LOS NUEVE PRIMEROS MESES DE VIDA DE LACTAXTES DEL …hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v47n3p214.pdf · niño sano el que constituya una buena parte de su trabajo profesional. Es

LOS NUEVE PRIMEROS MESES DE VIDA DE LACTAXTES DEL MEDIO PROLETARIO DE LA CIUDAD DE SANTIAGO, CHILE*

UNA EXPERIENCIA MEDICA Y DOCENTE

DR. BENJAMIN VIEL

Profesor de Medicina Preventiva de la Universidad de Chile

Los estudiantes de medicina y luego los médicos dedican la mayor parte de sus es- fuerzos a la atención de pacientes hospitali- zados, que, en cuanto ingresan, pierden toda individualidad bajo la ropa de dormir que el hospital les proporciona. El hogar de donde el enfermo proviene y los efectos físicos y psíquicos que puede haber tenido en su enfermedad, quedan fuera del hospital y per- manecen siempre como factores desconocidos para el médico que lo trata, el cual se limita a aplicar la terapéutica apropiada a la dolencia inmediata y a hacer recomendaciones para el futuro, sin saber si éstas pueden o no ser cumplidas.

La experiencia va enseñando poco a poco, y los médicos que ya han vivido largos años de práctica reconocen más y más este defecto y a ellos se debe principalmente el movi- miento que hoy preocupa a casi todo el mundo médico, y que en Chile está teniendo una importante repercusión en la docencia e impulsando a la Facultad de Medicina a llevar a los estudiantes a efectuar parte de su práctica en los propios hogares de los en- fermos.

Es indiscutible que en la etiología de toda enfermedad hay una fuerte participación ambiental, y creemos tener razón al afirmar que dicha participación será tanto mayor cuanto menor sea la edad del individuo, ya que el ser humano, mientras más pequeño, menos independiente es de los factores ex- ternos. El lactante es sin duda quien más sufre frente a los cambios de temperatura, la invasión microbiana o el ambiente tenso de un hogar mal avenido.

Los estudiantes de pediatría, al recorrer acompañados de sus monitores las camitas

* Manuscrito recibido en diciembre de 19CS.

de un servicio de hospitalización infantil, o al atender lactantes en los cubículos de un consultorio externo, aprenden la terapéutica de una determinada dolencia, adquieren práctica en el manejo de regímenes alimenti- cios y en la dosificación de antibióticos; pero ignoran por completo la existencia, en el propio hogar del niño, de factores muchas veces corregibles y cuya persistencia lo con- dena a la repetición del cuadro mórbido que demandó tanto esfuerzo terapéutico. Fuera de ello, no tienen entrenamiento adecuado en el manejo del niño sano, que les resulta tan raro y desconocido como si fuera otra especie biológica, a pesar que, en el futuro, va a ser el niño sano el que constituya una buena parte de su trabajo profesional.

Es cierto que pueden oir conferencias sobre puericultura y asistir a las lecciones de medicina preventiva, donde las estadfsticas les demuestran los efectos del ambiente en la morbilidad y mortalidad del niño menor; pero no creemos que la fría realidad de las gráficas pueda reemplazar el contacto personal. En la estadistica, un muerto es igual a otro, siempre que ambos sean de igual sexo y encajen en el mismo casillero de edad y residencia. En la vida real, un muerto que estuvo bajo nuestro cuidado y a quien le dedicamos esfuerzo personal, es muy dis- tinto de un muerto desconocido.

En un intento de enriquecer la enseñanza, tanto de pediatría como de medicina preventiva, hicimos la experiencia que se des- cribe a continuación con la colaboración de 18 alumnos del último curso de medicina de la escuela de la Universidad dc Chile, que participaron voluntariamente en el trabajo bajo la dirección del suscrito y que recibieron asesoramiento de diversas clínicas pediátricas

214

Septiembre 19591 EFECTO DEL MEDIO EN EL LACTANTE 215

de la ciudad y muy en especial de la clínica del Profesor Meneghello.

MATERIAL Y PLAN DE TRABAJO

La idea inicial fue que cada estudiante atendiera un lactante recién nacido en la maternidad y lo visitara periódicamente, por lo menos una vez al mes, y anotara en cada visita las características del desarrollo y las enfermedades que pudieran haber aquejado al niño entre dos visitas o le aque- jasen en el momento mismo de la visita.

Cada estudiante asumiría así la responsabilidad de los lactantes a su cargo y actuaría de consejero de la madre e indicaría los cambios de la alimentación. Al cumplir un año de observación con cada niño, resumiría la experiencia adquirida con el objeto de tener un documento vivido por él de la frecuencia de la enfermedad y de los efectos ambientales en la vida del niño.

Los lactantes seleccionados para esta experiencia nacieron en la maternidad del hospital de San Borja en los meses de julio, agosto y septiembre (invierno) de 1956, cu- yas madres aceptaran cooperar con el estudiante y vivieran dentro del radio urbano y cerca de medios de transporte público. Los estudiantes tomaron los niños a su cargo des- pués del parto (primeras 24 horas) y por ello se trata de material seleccionado en el sentido de haberse prescindido de los fallecidos en las primeras 24 horas de vida. Dicha se- lección trae como consecuencia un porcentaje menor de prematuros incluidos en el grupo (6,9% en comparación con el ll,1 % que da la estadística del total de nacidos en el año).

El total de recién nacidos incluidos en la encuesta alcanzó a 725, 40 por cada estudiante, lo cual obligaba a éste a hacer como mínimo dos visitas diarias durante los 5 días de trabajo semanal. Se pensó que si los estudiantes destinaban 3 horas diarias a este trabajo, podían cumplirlo con relativa facilidad.

El plan era mantener el régimen de visitas mensuales hasta que el lactante cumpliera

un año de vida, pero no pudo llevarse a la práctica por dos razones: 1) la necesidad de los estudiantes de prepararse para el examen final, que debían rendir en diciembre de 1957, lo que disminuyó el ritmo de visitas a una cada 45 días a partir del sexto mes de vida del lactante; 2) la epidemia de influenza asiática, en julio y agosto de 1957, la que alteró en tal forma la morbilidad en el cuarto trimestre de vida de los lactantes bajo ob- servación, que nos pareció más lógico considerar los resultados obtenidos en condiciones normales, esto es, sólo durante los tres primeros trimestres.

