de la demanda
crezca lo suficiente para que la utilización del servicio sea completa.
-2 -
Cuadro I
Características de tamaño
1. Volumen de la demanda
II. Economías de escala (del lado de la oferta)
1. Indispensabilidad (es imprescindible)
2. Indivisibilidad (existe en unidades enteras)
3. Transacciones en cantidad
a) adquisición
b) control
c) curva de aprendizaje
4. Ley de los números altos (ingresos de pacientes al azar)
III. Deseconomías de escala
a) coordinación
b) satisfacción por el trabajo realizado
c) costos de transporte - beneficio del paciente
- costo en tiempo
- probabilidad de uso
~CIUADO, .I:
Indispensabilidad e indivisibilidad
1. Amplitud de los servicios
Insumos indivisibles y no indispensables
Los costos aumentan con el tamaño
$ 1 millón
$0.5 millones
días-paciente
al año100,000 200,000
Tamaño
TOTAL
N
S
UM
O
-4-
Supóngase que uno de esos elementos no indispensables o indivisibles
sea un aparato de exploración para tomografía axial computarizada
(CT Scanner).
Podemos estar de acuerdo en que ese aparato no es indispensable
porque la observación nos demuestra que muchos hospitales carecen de
él. En el cuadro II se supone que 100.000 días-paciente por año
crearían un volumen de demanda que permitiría aprovechar plenamente
ese aparato. En ese momento el hospital adquirirá la máquina a un
costo de medio millón de dolares.
Estos números son hipotéticos y se utilizan para ilustrar el
concepto. Cuando el volumen llega a 200.000 días-paciente, se
adquirirá un segundo aparato, y el costo anual total ascenderá a
un millón de dólares.
Como resultado de ello se obtiene una curva escalonada ascendente
de costo total, en la que los servicios disponibles son siempre iguales
o inferiores a la demanda.
Esta es la modalidad general que caracteriza a muchos servicios
hospitalarios y que explica por qué los grandes hospitales ofrecen una
gama mas amplia de servicios no indispensables. En este caso hay
economías de escala, pero obsérvese que los nuevos servicios aumentan
los costos por día-paciente, con lo cual, paradójicamente, los
grandes hospitales son a la vez más eficientes y más caros.
El cuadro Ill muestra la misma relación entre costo y volumen,
pero el eje vertical indica el costo por dia-paciente en lugar de los
costos totales.
Por debajo de 100.000 dias-paciente no hay costo, porque no
se dispone de la máquina. Esto, desde luego, es una simplificación
-5-
para ilustrar la idea básica. Al no contarse con un aparato de
exploracion para tomografía es necesario recurrir a otros procedi-
mientos.
Cuando el volumen es de 100.000 dias-paciente, el costo por
día-paciente, correspondiente al medio millón de dólares anuales
que la máquina cuesta, es de 5 dólares. Cuando el volumen llega a
200.000 días-paciente; el costo se reduce a la mitad, o sea 2.50
dólares. En ese momento se adquiere una segunda máquina y el costo
sube nuevamente a 5 dólares. También en este caso se supone que
no hay economías con la adquisición de la segunda máquina, lo que
podría no ser el caso.
Si trazáramos las curvas de costos por día-paciente en función
de una variedad de servicios no indispensables e indivisibles, se
observaría sin duda que los costos por día-paciente aumentan a medida
que el hospital crece. En este caso hay economías de escala, pero
si los nuevos servicios se agregan a un ritmo mayor que el de
crecimiento de los ahorros por día-paciente, los costos aumentaran
a medida que aumente el tamaño.
El cuadro IV muestra un servicio divisible, indispensable o
no. En este caso no hay economías ni deseconomías de escala. El
servicio o el instrumento de que se trate puede subdividirse en
unidades tan pequeñas que el escalonamiento en la relación entre
costo total y volumen desaparece. Por lo tanto, no hay economías
ni deseconomías de escala. Cono ejemplo pueden citarse las aspirinas
o las vendas pequeñas, los beneficios suplementarios que se agregan
a cada fracción de hora trabajada, o una máquina Xerox que se costea
a tanto por página.
-6-
Si se considerase el costo por día-paciente, la lbnea serta
horizontal.
Indivisible e indispensable: Si algo es indispensable, debe
estar a disposición de todos aquellos que lo necesitan. En lugar de
esperar que el volumen de la demanda alcance un punto dado, como sucede
con los servicios no indispensables, el servicio indispensable debe
prestarse aunque la demanda sea insignificante. El cuadro V muestra
esta relación. Un ejemplo sería un aparato de rayos X. Si el volumen
que se requiere para aprovecharlo cabalmente es de 50.000 días-paciente,
debe adquirirse al llegar a esa cifra y uno nuevo en cada múltiplo
de ella. El problema en este caso no radica en una necesidad insatis-
fecha, sino que se trata de un problema de capacidad ociosa y los
costos que comporta.
El cuadro IV indica la misma relación que el cuadro V, pero
en el se usan costos por día-paciente. En este caso hay economías
de escala, pero la relación es discontinua, sin fluidez. A medida
que aumenta la proporción de los servicios de hospital que se
consideran indispensables aumentan las economías de escala.
Los servicios indispensables dan origen a capacidad no utilizada,
en tanto que los no indispensables dan origen a demanda insatisfecha.
El volumen de la capacidad ociosa y de la demanda insatisfecha queda
definido por una línea vertical para cualquier tamaño dado. Ambos
aparecen en el cuadro VIIo
Puede considerarse que una parte de las funciones del director
consiste en transformar servicios indispensables en servicios no
indispensables, si lo que se busca es una reducción de los costos.
Sus funciones consisten también en convertir elementos que constituyen
CUADRO Ill
NO INDISPENSABLE E INDIVISIBLE
Aparato deexploración
(CT SCANNER)
$5
$ 2.50
$5
0 100,000 200,000Días-paciente Días-paciente
Tamaño
Curva del costo por día-paciente
5
2.50
-8-
unidades enteras y que por lo tanto son indivisibles, en unidades
divisibles. Esto se puede lograr mediante la contratación de personal
por tiempo parcial, el empleo de consultores, el cobro basado en la
utilización de los servicios y la práctica de servicios compartidos.
En este análisis de indivisibilidad e indispensabilidad se
simplifica deliberadamente el problema con el objeto de mostrar
los conceptos básicos. Los costos fijos pueden ser indispensables
o no. Los costos variables son divisibles. Casi todos los servicios
contienen una combinación de ambas caracteristicas, En este anal isis
se presupone un nivel constante de demandao No se aplica ningcn
cálculo de rentabilidad o tasa de rendimiento, que podrTa ser importante
para un hospital privado con fines lucrativos.
El tercer aspecto de las economTas de escala puede llamarse
"transacciones en cantidad". Hay dos razones que explican por qué
la adquisición de 10 unidades es casi siempre más cara por unidad
que la de 10.000. Primero, los proveedores hacen descuentos cuando
se compra en cantidad. Segundo, el esfuerzo que debe realizar el
compradorpuede ser prácticamente el mismo, pero, al repartirse entre
un mayornúmero de unidades, se reduce el costo unitario. Lo mismo
cabe decir del control,
La implantación de una norma, de un reglamento o de un sistema
de notificación puede costar lo mismo, por lo que hace a la carga
de trabajo que representa para el personal directivo, en un hospital
de 500 camas o en uno de 1000, pero en este Iltimo el costo se
reparte entre un volumen mayor de pacientes. Por esta razón, los
hospitales grandes tienden a tener reglamentos y normas de procedi-
miento más amplios y detallados. Desde luego, si esas normas
-9-
CUADRO IV
2. Divisible
No importa que sea indispensable
El tamaño no está relacionado con los costos
Costostotales
Días-pacienteTamaño
N
S
U
M
0
S
- lo -
CUADRO V
3. Economías de escala
Indivisible e indispensable
Los costos disminuyen cuando el tamaño se reduce
Costostotales
$150,000 3
$100,000 2
$ 50,000 1
150,000 Días-paciente
P
509000 100,ODO
- 11 -
obstaculizan la producción en lugar de favorecerla, no mejorarán la
eficiencia.
Tercero, está la idea de la curva de aprendizaje. Con la
experiencia y la practica, la gente aprendea realizar tareas con
mayor exactitud y rapidez. Pero esto tiene un límite. El ejemplo
usado más comúnmente es la cirugía de derivación de las coronarias.
En los Estados Unidos se considera que un equipo nmédico debiera
realizar por lo menos 200 operaciones de ese tipo por año para
mantener su pericia. Cuando el volumen aumenta, se facilita la
especialización y la división del trabajo. Si se supone que un
gastroenterólogo puede adquirir mayor competencia en su subespecialidad
que un internista general, el hospital que tiene un volumen suficiente
de demanda para mantener a,dicho subespecialista puede estar más
capacitado para prestar el servicio correspondiente.
