LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG

DO STRESS:

TIẾP CẬN VÀ PHÒNG NGỪA SUS- Stress Syndrome Ulcer

TRẦN NGỌC ÁNH

Đại học Y Hà nội

ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa

• Dịch tễ, nguyên nhân, sinh lý bệnh

CHẨN ĐOÁN

• Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

• Chẩn đoán

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị

• Phòng ngừa

ĐẠI CƯƠNG

• Mô tả lần đầu năm 1936 Hans Selye : sự phối hợp giữa RL tâm thần và loét dạ dày

• Tỷ lệ SUS từ 20-100% ở ICU . BN có XHTH tỷ lệ tử vong 46% so với nhóm không XHTH -21%.Nguy cơ tử vong gấp 4,5 lần

• Các yếu tố nguy cơ: suy hô hấp, RL đông máu, NK huyết, tụt HA và suy gan, suy thận. Mối liên quan giữa mức độ nặng của bênh (APACHEII) và tỷ lệ loét

• Thời gian nằm ở ICU-XHTH. BN có điểm nguy cơ cao- BN bỏng có thông khí nhân tạo, giảm HA, RL đông máu, xuất hiện loét và XHTH

• Nguyên nhân: tổn thương thiếu máu ở lớp niêm mạc, mất các yếu tố bảo vệ bởi axit. Lớp niêm mạc không thể tự sửa chữa chống lại các yếu tố tấn công- axit, mật, và các men tiêu hoá

ĐẠI CƯƠNG-

SUS Loét cấp

Loét mạn

Loét da dày

Loét HTT

Loét do stress

Tổn thương loét cấp

tại niêm mạc dạ dày,

HTT xuất hiện sau

stress như: Bỏng,

Shock, nhiễm khuẩn

huyết nặng, đa chấn

thương.

Loét do stress thường

xuất hiện ở BN đa

chấn thương sau PT

hay thở máy

ĐẠI CƯƠNG CA

Thiếu máu niêm mạc

-Giảm hàng rào bảo vệ

-H+ khuyếch tán vào niêm mạc

- lương máu giảm lượng bơm H+

LOÉT

Thiếu máu

niêm mạc

H+ khuyếch

tán vào lớp

niêm mạc

Khác: tình

trạng axit hoá

STRESS

Glucocorticoti

tăng

ĐẠI CƯƠNG

SUS: dấu hiệu thiếu

máu niêm mạc-không

phải là hiện tượng

tăng tiết axit.

Loét tổn thương qua

lớp cơ niêm.

SUS-tổn thương ở lớp

niêm mạc.

SUS không phải là

loét thực sự

LOÉT DO STRESS

Mối liên quan giữa

mức độ nặng của

bệnh và tỷ lệ xuất

hiện loét. XHTH

Hậu quả của giảm

thiếu máu tạng do

stress sinh lý và

axit

Stressor

Trục giao cảm tuỷ thượng thận+

Cactecholamins

Thiếu máu NM dạ dày

H+ không thể trung hoà

khuyêchs tán Hydrogen ion vào NM

sx HCO3-

Thay đổi hàng rào

niêm mạc dạ dày

Bài tiết chất nhày

Tái tạo niêm mạc dạ

dày

HPA trục +. GC, phân huỷ albumin,

tông hợp

LOÉT DO STRESS

ĐẠI CƯƠNG

Stress-Tuần hoàn niêm mạc dạ dày

• Không đáp ứng thích ứng co mạch với stress

• Nor adrenalin, Adrenalin có hiệu quả co mạch niêm

mạc dạ dày và hệ thông mạch

• Hệ Renin Angiotensin-Vasopressin gây ra đáp ứng

đáp ứng không thích hợp

CHẨN ĐOÁN LOÉT DO STRESSS

• Triệu chứng: không triệu chứng, đau

TV và thủng hiếm gặp

• Triệu chứng toàn thân

• Xét nghiệm: Máu trong chất nôn, phân

được phát hiện qua nội soi sớm 5h sau

vào ICU và rõ ràng hơn trong 72 giờ

• Nội soi: trợt ở thân vị, hang vị-tiết ra HCl.

Tổn thương cấp, nhiều ổ, bề mặt, dễ

liền.