Como todos los niños nacieron en el curso de los 3 meses de invierno y el 80% de ellos en agosto y septiembre, el primer trimestre de vida coincide, en un 80 % de los casos, con la primavera, el segundo con el verano y el tercero con el otoño.

En resumen, los resultados obtenidos corresponden a la observación de los 9 primeros meses de vida de 725 niños de hogares obreros del distrito urbano y que, nacidos en la maternidad del Hospital de San Borja, sobrevivieron las primeras 24 horas. Como ~610 se consideraron niños de la sala común, y ninguno de los servicios de atención privada de la maternidad, la condición socio-econó- mica de las familias resultó bastante uni- forme, con sólo los desniveles sociales que es de esperar en un grupo proletario de una ciudad chilena.

Esta encuesta permitió obtener informa- ción sobre los siguientes datos: 1) Tipo de trabajo de los padres; 2) constitución de la familia; 3) calidad de la vivienda; 4) edad e historia obstétrica de la madre; 5) condiciones del parto; 6) estado del niño al nacer, y 7) evolución del niño y su morbilidad.

Como se dijo ya, la encuesta de morbilidad indica las enfermedades que el lactante tenía en el momento de la visita, además de las que se hubieran producido en el inter- valo entre dos visitas consecutivas, no todas las cuales fueron atendidas por médico, y por ello el diagnóstico no siempre es de enfermedades observadas; en algunos casos lo fueron

216 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

solamente por la madre. Por desgracia, el trabajo no pudo hacerse como se hubiera deseado, instruyendo a la madre que llamara al estudiante a cargo del niño cada vez que éste tuviera alguna dolencia, pues en San- tiago existe un grave déficit de teléfonos, son muy escasos en el sector obrero y no todos los estudiantes lo tienen en su domicilio; además, las distancias no permitieron a las madres ir en busca del estudiante en vez llevar directamente al niño a los centros atención cercanos a su domicilio.

de de

RESULTADOS DE LA ENCUESTA

Medio ambiente

El tipo de trabajo de sus jefes define a las 725 familias como un grupo típicamente obrero, pues ~610 30 (4,0%) deiendfan de empleos de nivel intelectual, pero con sueldos bajos; 14 (2,0%) eran cesantes al comienzo de la encuesta, y el resto, eran trabajadores manuales, calificados o no, con excepción de 53 mujeres que vivían solas o en casa de sus padres por abandono o fallecimiento del cónyuge o conviviente y se dedicaban a la- bores de su casa. En 117 hogares (16,1%) ambos cónyuges trabajaban y el cuidado del lactante estaba a cargo de abuelos.

A pesar de que la ley obliga al trabajador chileno a pertenecer a los sistemas de pre- visión social, el 34,4 % de los hogares encuestados no se beneficiaban de sistema de pre- visión alguno, lo cual se puede atribuir en parte a deficiencias de inspección y en parte a un bajo nivel cultural de los trabajadores auto-empleados que hace que rehusen inscri- birse como contribuyentes voluntarios de la cuota de previsión.

La constitución de la familia era legal en el 76,8 % de los casos, en tanto que el 16 % correspondía a unión ilegal, y el resto (7,2 %) eran, o viudas, o madres abandonadas.

La calidad de la vivienda se juzgó de acuerdo con un sistema de puntos asignados al material de construcción, al saneamiento y a la calidad de cocina, baño, iluminación y calefacción. Este sistema permitió atenuar lo más posible la subjetividad del estudiante

encuestador y uniformar el criterio de los 18 participantes.

De las 725 familias encuestadas, 487 (67 %) vivían en condiciones deficientes, lo cual es una prueba más de la gravedad del problema de la vivienda en Chile. Tal como era de esperar, el grado de hacinamiento por pieza y por cama fue mayor y más frecuente entre las familias de habitación deficiente, como muestra el cuadro Xo. 1 donde se consigna el número de personas por pieza y por cama en cada uno de los dos grupos en que se di- vidió la calidad de la vivienda.

CUADRO No. l.-Grado de hacinamiento por pieza y por cama en los dos grupos en que se dividi6 la calidad de la vivienda.

Deficiente Buen0 Total

Hacinamiento

No. 70 No. % No. %

Hasta 3 personas por pieza 232 47,6 164 68,9 396 54,6

Más de 3 personas por pieza 255 52,4 74 31,l 329 45,4

Hasta 2 personas por cama 364 74,8 220 92,5 584 SO,6

Más de 2 personas por cama 123 25,2 18 7,5 141 19,4

Si se considera como índice aceptable hasta 3 personas por habitación y hasta 2 personas por cama, se comprende que hay grados de hacinamiento inaceptables en ambos grupos, y que la proporción de ‘índices inaceptables es mayor en el grupo de vivienda deficiente. Al juzgar la influencia del ambiente sobre el niño, se deben tener en cuenta ambos factores: la calidad de la vivienda y el grado de hacinamiento.

Historia obstétrica de la madre

La edad de las madres varió entre 17 y 45 años, siendo el 14% de ellas menores de 20, y ~610 el 2 % mayores de 40. Según el número de orden del parto, 31,2 % eran primíparas, 51,9 % multíparas hasta de 4 niños y el resto, multfparas de más de 4 partos anteriores. (Debe recordarse que, en Chile, el hospital


da preferencia a las primíparas y las multí- paras de más de 4 partos).

Pareció que la mejor manera de dar una idea de la historia obstétrica de la madre chilena, era considerar el pasado de las madres de más de 30 años, por estar ya más cerca del final de la etapa de reproducción. Antes de tomar la historia, los estudiantes fueron advertidos de no diferenciar entre aborto provocado y espontáneo, pues nos pareció que tal división carecfa de toda validez y que era preferible considerar sólo el número total de abortos que la madre hubiera tenido hasta entonces.

El cuadro No. 2 resume la historia obsté- trica de las 178 madres mayores de 30 años de edad que fueron consideradas en la encuesta.