La ley de los números altos es el cuarto aspecto de las economías
de escala. Esto se refiere a aquellas partes del funcionamiento de
un hospital que deben responder a una demanda que fluctúa al azar,
como la de obstetricia, servicio de urgencia, labo. torio 'e análisis,
llamadas telefónicas, etc. Esta ley establece que cvmi1to mayor sea
el nivel medio de la demanda, menor será su variación proporcional.
Esto significa que la tasa de utilización puede ser más alta y la
capacidad ociosa proporcionalmente menor cuanto mayores sean los
servicios de urgencia, de obstetricia y otras actividades análogas
que se caracterizan por su demanda fluctuante.
Deseconomias de escala: A menudo se afirma que las organiza-
ciones grandes se vuelven ineficientes, pero no se encuentran argumentos
en apoyo de esta tesis.
- 12 -
A veces se dice que las organizaciones grandes son mas
difíciles de coordinar. En este caso debemos distinguir entre
organizaciones grandes que tienen una sola sede y otras que consisten
en muchas unidades pequeñas dirigidas por un grupo centralizado.
Con respecto a este último caso, las cadenas de hospitales que hay
en los Estados Unidos, propiedad de inversionistas que persiguen
fines de lucro, en que desde un sitio central se administran 200
o más hospitales, pueden estar sumamente bien administradas. Algunos
consideran que tales organizaciones están bien administradas, pero
sus objetivos son erróneos, esto no quita sin embargo que puedan
ser eficientes. Con respecto a los hospitales grandes de sede inica,
rara vez vemos un hospital general que tenga más de 5.000 camas.
Con el fin de facilitar la administración, los hospitales muy grandes
se subdividen en unidades más pequeñas administradas en forma des-
centralizada. El Hospital Karolinska de Estocolmo y el "Hospital
das Clínicas" de Sao Paulo constituyen ejemplos en ese sentido.
En general se puede decir que hemos creado técnicas de
administración que permiten dirigir bien los hospitales grandes o
los pequeños que forman parte de grupos grandes.
A veces se afirma que la satisfacción por el trabajo realizado
es menor en las grandes organizaciones, donde cada persona realiza
sólo una pequeña fracción del trabajo total. En los hospitales hay
pocos elementos de juicio que respalden esta idea. La moral del
personal puede ser alta en los hospitales grandes.
El tercer aspecto de las deseconomias de escala tiene que
ver con los costos de transporte. Estos costos no se calculan en
el presupuesto hospitalario habitual. Un hospital más grande
significa que el paciente tardará más tiempo en llegar a él, si se
- 13
CUADRO V I
INDIVISIBLE E INDISPENSABLE
Aparato deRayos X
2,00
1.50
1,00
Costo pordra-p3ciente
$2 .00
$1
50, 000 ías-Do ciente
$1.50
$1 $1
100,000 150,000
Tamaño
- 14 -
CUADRO VII
SERVICIOS INDISPENSABLES Y NO INDISPENSABLES
Número totalde unidades
CostosTotales
2
Capacidadno utilizadade elementosindispensables
Demanda no satisfechade elementos noindispensables
TAMARO
- 15 -
mantienen iguales las demás variables. Las mayores distancias pueden
correlacionarse con menores beneficios para los pacientes, sobre todo
en los casos de emergencia que requieren tratamiento urgente. Por
Ultimo, en los Estados Unidos se han hecho estudios que demuestran
que cuanto más lejos vive una persona de un hospital, tanto menos
probable es que recurra a él.
Descentralización
Hecho este examen teórico general del tamaño de los hospitales,
podemos pasar ahora a considerar qué lugar ocupa el hospital grande
en la organización de los servicios médicos.
En la descripción habitual de la descentralización o
regionalización se mencionan la atención primaria, secundaria y
terciaria. La atención primaria es el primer punto de contacto,
la secundaria es el hospital comunitario y la terciaria es el gran
hospital docente, afiliado a una universidad. En el cuadro Vllt se
presenta un diagrama de este modelo, que constituye la base del
servicio de salud de Suecia.
Consideraremos varios aspectos de esta forma de orga. ización.
Flujo de pacientes: Se supone que los pacientes pasan primero
por la unidad de atención primaria, que los envía al hospital comunitario
o al hospital universitario. Una vez que su problema ha sido atendido
o controlado, el paciente regresa al sitio de atención primaria.
Este modelo no incluye explícitamente al paciente cuyo principal
problema médico recurrente es una alergia grave, el cual podría preferir
la atención primaria de un subespecialista en alergia que probaría los
demás problemas de salud del paciente en su relación con ese trastorno,
- 16 -
CUADRO VIII
REGIONALIZACION (SUECIA)
AtenciónSecundaria
Dispensarios AtenciónPrimaria de Salud
Dispensarios Atención
Primaria de Salud
Dispensarios AtenciónPrimaria de Salud
Cuestiones y Dimensiones
Control políticoControl de la OrganizaciónFlujo de PacientesFlujo de PersonalControl Financiero/presupuestario
- 17 -
y si procediese, lo enviaría a otros especialistas. Si tales pacientes
se presentaran con frecuencia, los subespecialistas podrían encargarse
de una gran cantidad de atención primaria en un pafs que pudiera
permitirse esta práctica.
Flujo de personal: Los encargados de la atención primaria
acuden a los centros de nivel secundario y terciario para perfeccionarse.
Los médicos y otros funcionarios de salud que cursaron sus estudios en
el hospital universitario pasan a ocupar puestos de atención primaria
y secundaria. Mas adelante examinaremos esta modalidad. En la
República Popular de China se intentó establecer la practica de que
los especialistas de los centros de atención terciaria acudieran con
regularidad a las unidades de atención primaria de salud y trabajaran
en ellas.
Control presupuestario: Hay tres métodos posibles de organizar
el flujo de numerario en un servicio sanitario regionalizado que
cuenta con financiamiento del gobierno. En el cuadro IX se les
resume en forma de diagrama.
El primer modelo, que se utiliza en Estu, ·', Suecia, obliga
a los servicios de atención primaria y terciaria a c r. tir entre
si para obtener recursos. El servicio de atención primaria y los
hospitales docentes preparan separadamente sus proyectos de presupuesto
y las autoridades municipales de Estocolmo determinan las reducciones
necesarias. En este caso, los hospitales docentes y su personal
médico tienen mayor prestigio e influencia y tienden a salir
favorecidos.
El segundo modelo corresponde a algunos de los hospitales
universitarios grandes del Reino Unido. Estos administran directamente
- 18 -
algunos hospitales pequeños, y el director del hospital de atención
terciaria prepara un presupuesto global que se presenta a las
autoridades regionales. También en este caso los hospitales grandes
pueden resultar más favorecidos en la adjudicac6ón de los recursos.
El tercer modelo fue propuesto para Gotemburgo, Suecia, pero
nunca se lo llevó a la práctica. Las autoridades municipales debían
aportar una suma fija por persona inscrita en cada unidad de atenci6n
primaria. Si el costo por persona era de 500 dólares por año y
habla 2.000 pacientes inscritos en tal unidad, le correspondía un
presupuesto anual de un millón de dólares. Esta suma se destinaba a
costear sus propios gastos y a la compra de los servicios de
hospital usados por los inscritos. El encargado de la atención
primaria debía hacer los pagos necesarios al hospital, y no podía
recibir pagos directos de las autoridades. Esto permitía que la zona
en que estaba situado el hospital y la unidad de atención primaria man-
tuviesen el control. Desde este punto de vLsta, difiere radicalmente de
los otros dos modelos. Ciertos sistemas similares ensayados en los
Estados Unidos han reducido el uso de los hospitales en aproximadamente
el 40%.
Control político: Cuando un servicio de salud es dirigido y
financiado por el gobierno, hay una importante relación entre los
principales niveles de la organización gubernamental y la estuctura
orgánica del servicio médico. Un ejemplo es el servicio de hospitales
de la Administración de Veteranos en los Estados Unidos. En el cuadro
X se presenta un esquema de esta relación. El gobierno de los Estados
Unidos comprende el Gobierno Federal o Nacional, 50 gobiernos estatales
- 19 -
CUADRO IX
ORRIENTE DE NUMERARIO(Control presupuestario)
,UNICIP,10
ATENCION HOSPITALPRIMARIA
HOSPITALESUNIVERSITARIOSINGLESES
HOSPITAL
PEQUEROS
PROYECTO DEGOTEMBURGO
REGION
1HOSPITAL GRANDE
ES HOSPITALES
(COMPETITIVO)
(CONTROL CENTRAL)
PEQUEROS
CIUDAD
ATENCION. . HOSPITALPRIMARIA
(CONTROL LOCAL)
ESTOCOLMO
- 20 -
y unos 400 distritos electorales, cada uno de los cuales elige un represen-
tante al Congreso. Además están los gobiernos municipales. La Admini-
stración de Veteranos recibe el total de su presupuesto del Gobierno
Federal, previa aprobación del Congreso. Por lo tanto, los gobiernos
estatales y municipales no tienen influencia en el presupuesto de
esa entidad. La organización de la Administración de Veteranos tiene
una oficina central en Washington, 6 oficinas regionales, 28 oficinas
de distrito y 173 hospitales; tiene un hospital en uno de cada dos
distritos electorales del Congreso de los Estados Unidos. La mayor
concentración de poder está su oficina central y en los hospitales.