CHẨN ĐOÁN

Phân biệt loét DD HTT và loét do Stress

Loét dạ dày Loét do stress

Tiến triển Mạn tính

Tiến triển liên tục /nhiều tháng

hay thành từng đợt

Cao gấp 4 lần

Cấp

Vị trí Hang vị

Tổn thương qua lớp cơ nhiêm

và hình thành các tổ chức xơ

Tâm vị, thân vị

Tổn thương nông bề mặt

Thâm nhiễm viêm tối thiểu

Giải quyết nhanh khi nguyên

nhân được xác định và giải quyết

Loét Đơn độc hay >2 Nhiều ổ loét

Triệu chứng Đau bụng

Thủng, và XHTH

Đau bụng, XHTH và thủng hiếm

gặp

Chẩn đoán XQ và nội soi Nội soi

CHẨN ĐOÁN

Các yếu tố nguy cơ của SUS

• Tiền sử loét DDTT hay chảy máu/ 1 năm gần đây

• Bệnh lý đông máu: 2 yếu tố nguy cơ: nhiễm khuẩn huyết, Nằm ở ICU hơn 1 tuần, xuất hiện XHTH>6 ngày với liều Corticosteroid liều cao>250mg/ngày

• Glasgow <10 hay không có khả năng tuân thủ những mệnh lênh đơn giản

• Suy gan cấp hay cắt gan một phần

• Đa chấn thương

• Ghép tạng

• Tổn thương cột sống

ĐIỀU TRỊ

• Mục tiêu điều trị: SUS-loét nông trên bề mặt niêm mạc

Điều trị không nhằm mục tiêu liền loét nhanh mà hạn chế

xuất hiện rối loạn đông máu cầm máu

• Nguyên tắc điều trị: thuốc bảo vệ tế bào, anti H2, PPI, PT,

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

• Ranitidine và Sucralfate –thuốc có hiệu quả nhất.

Ranitidine có tác dụng giảm XHTH, Sucralafate giảm tỷ

lệ viêm phổi tốt nhất

• Phòng loét do stress: Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá,

Kiểm soat pH dạ dày, bảo vệ tế bào, đảm bảo huyết

động, cung cấp axit

NGUYÊN TẮC nuôi dưỡng qua đường

tiêu hoá

• Trung hoà pH dạ dày: hoà loãng tương đối môi

trường axti dạ dày

• Cung cấp chất dinh dưỡng cho niêm mạc dạ dày-tạo

lớp bảo vệ NM dạ dày

• Giải quyết vấn đề dinh dưỡng và phòng loét do

stress

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD

Misoprostol

Sucralfate Bismuth citr

Trung hoa axit

PPI

Anti H2 PEG1-Misoprostol

Than vi

TB thanh

TB biêu mô

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD

ĐIỀU TRỊ

Thuốc Biệt dược Liều

Trung hòa axit Mylanta, Maalox, P

hosphalugel,

Gastropulgie

100-400mEq/l 1-3h sau ăn

H2 receptor

antagonists

Cimetidine;

Ranitidine;

Famotidine;

Nizatidine

400mg 2 lần/ngày,

300mg ,

40mg,

300mg

Proton pump

inhibitor

Omeprazole

Lansoprazole

Rebeprazole

Pantoprazole

Esomeprazole

20mg/ngày

30mg/ngày

20mg/ngày

40mg/ngày

20mg/ngày

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD

ĐIỀU TRỊ

• Các thuốc bảo vệ tế bào

Sucralfate

• Tổng hơp Prostaglandin,

• ↑ HCO3 và chất nhày,

• -↑ bảo vệ, sửa chữa TB

• 1g /Ngày

Prostaglandin analogue

• ↓ tổn thương NM,

• ↑ sửa chữa,

• ↑ tiết nhày HCO3,

• ↑ máu nuôi dưỡng TB

• 200 µg /Ngày

Bismuth containing compounds

• Cơ chế chưa rõ: ngăn pepsin/HCl,

• ↑ tiết HCO3, và chất nhày

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD

ĐIỀU TRỊ

Thuốc Biệt dược Liều

Sucralfate Sucralfate 1g /ngày

Prostaglandin

analogue

Misoprostol 200 µg /ngày

Bismuth

containing

compounds

Bismuth

subsalicylat

BBS

120mg* 4v/ngay

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD

Các thuốc bảo vệ tế bào

PHÒNG NGỪA SUS

• Phòng SUS- Lựa chọn cẩn thận BN nguy cơ cao

SUS thường xuất hiện vài giờ sau khi vào ICU. Phòng

ngừa hơn là điều trị

• Lam dụng: gánh nặng với y tế

BN không nằm ở ICU:

44.000USD/năm với BN nội trú

và 68.000 USD/Năm với BN ngoại trú

PHÒNG NGỪA- Các nguy cơ khi lạm

dụng phòng SUS

Lạm dụng PPI, Anti H2

Nhiễm C.difficile

Tương tác thuốc

Nhiễm khuẩn Hô hấp

-VP mắc phải cộng động và Bệnh viện

Giảm Mg, B12

PHÒNG NGỪA :Tương tác thuốc

Thuốc phụ thuộc pH

digoxin, nifedipine, indinavir, midazolam, didanosine, alendronate, methadone, aspirin

Thuốc làm giảm tác dụng PPI:

ketoconazole, cefpodoxime, dipyridamole, atazanavir, itraconazole

BN ICU

Không lạm dụng