CUADRO No. 2.-Número de abortos en compara- ción con el ntimero de nacidos vivos de madres mayores de SO años de edad.

Madres de más de 30 años Total de nacidos vivos Promedio de nacidos vivos

de cada madre. Total de abortos. . Promedio de abortos por

cada madre. Promedio de abortos por

cada nacido vivo.

Primí- Multí- paras paras Total

15 156 171 0 586 586

0 3,7 3,4 19 213 232

1,3

OJO

1,4

0,4

174

074

Si estas cifras fueran representativas de la población chilena o por lo menos de la pobla- ción proletaria de Santiago, tendríamos que, por cada multípara de 30 años de edad o más, hay 3,7 niños nacidos vivos y 1,4 abortos, lo cual permite concluir que, al acercarse al término del período de reproducción, por cada nacimiento de niño vivo ha habido 0,4 abortos.

El porcentaje de abortos registrados en esta encuesta es alto y concuerda con las cifras encontradas por Romero y colabora- dores (l), lo cual da más validez al dato. Hay razones para pensar que una buena parte de estos abortos son provocados, seguramente

llevados a cabo en forma muy imperfecta. No hay antecedentes para juzgar aquf el daño que estos abortos han producido a la madre en forma de infección, hospitalización y muerte; pero hay trabajos anteriores que muestran la gravedad del fenómeno (2). Esta gravedad y la frecuencia del aborto hacen pensar en la conveniencia de enseñar los medios de evitar el embarazo a las multí- paras de bajo nivel económico.

Esta encuesta revela que de las 725 parturientas, sólo 158 (21,7 %) no se sometieron a control médico prenatal, dato altamente halagüeño; pero podría serlo más todavía si se considera que este control es gratuito en los servicios hospitalarios.

Los antecedentes patológicos revelaron cardiopatía en el 1,3 % de las parturientas, e igual porcentaje de nefropatías, 2% de diabetes y 4,1% de alguna forma de lesión tuberculosa pasada; si bien en ninguna de ellas se diagnosticó tuberculosis activa. El 12,5 % de las madres tuvieron alguna enfermedad febril durante el embarazo y ninguna de ellas tuvo rubéola.

En cuanto al parto mismo, en nada se di- ferenció del de las madres cuyos datos figuran en la estadística general del hospital. Cabe, sí, señalar que se registró un 4,4 % de infec- ción puerperal localizada y un 0,4% de in- fección puerperal generalizada, porcentajes más altos que los consignados en otras maternidades de Santiago, lo cual se explica porque en la maternidad de San Borja fun- ciona una escuela de matronas.

Evolución del niño

El peso del niño al nacer se consigna en el cuadro No. 3 con la indicación de prematuros o de término. No hubo diferencia que no pudiera explicarse por acción del azar, ni en el procentaje de prematuros ni en el peso al nacer de los niños de término entre los dos grupos en que se dividieron las madres según la calidad de la vivienda. El que no haya diferencia entre los grupos señalados creemos que puede interpretarse como una prueba de

que la naturaleza proporciona al niño en su En el cuadro KO. 4 puede verse In inscrip- vida intrauterina un ambiente bastante libre ción en las clínicas de niño-sano de la ciudad, de influencia externa. y la concurrencia a las mismas.

CUADRO No. 3.-Prematuridad y peso al nacer CUADRO No. 4.-Concurrencia de niños a la de los 786 niños encuestados. clhica de niño-sano durante los tres primeros tri-

mestres de vida. Peso

(en gramos) / I

No. %

I l- I- Total de niños Total de nifms

Prematuros. <1.500 2 4,O 1.500 a 1.999 9 18,0 2.000 a 2.499 39 78,0

De término.. 2.500 a 2.999 150 22,2 Primer. 315 48,2

3.000 a 3.499 254 37,8 Segundo.. 321 58,4

3.500 3.999 207 30,8 Tercer 322 64,l

a 4.000 y mhs 64 9.2

El aumento del procentaje de concurrentes El porcentaje total de prematuridad, de en cada trimeske es favorable; pero con-

6,9 %, es inferior al de las maternidades de siderando que se trata de un servicio gra- la ciudad y casi igual LL los registrados en tuito, es dable concluir que, en general, el Estados Unidos e Inglaterra (3); pero, como servicio es poco aprovechado y que la con- ya se ha dicho, en este grupo existe selección currencia es muy inferior a lo que debiera ser. al considerar los vivos a las 24 horas de na- A nuestro juicio, la explicación de este fe- cidos, y como la mortalidad del primer día nómeno está en las dificultades de transporte, está formada principalmente por prematuros pues a fin de hacer más económicos los ser- (45), ello explica su diferencia con respecto vicios generales, se ha tendido a instalar al 11% que se registra regularmente en las clínicas grandes destinadas a prestar servicios maternidades de la ciudad de Santiago. a zonas o distritos relativamente amplios de

El estado del niño al nacer no se diferencia la ciudad. Pensamos que una mejor distribu- del hallado en las otras maternidades de la ción de las clínicas de niño-sano en forma que ciudad en cuanto a asfixias se refiere; pero, sirvieran áreas más y más pequeñas de po- por la selección ya explicada, el porcentaje blacicin, mejorarfa substancialmente la situa- de hemorragia intracraneana y de eritroblas- ción descrita. En el momento actual se en- tosis fetal es un poco inferior en el grupo es- cuentra ya en funciones una unidad de tudiado. atención experimental que presta servicio de

Antes de abandonar la maternidad, el clínica de niño-sano en un área restringida 84,5% de los niños fueron inmunizados con de una comuna de Santiago de 14.000 habi- B.C.G., y como las maternidades de Santiago tantes, y los resultados en cuanto a con- atienden el 76% de los partos, debe consi- currencia de lactantes se refiere son alta- derarse que el porcentaje de inmunizados de mente halagüeños y permiten ya aconsejar la ciudad es bastante alto. la creación de un mayor número de servicios

En cuanto a la evolución del niño en los 9 pequeños y mejor distribuidos para facilitar meses de vida, la encuesta hecha nos permite la concurrencia de las madres. analizar 4 rubros de importancia: 1) con- En cuanto al hallazgo de enfermedades currencia de los niños a las clínicas de niño- congénitas, cabe decir que 68 niños (10,2%) sano existentes en la ciudad; 2) enfermedades presentaron hernias, 55 de las cuales fueron congénitas descubiertas en el período de ob- umbilicales. En 6 (0,9 %) hubo sospecha de servación; 3) enfermedades adquiridas du- cardiopatía congénita. En 15 hubo anomalías rante el período de observación, y 4) mortali- diversas inclasificables y el resto no pre- dad acumulada durante el mismo período. sentó anomalía alguna, salvo un caso en que



CUADRO No. 5.-Niños con uno o mds episodios dispépticos, según tipo de alimentación, por trimestre.