Las regiones y los distritos cuyas jurisdicciones no coinciden con
circunscripciones políticas, son muy débiles, y la Organización despliega
muy poca actividad a nivel de autoridades municipales. Por lo consiguiente,
la influencia en la estructura de V.A. puede ser explicada comprendiendo
la correspondiente estructura e influencia del gobierno en general.
Control orgánico: El cuadro XI muestra cuatro maneras posibles de
organizar un servicio de atención medica. Se puede organizar por grupo
profesional, por emplazamiento geográfico, por tipo de instalación y
por programa.o De hecho, en sistemas médicos complejos se pueden observar
diferentes soluciones según los niveles.
Una forma de resolver parcialmente este dilema y aclarar
explícitamente estas diferentes posibilidades consiste en la utilización
de una organización matriz. En el cuadro XII figura el gráfico de una
organización matriz correspondiente a un hospital grande.
- 21 -
CUADRO X
LA ESTRUCTURA POLITICA Y LAATENCION MEDICA
ADMINISTRACION DE VETERANOS DE LOS E.U.A.
ESTRUCTURAGUBERNAMENTAL
INFLUENCIA DEL GOBIERNOEN LA AV MEDIANTE EL
PRESUPUESTO
FEDERAL
DE LOS ESTADOS
DE LOS DISTRITOSELECTORALES
O
q-
ESTRUCTURADE LA AV
OFICINA CENTRAL28 DISTRITOS
170 HOSPITALES
ATRIBUCIONESDE LA AV
+
O
O
+
DE LOS MUNICIPIOS 0 0
- 22 -
'CUADRO XI
CUATRO MANERAS.DE ORGANIZAR LOS SERVIC1IOS MEDICOS
PROFESION MEDICO'
GEOGRAFICAS REGION 1
INSTALACIONES HOSPITAL
ENFERMERA
12
DISPENSARIO
ASISTENTE SOCIAL
3
3
14
HOGAR DE CONVALECENCIA
GERIATRIA ALCOHOLISMOPROGRAMA SALUDMENTAL
-- �· ·
- 23 -
En la matrTz del cuadro XII se combina una organización de
programa o servicio, a la izquierda, y una organización por tipo de
personal profesional, a la derecha, que comprende médicos, enfermeras
(enfermeras diplomadas, auxiliares de enfermeras, asistentes sociales,
terapistas fTsicos y ocupacionales. Cada punto en la cuadrTcula indica
un puesto. El punto en que se cortan las lineas "a" y "n" indicarta a la
enfermera titular del servicio de cirugía. Esta puede tener bajo su mando
a varias enfermeras auxiliares de quirófano, que no aparecen en el diagrama.
La organización matrrz permite apreciar explrcitamente varias
cuestiones. En ella se supone que un funcionario puede tener más de un
jefe. Es necesario conciliar las exigencias conflictivas de estos dos
jefes. Ambos pueden evaluar conjuntamente el desempeño del subordinado. Se
pueden preparar dos presupuestos distintos, con partes en común. Estas
medidas no eliminan el conflicto, pero lo ponen al descubierto, lo que
mejora la posibilidad de resolverlo.
La reorganización en 1972 del Servlcio NLcirnal ue Salud del Reino
Unido en el nivel de zona tropezó con estos problemas de organización.
En el cuadro XIII se indica la forma en que se intentó resolverlos. Antes
de dicha reorganización había tres partes distintas en el servicio de
salud: hospitales, atención primaria y servicios municipales (salud pública),
sin un método formalizado de coordinación en el plano municipal. La
reorganización cambió esta situación. Todos los servicios debran combinarse
y ser administrados en el nivel municipal por un comité directivo de zona
compuesto del administrador, el oficial de finanzas, la jefe de enfermerra,
un especialista médico del hospital, un oficial de salud pública y un
representante elegido por los médicos encargados de la atención primaria.
- 24 -
El comité debra elegir su propio presidente y preparar un presupuesto
de los servicios que se prestarían en la zona!. En el informe se presentaba
las formas posibles de organizaci6n por un cubo cuyas tres dimensiones
representaban las tres formas en que se pueden organizar los servicios en
una zona: por profesión, por instalación o por programa. Como se desprende
de la forma en que estaba integrado el comité directivo, predomina la
perspectiva del hospital, como lo refleja la filiaci6n de cuatro de los
seis integrantes.
Permítaseme ahora hacer algunas conjeturas acerca de la evoluci6n
orgánica futura de los servicios de medicina en los Estados Unidos.
Esta es la primera vez que me siento con la confianza suficiente para
hacer un pronóstico de este tipo. Anteriormente el futuro era demasiado
incierto. Desde luego, todavra puedo equivocarme completamente. Antes
de describir esta evolución es importante, muy importante, observar que el
sistema de atención médica de un país depende de su geografra, economra,
historia, polrtica y clima de los valores nacionales propios de cada
pueblo.
- 25 -
CUADRO XII
ORGANIZACION MATRIZ
HOSPITAL GRANDE
a. CIRUGIA DE ADULTOSb. PEDIATRIAc. PSIQUIATRIA
ETC.
m. IFIiCO
n. ENFERMERA DIPLOMADAAUXILIARES DE ENFERMERIA
o. ASISTENTE SOCIALp. TERAPISTA FISICO Y
OCUPACIONAL
1. MULTIPLES JEFES2. EQUILIBRIO3. EVALUACION CONJUNTA4. PRESUPUESTO CONJUNTO5. CONFLICTO
t.
- 26 -
Por ello, el sistema de salud que existe en Suecia puede no ser
indicado para los Estados Unidos. La evolución que siga este país,
a su vez, puede no ser indicada para Suecia, y ninguna de la que sigan
esos dos países'puede convenir para Brasil. Al describir esta posible
evolución en los Estados Unidos no pretendo de ninguna manera sugerir la
dirección que debe tomar Brasil. El servicio medico futuro de Brasil
surgirá de los rasgos específicos de este país. Sin embargo, conviene
tener presente la gama de posibilidades que existen para la
organización de un sistema de atención médica, a fin de conocer y
sopesar las opciones, observarlas en la realidad, y aceptarlas o rechazarlas.
Detrás de cada sistema médico nacional hay un conjunto de valores supuestos.
No se puede demostrar que estos supuestos sean correctos o erróneos,
pero es útil saber que existen y que a menudo son la base de la dis-
cordia respecto de cuál es la mejor manera de organizar la atención
médica.
Creo que la atención médica futura de los Estados Unidos consistirá
en un sistema de posibilidades múltiples de selección, dentro de un
marco competitivo, con sistemas integrados de atención y de financiamiento.
El público podrá elegir entre varios sistemas posibles, y habrá mecanismos
asociados de seguro con distintos precios, que los interesados podrán
suscribir en el sitio de empleo. Esto presupone una población mayoritaria-
mente urbana, que haría posible tal seleccióno Pre*supone que los
distintos precios se reflejarán en distintas primas, pagaderas por
cada persona. La persona que elija un plan de seguro mas amplio deberá
pagar más. Una suposición de valor que se hace es que un poco de com-
petencia es útil. Otra suposición es que todos tienen derecho a un
servicio médico que guarde una relación conocida y positiva entre bene-
- 27 -
CUADRO XIII
SERVICIOS DE SALUD DE INGLATERRA
(ZONA DE 250,000 HABITANTES)
COMITE DIRECTIVO
ENFERMERAADMINISTRADOR
OFICIAL DE FlNANZASESPECIALISTA MEDICO
HospitalImportantede lazona
Funcionarios de salud pública
Médicos generales elegidos
Programas
r
INSTALACIONES
II
c
c?
--o
Q//
- 28 -
ficio y costo, y el gobierno debe hacer lo necesario para que todos puedan
pagar. Se presuponen que buena parte de la atención médica es un lujo:
esto quiere decir que el beneficio que rinde es desconocido o insignificante
y el gobierno,no est'a obligado a ponerlo al alcance de todos, aunque tampoco
debe prohibirlo a los que deseen pagarlo por su cuenta. Un ejemplo de atención
médica "de lujo" es el psicoanálisis.
El tipo de selección que se podría hacer en los casos típicos
son: a) un seguro médico importante con exención de los primeros
1000 dólares. En este caso, los costos mensuales son muy bajos
porque el paciente debe pagarlos de su bolsillo. En consecuencia, el
uso de la atención médica puede ser también bajo; b) un seguro que cubre
honorarios de médicos y gastos de hospital, según el servicio prestado.
