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ALGORITMOS EN VÍA AÉREA DIFÍCIL
Santiago Medina RamirezResidente de Anestesiología y Reanimación
UdeA
INTRODUCCIÓN
LOS PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA SON RECONOCIDOS COMO LA PRINCIPAL CAUSA DE INCIDENTES QUE COMPROMETEN LA VIDA DEL PACIENTE RELACIONADOS CON LA ANESTESIA.
LA REAL INCIDENCIA DE INCIDENTES RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA ES SUBESTIMADA.
LAS DIFERENTES GUÍAS INTERNACIONALES NO PROPORCIONAN PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS PARA SITUACIONES SIMILARES.
ANTES DE LAS GUÍAS, EL MANEJO CORRESPONDÍA A LA HABILIDAD Y LA EXPERIENCIA ADQUIRIDA POR EL ANESTESIOLOGO.
DEFINIFICIONES
VENTILACIÓN DIFÍCILNo se consigue ventilación efectiva a pesar de una adecuada colocación de la mascara facial.
Sello inadecuada.Exceso perdida del gas.Exceso en la resistencias para la entrada o salida del gas .
LARINGOSCOPIA DIFÍCIL No se puede visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional
1-4 %
INTUBACIÓN DIFÍCILSon necesarios varios intentos con/sin patología traqueal
0.3-13%
INTUBACIÓN FALLIDAIncapacidad para pasar el tubo a la tráquea a pesar de
múltiples intentos óptimos0.05-0.35%
VÍA AÉREA DIFÍCIL
Situación en la cual un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad para la ventilación con máscara facial, Intubación endotraqueal o ambas.
DAÑO CEREBRALPARO CARDIORRESPIRATORIO
TRAUMA ORAL/DENTALTRAUMA DE VÍA AÉREA
TRAQUEOSTOMÍAS INNECESARIAS
MUERTE
GUÍAS PRINCIPALES
ASA TASK FORCE 1993 – 2003
ITALIA 1998 – 2005 – 2006
BRITÁNICA 2004
CANADÁ 1998
FRANCESA 1996 – 2006
ALEMANIA 2004
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
HISTORIA: SIEMPRE DEBE REALIZARSE UNA H.C.DETECTAR LA PRESENCIA DE FACTORES MÉDICOS, QUIRÚRGICOS O ANESTÉSICOS QUE NOS PUEDAN INDICAR LA PRESENCIA DE V.A.D.REGISTROS ANESTÉSICOS PREVIOS.
EXAMEN FÍSICO: DETECTAR CARACTERÍSTICAS FÍSICAS QUE PUEDEN INDICAR LA PRESENCIA DE UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL.
EVALUACIONES ADICIONALES: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS ORIENTADAS SEGÚN LA HC – EF.CARACTERIZAR LA PROBABILIDAD O LA NATURALEZA DE LA DIFICULTAD VÍA AÉREA PREDICHA.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
PREPARACIÓN BÁSICA
• INFORMAR AL PACIENTE.• CONFIRMAR PRESENCIA DE PERSONAL DE AYUDA.• PREOXIGENACIÓN.• ESTRATEGIAS DE MANEJO Y PLANES ALTERNOS.• EQUIPO VÍA AÉREA.
1. Evalúe los siguientes problemas:
A. Ventilación difícilB. Intubación difícilC. Dificultad con la cooperación o el consentimiento del pacienteD. Traqueostomía difícil
2. Administre oxígeno suplementario durante todo el proceso 3. Considere las posibilidades
Intubación despierto Inducción de anestesia general
vs
Técnica no invasiva para aproximación inicial
Técnica invasiva para aproximación inicial
vs
Respiración espontáneaEliminación de la respiración
espontáneavs
A.
B.
C.
4. Desarrolle estrategias primarias y alternativas.5. Confirmar con capnografía6. Extubar (evaluar, plan si hipoventilación, dispositivo)
VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA
SEGUIMIENTO
DOCUMENTACIÓN DEL EVENTO PARA EVITAR EVENTOS ADVERSOS FUTUROS.
EXTUBACIÓN
LA EXTUBACIÓN ES UNA EXTENSIÓN LÓGICA DE LA INTUBACIÓN.
UTILIZAR ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN.
EXTUBACIÓN REVERSIBLE: INTERCAMBIADORES DE TUBO.
CONCLUSIONES
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA: PREDECIR.