Trimestre

Primer. Segundo. Tercer.

T

Niños en observación al término del

trimestre

Dispép- ticos

-

Total

203 x4 26

Niño;k&tados

exclusivamente

Dispép- ticos

--

30 14 4

Niños con Niños alimentados aliientación mixta artificialmente

~- 138 55 160 74 78 36 265 104 42 10 301 78

Niños que cambian de la alimentación

al pecho a otra

Total Dispép- ticos

79 35 88 35

121 36

la alteración fue debida a traumatismo du- La influencia del tipo de alimentación rante el parto. Como los niños fueron en- puede apreciarse en el cuadro KO. 5, donde cuestados después de las primeras 24 horas el problema se analiza por trimestres, consi- de vida, es lógico suponer que, por este derando el total de niños vivos y en control al hecho, quedaron eliminadas las anomalías término del trimestre y el total de niños que congénitas graves incompatibles con la vida. tuvieron uno o más episodios dispépticos.

En cuanto a enfermedades adquiridas durante el período de observación, pareció importante dividirlas en grupos, según que afec- taran al aparato digestivo o al respiratorio.

Como no en todos los casos hubo diagnós- tico médico, fue necesario hacer una generali- zación aproximada en cuanto a enfermedades digestivas se refiere y por ello no se intentó diferenciar la toxicosis, englobándose el total de los cuadros digestivos caracterizados por diarreas bajo el gran rubro de episodios dis- pépticos.

La Fig. 1 muestra el mismo fenómeno en forma de porcentaje. En ella se ve clara- mente la influencia protectora de la leche materna, ya que los alimentados sólo al pecho dan porcentajes de episodios dispépti- cos significativamente inferiores a los alimentados en otra forma en que intervino otro tipo de alimento. Los que recibieron alimentos distintos de la leche materna ex- clusiva no difieren entre sí en forma que no pueda ser explicada por acción del azar; pero en el tercer trimestre los porcentajes de epi-

FIG. l.-Porcentaje de niños con uno o más episodios dispépticos según el tipo de alimentación recibida, analizado por trimestre y considerando sblo los niños en control al término del periodo trimestral.

1R TRIMESTRE 20 TRIMESTRE 3%! TRIMESTRE

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I

. . . ::: . . . -.-.-. te.: 1:: . . . . . . I-2. . . . . . . ‘.-.-. . ::

- 50

- 40

- 30

- 20

-40

- 0

PRIMAVERA VERANO OTONO

ALIMENTADOS CAMBIO DE ALIMENTAC6N P, PECHO DE PECHO A OTRA


sodios dispépticos son significativamente inferiores a los observados en el primer o segundo trimestre. No hay base para atribuir este descenso a alguna forma de inmunidad adquirida en los primeros G meses de vida, pues por la forma en que se colectaron los casos, el tercer trimestre corresponde al comienzo de la estación fría y ella pudiera ser la causa de la disminución observada.

Para estudiar los efectos del ambiente sobre los episodios dispépticos, se consideró el número de meses-niño de observación en cada trimestre y cada uno de los dos grupos de calidad de la vivienda, y como el t,ipo de vivienda deficiente corresponde a falta de saneamiento o a defectos graves del sistema, lo que en realidad se mide es el defecto de saneamiento ambiental del hogar. Además, en los episodios dispépticos se distinguió el episodio dispéptico puro, no acompañado de ninguna otra sintomatologfa que la de la esfera digestiva, y el episodio dispéptico que mostraba además signos de infección respiratoria o de otro sistema y que, en nuestro medio, se llama comúnmente diarrea parenteral o secundaria. En el cuadro No. 6 se dan los resultados obtenidos según trimestre y calidad de vivienda.

Los datos proporcionados por este cuadro pueden apreciarse mejor en la Fig. 2, en la cual el fenómeno puede observarse en porcentajes en relación con el número de meses- niño de observación.

Para la correcta interpretación de la grá- fica es necesario hacer constar que el tipo de alimentación de los lactantes se distribuye uniformement’e en los dos grupos de calidad de la vivienda y que por lo tanto aquél no puede haber influido en los resultados.

Considerando los episodios dispépticos puros, la gráfica es elocuent,e en cuanto a que los defectos del saneamiento de la vivienda no alteran el porcentaje de frecuencias de la afección en el curso del primer trimestre; tal vez ello se deba a la influencia protectora de la leche materna que ha aislado al niño del ambiente durante todo el período o parte de él; pero al comenzar el calor, que coincide con el segundo trimestre, aparece una diferencia que no es probable que pueda explicarse por acción del azar (X/u dif. = 2,l) y que demuestra que el fenómeno es más frecuente en los niños que habitan casas deficientes.

Al concentrar la atención en lo que ocurre con los episodios dispépticos asociados con otras infecciones, principalmente respiratorias (diarrea parenteral), no se observa diferencia alguna entre ambos grupos durante los dos primeros semestres; pero al comenzar el frío en el tercer trimestre, los que habitan en casas deficientes sufren un mayor número de afecciones y la diferencia observada tam- bién alcanza significación estadfstica (X/c dif. = 2,0).