En este caso podría haber una opción barata que excluyese el psicoanál sis
y otra cara que lo incluyese; c) el "Kaiser permanent Health Plan" o
un tipo análogo de plan encaminado al mantenimiento de la saludo En
este plan el asegurador recibe una cantidad fija de dinero por año
y por asociado, independientemente del uso que se haga de los servicios
médicos. Los servicios ofrecidos abarcan una amplia gama y el plan es
controlado en las sedes con médicos de planta; d) un plan en virtud del
cual se paga una suma anual a un médico encargado de la atención
primaria, y éste a su vez destina una parte de la misma a costear el
cuidado del paciente en un hospital, reservándose el resto como
honorarios. Hay muchas otras variaciones de estas ideas generales.
- 29 -
Este criterio se basa en que hay muchas maneras posibles y aceptables
de organizar y pagar la atención médica, y entraña el supuesto de que los
planes, en libre competencia, tienen que demostrar un nivel aceptable de
calidad para ganar el favor del público.
El criterio permite en principio que la atención médica sea
prestada por organizaciones estatales, filantrópicas o privadas con fines
de lucro. No se requiere la nacionalización de todos los servicios
de salud.
Permítaseme repetir que ésta puede ser una solución satisfactoria
para los Estados Unidos, pero puede no serlo para otro país.
- 30 -
II
El hospital grande y la formación
de personal médico
- 31
Nadie se sorprenderá de saber que en la actualidad el hospital
grande desempeña un papel importante en la formación del personal de
salud médicos (generalistas, especialistas y subespecial[stasl,
enfermeras, asistentes sociales y, literalmente, cientos de otros
funcionarios especializados.
Anteriormente explicamos por qué el hospital grande ofrece una
gama más amplia de servicios no indispensables y tiene mayor diyvsi6n
del trabajo. Los servicios pueden multiplicarse hasta el punto en que
un hospital grande llegue a un centenar de dispensarios especializados
para tratamiento ambulatorio, lo que hace extremadamente d[ifcil que el
paciente pueda manejarse. El deseo de especialización es estimulado
por el aumento de los conocimientos de medicina y por el deseo
académico de acumular una serie numerosa de pacientes análogos como
base para la investigación.
Una solución adoptada por algunos hospitales, frente a esta creciente
complejidad, ha sido crear unidades de atenc[in primaria dentro del serv¡cio
de pacientes externos, en las que se atiende a personas con problemas de
orden general, muchas de las cuales habrían pou.... recurrir al servicio
de urgencia.
La enseñanza que se imparte en los hospitales grandes fomenta
la creencia de que una buena atención medica requiere la gama completa
de subespecialidades y de equipo. Como tales hospitales sól61o pueden
existir en zonas urbanas con una gran población, ésta es una de las razones
que impulsan a los médicos a quedarse en las ciudades. Todos los
paises del mundo tienen problemas para persuadir a los médicos a que
ejerzan su profesión en las zonas rurales. Se han ensayado diversas
soluciones. Noruega abrió una facultad de medicina en el Ctrculo Artico;
la Unión Soviética ha tenido médicos desocupados en Moscú, y puestos
- 32 -
vacantes a las zonas rurales; Suecia alguna prfictica en zonas rurales;
en partes de Canada se recurre a sueldos especiales y prestaciones suple-
mentarias y en los Estados Unidos, las facultades de medicina eligen
a algunos alumnos procedentes de zonas mal atendidas, con la esperanza
de que regresen a ellas. Tales medidas han sido de alguna utilidad,
pero no han resuelto el problema.
El problema de las expectativas de los médicos puede apreciarse
en el ejemplo siguiente. El administrador de un pequeño hospital de los
Estados Unidos, cuando habla con médicos interesados en ejercer en ese
hospital, los lleva al laboratorio, les muestra el equipo y les
pregunta si pueden practicar la medicina con lo que hay. Sin esta
precaución, dice, el médico reaparece en su oficina al poco tiempo
con una larga lista de equipo nuevo y caro que considera necesario.
Sin embargo, para mí el principal problema con que se tropieza
al formar médicos de atención primaria en hospitales de atención
terciaria es que la probabilidad de la distribución de enfermedades
será diferente si funciona bien el sistema de envío de pacientes
dentro de la regióno Considérese la hipertensión: de cada centenar
de casos, aproximadamente 95 serán de hipertensi6n esencial y 5 de otras
causas. Los hipertensos esenciales pueden ser tratados por el médico de
atención primaria. Puede ocurrir que éste trate a 80 de los cien pacientes
y envíe 20 al hospital grande. Si cumple sus funciones correctamente, 5
de esos 20 no serán hipertensos esenciales. Esto significa que el médico
en el hospital grande tendrá que ver no a un 5% de hipertensos no esenciales,
sino a un 25%. Esta diferencia podría muy bien justificar una evaluación
más detenida del diagnostico en el hospital grande, que sería inapropiada
en el nivel primario. De este modo, el médico de atención primaria formado
en el gran hospital, que recibe a los pacientes enviados por unidades
- 33 -
pequeñas, adquirirá expectativas inadecuadas y se equivocará al hacer la
evaluación al nivel de atención primaria. Los médicos que se dedican a
la atención primaria deben saber lo que puede hacer un hospital de
atención terciaria, pero no deben tratar de duplicarlo.
Los médicos pueden habituarse a la abundancia de los recursos
de medicina en un hospital terciario y abusar de ellos sin percatarse.
En algunos hospitales de los Estados Unidos se considera que los médicos
residentes, que deben contar con mucha independencia en la toma de
decisiones acerca de los pacientes, a veces toman estas decisiones en
mucha vigilancia de personal más experimentado y sin tener en cuenta
los costos, como puede apreciarse en el siguiente ejemplo de un hospital
clínico de mucha reputación en los Estados Unidos.
Una mujer de 50 años fue enviada a ese hospital por un buen
hospital pGblico situado aproximadamente a 30 kilómetros. Sufría de varices
hemorrágicas del esófago como consecuencia de alcoholismo crónico. En
la sala de ¡urgencia recibió 18 pintas de sangre.
Durante su permanencia en esa sala se le hizo una angiografía.
La lectura del hematocrito dio 3. El interno -.. rminó que se necesitaba
una operación urgente para detener la hemorragia.
El anestesiólogo, al iniciarse la operación, estimó en la siguiente
forma el resultado probable: tiene una probabilidad en 100 de vivir hasta
mañana, es decir, de que la sangre coagule. Aún en ese caso, tiene sólo
un 10% de probabilidades de salir viva del hospital después de un mes. En
tal caso, lo más probable es que siga bebiendo, con lo que su esperanza de
vida es de seis meses. Aún en el caso que la sangre coagule, tiene un 90%
de probabilidades de morir en el hospital dentro de la quincena. El trata-
miento en el día de hoy costará quizás 7,000 dólares, de los que 5,000
corresponden s6lamente a la transfusión. Si vive 15 días, el costo puede
llegar a 15,000 dólares.
- 34 -
CUADRO XIV
ARBOL DE DECISION PARA UN PACIENTE CON VARICES HEMORRAGICASDE ESOFAGO EN UN HOSPITAL GRANDE DE LOS ESTADOS UNIDOS
DEFUNCION EN ELHOSPITAL
Supervivencia
Prevista
15 días.90
GastosPrevistos
$10o,ooo
COAGULACIONALTA
AUSENCIADE
COAGULAC ION
.10 DE ALTA VIVOS
180 días $15,000
1/2 día $ 7,000
- 35 -
Es importante que consideremos la decisión del médico. Sus estimaciones
pueden analizarse con un árbol de decisi6n simple, metodo analttico
que permite calcular el resultado probable de hechos inciertos.
Un árbol de decisión es simplemente un forma de expresar
un diagrama lo que el médico dijo verbalmente. Debe mirársele de
izquierda a derecha. El primer resultado que no se puede predecir
es la coagulación o la falta de ella. Si la sangre no coagula, la
paciente morirá hoy, y la supervivencia prevista es de medio día.
Si la sangre coagula surge otro resultado que no se puede predecir:
la muerte en el hospital a los 15 días, o la paciente recibe el alta
y tiene una supervivencia prevista de seis meses. Los costos de
hospital de cada uno de estos tres resultados posibles se indican
a la derecha en el cuadro XIV. La utilidad de este ejercicio es
que nos permite calcular el resultado med!- orevisto y el costo, mul-
tiplicando las probabilidades por los días de su[ervivn ia y el
costo de cada uno de los tres resultados.
Esto se hace en la forma indicada para el resultado medio
previsto de días de supervivencia:
(0,99)(0,50 días)+(0,01)(0,10)(180 días)+(0,01)(0,90)(15 días)=
= 0,810 días
Como se ve, el resultado medio para tales pacientes es menos
de un día. De la misma manera se pueden calcular los costos medios
previstos:
(0,99)($7.000)+(0,01)(0,10)($15.000)+(0,01)(0,90)($10.000)= $7.845
- 36 -
Esto significa que el costo medio de tales pacientes es de
casi $8.000. A partir de este dato podemos calcular el costo pre-
visto por año de vida salvada, para lo cual se expresan los días
como fracción del año y se divide los costos por esa cifra.
Así,
0,8100,002219 años
$7,845 = $3.535.000 por año de vida salvada.0,002219
Este tratamiento se inició con un costo previsto de tres
millones y medio de dólares por año de vida salvada.