PREPARACIÓN BÁSICA DEL PACIENTE.
ESTRATEGIAS DE INTUBACIÓN/VENTILACIÓN:INTUBACIÓN DESPIERTOTÉCNICAS ALTERNATIVAS DE INTUBACIÓN DIFICILTÉCNICAS ALTERNATIVAS DE VENTILACIÓN DIFICILACCESOS INVASIVOS
CONFIRMACIÓN DE LA INTUBACIÓN.
EXTUBACIÓN DESPIERTO.
PREDICCIÓN DE LA DIFICULTADINCIDENCIA DE DIFICULTAD NO ANTICIPADA: 25 – 30 %DISMINUYE AL 10 % CON UNA CUIDADOSA EVALUACIÓN V.A.D NO PUEDE SER EXCLUIDA COMPLETAMENTE A PESAR DE UNA CUIDADOSA EVALUACIÓN.
EVALUACIÓN BASADA EN:HISTORIA CLÍNICAEXAMEN FÍSICOPALPACIÓN DEL CUELLOEVALUACIÓN ESPECÍFICA DE PREDICTORES.
PREDICCIÓN DE LA DIFICULTAD
SEVERA
Apertura oral ≤ 30 mmIncisivos superiores prominentesDTM ≤ 60 mmMallampati 4Cuello fijo en flexiónGrandes masas submandibulares o tejido cicatricial
LÍMITE
A.O 30-35 mmPrognatismo moderado a se-vero corregibleDTM 60-65 mmMallampati 3Movilidad del cuello reducidaDMY reducidaDistensibilidad submandibularreducida
MANEJO DE DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS MANDATORIOSLARINGOSCOPIO CONVENCIONALVALVAS CURVAS MEDIANAS Y LARGASTET 5.5 – 8 ESTILETES CORTOS MALEABLESMLC O DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOSCANULA PARA PUNCIÓN DE MCTSET DE CRICOOTROS
DISPOSITIVOS NO MANDATORIOSFBC FLEXIBLE – SET DE INTUBACIÓN RETROGRADA.
V.A.D NO ANTICIPADA
ELECTIVA
1. Pida ayuda2. Defina el grado de
dificultad de la laringoscopia y el paso a seguir
3. Dispositivo alternativo4. Limite el numero de
intentos5. Oxigenación6. Oxigenación vía crico7. Posponga cx, cambie de
técnica
URGENTE
1. Use dispositivos extraglóticos, incluso si hay riesgo de broncoaspiración
2. Técnicas translaríngeas. Continúe la cirugía
ESTRATEGIASANTICIPADA NO ANTICIPADA DIFICULTAD PARA
VENTILACIÓN CON MÁSCARA
NO VENTILACIÓN, NO INTUBACIÓN
1. Intubación despierto: FBC o intubación retrograda
2. Anestesia general en casos límite
1. Dos intentos de intubación
2. BURP3. Dos
intentos más
4. ML o combitubo
5. Despertar al paciente
1. Mantener oxigenación con máscara facial
2. ML o combitubo
Punción de MCT:• VJTT
Cricotiroidotomía
ESCENARIOS
1. Inducción de rutina2. Inducción de secuencia rápida3. Intubación fallida y ventilación difícil en paciente
con BNM e hipoxemia.
Población adulta no obstétrica sin obstrucción de vía aérea superior
No considera dificultad anticipada
GUÍAS
Forma óptima TET, estilete o bougie
1. Plan A B, C, D2. Mantener oxigenación: PRIORIDAD3. Pedir ayuda
Entrenamiento en Cx electiva y maniquís
EQUIPO DE VÍA AÉREA
Lista: Revisar, almacenar, familiarDISPONIBLE INMEDIATAMENTE Equipo rutinarioMínimo otra valva (Recta, McCoy)MLI (3,4, 5 - tubos)Fibrobroncoscopio flexible M.L Proseal Set de cricotiroidotomía, ManujetLaringoscopio BullardCombitubo
CONCLUSIONES
• IMPORTANCIA DE LA PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA
• ESTRATEGIA INICIAL DE INTUBACIÓN
• SOLICITAR AYUDA
• EQUIPO DE VÍA AÉREA ADECUADO Y DISPONIBLE
• IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
• TÉCNICAS INVASIVAS: NO VENTILACIÓN/NO INTUBACIÓN.
GRACIAS