CUADRO No. 6.-Meses-niño de observación y niños con uno o más episodios dispépticos acompañados o no de sintomatologfa respiratoria, segh calidad de la vivienda u seaún trimestre. Y ”

I I

Trimestre Calidad de la M.ZSWllinO

vivienda de observación

Niños con uno D más episodios dispépticos

Primer. deficiente 1.232 buena 566

Segundo. . deficiente 1.035 buena 504

Tercer. deficiente 930 buena 424

Sin síntomas Con síntomas Total de episodios respiratorios respiratorios dispépticos

71 62 133 33 28 ôl

95 42 137 31 21 52

54 41 95 21 12 33


FIG. 2.-Proporción de niños con uno o más episodios dispépticos puros o asociados a infección respiratoria, por cada 100 meses-niîio de observación, según calidad de la habitación.

EPISODIOS DISPÉPTICOS PUROS loTRIMESTRE

PRIMAVERA

EPISODIOS DISPÉPTICOS ASOCIADOS 1 WRIMESTRE I~TRIMESTRE loTRIMESTRE 3OTRIMESTRE 100

t

>y..: : ::. .‘ ::. : :.-. .-.-.: ::.: . . .

Ir

b1.X .-::. .::. :::. : ::. .-:.-. :.-.: ::.-. :.-.: :::. .- ::. :::.

OTOÑO PRIMAVERA VERANO OTOÑO

I HABITACIÓN DEFICIENTE

Los resultados obtenidos pueden estar influenciados por el grado de hacinamiento, que, como ya se ha dicho, es mayor en los de vivienda de calidad deficiente, y con el objeto de aclarar el problema se estudió el fenómeno solamente en el segundo y tercer trimestres de vida y en el tipo de afección en el que hubo realmente diferencia, episodio dispéptico puro del segundo trimestre, episodio dispéptico asociado del tercer trimestre. El cuadro No. 7 nos muestra lo obser- vado en cada uno de estos dos trimestres,

:.:.:.: Ll :.-:. +f .HABlTAClóN BUENA

60

según la calidad de la vivienda y el número de personas por pieza.

En la Fig. 3 se observan los resultados obtenidos en relación con el porcentaje de niños afectados por uno o más episodios dispépti- cos en relación con 100 meses-niño de obser- vación. Muestra también que en verano y entre los niños que habitan en casas con defectos de saneamiento y mala construcción los episodios dispépticos son más frecuentes, si a esta condición se agrega un hacinamiento mayor de 4 personas por pieza; pero la di-

CUADRO No. $.-Niños coti uno o más episodios dispépticos y meses de observación en el segundo y tercer trimestres de vida según calidad de la vivienda, y número de personas por pieza (en el segundo trimestre se

consignan sólo los episodios dispépticos puros y en el tercero ~610 los asociados).

Calidad de la vivienda No de personas por pieza

M~SW!3iñO de observación (20 trimestre)

Niüos con uno o más episodios

dispépticos puros del 2” trimestre

Deficiente. menos de 4 4ymás

480 39 555 56

Buena. . . . menos de 4 347 13 4 y más 157 18

MeW,-niü0 de observación (3er trimestre)

Niños con uno o más episodios

dispépticos asociados del 3er

trimestre

418 17 512 24

296 3 128 9


FIG. 3.-Porceniaje de niños con uno o más episodios dispépticos puros del 20 trimestre de vida y porcentaje cle episodios dispépticos asociados del Ser trimestre de vida, segtin calidad de la habitación y námero de personas por pieza, expresados en términos de íOO meses-niño de observación.

MORTALIDAD ACUMULADA. MES A MES DURANTE EL PERIODO DE OBSERVACIÓN

800

600

400

200

0

GRUPO TOTAL _ --------- MABITACIÓN DEFICIENTE

.----.-______________ HAaTAC,,jN B,,E,,,A

I I I I I I I I

0

7.0

40 60 80

100

600

800

49 HRS. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

/ CALIDAD

MESES DE OBSERVACIÓN HABITACION

MORTALIDAD ACUMULADA AL TÉRMINO DEL NOVENO MES DE OBSERVACIÓN

ferencia también se podría explicar por acción del azar, ya que el valor X/õ es igual a 1,2. En el grupo de buena habitación, la diferencia según el número de personas por pieza es considerable, y es muy poco probable que se pueda explicar por acción del azar, ya que el valor de X/U alcanza a 3,s.

Los resultados permiten concluir que los episodios dispépticos puros son más frecuentes en la época de calor, y que el factor temperatura, asociado a habitación deficiente, aumenta la frecuencia del fenómeno, sin poder concluir que este aumento se debe a concentración humana, como si el daño alcanzado fuera difícilmente superable. Puede concluirse también que una buena habitación es un elemento de protección contra los efectos de las altas temperaturas; pero que dicha protección disminuye hasta anu- larse, si aumenta la concentración de personas por pieza. Las características señaladas coinciden con las de una enfermedad infec- ciosa de transmisicin por vía digestiva.

En relación con los episodios dispépticos asociados a otras infecciones, especialmente

respiratorias, la gráfica muestra que, en habitaciones deficientes y en época de frío, tienen una frecuencia comparable, cualquiera que sea el número de personas por pieza; pero que en habitaciones buenas, la protección que este factor significa se anula por la mayor concentración humana, caracteristica propia de una enfermedad de contacto di- recto, como es la infección respiratoria, en la cual el episodio digestivo es sólo sintomá- tico.

Las enfermedades respiratorias, englo- bando en conjumo los llamados estados gri- pales de la primera infancia, las neumopat,tías agudas y las enfermedades infecciosas de transmisión por vía aérea, excluidos los episodios dispépticos acompañados de sin- tomatología respirat,oria, por haher sido ya considerados, fueron est.udiados por trimestre de vida y calidad de la vivienda, tal como aparece en el cuadro No. 8.

Al observar la columna de porcentajes se ve la mayor frecuencia del cuadro en el primer y tercer trimestres de vida (primavera y otoño) y la mayor frecuencia entre los


de habitación deficiente; pero la diferencia fue escasa y podría también deberse al azar.

CUADRO No. 8.-Niños con una o más enfermedades del aparato respiratorio, exclzaidas las acom- pañadas de manifestacidn digestiva, y mese?-niño

de observación según calidad de la vivienda.

Trimestre

Primer.....