Podemos preguntarnos si es ésta la forma en que , como so-
ciedad, debemos gastar los recursos que det¡namos a la atención
de la salud. El análisis numérico en este ejemplo está muy simpli-
ficado, pero abarca los aspectos esenciales de este problema.
Probablemente el hospital público tenía muy poco abasteci-
miento de sangre y por lo tanto calculaba en menos de un 1%
la probabilidad de mantener a la paciente hasta el fin de la
operación. Esto define la diferencia entre un hospital comunitario
y este excelente hospital universitario.
Si se cuenta con los recursos necesarios, ¿por qué no utili-
zarlos todos en un intento desesperado por salvar la vida de esta
paciente?
Beneficios
En los Estados Unidos cunde la idea de que los médicos y los
- 37 -
hospitales no hacen nada por la salud de la población. De ser así,
debieramos cerrar muchos de nuestros hospitales y dejar cesante a
su personal, Debiéramos reducir el 8% del PNB que gastamos por ese
concepto al 5,5% que gasta Inglaterra. Como el ejemplo anterior lo
demuestra, la cuestión no es, desgraciadamente, tan sencilla. Los
beneficios no son nulos para esos pacientes. Debemos determinar
cuánto estamos dispuestos a gastar por año de vida salvada; implrcita
o explícitamente podríamos decir, como sociedad, que no gastaremos
más de 15.000 dólares por año de vida salvada; o, implícitamente,
podríamos rechazar el aumento presupuestarlo pedido para el próximo
año por el banco de sangre de este hospital. En ambos casos el
resultado sería igual para la paciente. El promedio previsto de
supervivencia se reduciría en 0,8 días,
Si la paciente no hubiese sido alcohólica habría podido
esperar 20 años más de vida. Su vicio le costo '0 año- La atención
médica óptima de los Estados Unidos, de hecho le , ,tituyO dos días
de ese tiempo.
Perspectivas
Como sociedad, podemos pedir a nuestros médicos que sean
razonables en sus esfuerzos por prolongar la vida, a fin de imponer
algún límite a los gastos en atención de la salud,
- 38 -
Hubo un tiempo en que casi no había seguro de enfermedad,
y-en que los médicos trataban de ajustar su tratamiento a lo que
el paciente podía pagar. En el caso de la enferma mencionada, el
médico de cabecera habría podido llegar a la conclusión que la
suma de 7.845 dólares estaría mejor invertida en la educación de
los hijos de la paciente.
En la actualidad, la decisión se toma de una manera más
indirecta (véase el cuadro XV).'
Los gastos del Gobierno en el programa Medicaid* aumentan rápida-
mente y se está perdiendo el control, en parte debido a casos como el
del ejemplo. Esos gastos son un factor importante de la precaria
situación financiera del Estado.
En primer lugar, muchas personas que en una época cumplían
los requisitos necesarios para acceder a Medicaid han quedado exclur-
das, careciendo en la actualidad de todo seguro de enfermedad y, en
muchos casos de atención médica. En segundo lugar, el Gobierno del
estado le asignó la máxima prioridad a un proyecto de ley que facul-
taba al estado para aprobar o rechazar los presupuestos de los hos-
pitales. Este proyecto de ley fue aprobado. Cuando este hospital
* Medicaid es un programa de seguro de enfermedad financiado en
parte por los gobiernos federales y estatales para la atención de
ciertos pobres en hospitales privados.
- 39 -
presente su proyecto de presupuesto para el próximo año en el que se
proponeun aumento en la partida correspondiente al banco de sangre,
la Comisión Estatal de Fijación de Contribuciones puede muy bien
rechazarlo, con lo que el hospital se verá privado de los recursos
necesarios para almacenar la cantidad de sangre prevista, Puede
ocurrir entonces que algUn paciente cuya vida, con un banco de
sangre bien dotado, podría prolongarse diez años (no dos días)
tenga que prescindir de esa ayuda. En el cuadro XV se indican en
forma de diagrama las consecuencias de muchas de esas costosas
decisiones en el campo de la atención médica.
Perspectiva nacional
Preguntémonos que pasaría si el total de 130,000 millones
de dólares destinados a la atención de la salud en los Estados
Un[dc5 rindiese 3,535.000 dólares por año de vida salvada*, Divi-
diendo la primera cantidad por la segunda se uL. -ne 36.775 años
de vida salvada. ¿En cuánto prolongaría esta ayude ,a vida del
ciudadano medio? Para contestar esta pregunta se divide los
* Los gastos de los Estados Unidos por concepto de atencion médica
ascienden en la actualidad a 200.000 millones de dólares, lo que
representa más del 9% del Producto Nacional Bruto.
- 40 -
Cuadro XV
Diagrama de las consecuencias financieras
de decisiones médicas costosas
Crisis financiera delestado
Exceso de gastos Ley scen Medicaid j K presu¡( -Utilizada en un 250 unidades Banc<
paciente de alto de sangre dis- no rE
Otros pacientes costo y bajo ..--ponibles en
análogos l\ beneficio el momento
Paciente de costo alto No se dispone dey beneficio alto debe s, 250 unidades deprescindir de la trans- sangrefusi6n
obre revisión depuestos de hospital
o de sangre del hospitalecibe aumento de fondos
- 41 -
36.775 años de vida salvada por la población actual del país, o sea
215 millones de habitantes. Con esta tasa de rendimiento, la inver-
si6n que hacemos en atención de salud prolongaría nuestra esperanza
media de vida en 0,000171 años, o 0,0624 días, ó 1,50 horas.
Dividamos ahora la suma de 130,000 millones de dólares por
el número de habitantes, 220 millones. Esto nos indica que por
cada habitante de los Estados Unidos gastamos 590,91 dólares anuales
en atención de salud. ¿Qué sería preferible --- contar con 590 do-
lares anuales en efectivo, o tener la probabilidad de prolongar la
vida, en promedio, una hora y media? Presumiblemente recibimos ese
promedio de beneficio por cada año de vida. Nuestra esperanza media
de vida es de aproximadamente 70 años. En dólares de 1976-1977
esto representaría un gasto medio de 141.364 dólares a lo largo de
la existencia con un beneficio medio cumulativo de 4.375 días más
de vida.
Cambiemos algunas hipótesis. El Dr. John Ru 'er, de la
facultad de Medicina de Stanford, dice que el gasto correspondiente
a tratamientos para prolongar la vida representa solamente el 20%
de los recursos de atención de salud. El resto se destina a trata-
mientos que tiene que ver, por ejemplo, con salud mental, oftalmo-
logía, escayolados, cirugra plástica, exámenes para empleos, etc.,
en que el beneficio que se obtiene corresponde a calidad, no canti-
dad, de vida. Supongamos que para el 20% que corresponde a los
- 42 -
tratamientos destinados a prolongar la vida la tasa media de
rendimiento es de 5.000 dólares por año de vida salvada -- lo que
probablemente es una cifra baja, pero nadie se ha tomado hasta ahora
la molestia de calcular la cifra exacta,
Modifiquemos entonces nuestros cálculos. El 20% de
130.000 millones de dólares es 26,000 millones. Si dividimos esto
por 5.000 dólares obtenemos 520.000 años de vida salvada. Repartido
entre 220 millones de habitantes, obtenemos 20,71 horas de vida salvada
por persona al año. En 70 años esto prolongaría la vida de cada per-
sona en 60,39 días. El lector puede, si lo desea, establecer sus
propias hipótesis y recalcular las cifras,
Se calcula que en 1964 las muertes por accidentes de auto-
móvil acortaron en 0,874 años, ó 319 días, la esperanza media de vida
de los varones, y en 0,366 ó 133,6 la de las mujeres, La conducción
de vehículos reduce, por tanto, nuestra esperanza de vida de dos a
cinco veces más que lo que la atención médica la prolonga según los
supuestos anteriores.
Desenalce en el caso de la paciente mencionada
Durante la operación, el tiempo de coagulación de la sangre
se aproxima al infinito. La paciente sobrevivió dos días, de modo
que el pronóstico del médico no estaba muy equivocado; sin embargo,
subestimó el precio, que sobrepasó los 12,000 dólares solamente por
concepto de sangre, a lo que hay que agregar otros gastos, lo que
nos lleva a un total de 16.000 dólares, sin contar los honorarios
de médicos. Durante su permanencia en el hospital, la paciente
- 43 -
Cuadro XVI
La decisión del banco de sangre
Utilidad(días de vida salvada)
No hay otropaciente o
+3,650
+2
+2
paciente
"x" es la probabilidad de que no ingrese ningún )tro p. Lente que
necesite la sangre.
"x-l" es la probabilidad de que ingrese otro paciente que necesite
la sangre.
- 44 -
necesitó más de 250 unidades de sangre y productos sanguíneos.
Esto significa que recibió una unidad de sangre cada 8,7 minutos.
Al enterarse de su fallecimiento, la familia amenazó con
entablar juicio por considerar que no se había hecho lo suficiente.