Segundo.

Tercer

Calidad de la vivienda

deficiente buena

deficiente buena

deficiente buena

M c

-

kses-niñ< le obser- vación

Niños con una o más enfermedades

respiratorias

NO. %

1.232 103 fA4 566 42 794

1.035 54 5,2 504 24 4,7

930 64 629 424 27 6,3

KO existiendo diferencia apreciable por calidad de vivienda, nos pareció lógico estudiar la influencia que pudiera tener el hacinamiento humano, expresado en función del número de personas por pieza. El cuadro Xo. 9 da la frecuencia de las enfermedades respiratorias según el número de habitantes por pieza.

CUADRO Na. 9.-Niños con una o mds enjerme-

dades del aparato respiratorio superior, excluidas las acompañadas de manifestaciones digestivas, y meses-niño de observación, según el número de personas por pieza.

Trimestre

Primer

Segundo.

Tercer.

l -

‘lò. de personas por pieza

-

h

0

menos de 4 4 y más

NO. ~-

1.019 77 779 64

796 872

menos de 4 827 37 4,5 4 y mzh 712 41 5,8

menos de 4 714 41 5,8 4 y más 640 48 715

Niños con una enfermedad

deses-niflo respiratoria de 0 más

bservación

%

El cuadro muestra la influencia estacional, con procentajes más altos en el primer y

tercer trimestres (primavera y otoño), y al mismo tiempo la influencia del hacinamiento humano, ya que hay siempre mayor porcentaje de niños que enfermaron una o más veces entre los que vivían con 4 6 más personas en el dormitorio; pero las diferencias son escasas y no alcanzan valores significa- tivos.

La mayor facilidad de contagio de las afecciones respiratorias tal vez sea la causa de que las diferencias observadas no sean tan claras como en el grupo de enfermedades del aparato digestivo, en las cuales la influencia del saneamiento ambiental parece ser un factor más decisivo.

Las enfermedades de la piel se presentaron durante el período de observación en 6,6 por cada 100 meses-niño de observación, y dos tercios de ellas correspondieron a intertrigo. Ka hubo diferencia significativa en cuanto a la frecuencia de este tipo de lesiones entre niños de distinta calidad de vivienda.

El raquitismo, que tampoco acusó diferencia entre ambos grupos de calidad de vivienda, se diagnosticó en la proporción de uno por cada 100 meses-niño de observación,

En total, por cada 100 meses-niño de ob- servación se produjeron 8,8 consultas médi- cas y 1,5 hospitalizaciones en el grupo de habitación buena, y 8,l consultas y 0,76 hospitalizaciones en el grupo de habitación deficiente. Como se mostró anteriormente que la morbilidad en la esfera digestiva fue más frecuente en el grupo de mala habita- ción durante la época de calor, y que igual fenómeno ocurría con las infecciones respiratorias durante la época de frío, hay que re- conocer que el resultado anotado es paradó- jico, ya que existiendo mayor frecuencia de enfermedad hay menor frecuencia de con- sulta médica y hospitalización. La más posible explicación de esta paradoja es que entre ambos grupos, no ~610 hay una diferencia de calidad de la habitación y el tipo de saneamiento, sino que, además, hay diferencia cultural entre las madres de ambos grupos, que no fue investigada en la encuesta y que hubiera sido del mayor interés hacerlo.


La alta morbilidad registrada explica en La falta de inmunización contra viruela no parte el desastroso result,ado del programa de es un hecho especialmente grave, por cuanto inmunizaciones, ya que, de acuerdo con las la enfermedad no existe en el país, y todos normas del Servicio Nacional de Salud, a los los niños tienen que ser inmunizados al in- 9 meses de edad los niños debían estar ya gresar a la escuela; pero si es grave la falta inmunizados con B.C.G., 2 dosis de vacuna de inmunización con vacuna mixta, pues en mixta contra tos ferina y difteria, y vacuna la ciudad de Santiago, durante los meses de antivari6lica. A excepción de la vacuna observación, fallecieron 79 menores de un B.C.G. que, como ya se dijo, fue inoculada año de tos ferina y 8 de difteria, lo cual revela en la maternidad, el resto se hizo en una la frecuencia y gravedad de estas infecciones. forma lamentable, pues al finalizar 9 meses La mortalidad registrada durante el pe- de vida ss510 el 4,8 % de los niños habían re- ríodo de observación se estudió por el método cibido vacuna mixta, y el l,l%, vacuna de “tabla de vida”, de Reed y Merrel (6), antivari6lica. Lógicamente en los niños con- en lo que atañe a los 725 recién nacidos que currentes a clínica de niño-sano estos por- iniciaron la experiencia, asi como a cada uno centajes fueron superiores; pero aún asf, más de los dos grupos en que se dividió el material bajos de lo que debieran haber sido, ya que según la calidad de la vivienda. la vacuna mixta ~610 se completó en 24,3 % Por razones varias se sustrajo a la experien- de los inscritos, y la antivariólica, en el 5,4 % cia el 28,8 % de los niños, y por tanto el ma- de ellos. 5610 se incrementaría el porcentaje terial es todavía susceptible de análisis por el de inmunizaciones con vacuna mixta y anti- método ya indicado, que, según los autores, variólica, aumentando la inscripción y la tolera hasta un 30% de pérdida. concurrencia de niños a la clfnica de niño- Al considerar la mortalidad observada en sano y venciendo la resistencia de los pedfa- los primeros 9 meses, es necesario recordar tras a inmunizar niños cuyo peso es inferior que hubo un cierto grado de selecci6n al ele- al normal correspondiente a la edad. gir los casos y que ésta determinó que fueran

FIG. 4.-“Tabla de vida” de 726 lactantes observados entre las .@ horas de vida y el noveno mes, según calidad de la habitación. (Cifras expresadas por mil).

I EPISODIO DISPÉPTICO PURO EPISODIO DlSPh’TlCO ASOCIADO 1 20 TRIN

120 UABlTACldN DEFICIENTE

80- m ::. ::. ::. ::. ::.

60 _ .-*-. .-:. .-.-. : :.