Decisión del Banco de Sangre
Cabe preguntarse si es acertado usar la cantidad de sangre
antes mencionada para salvar la vida de un paciente cuya esperanza
de vida es de dos días. ¿Qué pasa si aparece alguien que necesita
el mismo tipo de sangre, y ésta ha quedado agotada? Supóngase que
este segundo paciente está condenado a morir si no se le hace una
transfusión, pero puede vivir diez años si recibe sangre,
¿Qué probabilidad habrra de que se plantease ese caso para
que nos fuera indiferente elegir entre dar sangre al paciente ya
hospitalizado, o reservarla para la posible presentación de ese
segundo paciente.
Dejando de lado los cálculos monetarios, consideremos simple-
mente la valoración al máximo de la vida salvada,
También en este caso un árbol de decisiones nos puede ayudar
a resolver el problema.
El cuadrado de la izquierda es un m5dulo de decisión. La
decisión es en favor de conservar la sangre en previsión de que
ingrese un paciente que ganaría diez años (3,650 días) con una
transfusión. Esta es la rama superior,
- 45 -
La otra decisión es en favor de hacer la transfusión a la paciente
de varices hemorrágicas.
La incógnita (x) es la probabilidad de que no ingrese ningún
otro paciente que presente un cuadro de beneficio alto con el trata-
miento, (l-x) es la probabilidad de que ingrese otro paciente que
necesite la sangre y de quien se pueda esperar 10 años de supervivencia.
Este (x-1) proviene de la maravillosa propiedad que tienen las proba-
bilidades -- la suma de los términos es igual a uno,
Para hallar el punto de indiferencia, podemos transponer
las probabilidades multiplicadas por los beneficios que representan
para los pacientes las dos alternativas al otro lado de una ecuación
algebraica sencilla, y despejar el valor de "x".
Cuadro XVII
Decisión del banco de sangre
Punto de indiferencia
No usar Usar(copiar)
Lo que equivale a un paciente cada "y" años
(copiar)
la que:
x, probabilidad de que no ingrese ningún otro paciente
El valor correspondiente es o.999452l-x, probabilidad de que ingrese otro pacienteEl valor correspondiente es 0.000548 por daLo que da 0,20 por año obien un paciente cada cinco años.
- 46 -
En conclusión, si se presenta más de una vez cada cinco años
a la sociedad un paciente que necesita la sangre, le conviene no
usarla para el paciente cuya supervivencia esta prevista en dos
días.
El médico encargado del banco de sangre de este hospital
aparentemente no quiere tomar decisiones entre las dos alternativas
indicadas. Se limita a atender pedidos, sin emitir juicios respecto
al uso que se dará a la sangre. La sociedad pierde por su renuencla
a tomar tales decisiones,
Como este hospital es parte de una red amplia de bancos de
sangre que abarca todo el estado, no solo sus pacientes en potencia,
sino todos los de quirzs 75 hospitales tendrán que prescindir de la
sangre hasta que se la reponga,
Me he detenido un poco para describir un ejemplo bastante
espectacular que revela como un joven médico en formación, sin super
vi6o6n ha podido usar recursos sin comparar los altos costos en aue
se incurrió y los escasos beneficios que se consiguiero',.. Para
que los grandes hospitales reciban el apoyo del gobierno, deben estar
en condiciones de demostrar que usan sus recursos con acierto y que
el gobierno obtiene un buen rendimiento de su inversión. A falta
de ese análisis y de un uso prudente de los recursos, la reacción
mas probable del gobierno sera introducir cortes arbitrarios y
generalizados en el financiamiento de los hospitales de atención
terciarTa, con la consecuencia de que algunos pacientes se verán privadas de
un tratamiento que sería de aran beneficio y baJo costo,
- 47 -
Con respecto a la formación, los médicos que proyecten dedicarse
a la atención primaria de salud deberían cursar sus estudios princi-
palmente en centros primarios, y los que piensen dedicarse a la
atención terciaria deberían estudiar en los hospitales grandes.
La formación para atención primaria en hospitales terciarios
inculca, una preferencia por la vida urbana, convence a los alumnos
de que la buena medicina y la abundancia de servicios son inseparables,
desvirtúa su formación al basarla en una distribución inapropiada
de las enfermedades, y favorece un posible derroche de los recursos,
Huelga decir oue lo contrario también es cierto, No se
justifica la formación de un cirujano del tórax exclusivamente en un
dispensario de atención primaria.
- 48 -
i
Evaluación de la atención médica
en el hospital grande
- 49 -
Consideramos para empezar algunos ejemplos históricos
de la evaluación de la atención médica en el hospital grande,
y luego trataremos de determinar qué fuerzas favorecen la buena calidad
de esa atención.
RESEÑA HISTORICA
Un buen punto de partida es evaluar la transformación que
impuso Florence Nightingale en el Hospital de Escutari, cerca de
Constantinopla, durante la Guerra de Crimea. En esa guerra, que
duró de 1853 a 1856, los británicos, franceses y turcos lucharon
contra los rusos en el litoral septentrional del Mar Negro,
Para la mayor parte de los soldados briténicos que
encontraron la muerte, ésta se debió a enfermedades y no a heridas
de guerra (cuadro XVIII) A los que no estaban demasiado graves
para ser evacuados se les transportaba por barco ¿i Hospi al de
Escutari, en la costa sudoccidental del Mar Negro,
En el peor momento, de cada mil soldados que ingresaban
en ese hospital mortan 400 (cuadro XIX) Florence Nightingale se
encargó de limpiar los locales, suministrar vendas limpias, eliminar
los animales muertos y mudar la ropa de los pacientes, que seguran
con el uniforme. En el cuadro XIX aparece la fuerte baja de la
mortalidad gracias a esas medidas,
El principal problema al evaluar un tratamiento
- 50 -
es que rara vez se ven cambios tan espectaculares de la mortalidad.
Aun con estas grandes diferencias en los resultados, Florence
Nightingale preparó su caso cuidadosamente, Presentó su
análisis en términos numéricos, Compar6 la mortalidad en Escutari
en el peor momento con la mortalidad (más baja) de los soldados
que estaban demasiado graves para transportarlos desde el frente
Comparó la mortalidad en Escutari en el mejor momento,con la de soldados
sanos en Londres. Mostr6 la relación entre los cambios introducidos
por ella y los cambios en la mortalidad, Demostr6 la falta de
relación entre la mortalidad en Escutari y las defunciones en los
barcos de transporte, diferencia que no se explicaba por la distinta
combinación de casos.
La evaluación de la calidad de la atenci6n médica era una
de las tareas de los miembros del directorio del Hospital General
de Massachussetts desde el día de su inauguración en 1823. El
directorio consideraba que debra demostrar 1. buena alidad de esa
atención para justificar el apoyo filantrópico que el hospitil
necesitaba. En su informe anual figuraban los nombres Je los miembros
del directorio, y cada mes se asignaba a dos de ellos la responsa-
bilidad de velar por la atención prestada.
Esto permitía que cualquiera que tuviera una queja supiese a que
miembro del directorio debra dirigirse,
Cada año el hospital notificaba el estado de los
- 51
CUADRO XVIII
Guerra de Crimea (1853-1856)
Mortalidad en el ejercito británico, clasificada por causas
Acción belicaEnfermedadesTotal
1,76116 2971-8,058
CUADRO XIX
Tasa de mortalidad por cada 1.000 pacientes ingresadosen los Hospitales de Escutari y Kulali entre el 1 de octubre de1854 y el 30 de septiembre de 1855
FECHAS Defunciones por cadapacientes ingresados
Oct. 1 - Oct 14Oct. 15- Nov 11Nov. 12- Dec 9Dic. 10- Ene 6Ene. 7 - Ene.31Feb. 1 - Feb 24Feb. 25- Mar 17Mar. 18- Abr 7Abr. 8 - Abr 28Abr. 29- May 19May. 20- Jun 9Jun. 10- Jun 30Jul. 1 - Sep 30
100
1928515517932142731514410752482222
Observaciones
(Escutari, 415; Kulali,608)
(El 17 de marzo comienzan lasreformas sanitarias)
(Las mn.oras están casic ,mplecas)
1854
1855
- 52 -
pacientes que recibían el alta, para dejar constancia de la
calidad del servicio prestado. Las salidas de pacientes se
clasificaban en las categorías indicadas en el cuadro XX,
cuyas cifras correspoden al año 1830,
Cuadro XX
Hospital General de Massachussetts
Salida de pacientes, clasificada por causa, 1830
Defunciones 33Inutilidad o por determinación propia 5Sin mejorra 46Mejorados 58Muy mejorados 66restablecidos 221total de salidas 429
Todos los años se daban las cifras de salidas, Examinaremos
dos de estas cifras: el porcentaje de defunciones (estado que no
permite desacuerdos) y el porcentaje de paciíb.'-- restablecidos
(estado que permite un sesgo considerable por parte de' observador)
En el cuadro XXI se indican estos porcentajes en grupos trienales,
Para los años 1821 a 1878 el porcentaje de altas por
restablecimiento aumentó hasta llegar a casi 60%, El porcentaje más
alto de defunciones fue en 1848,el primer año completo posterior a
la introducción publica en ese hospital de la anestesia con eter
por los doctores Morton y Warren.
tin paciente fue operado con anestesia ante !n auditorio de
médicos, y el éxito fue inmediato. Apenas se supo
- 53 -
de este hecho en Londres, se hizo una prueba allí ante un gran
auditorio, Terminada la operación, el cirujano dijo "señores" esto
no es un truco yanqui". Tan pronto como llegó a Singapur un
barco que traía estas nuevas, se hizo una prueba allí tambi&n.