- ::. ::. ::.

l+o- ::. .-:. .: .:. iI.1

20 - .-:. ::. 1.1. -::.: ::. :,-.

0 ::.

VERANO OTC

'RE UABITACl6N

BUENA

‘ii ::. ji: .-:. .-:. ::. ::. ::. ::. :.‘. ::.

3q7 HABlTACl6N DEFICIENTE

IESTRE HABllACl6N

BUENA -120

,100

_ 60

MENOS DE 4 PERSONAS POR PIEZA

4YMAS PERSONAS POR PIEZA

Septiembre í959] EFECTO DEL MEDIO EN EL LACTANTE 225

eliminados los fallecidos dentro de las primeras 24 horas. La mortalidad registrada no corresponde entonces a la totalidad de los primeros 9 meses de vida, sino solamente a los que han cumplido 24 horas y han vivido bajo observación hasta que cumplieron 9 meses. La omisión del primer día de vida debe rebajar considerablemente las muertes regis- tradas; pero ello no altera la comparación que se desea hacer, pues hay buenas razones para suponer que de haberse tomado también las primeras 24 horas, se habrían registrado más muertes en el grupo de habitación deficiente que en el de habitación buena, y la diferencia comprobada aquí hubiera sido mayor.

El cuadro No. 10 muestra las muertes acumuladas mes a mes, expresadas por 1.000 niños que iniciaron la experiencia a las 24 horas de vida, según calidad de la vivienda.

La cifra total de 50 por mil fallecidos, resulta más baja que la mortalidad infantil registrada en la ciudad de Santiago en 1956 (7), pero ello no es de extrañar, porque hemos tomado un plazo de observación más corto que el que registra la mortalidad infantil, y hemos ofrecido, además, consejo médico y educación sanitaria a las madres .del grupo estudiado.

CUADRO No. lO.-Mortalidad POT cada mil niños mayores de 24 horas, calculada por el método de “tabla de vida”, según calidad de vivienda (cifras acumuladas).

Tiempo

48 hrs a 30 días. 31 días a 60 “ 61 ‘I 8, 90 “ 91 “ a 120 “

121 ‘i a 150 ‘< 151 ‘C a 180 “ 181 “ a 210 “ 211 “ a 240 “ 241 “ a 270 “

-_

Lac2tes habitación deficiente

Lacdentes habitación

buena

Total de lactantes

_- 25 13 21 38 13 30 45 13 35 50 18 40 52 24 44 57 24 48 59 24 50 59 24 50 59 24 50

La cifra de 59 por mil correspondiente a los del grupo de habitación deficiente, con-

trasta con la de 24 por mil, de los del grupo de habitación buena, y revela la protección que ésta, unida a un saneamiento aceptable, significa para el lactante. La diferencia entre ambas cifras está más allá de la probabilidad del azar, como lo demuestra el valor de (X/U dif. = 2,4).

La influencia que sobre la vida del niño pudiera tener el número de orden del parto, la edad de la madre o la condición del niño prematuro no se estudiaron aquí, por cuanto fueron suficientemente analizados por Yerus- halmy y Palmer (8) y entre nosotros, por C. Montoya (9) y por R. Greiber (10) y 0. Delard (ll) , quienes la estudiaron en diversos medios sociales. Tanto los trabajos de ex- tranjeros como los de nacionales coinciden en demostrar la mayor labilidad del niño prematuro, del nacido de madre menor de 20 o mayor de 40, y del proveniente de primí- para. El haber intentado repetir estos estudios con un grupo de sólo 725 niños, hubiera sido elaborar “tablas de vida” con números excesivamente pequeños y dar así más ca- bida al factor azar.

Como se demostró en la primera parte de este estudio que los dos grupos de calidad de la vivienda no se diferenciaban significativamente en cuanto al numero de orden del parto, porcentaje de primíparas o procentajes de prematuros, resulta evidente que estos factores han pesado en igual proporción en los dos grupos estudiados por nosotros y que la diferencia demostrada es consecuencia de la diferente calidad de habitación y saneamiento, unida a una posible diferencia cultural de las madres de ambos grupos, que es de lamentar no se haya considerado en esta encuesta.

Por último, interesa señalar el valor docente de la experiencia efectuada, para lo cual no existe lógicamente ningún índice objetivo, sino solamente la opinión de los estudiantes de medicina que asumieron la responsabilidad del trabajo en los domicilios. Terminado el trabajo, el grupo tuvo nume- rosos seminarios para comentar los resultados obtenidos y de ellos se extractan opiniones


que creemos resumen bastante bien el provecho que un estudiante de medicina puede obtener en este tipo de labor.

Los estudiantes estuvieron todos de acuerdo en que fue para ellos extraordinaria- mente útil el trabajo de domicilio, ya que fue la única oportunidad que tuvieron en el curso de sus estudios de ver los hogares de donde provenían los niños que antes ~610 habfan conocido en la sala del hospital o en el consultorio externo. Señalaron en forma muy especial que en muchos casos se ganó la confianza de las madres, lo que permitió la adop- ción por parte de éstas de medidas higiénicas y muchas veces de indicaciones terapéuticas útiles, y que ello, junto con producir grati- tud en los familiares, permitió adquirir experiencia en la forma de trato y en las rela- ciones entre médico y paciente.

Hubo acuerdo también en que el número de casos asignados a cada estudiante fue excesivo y que ello constituyó un serio im- pedimento para estudiar cada caso en pro- fundidad, ya que la falta de tiempo hacía que el estudiante no aceptara de buen grado la solicitud de consejo o examen médico de cualquiera otro miembro adulto de la familia. Como dichas solicitudes fueron frecuentes, los estudiantes piensan que, si bien es cierto que el trabajo con lactantes es de un valor fundamental, sería preferible em- plear ~610 al niño recién nacido como caso fndice del grupo familiar, y reduciendo el número de casos por estudiante asignarle, más que un niño, una familia completa durante un año como mínimo. Asf podrían considerar, no ~610 el problema médico, sino también el problema social. Para lograr resultados con esta nueva técnica el número de familias por estudiante tal vez no debiera ser superior a tres.

Se discutió largamente el problema de la selección de la familia, y mientras hubo opiniones en el sentido que era preferible que el estudiante fuera enviado ~610 a una familia desconocida y aprendiera a conquistar su confianza, la mayoría pensó que sería ventajoso que la familia fuera previamente

encuestada e instruida por asistentes sociales, pues el trabajo de hacer una encuesta, si bien les proporcionaba un conocimiento exacto del medio, les restaba prestigio a los ojos de los familiares, quienes acostumbrados a ver a los asistentes sociales en este tipo de trabajo, les costaría creer que los estudiantes tuviesen conocimientos médicos suficientes, y por tanto sería más difícil ganar la confianza de las familias.

Como en el plan de estudios de la Escuela de Medicina los estudiantes del sexto año han cursado ya clínica médica y quirúrgica y estudian en ese curso pediatría y obstetri- cia, la mayoría de los estudiantes juzgó preferible tomar el grupo familiar usando como caso índice a la embarazada en los últimos meses, en vez del lactante; así el estudiante tendría la ventaja de un par de meses de contacto con la madre, de conocer el hogar y asistir al parto, lo que implica un trabajo más completo y una adquisición de experiencia más útil para el futuro.

Al comentar las deficiencias anotadas en el análisis y los efectos del medio sobre la morbilidad y mortalidad, los estudiantes tuvieron una oportunidad única de familiari- zarse con el concepto de medicina integral y muy en especial de medicina preventiva, y la experiencia adquirida los llevó a concluir que los grandes servicios centralizados no son la mejor solución del problema maternoinfantil ni del problema médico en general, y que sólo son verdaderamente útiles cuando sirven de apoyo a clínicas pequeñas bien distri- buidas por sectores, que facilitan la concurrencia a ellas de la madre y le evitan largas esperas y hasta pueden darle una atención domiciliaria oportuna. Se alcanzó esta conclusión al considerar la tardanza de las madres en concurrir al hospital y el número de fallecidos que ni siquiera pudo ver el médico durante su última enfermedad. Siempre que estos hechos ocurrieron, la ex- plicación de la madre estuvo relacionada con la distancia del hospital, el costo y la dificul- tad de transporte y la demora en obtener atención.


A fin de obtener el máximo de provecho del trabajo de medicina integral de los alumnos, y basados en buena parte en la experiencia adquirida en este ensayo, la cátedra a nuestro cargo ha organizado un área de demos- tración, de cuyos resultados se dará cuenta en el futuro. Se ha seleccionado una zona determinada de la ciudad (40 manzanas) cercana a un centro de salud y al Hospital de San Juan de Dios (que es un hospital general); y en el Centro de Salud se está insta- lando un local apropiado para que sirva de clínica de niño-sano y de consultorio de medicina general de adultos. La zona elegida está habitada por una población de unas 14.000 personas, que en todos los aspectos son representativas de la clase obrera de la ciudad de Santiago. El equipo de profesiona- les que prestarán servicio está formado, por el momento, por dos médicos pedíatras, un médico especialista de adultos y un médico psiquíatra, todos a tiempo completo; ade-

más, actúan a tiempo parcial un consultor obstetraginecólogo y un consultor tisiólogo. El equipo descrito cuenta además con una asistente social y una enfermera sanitaria, más otros auxiliares que, por el momento, sólo tienen la función de aliviar la tarea de la clínica, pero no actúan en el domicilio.

Por dificultades administrativas, se viene utilizando como caso índice el recién nacido y no la embarazada, y en 10 meses de labor se ha logrado abarcar ya el 10 % de las familias de la zona seleccionada.

Los estudiantes de medicina del sexto año están incorporándose poco a poco a la labor, y en 1959 es posible que cada uno de ellos se encargue de dos recién nacidos y de sus familiares en función de consejero médico de las personas a su cargo, y dé cuenta de la experiencia ganada al término del año para que ella sirva, entre otras cosas, como un elemento de juicio de su calificación al final del curso de medicina preventiva.

REFERENCIAS

(1) Romero, H., y Vildósola, J.: Economía de vidas. II-Introducción al problema de los abortos, Rev. Chil. Hig. y Med. Prev., XIV: 197-211 (dbre.), 1952.

(2) Chile, Subdepartamento de Bioestadística: Defunciones y causa de muerte, Bol. Biodem. S.N.S., ab., 1957.

(3) Dunham, Ethel C.: Premature Infants, 2a. ed., Horfer Brothers, New York, 1954.

(4) Zenteneo, G.; Alvarez, M., y Gajardo, S.: Atención perinatal del prematuro. Tesis, Escuela de Medicina, Universidad de Chile, Santiago 1956.

(5) Obes Polleri, J.: Esquemas del prematuro. Actas y Trabajos del Segundo Congreso Sudamericano de Pediatría. Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1950.

(6) Pearl, R.: Inlroduction to Medical Biometry and Statistics. 3a. ed., B. W. Saunders, Philadelphia, 1940.

(7) Chile, Subdepartamento de Bioestadística: Enfermedades infecciosas de declaración

obligatoria, tuberculosis y cáncer, Bol. Biodem. S.N.S., mayo 1957.

(8) Yerushalmy, J.: Infant and maternal mor- tality in modern world, Ann. Am. Atad. Polit. Social Sc., 237:134-141, 1945.

(9) Montoya, C. : Mortalidad de los menores de m

año nacidos en Quinta Normal y no con- trolados por la Unidad Sanitaria No. 1, años 1948, 1949 y 1950. Tesis, Escuela de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, 1950.

(10) Greiber, R.: Mortalidad del menor de un año controlado por el Servicio Médico Nacional de Empleados en 1948, 1949 y 1960. Tesis, Escuela de Medicina, Universidad de Chile, 1953.

(ll) Delard, Marre 0.: Sobrevida del lactante controlado en la Unidad Sanitaria de Quinta Normal en los años 1948, 1949 y 1950, tesis de médicos cirujanos, Universidad de Chile, 1952.

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LOS NUEVE PRIMEROS MESES DE VIDA DE LACTAXTES DEL …hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v47n3p214.pdf · niño sano el que constituya una buena parte de su trabajo profesional. Es