Esta innovación en la tecnología médica tuvo, por tanto,
aceptación inmediata. Poco después de esta maravilla, la mortalidad
en el hospital aumentó. Se debió este hecho a oue se estaban
ensayando nuevos procedimientos? Hubo una infección nosocomial
llamada en ese entonces "hospitalismo?)
La mortalidad en el hospital bajó a menos de un 8%
durante la guerra de Secesión, período durante el cual los jóvenes
sanos y los médicos se trasladaron al sur, dejando atras a los
enfermos e impedidos.
A diferencia de lo que pasó con la anestesia, los proce-
dimientos de cirugía antiséptica inventados por Lister no
tuvieron rápida aceptación en este hospita., - -esar de la
publicación de informes oue demostraban una gran red,'cciconi en la
mortalidad. Hubo que esperar a una nueva generación de cirujanos
para imponer este cambio. En 1885-1887 se registro el porcentaje
más alto de altas por establecimiento (64.3%). Mas tarde este
porcentaje bajó (,1.5% en 1915) Desde 1915 no se publicaron más
estadísticas, ni se supo el número de altas por restablecimiento,
- 54 -
La mortalidad se mantuvo estable hasta 1909. En 1889 ya
se utilizaban en Boston los rayos X o rayos Roetgen, Como se
disponra del equipo, se le empezó a utilizar en Boston y en Hanover
(New Hamphsire) a las pocas semanas de recibirse la monografía de
Roentgen. Cabe preguntarse si una evaluación rigurosa del efecto
favorable del uso de los rayos X , realizada por los medios actuales,
hubiera dado resultados positivos en 1905, Fue más tarde, al empezarse
a observar la alta tasa de mortalidad entre los radiologos,
cuando se conocieron los graves riesgos que entrañaba a largo plazo
la exposición a los rayos. Para el personal hospitalario, estos
riesgos no se eliminaron hasta el decenio de 1940, Es Interesante
preguntarse cuál debió haber sido el metodo correcto para evaluar
los rayos X, y en que momento debió hacerse tal evaluación,
A partir de 1900 los pacientes de clase media empezaron
a usar los hospitales por primera vez, Las condiciones requeridas
para la cirugía aséptica y la introducción de nuev" "ecnoloFra,
como los rayos X, hicieron anticuada la cirugía a dom,. iio.
En 1916 se inauguró el pabellón privado del hospital, La primera
Guerra Mundial, que significó el traslado a Francia de soldados y
m~dicos, coincidio con la tasa más baja de mortalidad en el hospital
desde su fundación. La tasa volvió a subir en 191e, con la gran
epidemia de oripe.
La tasa más baja de mortalidad se registr6 en 19381
tasa más baja de mortalidad correspondió
- 55 -CUADRO XXI
Clasificación de las saludas de pacientes del Hospital General deMassachussetts, 1821-1974, por períodos trienales. Porcentaje depacientes recuperados y de defunciones.
Restableci dos(2)
Defunciones( 'Ó()
Observaciones
1821 - 31824 - 61827 - 91830 - 21833 - 51836 - 81839 - 411842 - 441845 - 7
1843
1849 -1852 -1855 -1858 -1861 -1864 -1857 -1870 -1873 -1876 -1879 -1882 -1885 -1888 -1891 -1894 -1897 -
51.241.650.452.547.145.837.737.04f7.750.0
574760369258814790369
8.37.25.37.98.08.46.09.59.313.0:
10.510.412.411.17.78.47.4
48.347.351.453.454.158.657. 159.854.254.258.862.564.359.044.532.723.2
(Después de la introducción de laanestesia)
(Guerra civil)
(Cirugía antiséptica de Lister)
7.310.07.78.08.88.18.48.8°.1 - > (Rayos "')8.7
190n - 21983 - 51 06 - 81909 - 111912 - 4
1915191619171918
1)9! - 211922 - 41925 - 71928 - 301931 - 2
28.523.20.6.84.61.5
9.28.88.9.7.456.866.206.28-_5.98.,8.62 _
6. 9056.556.776.20
(Inauguración del pabellónprivado)(Primera Guerra Mundial)(Epidemia de gripe)
- i
Año
- 56 -
CUADRO XXI (Continuación)
Clasificaci6n de las saludas de pacientes del Hospital General deMassachussetts, 1821-1974, por períodos trienales. Porcentaje de pacientesrecuperados y de defunciones.
Año
1933 - 51936 - 8
19381939 - 411942 - 41945 - 71 948 - 501 951 - 31954 - 61957 - 91960 - 21963 - 51966 - 81969 - 711972 - 4
Recuperados'(%)
Defunciones(%)6.065.394.895.195.135.316.335.765.836.826.976.666.856.135.50
Observaciones
(1I Guerra Mundial)(Penicilina)
- i
- i
- 57 -
a los años de la segunda Guerra MundIal. El uso difundido de la
penicilina con posterioridad a 1945 no se reflej6 en las cifras
de mortalidad.
De esta incursión histórica se pueden sacar los siguientes
principios generales: 1) la evaluación de los efectos de la
atención médica no es un problema nuevo- 2) las creencias y la
realidad guardan una relación inversa, de guardar alguna; 3) la
evaluación de la atención médica se facilita cuando las diferencias
son muy pronunciadas; 4) incluso cuando las diferencias de morta-
lidad ,son muy grandes, puede haber una prolongada resistencia a la
introducción de los cambios necesarios.
Tipologra de la reaulacion
Que fuerzas promueven la buena calidad de la atención
médica? Se han mencionado y defendido varias, pero no sabemos
cuales dan y cuales no dan buenos resulta"ns. En el cuadro
XXII se resumen dichas fuerzas, A la izquierda si estaLi ce
una diferencia basica entre el control del médico y el del publico.
El primero se divide en controles orgánicos y autoreaulac6on
profesional. Tras esta división está la idea de que, por ejemplo
los hospitales se pueden considerar como entidades con una
jerarquía administrativa (directores, administrador, jefes de
departamento, y profesionales semiindependientes (médicos).
- 58 -
Los controles orgánicos son los reglamentos internos, políticas,
procedimientos o normas a que hay que atenerse, La organización puede
además tratar de obtener un reconocimiento voluntario (no gubernamental).
El mejor ejemplo conocido de los Estados Unidos es la Comisi6n Mixta
de Acreditación de Hospitales. Se trata de un organismo no gubernamental
que inspecciona los hospitales que desean ingresar en su sistema. Si
el hospital está a la altura de sus criterios, se le da el reconocimiento;
casi todos los hospitales generales de los Estados Unidos se esfuerzan
por conseguirlo.
La autoregulación profesional puede ser individual o colectiva,
Los jefes de servicios médicos constituyen controles en parte desde el
punto de vista orgánico y en parte desde el punto de vista profesional.
El estímulo y la presión recíprocas entre los médicos de un mismo centro
constituye una forma de autoregulaci6n colectiva y entre hom6loaos.
Las normas de calidad resultantes de la formación adqu; ida corstituyen
una forma de autoregulación individual y profesional.
La regulación por parte del consumidor o del publico se divide
en dos partes: el juego de la libre competencia y la expresión de la
opinión pública a través del gobierno o por otros medios,
- 59 -
CUADRO XXII
TIPOLOGIA DE LA REGULACION
ORGANIZACION O /CONTROLES ORGANICOSAUTO-
REGULA. AUTOREGULACIONPROFESIONL PROFESIONAL
REG.POR ELPUBLICOCONSUMIDOR
ACREDITACION VOLUNTARIA
REGLAS INTERNAS
REGULACION PROFESIONALCOLECTIVA
iNDIVIDUAL
COMPETENCIA LIBRE ELECCION
TRI BUNALES
GOBIERNO < PROPIEDAD
OPINIONPUBlC' REGULACIONOPINION _PUBLICA
PRIVADO - RECTORIO
- .JUNÍAS CONSULTIVAS
- 60 -
La teor[a de la competencia supone que los pacientes buscarán los
servicios buenos y evitarán los malos. El gobierno regula mediante
los tribunales (sobre todo juicios entablados por impericia profesional),
propiedad y control directo de los hospitales públicos o de los hospitales
privados u otras entidades no estatales de atención médica. Las enti-
dades privadas pueden tener directores encargados de la supervisión.
Hay quien sostiene que los miembros del directorio representan el interés
público y tratan de guiar a la entidad para que responda mejor a ese
Interés. Otro mecanismo es el de las juntas consultivas de consumidores,
que se supone que representan a la opinión pública; a diferencia de los
miembros de un directorio, que ejercen un control, estas juntas se limitan
a hacer sugestiones y dar consejos que la profesión médica puede o no
seguir. Cada uno de estos mecanismos de regulación o control suscita
dudas y plantea discusiones. Examinaremos algunos ejemplos de cada
mecanismo. En el cuadro XXIII aparece un resumen.
El reconocimiento voluntario, según lo ejemplifica la Comisión
Mixta de Acreditación de Hospitales, se hace principalmente mediante el
examen de los registros médicos y la auditorra de las fichas médicas.
¿Hasta que punto es válido este crfterio de la calidad de la atención?
- 61 -
Los controles jerárquicos o administrativos pueden suscitar el
problema de la intromisión de personas no profesionales en la medicina
y en la acción de los médicos. Las reglas acordadas por el propio
personal médico pueden mejorar la calidad pero también restringir la
competencia. Si en el hospital el único que hace cirugta ortopédica
es el doctor X, ello puede ser porque es el único capacitado para
hacerlo, o puede tratarse de un'ñ'onopolid' En cuanto a los valores
aprendidos durante la carrera, cabe preguntarse cómo se les revitaliza
a lo largo del tiempo para evitar que decaiga el deseo de superación.
La aplicación del concepto de competencia presupone que el
consumidor tiene los conocimientos necesarios para emitir un juicio.
Las demandas judiciales por impericia en los Estados parecen estar
asociadas al azar con los demandados. Los fallos se demoran varios
años y las penas pueden ser enormes. Todo esto es alarmante para
los médicos y no constituye un estímulo. La propiedad estatal de
los hospitales combina objetivos políticos con 1i :alid Je la
atenci6n de manera irracional para el personal médi . La regulación
de las organizaciones privadas por el estado puede encontrar una
fuerte resistencia; conviene que las autoridades estén al tanto de
los objetivos privados, a fin de orientar adecuadamente su inter-
vención. Deben los médicos u otros profesionales ser miembros de un
- 62 -
CUADRO XXlII
TIPOLOGIA DE LA REGULACION
AcreditaciónVoluntarla
NormasJerárquicas
RegulaciónProfesionalColectiva
Regulaciónprofesionalindividual
Ejemplos
Comisión Mixta deAcreditación deHospitales
ControlAdministrativo
Organización delpersonal médico
Valores inculcadosdurante la carrera
Cuestiones
Verificación de registrosmédicos.Estudio de las fichas
Posible predominioadministrativo sobrela atención médica
Mejoramiento de la calidado restricción de lacompetencia
Fortalecimiento de estosvalores con el tiempo
- 63 -
CUADRO XXIII (Continuación)
TIPOLOGIA DE LA REGULACION
Ejemplos
Competencia Mercado
Cuestiones
Puede el consumidor emitirun juicio?
Tribunales Impericia
Propiedadestatal
HospitalesPúblicos
Regulaciónde lasentidadesprivadas
Directorios
Juntasconsultivas
Reglas para elpago porterceros*
Junta directivadel hospital
Dan consejo, nocontrolan(Inglaterra)
Es aleatoria, hay demoras,es alarmante
Politica y calidad
Resistencia, manipulación,requiere el conocimientode los objetivos privados
Personal médico y no médico
Pueden carecer de poder
* Se entiendeenfermedad.entiende el
por tercero la entidad pública o privada de seguro dePor primero se entiende el paciente y por segundo se
servicio médico.
- 64 -
directorio? En el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
se utilizan las juntas consultivas. Como su función se limita a
asesorar, pueden carecer de poder.
Esto es sólo una pequeña muestra de las cuestiones que
plantean estos mecanismos reguladores. Para el planificador sanitario,
la cuestion es determinar cuales son aceptables, cómo se puede
aumentar su eficacia, cuándo los efectos se refuerzan recíproca-
mente, y cuándo se anulan entre sí.
Los países utilizan diferentes combinaciones de estos
mecanismos de regulación. Consid&rese el caso de los Estados Unidos,
Suecia, Inglaterra. En el cuadro XXIV está en blanco la columna
correspondiente a Brasil; quizás el lector desearía colocar el mismo
los simbolos que correspondan.
La acreditación voluntaria es importante en los Estados
Unidos pero no existe en Inglaterra ni en Suecia. Los tres países
usan reglamentos orgánicos. En Inglaterra y en Sueci. se concede
gran importancia a los jefes de servicio médico o clíni9 ju tiempo
completo para garantizar la buena calidad de la atención en los
hospitales. En los Estados Unidos esto ocurre en menor medida. En
todos los paises es fuerte la aspiración a una buena labor profesional.
La competencia es muy marcada en los Estados Unidos pero
no en Suecia, donde todos usan los servicios públicos de salud. En
Inglaterra el 5% aproximadamente de la población recurre a servicios
=65 -
privados. Los tribunales y las demandas por impericia profesional
afectan mucho a la actividad de los médicos en los Estados Unidos,
pero a menudo de manera negativa. Aproximadamente el 25% de los
hospitales generales de los Estados Unidos son públicos. En
Inglaterra y en Suecia lo son casi todos. Por lo tanto, la regulación
de los hospitales privados es muy importante en los Estados Unidos,
y no lo es en Suecia e Inglaterra. Lo mismo se puede decir de los
directorios. Las juntas consultivas desempeñan un papel importante
en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, pero no en los
otros dos parses.
La conclusión general de lo que antecede es que hay muchas
maneras de promover la buena calidad de la atención, que se combinan
de distinto modo según los países. La combinación preferida
dependerá en parte de la hipótesis de valor que cada uno se formule,
y en parte de pruebas empíricas de la modalidad que permita alcanzar
los objetivos.
Una clasificación frecuente de la calidad 4e 'a atención
es la basada en estructura, proceso y resultado. (véase el cuadro
XXV). Por estructura se entiende los edificios, el equipo, los
suministros y el personal. Por proceso se entiende la forma
- 66 -
CUADRO XXIV
Combinaciones de, istemas de regulación en los serviciosmédicos de los E.U.A., Suecia e Inglaterra.
E.U.A SUECIA INGLATERRA BRASIL
AcreditaciónVoluntaria + O 0
Reglas de Jerarquía + + +
Regulación profesionalColectiva (jefes de Servicio) + ++ ++
Individual ++ ++ ++
Competencia ++ 0 +
Tribunales ++ + +
Propiedad del gobierno + ++ ++
Regulación voluntaria ++ O O
Directorios + O O
Juntas de asesoramiento O O +
Símbolos
O No desempeña ningún papel, o desempeña un papel in;signifiicanteen la regulación de la atención médica
+ Desempeña cierto papel en la regulación
++ Desempeña un papel importante en la regulación
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CUADRO XXV
EVALUACION DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
Estructura Proceso Resultado
Que servicio sepresta?
Antecedentesprofesionalesdel personal
SeguridaddelEquipo
¿Qué efecto tiene laatenci6n en lospacientes?
Procedimientos
Práctica de pruebas
Suministrosadecuados
t-
Edificios
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en que se usan esos recursos y las tareas que con ellos se cumplen.
Los resultados son el efecto que se consigue en los pacientes. Todos
los mecanismos de regulación antes indicados tienen que manifestarse,
por definición, a través de uno o varios de estos criterios de calidad
de la atención. Los tres son necesarios. Esto se debe a que: a) la
Interdependencia entre ellos no es grande; b) la variación en los
resultados'no es muy amplia; y c) el tiempo requerido para evaluar los
resultados es demasiado largo para permitir la Inspección diaria del
uso de los recursos y de las actividades. En algunos casos las relaciones
entre estos criterios resultan claras. Un criterio estructural serfa
la presencia de extinguidores de incendios. Aunque los incendios de
hospitales son muy raros, el uso de extinguidores es conocido y su efecto
definible.
Resumen
No cabe duda de la función esencial que tit~, 'n los servicios
modernos el hospital grande, generalmente urbano, afi:i;do a una univer-
sidad, que presta servicios de atención terciaria. Su gran tamaño le
permite ofrecer una amplia gama de servicios y desempeña un papel
Importante en la enseñanza de la medicina sin embargo, está expuesto a
abusos, puede ser utilizado con ineficiencia en función de los costos y
(como todas las entidades de atención médica) debe ser regulado para
garantizar una atención de calidad. En el futuro, esas instituciones
tendrán que demostrar que son usadas eficiente, apropiada y efectivamente
para justificar su financiamiento.
- 69 -
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Georgopoulos, Basis. Organization Research on Health Instltutions.Institute for Social Research, University of Michigan, Ann Arbor,Michigan, 1972.
Kovner, Anthony, y Duncan Neuhauser. Health Services Management. HealthAdministration Press, Ann Arbor, Michigan, 1978.
Weinstein y col. Clinical Decision Making. W. B. Saunders & Co., Ph¡ladelphia,Pennsylvania, 1980.
